DR CASTILLO BAZAN W.

CONSIDERACIONES GENERALES

• R.N. no ha completado su desarrollo.

• Inmadurez sistemas orgánicos: Fisiológico, Bioquímico.

• S.N.C. en etapa de organización

• Dificultad p su adaptación a la vida extrauterina.

• Sometido a situaciones estresantes (procedimiento, etc.)

MULTIDISCIPLINARIOCirujano Pediatra.Cardiólogo.Gastroenterólogo.Genetista.Hematólogo.Oftalmólogo.Neurólogo.Enfermera Neonatal.

Terapista respiratorio

nutricionista

Neonatólogo

Pediatra y residentes

terapeutas ocupacionales

farmacéuticos

trabajadores sociales

capellanes del hospital

SOPORTE TECNOLOGICO

El neonato en estado crítico• Situación clínica del RN tiene ó puede tener severamente

alteradas una o más constantes vitales :

• F C (< 80 ó > 200 latidos por minuto)• F R (< 20 ó > 70 respiraciones por minuto)• Tº (< de 34 ó > de 40 ºC)• Saturación de oxigeno• EKG ritmo cardiaco• Presión Arterial:

– Sistólica: (< 50 ó > 80 mmHg)– Diastólica: (< 30 ó > 50 mmHg)

RUIDO• Pérdida auditiva en RN en UTIN , x lesiones cocleares

( audiogramas). Efectos nocivos:

– A nivel auditivo – Func vit (alteraciones en FC, PA, sat O2)

– Interfiere con el desarrollo neurológico– En organización del sueño y conducta > prem

• Contraste entre ambiente intrauterino y UCIN • Cerebro RN gran sensibilidad, con gran información

sensorial, es incapaz usar mec inhibitorios protectores, q dependen de áreas corticales de > diferenciación y asociac

• Occupational Safety & Health Administrat y AAP (de 35 a 45 dB) (American Academy of Pediatrics. Committee on Envirommental Health. Noise: A hazard for the fetus

and newborn. Pediatrics 1997; 100(4))

SHOCK: Definición• Rpta adaptativa a ≠ insultos de ≠ etiología• Con diversos grados de severidad• Afecta órganos vitales en forma transitoria o permanente

Síndrome Clínico• Falla en función circulatoria• Inadecuada perfusión tisular• Inadecuado suministro de O2 y nutrientes• Inadecuada eliminación de productos de

degradación tisular tóxicos pal organismo• Eventualmente disfunción celular y/o muerte celular

ETIOLOGIA • Hipovolemia (sangrado, inadequate placental transfusion,

feto-maternal transfusion, deshidratacion severa)• Asfixia • Cardiopatías congénitas • Enf. respiratoria (obstrucción del retorno venoso debido

a neumotórax a tensión, excesiva presión ventilatoria, taponamiento cardiaco)

• Sepsis • Medicamentos PGE1, isoproterenol o magnesio• Hypocarbia• Trastornos metabólicos severos

Fisiopatología• Shock x disminución del gasto card y/o ↑ de demandas periféricas.

Disminución del gasto cardíaco:• Dism de FC.• Dism en Precarga:

– Depleción de vol (pérdida de sangre, deshidratación).– ↑ de capacitancia venosa.– Obstrucción de retorno venoso (neumotórax).– Taquiarritmia.

• Dism de fracción de eyección:– Daño miocárdico (asfixia).– Aumento de post-carga.– Anormalidades metabólicas (hipoglicemia, hipocalcemia).

Aumento de demandas periféricas:• Hipoxemia.• Anemia.• Alteraciones de la termorregulación.

• Drogas: metilxantinas y catecolaminas.

Clasificación

Tipo Mecanismos

Hipovolémico Hemorragias, pérdidas electrolíticas

DistributivoSepsis, vasodilatadores, depresión

miocárdica, injuria endotelial

CardiogénicoFalla cardiaca, arritmias, isquemia

miocárdica, miocardiopatía

ObstructivoNeumotórax a tensión, taponamiento

cardiaco

SHOCK HIPOVOLÉMICO• Perinatal

– Periparto– Fetomaterna– Feto-fetal– Fetoplacentaria

• Postnatal: ECN, tercer espacio etc.

N. Evans.Seminars in Neonatology Jan 2003

SHOCK CARDIOGÉNICO• Miocardiopatía asfíctica

• Cardiomiopatía diabética

• Taquicar Paroxística Supra ventricular

• ATRV (Anomalía total retorno venoso)

• Obstr. salida Ventrículo Izq.

• Hipoplasia V

SIRS, Sepsis, Shock Séptico, MODS

Olivier D. y col. Pediatric sepsis & multiple organ disfunction syndrome. Curr Op. in Pediatr. June 2001

Dg de SIRS: 2 o + criterios (Sind de Rpta Inflamatoria Sistémica)• Tº rectal > 38º o < 35º• Taquicardia: FC > perc 90 p edad• Taquipnea: FC > percentil 90 p edad o Pa CO2 < 32 mmHg• GB > 12000 o < 4000/mm3 o > 10% neutrof inmaduros

Sepsis =SIRS + cultivo positivo

MODS = disfunción de 2 o + órganos simultáneamente• Cardiovascular: hipotensión, alt. FC, req de inotrópicos• Respiratorio: FR >90, PaCO2 > 65, PaO2 < 40, PaO2/FiO2 < 200• Renal: urea > 100, creatinina > 2

Fases del shock1. Compensado: perfusión a órganos vital preservada x reflejos

simpáticos, ↑ resistencia arterial sist. Mínimo deterioro de Sx vitales (FC, PA, FR, T°). ↑ secreción de angiotensina y vasopresina, a nivel renal conserva agua y sales; la liberación de catecolaminas ↑ contractilidad miocárdica.

2. Descompensado: entrega de 02 y nutrientes a tejidos insuficiente. El metabolismo anaeróbico fuente de producción energética, excesivo ác láctico, acidosis metabólica. La acidosis deteriora contractilidad miocárdica y rpta a catecolaminas. Clínicamente, hipotensión, llene capilar lento, taquicardia, piel fría, polipnea y oliguria o anuria.

3. Irreversible: sin intervención en fase anterior. Los órganos vitales sufren extenso daño y muerte ocurre a pesar de restauración de circulación, instalada esta fase.

signos clínicos de shock• Menores

– Taquicardia ( más precoz).– Palidez.– Llene capilar lento.– Extremidades frías.– Polipnea.

• Mayores– PA debajo del percentil 10 p edad.– PVC < 5 cm de agua– Diuresis <1 ml/kg/hora.– Acidosis metabólica persistente.– Caída brusca del hematocrito.

Score de severidad shock

Signo clínico 0 1 2

Color de piel N Pálido Moteado

Llene capilar < 3 seg. 4 – 6 seg > 6 seg

T° cutánea N Baja Fría

Pulsos periféricos  N Débiles Imperceptibles

PAM N < 20 % > 20 %

Puntaje:Shock leve: 1-3Shock mod: 4-6Shock severo: 7-10

Cambios vasculares en el shock

Tipo de shock Precarga Postcarga Contractilidad

Cardiogénico  AUM AUM DISM

Hipovolémico DISM AUM N

Séptico precoz DISM DISM AUM

Séptico tardío AUM AUM DISM

TRATAMIENTO• Reconocimiento temprano de Sx de shock y tto precoz,

efectivo determina de evolución favorable

➨Tto general

➨Vías centrales

➨Correcciones glucemia, calcemia, acidosis

➨ARM (asistencia respiratoria mecánica), evitar hipocarbia

Vent alta frecuencia ECMO, VENTILACION LIQUIDA

➨Administración de expansores

➨Drogas vaso activas :Dopamina dobutamina

➨ATB

➨Prostaglandinas

Manejo del shock neonatal

1. Mantener O2 y ventilación adecuada

2. Mantener circul( PA normal y perfusión adec) catéter umb.

3. Volumen Suero fisiológico, plasma fresco cong, sangre. (S.F:10-20 ml/kg en 5-20 min. O + rápido depend gravedad.

4. Coloides (albúmina 5%), utilidad en RN con 3º espacio ↑.

5. Dopamina:  efecto sobre resistencia vascular pulmonar 5-8 μg/kg/min. asociada a Dobutamina en dosis altas.

6. Si no hay rpta considerar infusión continua de adrenalina

7. Aporte de líquidos de acuerdo a PVC.

8. Si hb < 12 gr/dl dar glóbulos rojos.

9. Oxido nítrico.

10. Milrinona.

MILRINONA

• Inhibidor de la fosfodiesterasa III.• Aumenta Ca intracelular.• Pres: 1 mg/1 ml Fco de 10 ml.• Dosis: 25 ug /K en bolo.• 0,3-0,7 uk /k/m.• Compatible con morfina, fentanil, midazolam.• Incompatible Furosemida y bicarbonato.• Prevendría el bajo gasto cardíaco en prematuros.• RN en índice cardiaco ↓: Mejoran GC y dism RVS y pulmonar.• Aumenta contractilidad miocardio y mejora función diastólica

x mejoría de relajación ventricular diastólica.

OXIDO NITRICO inhalado (NOi)• Regula tono vascular, especial en lecho pulmonar• Estimula la guanilato ciclasa, ↑ el guanosín

monofosfato cíclico q relaja cél muscular lisa• Vasodilatador pulmonar selectivo y broncodilatador

endógeno.• Mejora la oxigenación en (HTPP ) y en hipoxemia

severa refractaria al tto, aun sin evidencia de HPPN• ↓ el Nº de RN para ECMO• Dosis < de 80 ppm no efectos secundarios• DOSIS: de 20 ppm

Monitoreo del shock neonatal• Estricto y invasivo como necesite el paciente :

– Monitoreo continuo de PA, idealmente invasivo. – FC: ECG continuo.– PVC: diagnóstico de falla de bomba.– Oximetría de pulso pre y postductal.– T° central y periférica.– Gases arteriales seriados: línea arterial.– Balance hídrico, diuresis horaria (sonda vesical).– Laboratorio (según orientación clínica) : Hg. hemocul PCR, LCR, P de

coag, gases, glicemia, calcemia, BUN, creatinnina,orina, Rx de tórax.– Ecocardiografía :

• Dx diferencial cardiopatía estructural como causa de shock• Evidenciar hipertensión pulmonar y magnitud.• Medir débito cardiaco izquierdo.• En drogas vaso activas p contractibilidad miocárdica• Seguimiento de terapia

METAS ESPECIFICAS.• Llenado capilar < 2 seg.• Extremidades tibias• Pulsos periféricos y centrales adecuados• Débito urinario >1cc/kg/h.• Status mental normal• Presión arterial normal para la edad• Diferencia entre saturación pre y postductal <

de 5%• Saturación arterial > 95%

TIPOS DE MONITORIZACIÓNTIPOS DE MONITORIZACIÓN

DE ACUERDO A:

• Tiempo: Continua e Intermitente

• Quien realiza: Manual o Electrónica

• Registro: Documentada o No documentada

• Agresión de RN: Invasiva y no invasiva

PARAMETROS MONITORIZADOSNO INVASIVA• Temperatura• Frec cardiaca• Oximetría de pulso• Respiración• Presión arterial• Llenado capilar• Balance hídrico• Diuresis

Glucosa : Hemoglucotest

Punción arteria radial o cubital

Catéter Umbilical•Gasometría arterial•pH mucosa gástrica•Presión venosa central•Presión de cuña pulmonar :<10 - 18 mmHg•Saturación venosa de oxígeno 73 – 85% •Bioquímicos

•Lactato•Anión Gap•Relación Cl/Na.

SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL REGISTRO DE ENFERMERIA

RN de:...........................................Dx Médico:............................Servicio:.................... NºHC:.........................F.Nacimiento:.........................Edad gestacional:....................... Peso Nac:...................P.C.:.....................Cuna / Incub ................................................

Funciones vitales Fecha Peso

HORARIO 7 9 11 13 15 18 19 21 23 1 3 5 7 Tº Incubadora

Tº Corporal Frec. Respiratoria

Frec. Cardiaca Presión arterial

EXAMEN FISICO

Llenado capilar (Segundos)

P I E L

Cianosis (c) Rubic(Rb)

Rosado (R) Marmó (M)

Palidez(P) Ictericia (I)

Normoactivo (1) Activi Hipoactivo (2)

Hiperactivo (3)

Normoreac (1) Reactivi Hiporeac (2)

Hipereac (3)

Vía periférica Catéter umbilical

Arterial Venoso

Silverman-Andersen Tiraje intercostal

Retracción xifoidea Disblance tóracoabdom.

Aleteo nasal Quejido

A Blando (B) B Distend (D)

D Perímet

Métodos de monitorización no invasiva

– Medición directa• Presión arterial• Frecuencia cardiaca• Frecuencia respiratoria• Temperatura • Gasto urinario• Llenado capilar

– Medición indirecta• Saturación de oxigeno• Electrocardiograma• ETCO2• Electroencefalograma• Ecocardiografía• Presión arterial digital

BALANCE HIDRICO Fecha:

BHE .............................. PESO INICIAL ........................... PESO FINAL .................

SOLUCIONES 13 H PAR 19H PAR TOTAL

HEMOTERAPIA

MEDICAMENTOSVIA ORAL

INGRESOS

NEBULIZACIONTOTAL INGRESOSORINADEPOSICIONESRESIDUO GASTRIC.VOMITOSASPIRAC.SECREC.DRENAJESMUESTRAS SANG.

EGRESOS

TOTAL EGRESOS

BH = I - EE = EGRESOS + PERDIDAS INSENSIBLESPI = (PESO INICIAL + INGRESOS) - (PESO FINAL + EGRESOS)

Complicaciones del monitoreo invasivo

• Traumatismo por punción• Infecciones• Arritmias• Daño valvular• Ruptura de balón• Obtención de datos de pobre calidad ó

inadecuadamente interpretados

Presión arterial invasiva

• Contraindicado :• Fenómeno de Raynaud• Enfermedad de Buerguer

• Complicaciones :• Inexacta al inicio• Sangrado• Isquemia• Infección

Monitoreo respiratorio

• Medición directa• Frecuencia

respiratoria• Color de la piel• Aleteo nasal• Tirajes• Estertores• Apneas• Pasaje de MV

• Medición indirecta• Oximetría de pulso• Análisis de gases

arteriales• Capnografía• PaO2 y PaCO2

transcutáneo• Radiografía de

tórax

Monitoreo neurológicoElectroencefalograma• Detecta actividad convulsiva• Detecta hipoxia (ondas delta)

• Cambios : FSC : 20-25 ml/100g/min.• Muerte :FSC :12 ml/100g/min

Potenciales evocados • No son afectados por la medicación• Sólo evalúa un aspecto del neuroeje

Score de predicción de riesgo neonatal• Clinical Risk Index for Babies (CRIB) de la International

Neonatal Network • el score NICHD desarrollado por Horbar y cols• el Score for Neonatal Acute Physiology y Score for

Neonatal Acute Physiology II (SNAP y SNAPPE-II) de Richardson y cols .

• NEOCOSUR 

CRIB Clinical Risk Index for Babies• Medida en primeras 12 h. • Valores de CRIB de 0 a 23 (0-5, 6-10, 11-15 y más de 16)• Es índice de riesgo para RN < de 1.500 g o < de 31 sem• Predicción de muerte hospitalaria o aparición de lesiones

cerebrales graves• Score for Neonatal Acute Physiology (SNAP)• Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension

(SNAP-PE), SNAP-PE-II, • Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System

(NTISS))

CRIB (Clinical Risk Index for Babies) (Índice de riesgo clínico para bebés)

El peso al nacer (g) Gestación (WK) Malformación congénita

(Excluidos inevitablemente malformación letal)

> 1350

851-1350

701-850

<O = 700

> 24

<O = 24

Ninguno

No aguda con riesgo para la vida

Aguda con riesgo para la vida

Base máxima en exceso primeras 12 h (mmol / L)

Mínima adecuada FIO 2 en primeras 12 h (TcPO2 o PaO2 = 6.7-10.7 kPa o SaO2 = 88-95%)

Máximo apropiado FIO 2 en primeras 12 h (TcPO2 o PaO2 = 6.7-10.7 kPa o SaO2 = 88-95%)

> - 7

-- 7 a - 9,9

-- 10 a -14,9

<O = - 15

<= 0,4

0,41 - 0,60

0,61 - 0,90

0,91 - 1,00

<= 0,4

0,41 - 0,80

0,81 - 0,90

0,91 - 1,00

• ¿Quién mostrará a un niño tal como él está?• ¿Quién lo subirá a las estrellas y le dará en la mano la

medida de la distancia?• ¿Quién amasará la muerte de un niño con ese pan oscuro

que se endurece, o la dejará dentro, en la boca redonda,• como el corazón de una hermosa manzana?...• Fácil es adivinar a los asesinos.• Pero esto: albergar la muerte, toda la muerte, así tan

dulcemente, en el umbral de la vida, sin una queja, eso es indescriptible

Rainer María Rilke. Elegías Duinesas,

cuarta elegía (fragmento)

POR FAVOR....ESTUDIEN PARA

SU EXAMEN.....GRACIAS!!!