Leucemia

Definición:• Proliferación noeplásica de células

hematológicas• Comunmente afecta una linea celular única• Naturaleza clonal• Puede ocurrir de novo ó secundario a otro

estímulo• Puede involucrar celulas maduras ó inmaduras

Clasificación de Leucemias

Agudo Crónico

Orígen Mielode

Orígen Linfoide

Leucemia Mielode Aguda (LMA)

Leucemia Linfoblastica Aguda (LLA)

Leucemia Mielode Crónica (LMC)

Leucemia Linfocitica Crónica (LLC)

Clínica

Tipo de presentación

Lugar depresentación

Llamativa IndolenteGanglioHígado

Bazo

Aguda Crónica Linfoide Mieloide

Hemograma

Presencia decitopenias

Tipo deleucocitosis

Sí No Linfocitos Granulocitos

Aguda Crónica Linfoide Mieloide

• Leucemia linfoide aguda 40 % (2-10 años)• Leucemia mieloide aguda 20% (>70 años) • Leucemia linfoide crónica 25% (>50 años)• Leucemia mieloide crónica 15% (30-40 años)

CMHP

CFU- S

CFU-Ly

Linfoblasto B

Linfoblasto TProeritroblastoMegacarioblastoMieloblastoMonoblastoEosinoblasto

Mielobasto ba

Linfocito B

Linfocito TEritrocitoPlaquetas

Basófilos

Eosinófilos

Monocitos

Neutrófilos

Tipo Clínica Hemograma

Leucemia linfoide aguda

Fatiga –FiebreSangrado,infecc.AdenopatíasDolores –SNC

AnemiaTrombocitopeniaGranulocitopeniaLinfocitosis

LeucemiaMieloide aguda

Fatiga –FiebreSangrado –espleno.Dolores óseos

AnemiaLeu 15,000-5000Plaq <100,000

Leucemia linfoide crónica

Adenopatías Esplenomegalia minHepatomegalia

Linfocitosis (10,000)

Anemia 15%Trombopenia 15%

Leucemia mieloide crónica

Inf, hemorr, trombosis

Esplenomegalia masivaTumores en piel o men.

Leu >100,000GranulocitosisPlaquetosis

Leucemia linfoblástica aguda(LLA)

Signos y sintomas• Fatiga• Fiebre • Malestar general• Perdida de peso• Petequias• Hematuria y hemorragia GI (raras).• Afectacion del SNC ; (cefalea, vómitos e

irritabilidad).• Artralgias

Frecuencias

• Las leucemias agudas constituyen el 35 % de las neoplasias de la infancia y la LAL comprende el 85% de ellas.

• Se puede curar a dos de tres infantes.

¿Cuándo pensar en LAL?

• Más evidente por su instalación aguda en un niñ@ de 3 a 8 años que presente:

1. Alteraciones del estado general (muy discreto y principalmente fatigabilidad).

2. Fiebre por la leucosis o por infección.3. Síndrome tumoral con adenopatías no dolorosas,

hepatoesplenomegalia.

4. Síndrome aplástico como manifestación de la invasión medular por las células blásticas: anemia, trombocitopenia, leucopenia.

5. Dolores óseos por la infiltración y característicos de esta enfermedad. En estos casos mandar Rx de tórax para buscar masas mediastinales que sugieran rápidamente el diagnóstico.

6. El compromiso inicial del SNC o el testículo es raro.

7. Hemograma: compromiso de las tres líneas hematopoyéticas:

• Anemia normo-normo, sin reticulocitosis• Granulocitopenia y linfocitosis absoluta o relativa• Trombocitopenia

• Infecciones virales.• Mononucleosis infecciosa.• Osteomielitis, artritis, “dolores del crecimiento.• Rx puede ayudar:

o Leucosis aguda: bandas claras metafisiarias, osteólisis, adelgazamiento del periostio.

Diagnósticos diferenciales

Diagnóstico definitivo

• Hemograma: citopenias• Frotis de sangre periférica: blastos• Mielograma: blastos

Conducta inicial

• Ante el dx hay que hospitalizar para descartar complicaciones que necesiten tratamiento urgente como:

1. Síndrome hemorrágico severo (bulas hemorrágicas intrabucales y hemorragias intracrerebrales).

2. Estado séptico (granulocitos <100 mm3)3. Dificultad respiratoria asociada a compresión

mediastinal por adenopatías.4. Sd. de leucostasis con hiperviscosidad

sanguínea (leucocitos >100,000) con dificultad respiratoria y alteraciones neuropsiquiátricas.

Factores pronósticos

• Mal pronóstico:o Sexo masculinoo Edad < 2 años y >10 añoso Presencia de masa tumoral importanteo Raza negrao Ausencia de fiebreo Compromiso óseo

• Pronóstico de laboratorio e imagenología clínica:

oPresencia inicial leucocitos >100,000

oAusencia de anemia (indicando la rapidez de la evolución).

oTrombocitopeniaoAumento de LDH (reflejo de la

masa tumoral)oCompromiso meníngeo por

punción lumbaroMasa mediastinal.

• Pronóstico según citología(Clasif. FAB):o L1(incidencia 55-75%) es de mejor

pronóstico.o L2(incidencia <15%) y se discute.o L3(incidencia 1-2%) o linfoma de

burkit muy mal pronóstico.

• Pronóstico según fenotipo inmunológico:o Pre-B temprana --- Muy buen pronóstico

• CALLA(CD10) negativa 5-10%• CALLA positiva 50-60%

o Pre-B (20%) --- Intermedioo B madura (1-2%) --- Maloo T inmadura (15%) --- Intermedio

• Las LAL T se asocian a otros factores de mal pronóstico: sexo masculino, sd. tumoral e hiperleucocitario.

• Pronóstico según cariotipo:o Cariotipo normal(30%) –50-60%

curacióno Hiperploidía – 80% curacióno Hipoploidía – 30% curacióno Translocaciones t(4,11) o t(9,22) cromosoma

Filadelfia

Pronóstico• Bueno

1. Edad entre 2-10 años

2. Ausencia de tumores3. Pocas citopenias o

citosis.4. Sin compromiso del

SNC5. Presencia de formas

Pre-B, L1 con hiperploidía.

6. LDH normal.

• Malo

1. Edad 2<y >10 años

2. Sd. Tumoral.

3. Compromiso de más de una línea celular.

4. Compromiso del SNC

5. Presencia de formas T maduras, L3 con hipoploidía o cromosoma Filadelfia

6. LDH aumentado

Tratamiento• Cuatro fases:1. Inducción de remisión: obtener remisión

completa. Agentes:1. Vincristina2. Corticoesteroides3. Antracíclicos4. L-asparaginasa

95%

• Ciclofosfamida• Arabinosido de citosina• Etoposide(VP-16)

Trat. agresivo coadyuvante para formas de riesgo

intermedio o elevado de recaídas

2. Consolidación: disminuye el riesgo de recaída medular

3. Profilaxis meníngea: evitar recaída del SNC:

• Methotrexate intratecal y sistémico• Acido folinico• Radioterapia

4. Mantenimiento de remisión medular y meníngea:

• 6 mercaptopurina y methotrexate• Reinduciones regulares no aplasiantes• Inyecciones intratecales

Atenúa toxicidad hematológicaCompromiso meníngeo

inicial

Papel del medico tratante

• Cuando se termina el tratamiento se realiza: un mielograma, una puncion lumbar y dos biopsias testiculares en los ninos.

• Se curaran el 60 a 70% de los ninos.• Despues de la consolidacion los ninos

llevan un vida normal pero antes de eso hay que cuidar:oCualquier evento febril o hemorragicoo Infeccioneso Aplasia o leucocitosis = recaida medularo Sd. Meningeo o ht.endocraneana=recaida

meningea

Leucemia aguda

mieloblástica

Definición

• Leucemias más frecuentes del adulto

• Constituyen en efecto un grupo heterogéneo de hemopatías agudas cuyo pronóstico es siempre grave y variable en función de ciertos criterios clínicos:o Hiperleucocitosis.o Morfológicos clasificación FAB M0-M7o Citogenéticos.

Clínica

• Síntomas:o Síntomas inespecífocos de comienzo

lento o brusco por anemia, leucocitosis o leucopenia y trombocitopenia.

o Síntomas por 3 meses antes del Dx.oCansancio, anorexia, fiebre, sangrado,

dolores óseos.oMasas en tejidos blandos, huesos u

otros órganos.

Signos• Fiebre, esplenomegalia, hepatomegalia,

adenopatías, dolores óseos sobre elesternon y signos de infección y hemorragia.

• LMA M3: hemorragias digestivas, intrapulmonares e intracraneales.

• LMA M5: hemorragias retinianas.• LMA M4 y M5: Infiltración de las encías, la piel,

los tejidos blandos o las meninges por blastos leucémicos.

Laboratorio

• Anemia normocítica-normocrómica.• Reticulocitos y sobrevida de eritrocitos bajos.• Leucocitos entre 15,000 y 5,000.• Plaquetas < 100,000 con plaquetas grandes y

forma abigarrada con granulaciones anormales.

Clasificación

Mielode sin maduración M1 Granulocítica

Mieloide con maduración M2 Granulocitica

Promielocítica M3 Granulocítica

Mielomocítica M4 Granulocítica y monocítica

Monocítica M5 Monocítica

Eritroleucemia M6 Eritroide y granulocítica

Megacarioblástica M7Megacariocítica

Tipo Proliferación

Tratamiento• Citarabina+antraciclina +/- eopósido• RC 65- 75%• Recaida: citarabina a dosis altas +TCM.

Leucemia Linfoide Crónica

Definición• Proliferación de linfocitos B pequeños

aparentemente maduros pero inmunologicamente inmaduros.

• Personas >50 años de edad.• Caract.

Adenopatías+esplenomegalia+hepatomegalia

• Sangre periférica: linfocitosis monoclonal.• Médula ósea: o¿infiltración linfocitaria• Electroforesis de proteínas:

hipogammalobulinemia.

Evaluación inicialPermite su clasificación en estadios de Rai o Binet

• Rai

Estadio Criterios0 Linfocitosis aisladaI AdenopatíasII Hepatomegalia y/o esplenomegaliaIII Anemia (Hb <11 g%)IV Trombocitopenia

BinetEstadio Criterios

A <3 áreas ganglionares afectadas sin anemia otrombocitpenia

B >3 áreas ganglionares afectadas sin anemia o trombocitopenia

C Anemia (Hb<10 g%)

Diagnóstico• Signos clínicos:• Adenopatías (80%) de tamaño variable que en

ocasiones produce compresión de órganos.• Localización: cuello y axilas.• Esplenomegalia mínima (75%).• Hepatomegalia sigue a esplenomegalia.• Infiltración por linfocitos maduros

Laboratorio• Linfocitosis periférica monoclonal• Infiltración medular por esos linfocitos

Hemograma• Linfocitosis absoluta casi siempre alrededor de

los 10,000/mm3 pero persistencia >5,000 puede facilitar el diagnóstico.

• Estadios iniciales: granulcitos normales.• 15% anemia normocítica por: hiperesplenismo

y/o hemólisis autoinmune y/o insuficiencia medular..

• 15% tambien hay trombocitopenia.• Pancitopenia en fase terminal.

Mielograma

• Inflitración por linfocitos maduros pequeños.• Discordancia entre la linfocitosis periférica y el

infiltrado medular.• Utilidad pronostica: patrones de infiltración

neoplásica medular (biopsia).

Inmunología• Valorar:

o Prueba de coombso Electroforesis de proteinas

(hipogammaglobulinemia).

• Tipificación:o Linf. B 95%

Diagnóstico diferencial

1. Leucemia prolinfocítica de forma subaguda.2. Leucemia de células peludas3. Enfermedad de Waldenström4. Linfoma de fase leucémica

Evolución

• En estadios iniciales evolución es lenta sin problemas especiales.

• Ocurren ciertas complicaciones:o Infección secundaria por

hipogammaglobulinemia o neutropenia

oAparece segunda neoplasia en piel.oSd. De Richter (compromiso del

estado general, fiebre y aumento del tamaño de los ganglios) =estado linfoproliferativo agresivo.

oPancitopenia por invasión medular.oAnemia hemolítica autoinmune.

Tratamiento

• Observación en estadio A de Binet.• Anemia hemolítica o púrpura trobocitopénica:

corticoesteroides.• Ciclofosfamida y crorambucil+ antracíclico.• Radioterapia regional para masas tumorales.• Esplenectomía.• Pacientes jóvenes con alto riesgo: trasplante.

Leucemia mieloide cronica

Definicion• Se caracateriza por la proliferacion

sanguinea de celulas granulociticas como resultado de la transformacion maligna de la stem cell hematopoyetica pluripotente.

• El cromosoa Philadelfia y el gen de fusion que lo origina BCR/ABL, se encuentra en todas las lineas mieloides y linfoides.

• Aparece entre los 30 y 40 anos.• Afeccion adquirida, favorecida por las

radiaciones ionizantes, en ocasiones por los derivados del benceno y ultimamente ligada al tabaquismo.

Clinica• Signos clinicos son escasos.• Mas frecuente al analizar un hemograma por:

infeccion, hemorragia, trombosis, ataque de gota.

• Esplenomegalia moderada y dolorosa (95%).• Adenopatias mas comun en fase blastica.• Hepatomegalia.• Tumoraciones leucemicas en la piel o meninges.

Laboratorio• Leucocitosis >100,000(90%).• Recuento diferencial: granulocitosis con

mielemia sin hiatus (presencia de mielocitos,promielocitos, metamielocitos).

• Eritrocitos normales y plaquetas aumentadas.

• Mielograma: panmielosis.• Biopsia: mielofibrosis• Transf. Blastica: anemia,

trombocitopenia y mas leucocitosis a expensas de celulas blasticas.

Diagnostico diferencial• Confirma la LMC:

o Presencia de cromosoma Philadelfia.o Positividad de fosfatasas alcalinas leucocitarias.

• Diferenciar entre:o Leucosis agudas.o Otras enfe. Mieloproliferativas: mielofibrosis primaria,

trombocitosis esencial, policitemia rubra vera.o Leucemia monomielocitica cronica.

Evolucion• Ocurre en el lazo de 3 a 4 anos.• Hay tres fases:

o Fase mielocitaria cronica.o Fase de aceleracion.o Transformacion aguda terminal.

• Fase terminal poco sensible al tratamiento.

• Unico tratamiento curativo es el trasplante alogenico de medula osea.

• Hay muchas espectativas con el imatinib.

Tratamiento

• Control de leucocitosis y esplenomegalia en fase crónica:o Hidroxiurea o busulfán

• INF α + hidroxiurea citosina de arabinósidooTiene utilidad en:

• manejo temprano• Terapias de recaídas postrasplante

• Imanitib:oGold Standard en el trat. de la LMC.o Potente inhibidor competitivo de las

tirosinas cinasas asociadas al ABL.oRemisión citogenética y molecular en

6 meses.

• Trasplante de médula ósea:oCuración en 60%.o Enfermedad Injerto contra huésped

20%.o Esterilidad, trat. con

inmunosupresores.oVida normal 2 años postratamiento.