LESIONES

Dr. E. González Macías

TRAUMATOLOGÍA: trauma: herida logos: tratado.

TRAUMATOLOGIA FORENSE: Rama de la Medicina Forense que se encarga del estudio de las acciones u omisiones que impliquen violencias y de su resultado al ser ejercidas sobre el individuo, resultando un daño a la vida o a la salud.

TRAUMATISMO: alteración o daño que se presenta en el cuerpo humano.

LESION: LAÉDERE DAÑAR

Alteración en la salud física o psíquica. Que produzca daño que deje huella material en el cuerpo humano.

Bien jurídico protegido: integridad del ser humano.NACIMIENTO – MUERTE

Art. 22 CCF: se tiene por nacido desde el momento de la concepción.

DAÑO: alteración estructural o funcional del organismo y/o todo efecto perjudicial derivado de ella.

–Enfermedades–Lesión–Sufrimiento–Discapacidad–Muerte

CCF. Art. 2108: pérdida o menoscabo sufrido en el patrimonio por la falta de cumplimiento de una obligación.

SALUD (OMS): estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad.

CUERPO: lo que tiene extensión limitada e impresiona los sentidos. Parte material de un ser vivo.

SENTIDO: aptitud de percibir por medio de determinados órganos corporales, las impresiones de los objetos externos.

UNIDAD ANATOMO-FUNCIONAL (Achaval): los órganos pares se valoran por función (p.e. visión: 2 ojos, audición 2: oídos).

ORGANO: conjunto de elementos tisulares que concurren simultáneamente o sucesivamente al ejercicio de una función biológica determinada que no puede ser reemplazada parcial o totalmente por el organismo.

MIEMBRO: todo apéndice articulado al tronco, mediante una cintura (escapular o pélvica). No cabeza/pene.

ENFERMEDAD: trastorno del funcionamiento del organismo o algunos tejidos, órganos o sistemas. Disfunción fisiológica o psicológica.

SUFRIMIENTO: experiencia de algo subjetivamente desagradable, comprende el dolor, malestar general, náuseas, depresión, agitación, alarma, miedo y aflicción.

DISCAPACIDAD: alteración estructural o funcional del organismo, limitación de la actividad y/o restricción de la participación en la sociedad, asociadas a un daño pasado o presente.

PARCIAL / TOTAL – PERMANENTE / TRANSITORIA

Deformación permanente del rostro.

Pérdida de la capacidad para engendrar o concebir: impotencia sexual en el hombre y acopulia en la mujer. Esterilidad masculina o femenina.

Peligro de pérdida de vida: riesgo o contingencia inminente de que suceda un mal. Valor diagnóstico y no pronóstico. Cada caso debe ser evaluado en forma individual para emitir un informe pericial.

Peligro: estado en que ya se produjo la situación (diagnóstico) y no que pudiese ocurrir (pronóstico).

Muerte: pérdida de la vida.

MEDIDAS DE GRAVEDAD

Médico legal• Capacidad de engendrar o concebir.• Anatómica o funcional de un órgano, sentido, miembro o

función.• Palabra• Marca indeleble o deformación permanente en rostro.• Peligro para la vida.

LESION

OMS: Daño o alteración a los tejidos producida por un agente o evento.

JURIDICO: alteración en la salud y cualquier otro daño que deje huella material en el cuerpo humano producido por una causa externa.

Art. 288 CPF / Art. 357 CPEY

LESION MEDICO MEDICO FORENSE

Intención o voluntad del agente

Indistinta Determina gravedad (culposo, doloso o preterintencional)

Agente vulnerante Interno / externo Externo

Huella material No distingue Comprobación mediante valoración clínica / paraclínica (estado mental)

Comprobación de su origen

No distingue,Finalidad estrictamente terapéutica

ImprescindibleComprobación objetiva (anatómica/ fisiológica)Valoración subjetiva del estado mentalCausalidad entre el agente y la alteración a la salud

NEXO CAUSAL: Resultado típico. Objetivo /Subjetivo.

•Fisiológicos: alteración patológica (enfermedad)•Anatómicos: herida•Psíquicos: psicosis o psicopatía.

Lesión

Médico: incidencia adversa para el paciente que podría haber sido evitable o no.

A) Interna o naturalB) Externas: naturaleza violenta

• Accidental• Intencional

Causa: acto, factor o antecedente por el que se produce un efecto, evento, resultado o consecuencia.

Próxima / Remota

Agente: sustancia, objeto o sistema que actúa para producir cambios.

CAUSA

CAUSA EXTERNA

• Alteración evidente de órganos o tejidos a nivel externo o interno (heridas, contusiones, intoxicaciones).

• Alteración funcional: enfermedades orgánicas / psíquicas (spt, ansiedad, depresión).

• Penal• Civil• Laboral• Administrativo

AGENTE EXTERNO

MECANICOS. Traumatismo activo / pasivo: cuerpo vulnerante. cuerpo sólido que determina la atrición de los tejidos.

– PAF– Cortante / punzante– Contusos irregulares (bastón, látigo, vehículo,

hueso fx, etc.)

MECANICOS.

•Tamaño.•Peso.•Forma.•Energía.•Zona corporal.•Circunstancias peligrosas (bordes, filos, etc.).

FISICOS

A) CALOR HUMEDO• Vapor• Líquidos

B) CALOR SECO• Flama• Cuerpos sobrecalentados• Radiaciones solares

FISICOS

Frío• congelamiento• hipotermia

Electricidad • doméstica• industrial• atmosférica

Destruyen elementos celularesProvocan reacciones físico-químicas

QUÍMICOS

Sustancias que acceden al organismo por cualquier vía.•Tóxica. Mecanismos bioquímicos particulares.•Irritante. •Cáustica. Destrucción y necrosis de tejidos.

»Sólidos»Líquidos»Gases

BIOLÓGICOS

• Virus• Bacterias• Parásitos

Dolosa o imprudencia punible lesión (ITS).

CPF Art. 199 Bis.

MEDIOS PSICOLOGICOS

•Estudio médico forense•Lesiones psíquicas•Relación causa - efecto culposa o dolosa

Maltrato, robo, agresiones sexuales, mobbing, etc.

PRONÓSTICOPrognostikon: lo que ha de venir.

Predicción del desarrollo y fin de la enfermedad

a) Quo ad vitam. b) Quo ad longitudinem vitaec) Quo ad sanationemd) Quo ad restitutionem

PRONÓSTICOMÉDICO: quo ad vitam: Riesgo para la vida.

MÉDICO LEGAL: Código PenalCriterios: Criminalístico

•Delito•Naturaleza•Falta de lesiones

•Tratamiento•Gravedad de penas•Secuelas

Primera asistencia facultativa y tratamiento médico o quirúrgico.

Temporal/Conductual

1. Primera: orden, no inmediatez. 1° ocasión en que el médico se pone en contacto.

2. Asistencia facultativa: valoración clínica diagnósticotratamiento preventivo/curativofarmacológico/ quirúrgico

Facultativo: profesionales sanitarios.

Descartar conductas engañosas:

No patología Simuladores

Hipocondríacos Trastornos psiquiátricos

Primera asistencia facultativa: primer acto médico por el que se presta asistencia a la víctima de un mecanismo violento para evaluar el daño sufrido y prescribir y aplicar tratamiento correspondiente.

Tratamiento médico: suficiente para que sea valorada como delito.

•Hospitalización •Manejo ambulatorio: medicación, dieta, hábitos, curación.

Continuidad de actos médicos para una adecuada evolución de la lesión.

Tratamiento quirúrgico: enfermedad, traumatismo, deformidad.

Cirugía mayor: penetrar cavidades. Mayor dificultad / riesgo.

Cirugía menor: superficiales. Limpieza y sutura de heridas, cambio de drenajes y curaciones.

•Cortar•Seccionar•Eliminar

•Implantar•Restituir•Suturar

Acto quirúrgico: único y medios especiales:

• Quirófano con ambiente e instrumental especializado estériles.

• Medios anestésicos y de reanimación.• Especialistas.

Sala de reanimación / cuidados intensivos

Tratamiento médico: hospital / domicilio

Herida superficial: 1° asistencia Facultativa– Enfermería– No quirófano– Anestesia local

Fracturas:– Rx– Naturaleza (ruptura ósea)– Complicaciones (compromiso vascular/nervioso)– Tratamiento (reducción o inmovilización)

Especialista en Traumatología

Órganos dentarios: pérdidasExtracción - Endodoncia

Valoración: varias sesionesAnestesiaAntibióticoInmovilización

LESIONES

MORTALES:

• Producen la muerte del individuo.• Mecanismo: directo o indirecto.• Temporalidad: Inmediata o diferida, sin ruptura de

causalidad.

Lesión inicial Muerte Homicidio

LESIONES

NO MORTALES: alcanzan gravedad variable

• Pueden poner en riesgo la vida, pero no ocasionan la muerte.

• Mecanismo: directo o indirecto.• Temporalidad: Inmediata o diferida, sin ruptura de

causalidad.

Delito: “lesiones”

HOMICIDIO

CPF

Artículo 302.- Comete el delito de homicidio el que priva de la vida a otro.

Artículo 303.- Lesión mortal:I. Alteraciones causadas por la lesión en el órgano u órganos interesados.

III. Autopsia

Artículo 304.- Lesión mortal aunque se pruebe:I. Que se habría evitado la muerte con auxilios oportunos;II. Que la lesión no habría sido mortal en otra persona; yIII. Que fue a causa de la constitución física de la víctima, o de las circunstancias en que recibió la lesión.

Artículo 305.- Lesión no mortal:• Cuando la muerte sea resultado de una causa anterior a la

lesión y sobre la cual ésta no haya influido. • Cuando la lesión se hubiere agravado por causas posteriores

(medicamentos, cirugías, paciente)

C.P.F

HOMICIDIO DOLOSO

Intención criminal. Causar la muerte (asesinato: p.e. eutanasia activa sufrida).Puede ser agravado:

• Premeditación (reflexión)• Alevosía (sorpresa o acecho)• Ventaja • Traición (confianza)

HOMICIDIO CULPOSO. Sin intención de causar la muerte.

•Imprudencia•Impericia•Negligencia

Puede ser agravado por responsabilidad profesional.

LESIONES Y DEBERES MÉDICO LEGALES DE PROFESIONALES SANITARIOS

Cualquier profesional médico que atienda enfermedades o lesiones que pudieren ser debidas a un hecho ilícito, debe dar aviso al Ministerio Público.

El responsable de un establecimiento de atención médica en donde se atienda a un lesionado o se presente una defunción que sospeche tiene un origen ilícito, debe dar aviso al Ministerio Público.

La simple omisión en el aviso al Ministerio Público puede dar lugar a:

Delito: omisión de informes forenses (Código Penal del Distrito Federal), encubrimiento (Código Penal Federal, Código Penal de Yucatán).

Falta administrativa (Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.

MUERTE DE PROBABLE ORIGEN ILÍCITO

• No certificar la defunción• Aviso al Ministerio Público• Autopsia judicial

Directamente por lesión.Indirectamente por proceso patológico.

– Aparecer– Despertar– Agravar

LESIONES MORTALES: MECANISMO DIRECTO

Destrucción de centros vitales.• Centros nerviosos• Pulmones• Corazón• Anulación funcional (neumotórax, tamponade,

etc.)

Shock. De cualquier origen.

LESIONES MORTALES: MECANISMO INDIRECTO

Proceso morboso despertado, agravado o aparecido con motivo de la lesión.

•Anterior: diabetes, hemofilia, perforación úlcera, aneurisma, etc.•Concomitante: bacterias, embolia, etc.•Posterior: complicaciones sépticas, úlceras de decúbito, etc.

VALORACION DE LAS LESIONES

• Estudio de lesiones provocadas.• Estado de salud o enfermedad.• Nexo de causalidad.• Evolución e incidencias.• Fecha de curación o consolidación.• Estado de salud / detrimento final tras evolución

máxima (secuelas).• Consecuencias (laboral, social, familiar, personal,

etc.).

LESIONES

Tejido vivo: responde ante estímulo externo

Agresión traumática: Inflamación

John Hunter 1793: Efecto destinado a restaurar la función normal; no enfermedad.

• Reacciones bioquímicas y enzimáticas• Cambios hemodinámicos y vasculares• Actividades celulares

INFLAMACION• Agregación plaquetaria• Activación del complemento• Activación de prostaglandinas

Reacción vital

Examen macroscópico Inflamación aguda

Diagnóstico macroscópico de vitalidad de lesión

ESQUEMA DE LEGRAND DU SAULLEVital1. Bordes de la herida engrosados, infiltrados de sangre y

separados. Exudación de linfa y supuración.2. Hemorragia abundante con infiltración de sangre.3. Sangre coagulada.

No vital1. Bordes blandos, no engrosados, aproximados, no retraídos.

Ausencia de exudado y supuración.2. No hemorragia arterial, ni venosa.3. No sangre coagulada.

PERIODO DE INCERTIDUMBRE

VIDA - MUERTE• Características de la persona• Causa de muerte• Duración de agonía• Terapéutica empleada• Factores ambientales

Reacción agónica o intermedia

Tourdes: Período de incertidumbre diagnóstica: 6 horas

MARCADORES DE VITALIDAD

Examen macroscópico

• coagulación de la sangre 6 hrs.

• hemorragia ?

• retracción de tejidos y reabsorción de sangre

Examen microscópico

• reacción leucocitaria intensa 3 hrs.

• desintegración de glóbulos rojos– 4 hrs alterados– 12-24 hrs esféricos. puntas afiladas– 2-3 días superficie lisa– 6-8 días glóbulos deformados

• hemoglobina– hemosiderina– hematoidina– hematina

• trama capilar

• tejido conjuntivo

EQUIMOSIS

Lesión antemortem

• 1° día rojo• 2°-3° día negruzco / violeta• 4°-6° día azul• 7°-12° día verde• 13°-21° día amarillo

Lesión antemortem

Tiempo de evolución por histopatología:

El tipo de migración leucocitaria varía con la edad de la lesión y el tipo de estímulos. Inflamación aguda: • infiltrado de neutrófilos en las primeras 6 a 24 horas • monocitos en 24 a 48 horas.

Lesión antemortem

Tiempo de evolución por histopatología:• Infecciones bacterianas: (Pseudomonas) los neutrófilos predominan entre 2 a 4 días. • Infecciones virales: los linfocitos pueden ser las primeras células en presentarse.• Reacciones de hipersensibilidad los eosinófilos pueden ser el tipo celular predominante.

Lesión antemortem

Tiempo de evolución por histopatología:Inflamación celular aguda, si el agente es eliminado, eventualmente los macrófagos desaparecen (mueren o migran a los linfáticos y nódulos linfáticos). Inflamación crónica (más de 48 horas), la acumulación de macrófagos persiste (continúa la infiltración monocitaria, estímulo quimiotáctico, citoquinas, etc.).

Lesión antemortem

Tiempo de evolución por histopatología:

Otro tipo de células presentes en la inflamación crónica son linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos y mastocitos.

MARCADORES BIOQÚIMICOS

• Aminas vasoactivas

– Histamina inicio de cambios vasculares> 50 % heridas vitales20 - 30 minutos

– Serotonina 100 % 10 minutos

– 5 min: histamina /serotonina– 5 -15 min: histamina>serotonina– 15 – 60 min serotonina>histamina

Curación de heridas

• Primera intención– Bordes regulares– Heridas quirúrgicas– Evitar infección y mínima deformación

• Segunda intención– Gran pérdida de tejido o infección– Tejido de granulación

CICATRIZACION PATOLÓGICA

• Queloide – Brillante– Redondeada– Pruriginosa– Excede área lesionada– Proceso inmunológico– Predisposición constitucional– Quemaduras– Raza negra

• Hipertrófica– Superficie irregular– No pruriginosas– Limitadas al área lesionada– Proceso tormentoso– Proliferación de tejido conjuntivo

CICATRICES

CPF. Art 290: Lesión que deje cicatriz en cara perpetuamente notable.

Cara: parte anterior de la cabeza. Límites: línea de inserción del cabello.

plano horizontal tangencial al mentónlateralmente (oreja) ?

CPEY. Art 359: Lesión que deje cicatriz en cara y siempre que además sea perpetua y notable.

NEXO DE CASUALIDAD

• Etiología. Diversas posibles causas de enfermedad física y psíquica.

• Patogénesis. Mecanismo mediante el cual se desarrolla

un proceso morboso.Varios procesos etiológicos exógenos y endógenos.

• Etiopatogénesis. Intima conexión existente entre

etiología y patogénesis.

Causalidad. Relación causa-efecto

• Bacterianas y virales• Físicas, químicas o bioquímicas endógenas y ambientales

de factores situacionales• Efectos psicológicos traumatizantes• Actividad laboral• Alteraciones hereditarias o trastornos del genoma • Monofactorial. gran interés médico-legal• Multifactorial. La concurrencia de un factor etiológico

principal junto con otros factores generalmente endógenos.

Concausas

Cosa que, juntamente con otra, es causa de algún efecto. • Causas concurrentes o concausas: • Preexistentes. Situaciones en las que un traumatismo

afecta a un individuo con una patología previa. (estado anterior)

• Simultáneas

• Sobrevenidas

PREEXISTENTES

Agravamiento del estado patológico anterior a la acción del traumatismo:

• acelera evolución y acentúa la sintomatología. • reactiva un foco latente anteriormente

controlado.

– osteomielitis antigua– úlcera gastroduodenal

PREEXISTENTES

Efectos traumáticos potenciados por un estado mórbido anterior:

• Estados patológicos propiamente dichos (concausas patológicos)

• Particularidades patológicas (concausas fisiológicas).

Estado anterior.

Toda predisposición patológica o disminución somática o funcional conocida o no, que una persona posee en el momento de sufrir una lesión, que dará origen a un litigio.

No sólo las lesiones preexistentes al nuevo menoscabo, sino también cualquier predisposición genética o adquirida, que modifique la normal evolución de una lesión.

• El estado anterior es conocido pero no tiene ningún nexo causal con la nueva lesión, aunque se produzca un detrimento en el patrimonio biológico de la víctima y resulte una invalidez permanente.

• El estado anterior es desconocido, pero no ha desempeñado papel alguno en la nueva lesión, ni existe nexo causal.

• El estado anterior es desconocido, no tiene nexo causal con la lesión resultante pero ha podido desempeñar cierto papel en la etiología de los hechos.

CONCLUSIONES

• Nexo causal entre acción y daño actual.

• Estado anterior demostrable o presumible.

• Incidencia del estado anterior en el devenir de la lesión o en el resultado final.