FIEBRE TIFOIDEA Y BRUCELOSIS.- ( Clase )

F. Tifoidea ( Fiebre entérica, Tifus abdominal ) es una enfermedad infecciosa, bacteriana, sistémica, producida por Salmonella Typhi ( Bacilo de Eberth ) y es de distribución universal. La OMS la considera como un problema serio de Salud Pública con 16- 33 millones de casos nuevos por año causantes de 216,000 muertes. Su incidencia es mayor en niños de edad escolar y adultos jóvenes. La enfermedad es casi ausente en países desarrollados y frecuentes en los países en desarrollo. Las moscas pueden trasmitir la enfermedad en ambientes poco higiénicos trasportando las bacterias a los alimentos y bebidas; también se trasmite de persona a persona vía fecal-oral en ambientes donde las aguas fecales entran en contacto con los alimentos o pobre higiene personal en los manipuladores de alimentos. No confundir con el Tifus que es producida por varias bacterias del género Ricketsias y trasmitida por piojos. La salmonella ingresa por la boca y llega al intestino, de allí pasa a sangre ( fase bacteriemia ) en la primera semana de la enfermedad y posteriormente se localiza en diferentes órganos produciendo infiltración y necrosis con liberación de endotoxinas. Finalmente las bacterias se eliminan al exterior por las heces. El período de incubación dura de 10 a 15 días. Se ha propuesto una nueva nome3nclatura para las salmonellas, basadas en sus afinidades ADN y se re conocen 2 especies: salmonella bongori y la salmonella entérica. La fiebre Paratifoidea, con sus subtipos A, B, C presenta un cuadro clínico semejante aunque menos intenso y con una letalidad menor; cuando las infecciones no son sistémicas se comportan como gastroenteritis. De los 3 serotipos el Paratífico B es el más común.

Cuadro Clínico: se divide en 4 fases durando cada una de ellas una semana aproximadamente. En Primera semana sube la T° lentamente con bradicardia relativa, malestar general, cefalea y tos. Epistaxis en 25%.Hay leucopenia con eosinopenia y linfocitosis relativa. Segunda semana : postración llegando la T° hasta 40°C; hay bradicardia con pulso dicroto. El delirio es frecuente; una 1/3 pactes presenta puntos rojos en parte inferior del tórax y abdomen (roséola tífica ); respiración agitada. Abdomen distendido y doloroso en cuadrante inferior dcho. Puede haber borborigmos. La diarrea puede ocurrir en ésta fase ( 6-8 deposiciones por día verdosas y de olor característico con apariencia de puré de arvejas ); no obstante el estreñimiento también es frecuente. Bazo é Hígado están inflamados y elevado nivel de Transaminasas. Tercera semana: si hasta éste momento el pacte. No ha recibido Tx se hacen presentes las complicaciones, las Hemorragias intestinales debidas a congestión y ulceración de Placas de Peyet (son serias pero no necesariamente mortales ), Perforación intestinal a nivel del íleon que puede llevar a Peritonitis; abscesos que pueden derivar en Encefalitis, Colecistitis, Osteítis y Falla renal. La fiebre permanece alta y continuada. Finales de Tercera y principios de Cuarta semana: la T° corporal se va restableciendo pero el debilitamiento persiste. La muerte sobreviene en 10-30% de los casos no Tx; el Tx temprano las reduce al 1% de los casos y suelen curar en 1 a 2 semanas, siendo generalmente el pronóstico favorable. La infección es más benigna en los niños que en los adultos. Los síntomas pueden retornar si el Tx no ha curado por completo la infección.

Diagnóstico: se efectúa por el aislamiento del germen a partir de la sangre y heces o bien por la demostración de anticuerpos en el suero mediante técnicas de aglutinación. El Hemocultivo es fundamental para Dx en la etapa de invasión; en la Primera semana 85-90% de resultados positivos. El mielocultivo o cultivo de Med. Ósea es examen de mayor sensibilidad y especificidad (100% ) en cualquier etapa de evolución de la enfermedad, no se tiene riesgos al puncionar la cresta ilíaca o el esternón. El Coprocultivo: la fiebre tifoidea no siempre se acompaña de diarreas. La bacteria se elimina por heces La positividad es muy elevada entre 2-4 semanas permaneciendo positiva en los portadores crónicos. Un solo coprocultivo negativo n o descarta la enfermedad pues las salmonellas se eliminan de manera intermitente. Después de la primera semana se recomienda hacer coprocultivos en lugar de hemocultivos pues las bacterias se eliminan en gran cantidad por las heces. La Serología : la técnica de Widal sirve para detectar presencia de anticuerpos en suero del enfermo a partir de la primera semana de enfermedad por las pr. De aglutinación; en los individuos no vacunados es significativo un título igual o superior 1/160 para los antígenos “O” y “H” pero en pactes vacunados éstos títulos se pueden elevar hasta 4 veces en pacientes febriles no relacionados con la tifoidea. Se han desarrollado otras técn incas pero la seroaglutinación de Widal sigue siendo la más empleada.

El diagnóstico diferencial se debe hacer con la Apendicitis o la Peritonitis ya que es muy frecuente la inflamación de los ganglios del tracto gastro-intestinal.

Tratamiento : El uso de antibióticos como Ampicilina, Cloramfenicol, Cotrimoxazol( Trimetropim + Sulfametoxazol ) y Ciprofloxacino han sido comúnmente usados y han logrado reducir las tasas de mortalidad a menos 1%; debido a la resistencia que está desarrollando la S. Typhi se está probando con otros antibióticos como Fleroxacina. También es importante corregir la deshidratación causada por las diarreas reponiendo líquidos y electrolitos EV.. la alim entación es recomen dable la dieta blanda. La Amoxicilina se reserva para las embarazadas. La convalecencia puede durar varios meses pero los antibióticos disminuyen la gravedad y las complicaciones así como la duración de los síntomas.

Prevención: el adecuado Tx del agua, la eliminación de los deshechos y la protección de los suministros de alimentos contra la contaminación, la identificación y eliminación de los portadores crónicos; se debe beber agua cocida é ingerir alimentos bien cocidos. Actualmente hay 2 vacunas recomendadas por OMS: la vacuna viva oral Ty21a y la vacuna inyectable VI capilar polisacáridos (VICPS), ambas protegen 50-80% de los casos y son recomendables para los viajeros que deben desplazarse a zonas donde la enfermedad es endémica.

BRUCELOSIS ( F. DE MALTA - F. ONDULANTE ).- Es una enfermedad infecciosa, bacteriana, generalizada, de comienzo agudo o insidioso, característica de los animales que se trasmite a los humanos mediante el contacto con productos de origen animal contaminados. Se trata de una zoonosis causada por una bacteria, la brucella, que se trasmite accidentalmente al hombre. Esta bacteria puede infectar distintas especies de mamíferos: cabras, perros, cerdos, ganado vacuno,

bovino, camellos que pueden infectar al hombre a través de una piel herida, mucosas (nariz, boca, ojos) contacto con la carne, sangre, orina de animales contaminados o del aparato digestivo por leche, quesos o productos lácteos sin pasteurizar. Es una enfermedad pr3edominantemente ocupacional, de las personas que trabajan con animales infectados (especialmente granjeros, veterinarios o trabajan en mataderos o frigoríficos por lo que es más común en varones que presentan mayor riesgo de contraer la enfermedad. El agente infeccioso: Br. Abortus, biotipos 1,6,9; Br. Suis, biotipos 1,5 ; Br. Melitensis, biotipos 1,3 y Br. Cannis. Es de distribución mundial. Las fuentes de infección y el microorganismo causal varían con zona geográfica. El modo de trasmisión es por contacto con tejidos, sangre, orina, secreciones vaginales, fetos abortados y en especial la placenta y por la ingestión de leche no pasteurizada. El cuadro clínico : el período de incubación de la enfermedad, es decir el lapso que va desde el comienzo de la infección hasta la aparición de los primeros síntomas, es 1 a 6 semanas. Se carac teriza por fiebre ondulante intermitente o irregular, de duración variable, con picos que van 39- 40°C, cefalalgia,(intensa a predominio occipital y frontal ) debilidad, sudoración profusa, escalofríos, artralgias y dolor de espalda, dolor abdominal con vómitos y baja de peso y malestar generalizado. En ocasiones inflamación de ganglios lin fáticos que pueden originar abscesos de algunos órganos, incluidos Hígado y Bazo. Rigidez de nuca, dolor y contracturas musculares. La enfermedad puede durar días, meses o años si no se trata adecuadamente. Las complicaciones ósteoarticulares se observan 20-60% de casos, la manifestación ósteoarticular más común es la sacroileítis; se han manifestado afecciones génito-urinarias 2-20% de casos entre las más comunes se tiene orquitis y epididimitis. La recuperación es la regla pero la incapacidad es intensa. Sin Tx la tasa de letalidad es menos 2% y por lo común es causada por Endocarditis como consecuencia de la infección por Br. Melitensis. No son infrecuentes las recidivas. En ocasiones se Dx por error como brucelosis crónica a síndromes neuróticos. El control definitivo de la brucelosis en los humanos depende de la eliminación de la enfermedad en los animales domésticos. No hay pruebas de que la enfermedad se trasmita de una persona a otra. La gravedad y la duración del cuadro clínico son muy variables ¡ Pueden existir recaídas y los síntomas durar años. El Dx y el Tx precoz son fundamentales para mejorar la enfermedad. Es muy importante el antecedente de haber estado en contacto con animales o productos de los animales que pudieran estar contaminados. El Dx del laboratorio se hace por aislamiento del agente infeccioso de la sangre,(Hemocultivo),médula ósea (Mielocultivo ), orina (Urocultivo ) u otras secreciones o tejidos de los enfermos( cultivo LCR ). Las pruebas serológicas son útiles cuando se realizan en laboratorios con experiencia, las pr. Que miden el anticuerpo IgG en los casos crónicos, las aglutininas frías y febriles, la Inmunoelectroforesis el el suero y las Inm unoglobulinas cuantitativas

Tratamiento: consiste en reposo y administración de antibióticos por un período que puede prolongarse por meses mientras dure el cuadro clínico. El recomendado es la combinación de Rifampicina 600-900 mgrs diarios o ETM 1gr IM con Doxiciclina 200mgrs diarios VO durante 6 meses mínimo. Una vez que desaparecen los síntomas se repite el Tx por 3-4 meses para minimizar los riesgos de una recaída. En los casos de compromiso del SNC se le agrega Ampicilina a la RFP. En los pacientes con cuadros tóxicos o muy graves se puede usar corticoides asociado al antibiótico. Es recomendable no usar Tetraciclinas en menores de 7 años para evitar las manchas

en los dientes. Se han señalado complicaciones como Meningitis- Encefalitis- Endocarditis- Sínd. De fatiga crónica y lesiones óseas y articulares.

La Prevención de Brucelosis en los humanos depende del control y eliminación de la enfermedad en los animales lo que lleva a vacunación generalizada del ganado así como la identificación y eliminación del contaminado. Los humanos deben consumir productos lácteos pasteurizados y a quienes manipulen carnes usar medidas protectoras de cualquier herida cutánea. No existe vacuna para los humanos.