FIEBRE TIFOIDEABRUCELLOSIS

CLINICA Y TRATAMIENTO

Dra: Frida Oblitas BaldárragoHospital Nacional Dos de Mayo

FIEBRE TIFOIDEA

Es una enfermedad infecto-contagiosa causada por la Salmonella typhi que ingresa al organismo por vía oral y que origina un cuadro sistémico.

Incidencia

Es una enfermedad endémica con brotes epidémicos.

Actualmente se dan casos sobre todo en los meses de verano.

Afecta preferentemente a escolares y adultos jòvenes.

Características de la Infección por Salmonella typhi

Infección propia del ser humano, único reservorio conocido.

Periodo de incubación: Variable ( 7-14 días)

La evolución natural de la enfermedad es de 4 semanas.

Enfermedad autolimitada que evoluciona expontáneamente a la curación.

FORMA DE CONTAGIOFORMA DE CONTAGIO

Transmisión fecal-oral. En forma indirecta, por ingestión de alimentos

contaminados.

Epidemiología

Está en relación con personas que ingieren alimentos de venta ambulatoria.

Personas que residen en áreas suburbanas, carentes de agua y desagüe

deficiente saneamiento básico hacinamiento.

Constituye un indicador del estado de agua y alcantarillado de un pais.

Salmonella typhi

Bacilo Gram negativo, móvil, flagelado que pertenece al género salmonella, miembro de la familia Enterobacterias.

Principales antígenos: Flagelar (H) somático (O) y uno termolábil de la cubierta (Vi).

Sobrevive en el medio ambiente por 1-3 meses.

Fuentes de Contagio de Salmonella Typhi

La ingestión de 10 10 77 , de S. typhi causa la fiebre tifoidea en el 50% de las personas expuestas.

Alimentos neutralizan ácido gástrico

Se requieremenor cantidadde bacilos

PATOGENIAPATOGENIA

INGRESO(Vía digestiva)

(acidez gástrica)Intestino Delgado( ganglios mesentéricos)

Torrente Circulatorio

(folículos linfáticos, placas de Peyer)

bazo pulmónganglioslinfáticos

Endotoxinas

SNCmiocardioileo paralíticoshock séptico

M.O

BACTERIA(multiplicacion)

Cuadro Clinico

Periodos: Periodo de Incubación: 6-14 dias

Periodo de Invasión: 4 a 12 días o más. Inicio insidioso.

Periodo de Convalescencia: 7 a 10 d. aprox.

3% de los pacientes, se transforma en portadores a largo plazo.

Manifestaciones Clínicas

Fiebre (vespertina,disociación pulso temperatura en 15%)

Compromiso del estado general (decaimiento) Cefalea frontal intensa Anorexia, náuseas y/o vómitos, dolor

abdominal diarreas y/o estreñimiento. Lengua saburral.

Meteorismo. Artralgias, mialgias, epistaxis, Tos y dolor orofaríngeo, y reacción bronquial

Manifestaciones Clínicas

En mujeres, signos de cistitis (disuria, polaquiuria, dolor lumbar)

Estado de sopor “tifoso”( 20 a 25%) Roseolas en abdomen y/o tórax (20%) en

Nº de 4 a 10 que duran de 24 a 36 horas). Hepatomegalia (52%) y esplenomegalia

(24%) Borborigmos en fosa ilíaca derecha (55%)

aún cuando este signo es inespecífico.

Roseola en tórax anterior y abdomen, en F. Tifoidea alfinal de la primera semana.

Complicaciones

Suelen presentarse a la tercera semana de evolución

Hepatitis granulomatosa, colecistitis alitiásica.

Perforación intestinal, (2%) enterorragia (4-7%)

Miocarditis, Cerebelitis, signos de meningismo. Infección Urinaria (13%, E. coli) Neumopatías, con o sin derrame

Características de la enfermedad en el lactante

Poco frecuente en el lactante. Sindrome febril, compromiso respiratorio Diarreas Puede iniciarse como sepsis, con fiebre de

40ºC, diarrea con moco y sangre, ictericia, signos de meningismo.

Exámenes de Laboratorio

1. Hemograma: ( Solicitarlo a los 4 o 5 días) Leucopenia o leucocitos normales, salvo en casos

complicados en quienes puede existir leucocitosis. Desviación izquierda. Aneosinofilia Neutrofilia Linfocitosis relativa. Anemia normocítica, normocrómica leve o moderada Velocidad de sedimentación leve o moderadamente

elevada.

Exámenes de Laboratorio

2. Aglutinaciones: Son inespecíficas, existen reacciones cruzadas

10% de pacientes con tifoidea tienen aglutinaciones negativas.

25% de niños sanos, no vacunados tienen O, igual o mayor de 1/40, y H igual o mayor de 1/80

Solicitarlas a partir de la segunda semana de la fiebre.

Aglutinaciones

Títulos negativos o bajos: Tomar nueva muestra a los 7 o 10 días.

Título sugestivo de Antígeno “O” igual o superior a Tifoidea: 1/160 Antígeno “H” Sugiere inmunización mayor a 1/160 o infección anterior Títulos altos de No es indicativo aglutininas sin de enfermedad cuadro clínico

Aglutinaciones

Recordar: 10% de pacientes con Tienen títulos

Tifoidea persistentemente

negativos.

15% de pacientes con Tienen títulos no

Tifoidea diagnósticos.

Diagnóstico Etiológico

Hemocultivo: Positivo en el 50% de casos.

Mielocultivo: Positivo en el 90%.

Coprocultivo: Positivo en el 40%

¿Cuando solicitar un mielocultivo?

En aquéllos pacientes con terapia antimicrobiana previa, con aglutinaciones bajas o negativas.

En pacientes con fiebre de origen indeterminado.

Periodo de enfermedad y Positividad a los resultados.

Exámenes serológicos y de cultivo resultados positivos

E. serológicosE. serológicos en relación al periodo

de evolución de la

enfermedad.

Técnica mas importante

Cultivo para diagnóstico de F.T

Hemocultivo

Es positivo : 1ra semana. 90% de casos

2da semana 75% de casos

3ra semana 40% de casos

4ta semana 10% de casos

Mielocultivo

Se puede realizar el estudio en cualquier periodo de tiempo de la enfermedad.

Es positivo alrededor del 90%

Coprocultivo

Positivo en 2da y 3ra semana

Puede ser positivo en la 1ra semana en casos de diarrea.

Interpretación de las Aglutinaciones

Las aglutinaciones NO SON UTILES PARA:

Guiar el tratamiento Predecir recidivas Establecer pronósticos

Muchas personas al salir de alta

Con el tratamiento no se persigue la negativización

Mantienen la serolo-gía positiva por variosmeses.

Diagnóstico Diferencial

Neumonía Brucelosis Infección Urinaria TBC Influenza Leucemia linfoblástica Mononucleosis Infecciosa. Paludismo Sepsis Meningoencefalitis. Shiguellosis Artritis Reumatoidea Juvenil (ARJ ó Enf. Still)

TRATAMIENTO

Medidas Generales: Antipiréticos, Hidrat. El tratamiento de elección: Cloramfenicol 50 a 100mg/Kg /día VO o parenteral,

cada 6h. Disminuir la dosis a la mitad, cuando cae la

fiebre Duración del tratamiento: 14 días. Las recaídas se deben tratar igual que el

primer episodio.

Paciente con fiebre Tifoidea, que muestra un aumento escalonado hasta el 4to día de ingreso en que comenzó el tratamiento con cloramfenicol; observándose la caída de la fiebre al 5º día de tratamiento.

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

Amoxicilina: 100 mg/kg/día VO cada 8 horas.

Cotrimoxazol: 8-10mg/kg/día de Trimetoprin VO cada 12 horas.

En el Perú, no se ha reportado cepas de salmonella tiphi multirresistente

Tratamiento de las Recidivas

De 100 casos adecuadamente tratados 8 a 15 pueden

presentar reaparicióndel cuadro clínico

Recibirá 2do ciclo de tratamiento condroga inicial.

Una recidiva no representaresistencia bacteriana

Exámenes de Control

Al terminar el tratamiento2 coprocultivossucesivos

NegativoPositivo

Control cada 3 m. por 1 año Alta

Criterios para el Alta

Alta Hospitalaria o Alta Clínica

Paciente estableRemisión de síntomas

Alta Epidemiológica CoprocultivosNegativos

De acuerdo a la Ley 2348 de Declaración Obligatoriade Enfermedades Infecciosas

Notificación:

PREVENCIONPREVENCION

VACUNASVACUNAS

Vacuna oral atenuada (Eficacia: 65%) Vacuna clásica inactivada (Eficacia: 50-

60%) Vacuna a base de polisacáridos (Eficacia:

74%)

IndicacionesIndicaciones: Personas que viajan a zonas de alta endemicidad o que corren un alto riesgo de exposiciòn de alimentos o agua contaminada.

VACUNASVACUNASDOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIÓNDOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIÓN

V. oral:V. oral: > de 6 años: 1 càpsula por 3 dosis. V. ClásicaV. Clásica:S.C. 2 dosis. 0.25 - 0.5ml (>10

años) V. a base de polisacáridoV. a base de polisacárido: 1 dosis: 0.5ml ( >

2 a.)

Reacciones adversas:Reacciones adversas: Fiebre Cefalea Dolor local e inflamación.

BRUCELLOSISBRUCELLOSIS

Enfermedad Zoonótica, bacteriana,

multisistémica causada por una de 4 bacterias del género Brucella.

B. abortus B. canis B. melitensisB. suis

ReservoriosB. Ovis

ETIOLOGIA BRUCELLOSISETIOLOGIA BRUCELLOSIS

Bacterias del género brucella Características

Cocobacilos aerobios Gram – No móviles No esporulados Carecen de cápsula Intracelulares Sensible al calor Resistente al frío Crecimiento lento

•2 meses en queso fresco•6 semanas en suelo seco•6 meses en suelo, húmedo frio y en oscuridad

Sobrevive

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Modo de transmisión• Ingestión de productos lácteos no pasteurizados• Exposición ocupacional con animales infectados ( veterinarios)

• Periodo de incubación: Varía desde 1 semana a varios meses

• Brucellosis Humana• Fiebre Ondulante• Fiebre Malta.

• Frecuencia: Mayor en escolares.

PatogeniaPatogenia

Brucela Fagocitada Multiplicación Intracelular

Torrente sanguíneo

Sistema Retículoendotelial

Linfáticos Médula Osea SNCSNC RiñónRiñón

DigestivoResp.Resp.

Todos lo órganos pueden estar involucradosTodos lo órganos pueden estar involucrados

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Formas Clínicas Evolución B. Aguda: Menor de 2 meses. B. Sub-aguda: De 2 a 12 meses. B. Crónica: Mayor de 12 meses.

Rara en niños.

Las manifestaciones en niños, son variadas y semeja a la de los adultos.

Predomina la forma aguda.

Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

Fiebre alta vespertina , escalosfríos, debilidad (90%)

malestar general, cefalea, sudoración, anorexia, pérdida de peso, mialgias,

altralgias, artritis periférica y sacroileítis, dolor de espalda (25 a 50%).

Esplenomegalia (60-80%). Hepatomegalia (10 a 30%) Desórdenes hematológicos.

Gráfica de temperatura en brucelosis, que muestra latípica fiebre ondulante , remitente y variable.

COMPLICACIONES

CardiovascularCardiovascular

Endocarditis (válvula aórtica)

Ocular

Conjuntivitis Queratitis Uveítis

Respiratorio

Sangre y Médula Osea

Cuadro Pseudogripal (Tos persistente)NeumoníaDerrame Pleural

Anemia HemolíticaTrombocitopeniaLeucopenia, pancitopeniaM.O: Histiocitos con hemofagocitosis

Digestivo-hepatobiliar

Hepatitis granulomatosa

Genito-urinaria

OrquiepididimitisSind. Urémico-Hemolítico

Neurobrucellosis

Meningitis, encefalitis, abscesos

Músculo-EsqueléticasMúsculo-Esqueléticas

Rodilla, Cadera, Articulación-SacroilearRodilla, Cadera, Articulación-Sacroilear

Osteoarticular

Complicaciones:

Osteomielitis vertebral

Poliartritis asimétrica

Epifisitis del ángulo antero superior

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

1. Historia Clínica Antecedente epidemiológico Cuadro Clinico

2. Cultivos: Hemocultivo, Mielocultivo

3. Pruebas Serológicas Rosa de Bengala Seroaglutinación en tubo 2-mercaptoetanol Coombs (1/160) Cuantificación (ELISA)

4. PCR

5. Técnicas de imagen (Rx, TC. RM)

EXAMENES AUXILIARESEXAMENES AUXILIARES

Test de Rosa de Bengala•Prueba cualitativa•Detecta Ig G•Se realiza: con Ag Rosa de Bengala•Resultado Positivo

Negativo

Test. de Aglutinación en placa: Ag. + suero en una placa.Título de Aglutinación > o = 1/160 ( infección pasada o reciente)

Test. de Aglutinación en tuboTest. de Aglutinación en tubo: Preparado antigénico de Br. Abortus. Reacción con anticuerpos aglutinantes Ig.G, Ig M e Ig A dirigidos contra Br. Abortus, melitensis y suis.

EXAMENES AUXILIARESEXAMENES AUXILIARES

Prueba de Coombs•Demuestra la presencia de antic. Aglutinantes y no aglutinantes.• Para el diagnóstico de brucelosis crónica

Prueba del 2-Mercaptoetanol: Detecta la Ig G, y los títulos Mayores de 1/80 definen la actividad de la infección.

Fenómeno de zona: Consiste en la no aglutinación o aglutinación parcial presentes en las diluciones bajas y aglutinación completa en las diluciones altas (1/320)

ELISA: Detecta presencia de anticuerpos específicos: Ig G, Ig M, Ig A)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Brucelosis no complicada:1. Niños < de 8 años:

2. Niños > 8 años:

Trimetoprim- Sulfametoxazol + Rifampicina: 6 semanas

Doxiciclina VO 6 sem +Estreptomicina IM x 14 días

Doxiciclina VO + Rifampicina VO : 6 semanas

Doxiciclina +Trimetoprim sulfametoxazol x 4 semanas +Gentamicina x 5 días

TRATAMIENTO DE BRUCELOSIS TRATAMIENTO DE BRUCELOSIS

DOSIS DE MEDICAMENTOSDOSIS DE MEDICAMENTOS

Tipo de AntibióticoTipo de Antibiótico Dosis en niñosDosis en niños Nº de veces al díaNº de veces al día

Trimetoprim –Trimetoprim – SulfametoxazolSulfametoxazol

8 a 10 mg / Kg / día8 a 10 mg / Kg / día Cada 12 horas

DoxiciclinaDoxiciclina 2-4 mg / Kg / día2-4 mg / Kg / día Cada 12 horasCada 12 horas

RifampicinaRifampicina 15 mg / Kg / día15 mg / Kg / día Cada 12 horasCada 12 horas

Estreptomicina Estreptomicina 20 a 30 mg / Kg / día20 a 30 mg / Kg / día Cada 24 horasCada 24 horas

GentamicinaGentamicina 5 a 7 mg / Kg / día5 a 7 mg / Kg / día Cada 12 horasCada 12 horas

Algoritmo para la evaluación y Tratamiento de la Brucelosis Sub-aguda

Prueba de RutinaSerología contra Brucella: >1/160

Tratamiento

PositivoNegativo

Pruebas serológicas específicas(aglutinación en tubo)2-Mercaptoetanol <1/180

Positivo

Tratamiento

Tratamiento

Negativo

No hay diagnóstico

Positivo

y Mielocultivo

Positivo

Hemocultivo x 2

Negativo

Tratamiento

GG RR AA CC II AA SS