DRA. AURA VITERICatedra de Infectologa

Angel Conga R.Cristbal Fernndez S.

FIEBRE TIFOIDEA

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUILFACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

CUARTO AO-GRUPO#9 BASICAS2015-2016

FIEBRE TIFOIDEALa Fiebre Tifoidea es una enfermedad febril aguda de origen entrico producida por la Salmonella typhi. En raras ocasiones Salmonella paratyphi A, paratyphi B (Salmonella schottmuelleri) y Salmonella paratyphica C (Salmonella hirschfeltii) pueden producir un cuadro clnico similar, aunque de menor gravedad. Estas salmonellas slo afectan al ser humano.La mortalidad con un tratamiento adecuado es casi nula y las complicaciones ms graves suelen ser la perforacin y la hemorragia intestinal.

EPIDEMIOLOGIAAl ser los seres humanos los nicos huspedes de este tipo de salmonellas, la fuente de nuevas infecciones son los enfermos, los enfermos convalecientes (durante tres meses aproximadamente)y los portadores sanos crnicos (2% de las personas que han pasado la enfermedad, ms frecuente enmujeres con colelitiasis).

La va de transmisin es la fecal-oral, a travs de aguas contaminadas no higienizadas, alimentos manipulados por portadores, ingestin de crustceos contaminados o vegetales regados con aguas contaminadas. Todas estas circunstancias hacen que en el momento actual el diagnstico de casos de fiebre tifoidea en nuestro entorno (Europa), donde se llevan a la prctica medidas socio-sanitarias adecuadas, sea excepcional, y los casos que se ven corresponden a personas que han viajado a zonas endmicas (frica, Sudeste Asitico, Amrica Latina) o que proceden de ellas.En la consulta especfica de fiebre de nuestra unidad clnica no hemos diagnosticado ningn caso de fiebre tifoidea en los dos ltimos aos, ni por cultivos ni por mtodos serolgicos. 1

PATOGENIA Y FACTORES PREDISPONENTESUna vez que la persona ingiere salmonellas el desarrollo de la enfermedad va a depender fundamentalmente de la cantidad de microorganismos ingeridos (inculo), de su virulencia y de factores dependientes del husped. Las cepas Vi negativas son menos infecciosas y virulentas que las cepas Vi positivas.Se precisa, por trmino medio, un inculo superior al milln de grmenes. La acidez gstrica es una barrera natural importante, siendo factores predisponentes aquellas circunstancias que modifican el pH gstrico, como aclorhidria, vagotoma, gastrectoma o la toma de frmacos que lo modifican.Una vez superada la barrera gstrica las salmonellas pasan al intestino delgado, donde encuentran un medio ms idneo, ms an si hay una alteracin de la flora intestinal normal por el uso previo de antibioterapia. Se adhieren a receptores especficos de las vellosidades intestinales, atraviesanla mucosa, alcanzan los linfticos de las placas de Peyer donde se multiplican, pasando a la sangre donde son atrapadas por fagocitos y macrfagos del sistema reticuloendotelial, acumulndose en los rganos ricos en l como son hgado, el bazo y la mdula sea. Finalmente vuelven a pasar al intestino y a la vescula biliar. Las placas de Peyer se muestran tumefactas pudindose ulcerar la mucosa intestinal pasada la primera semana y originar una hemorragia o la perforacin, las dos complicaciones ms graves del cuadro. La curacin de la enfermedad depende del establecimiento de una eficaz inmunidad celular del husped por parte de los linfocitos T activados. Pacientes con trastornos de su inmunidad, sobre todo celular, como ocurre en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o en los pacientes oncolgicos presentan mayor susceptibilidad y desarrollan procesos ms graves.

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MANIFESTACIONES CLINICASPor haber sido una patologa muy prevalente en nuestro medio en dcadas anteriores, las generaciones de clnicos que nos han precedido, con menos medios diagnsticos que nosotros, hicieron un esfuerzo encomiable por buscar matices clnicos especficos que ayudaran al diagnstico de la enfermedad, dejndonos bellos y minuciosos tratados, pero poco prcticos ya que en la mayora de las ocasiones la enfermedad se presenta como un cuadro sistmico caracterizado por fiebre y malestar general indistinguible del comienzo de otras enfermedades habituales en nuestro medio de etiologa infecciosa, tumoral o autoinmune.El periodo de incubacin suele ser variable, entre 2 y 3 semanas, el comienzo insidioso y los sntomas predominantes son fiebre de intensidad variable, cefalea, diarrea, estreimiento, tos, nuseas y vmitos, anorexia, dolor abdominal y escalofros. Cuando exploramos al paciente los signos ms habitualesque podemos encontrar son hepatoesplenomegalia, resola, lengua saburral, bradicardia relativa y a veces estupor. No es habitual encontrar herpes labial (tabla 1).

Los datos del laboratorio son muy inespecficos, a veces leucopenia, trombopenia o discreta movilizacin de enzimas hepticas.

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COMPLICACIONESSon muy raras de ver en el momento actual, sobre todo en el paciente correctamente diagnosticado y tratado. Las ms graves y frecuentes y por tanto las que ms tenemos que vigilar suelen aparecer a partir de los 10 das de evolucin y son la hemorragia y la perforacin intestinal.Es excepcional la presentacin en forma de neumona, meningitis, espondilitis, endocarditis, abscesos u otras localizaciones8, as como la presentacin de shock endotoxnico tras la instauracin de antibioterapia. Como complicacin tambin se puede considerar el estado de portador crnico, definido como la presencia de Salmonella typhi en las heces o en la orina durante ms de un ao.

DIAGNOSTICOAunque la clnica y los antecedentes epidemiolgicos nos son tiles, el diagnstico se basa en el aislamiento de la Salmonella typhi, fundamentalmente en los hemocultivos que suelen ser positivos en la primera semana en el 90% de los casos, perdiendo sensibilidad con el paso de los das (50% en la tercera semana). El coprocultivo y el urocultivo suelen ser negativos en la primera semana y terminan siendo positivos en el 75% de los casos en la tercera semana. En el caso de un portador crnico el coprocultivo positivo puede inducir a error.Tambin se puede aislar el microorganismo en la mdula sea (permite el aislamiento del germen al comienzo de la enfermedad, incluso en aquellos que han recibido antibiticos) y en lesiones de la piel (rosola).El diagnstico serolgico cada vez se utiliza menos por su baja sensibilidad y especificidad. Puede ser til en aquellos pacientes en los que se sospecha la enfermedad y que han tomado antibiticos antes de la toma de hemocultivos siendo stos negativos. Ttulos de anticuerpos tipo Ig M anti-O superiores a 1/640 o aumento de valores de ttulos basales en 4 o ms veces tienen valor diagnstico. Las tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) an no estn siendo utilizadas de forma rutinaria en la mayora de los laboratorios.

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DIAGNOSTICO DIFENRENCIAL

Habr que hacerlo fundamentalmente con las causas ms frecuentes de patologa febril de nuestro medio que presentan fiebre sin foco de duracin corta e intermedia.En la fase aguda si predominan sntomas respiratorios habr que descartar procesos virales (gripe en sus distintas variedades) y grmenes atpicos (Chlamydias, Mycoplasma, Legionella, Coxiella burnetti).Si hay hallazgos abdominales hay que descartar procesos agudos como: apendicitis, colecistitis, isquemia intestinal.Si la fiebre se prolonga sospechar posibilidades como endocarditis, rickettsiosis, tuberculosis, brucelosis, enfermedades linfoproliferativas, enfermedad inflamatoria intestinal, infeccin por citomegalovirus (CMV), etc.

PRONOSTICOEn la era preantibitica tena una mortalidad del 15%. En el momento actual no pasa del 1% en pases de nivel socioeconmico adecuado y puede oscilar entre el 10 y el 30% en reas de Asia y frica, dependiendo de las cepas multirresistentes, las deficiencias sanitarias y, sobre todo, del retraso en el inicio de la terapia antibitica.

TRATAMIENTOLos antibiticos utilizados para el tratamiento de la fiebre tifoidea han sido: cloranfenicol, ampicilina, cotrimoxazol, quinolonas y cefalosporinas de tercera generacin9. Se han descrito cepas resistentes al cloranfenicol, la ampicilina y el cotrimoxazol. Las pautas ms recomendadas en el momento actual se exponen en la tabla 2.5

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONESLos pacientes que cursen con mayor gravedad clnica precisan medidas de sostn con reposicin de volumen y dieta adecuada. En casos muy graves (en especial con afectacin del sistema nervioso central [SNC]) se puede barajar la posibilidad de aadir esteroides al inicio del tratamiento para evitar complicaciones. Si hay hemorragia intestinal puede ser necesario transfusiones sanguneas. En caso de perforacin intestinal la ciruga es inexcusable.

MEDIDAS PREVENTIVAS Y PROFILAXISEstn basadas en medidas sociosanitarias, con buen control de las aguas residuales, sistemas de abastecimiento de aguas y manipulacin de alimentos.Extremar la higiene personal teniendo especial cuidado con el lavado de manos.En caso de viaje a las zonas endmicas o en situaciones de catstrofes se recomienda la inmunizacin, ya que se dispone de dos tipos de vacunas que aseguran una proteccin eficaz durante dos aos10. La vacuna parenteral est elaborada con antgeno Vi. La vacuna oral con una mutante atenuada, no estando por tanto indicada en casos de inmunodeficiencia (por ejemplo personas infectadas por el VIH) o mujeres embarazadas.

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HISTORIA CLINICA (Fiebre Tifoidea)

FICHA DE IDENTIFICACION.Nombre: Domnguez Muoz Walter Francisco Edad: 29 aos. Sexo: Masculino. Raza: Mestizo Nacionalidad: Ecuatoriana. Estado civil: Casado. Ocupacin: Albail. Lugar de origen: Lomas de Sargentillo Lugar de residencia: Lomas de Sargentillo Fecha de ingreso: 03 de junio de 2015

MOTIVO DE CONSULTAFiebre, dolor abdominal, anorexia, artralgias, mialgia, cefalea

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD Paciente de 29 aos ingresa al hospital el 3 de junio del 2015 su mmotivo de ingreso fiebre persistente. Tres semanas antes haba gozado de buena salud, cuando empez a sentir malestar general. Diez das previos a su ingreso se aadi fatiga, anorexia, tos seca y cefalea moderada. Cuatro das previos al internamiento la temperatura corporal subi a 40.6C, acompaada de escalofros, sudoracin y dificultad para concentrarse. Dos das previos a su ingreso se agregaron cefalalgia occipital muy intensa, mialgias, vmitos no cuantificados y estreimiento. La noche previa a su admisin el paciente fue llevado al servicio de urgencias donde se report temperatura de 40CAl segundo da de internamiento apareci una rosola maculopapular localizadas en la porcin inferior del abdomen y la cara interna de los muslos.7

ANTEDEDENTES PATOLOGICOS.PERSONALES Quirrgicos negados. Traumticos negados. Transfusionales negados. Alergias. Alrgico a penicilina. Cronicodegenerativos negados.Gastritis de larga evolucin tratada con ranitidina VO 150mg c/12 hrs, adems de cuadros diarreicos ocasionales (cada 2 o 3 meses) los cuales no han requerido de hospitalizacin.FAMILIARES. Madre: muri por EVC Padre: Diabetico Abuelo paterno: muri por Ca prostticoLa esposa fue hospitalizada cuatro meses antes debido a una infeccin intestinal febril con duracin de 12 das, que fue tratada con ampicilina y TMP. Posteriormente tuvo aspecto saludable y no manifest molestias referentes al tubo digestivo

HABITO Y ENCUESTA SOCIOECONOMICASUSTANCIAS TOXICAS Tabaco: 2 diarios Alcohol: Cada fin de semana Drogas: Marihuana CAF: Todas las maanas VIVIENDA: MixtaHabitaciones: 2Habitantes: 3Mascotas: No Refiere

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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS. Sistema Osteomuscular. El paciente refiere presentar solo mialgia y artralgia generalizadas. Sistema Nervioso. El paciente refiere tener cefalea.

EXPLORACION FSICA. Signos vitales: Frecuencia cardiaca: 80 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria: 21 respiraciones por minuto. Temperatura: 40C. Presin arterial: 100/60 mmHg.

EXPLORACION GENERAL. EXPLORACION REGIONAL (INSPECCION, PALPACION, PERCUSION Y AUSCULTACION) Cabeza: normo ceflico, cabello bien implantado, palidezCavidad Oral: presenta regular grado de hidratacin en mucosas. Lengua y faringe se observan congestionadas Cuello: sin Adenopatas Trax: Simtrico Abdomen: distendido, con el hgado crecido y doloroso a la palpacin. Miembros superiores e inferiores: a la inspeccin se observan ntegros. Estado Neurolgico: consciente y orientado en tiempo y espacioEXAMENES DE LABORATORIO. EGO (Examen General de Orina) Color oscuro con aspecto de refresco de cola, cetonas +++, bilirrubinas ++, protenas +; leucocitos 3-5 xc

BH (Biometra Hemtica) Hct 39.9%, VCM 90, leucocitos 4600, Plt 149000, linfocitos 29%

QS (Qumica Sangunea) Nitrgeno ureico 4mg/dl, creatinina 1.5 mg/dl, glucosa 100 mg/dl.

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PFH (Pruebas de la Funcin Heptica) Protenas totales 6.2 g/dl, Albumina 3.0, Globulinas 3.2 Bilirrubinas: total 1.4 mg/dl, conjugada 0.7 mg/dl AST 790U/L, LDH 1562U/L, Fosfatasa alcalina 235U/L

TP, TPT Normales

TAC contrastada de abdomen Mostr colon ascendente normal, ganglios mesentricos aumentados de volumen y engrosamiento de la pared del leon.

Hemocultivo Resultado negativo

Coprocultivo Resultado negativo

Biopsia cutnea de la rosola con cultivo intencionado Se aisl un bacilo Gram(-), muy mvil, del genero Salmonella

Coprocultivo en serie de tres (ESPOSA) Se aisl la cepa Salmonella typhi

DIAGNOSTICO. Fiebre Tifoidea Severa

TRATAMIENTO.Ciprofloxacina 750mg IV c/12 horas por 10 a 14 das +Dexametasona dosis nica de 3mg/Kg seguida de 8 dosis de 1mg/Kg c/6horas

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INDICE-FIEBRE TIFOIDEA. -Definicin....... Pg. 1-Epidemiologia... Pg. 1-Patogenia y Factores Predisponentes..... Pg. 2 -Manifestaciones Clnicas........... Pg. 3-Complicaciones....... Pg. 4-Diagnostico........ Pg. 4 -Diagnstico Diferencial...Pg. 5 -Pronostico...... Pg. 5 -Tratamiento.... Pg.5-Tratamiento de las Complicaciones...... Pg. 6 -Medidas Preventivas y Profilaxis.... Pg. 6 -Historia Clnica.. Pg. 7-