Fiebre a la vuelta de un viaje

…tropical

Talía Sainz Costa. Milagros García López-Hortelano.

U. Pediatria Tropical-Viajero y Vacunacion Internacional

Servicio de Pediatría Hospitalaria- E.Infecciosas y Tropicales

Hospital Universitario Infantil La Paz

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

Caso clínico

• Niño 10 años: acude a Urgencias por fiebre máximo 38.8° C, de 48h de evolución.

• Lleva 6 días: hiporexia, astenia, y cefalea frontal intensa, opresiva, sin sono ni fotofobia, cede con analgesia y no le despierta de noche.

• Regreso hace 6 días de un viaje de 10 días a la R. Democrática de Sudáfrica (Limpopo).

Caso clínico • AP:

– Embarazo gemelar monocorial biamniótico. Primer gemelo. RNPT 32 sem. PN 1500gr. Agenesia renal izquierda. Craneosinostosis.

– Ingreso en Nov 2005 (5m) por dificultad respiratoria con diagnóstico de Bronquiolitis aguda por VRS.

– Craneosinostosis intervenida a los 9m de edad. – Hiperreactividad bronquial que precisó tratamiento con

Montelukast y Budesonida en la primera infancia. – Calendario vacunal completo, incluida VHA.

• AF: Madre española, padre sirio. Residentes en España. Dos hermanos mayores de 13 y 15 años y un hermano gemelo.

• Un hermano y un primo, viajeros a RD Sudáfrica , también con fiebre.

Caso clínico

• Características del viaje: – Viaje turístico de caza: safari a pie – Visita a una reserva colindante con la frontera de

Zimbabwe, donde ha permanecido los 10 días – Noches en establecimiento tipo Lodge, no en tienda de

campaña – Epoca de lluvias – No baños en ríos o lagos – No diarrea – No profilaxis frente a la malaria – No ha recibido ninguna vacunación específica para el viaje,

aunque acude anualmente y en una ocasión anterior recibió dos dosis de VHA

Exploración física

- Peso 28 Kg. Tª 36° C. FC 90 lpm. FR 28 rpm. TA: 108/60.

- BEG. Coloración normal, no exantemas. No signos de deshidratación. Bien nutrido. Bien perfundido. No trabajo respiratorio. No adenopatías laterocervicales.

- ACP: normal.

- Abdomen: blando, depresible, no masas ni megalias.

- SN: Colaborador, meningeos negativos. PINR. PPCC normales. Fuerza y sensibilidad conservadas. ROT presentes y simétricos.

Diagnóstico diferencial

malaria

malaria

dengue

Infección

respiratoria

común y

corriente

Fiebre

tifoidea

brucelosis

tularemia

triquinosis

rickettsiosis

Enfermedad de Lyme

malaria

Fiebre amarilla Fiebre del Nilo Occidental

Chikungunya

Fiebre Q

Malaria

Dengue

Chikungunya

Fiebre amarilla

Enfermedad de Lyme (Borreliosis)

Flavivirus (re)emergentes

Pruebas complementarias

– Gota gruesa y Ag plasmodium: negativo. – Hemograma: Hb 15,8 g/dL, Hto 46,2%, VCM 82,9 fL, HCM 28,3.

Leucocitos 8400 (N 70%, L 23%, M 6%, E1%), plaquetas 306.000/uL.

– Bioquímica: GOT 31 U/L, GPT 28 U/L, GGT 3U/L, LDH 349 U/L,CK 84 UI/L, Creatinina 0,5md/dL, PCR 6,6g/dL, Glucosa 141 mg/dL, Urea 27 mg/dL, proteinas totales 7,7 g/dL, Ca 9,6g/dL, Na 132mmol/L, K 4 mmol/L.

– VSG 20 mm/h. – Coagulación: normal. – Sistemático de orina: sin alteraciones. – Serologías y cultivos: pendientes.

Caso clínico

• A continuación, el R4 muy interesado por el caso va a explorar al paciente….y al bajar un poco el calzoncillo…

Caso clínico

• También identifica una adenopatía retroauricular, de consistencia blanda, no fluctuante, sin signos inflamatorios locales pero dolorosa a la palpación.….y un poco mas arriba, en el cuero cabelludo….

Fiebre por picadura de garrapata africana African tick-bite fever

• Rickettsia africae. • La rickettsiosis mas frecuente en viajeros, especialmente

relacionada con caza en africa entre noviembre y abril. • Vector: Amblyomma hebreus y A. variegatum. • Incubación 5-14 días. • Fiebre, cefalea, mialgias, picaduras y/o linfadenopatía. • Tratamiento de elección:

– Niños mayores de 8 años: doxiciclina 2-4mg/k/d o (max 100 mg/día cada 12h) x 7 días.

– Niños menores de ocho años: azitromicina 10 mg/Kg/días x 3d o bien claritromicina 15mg/Kg/d x 7 dias.

Cascio A et al. CID, 2002;34:154-8

Enfermedades transmitidas por garrapatas

• Enfermedad de Lyme (Borreliosis) • Rickettsiosis

– fiebres manchadas: • Fiebre botonosa mediterránea (R conorii) • Fiebre de las montañas rocosas (R rickettsii)

– Tibola o Debonel (R slovaca) – Fiebre por picadura de garrapata africana o African tick-bite fever (R africae) – Senetsu fever (neorickettsia) – Fiebres tíficas:

• Tifus exantemático (R prowazekii) • Tifus murino (R typhi) • Tifus de las malezas (O tsutsugamushi) • Fiebre quintana (R quintana)

• Anaplasma • Ehrlichia

• Fiebre Q (Coxiella burnetti) • Tularemia (F tularensis)

• Fiebre hemorrágica de Crimea-Congo

• Babesiosis o

piroplasmosis (Babesia) • Bartonella • Leishmania • Peste porcina africana • Fiebre del Nilo

Occidental

Caso clínico

• Doxiciclina 2-4mg/k/d o (max 100 mg/día cada 12h) x 7 días.

• Desapareció la fiebre en las primeras 24h. • PCR Plasmodium: negativa. • IgG e IgM dengue: negativo. • Hemocultivo: estéril. • Se solicitaron serologías para R. conorii, C.

burnetii, B. burgdoferi: negativas. • Se envió muestra a Microbiología Carlos III para

determinacion de R. africana: pendiente.

Si hubiese pasado por la consulta del viajero….

Consulta del viajero

• Inmunizaciones:

– Hepatitis A.

– Fiebre tifoidea.

• Ojo a las escalas para la vacuna de fiebre amarilla!

• Si solo a grandes ciudades, no precisa vacunación.

• Quimioprofilaxis de Malaria.

– Solo en area noroeste (Limpopo y Mpumalanga) Kruger National Park (más de 2 noches).

– P. falciparum resistente a cloroquina.

• Recomendaciones generales: – Protección solar.

– Ropa adecuada.

– Mosquiteras impregnadas.

– Repelentes de insectos (DEET, picaridina). » …su eficacia para prevenir las enfermedades transmitidas

por garrapatas no ha sido avalada científicamente.

» Pueden darse sobre la ropa.

» Repetir la aplicación! No solo al atardecer!!

– Ropa impregnada en permetrina (Permetrina o Piretroides; Halley repelente, 1.2%) .

…travelers should inspect themshelves and their clothing for ticks during outdoor activity and at the end of the day. Prompt removal of attached ticks can prevent some infections…showering within 2 hours can prevent the risk of some tckborne diseases. http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/chapter-2-the-pre-travel-consultation/protection-against-mosquitoes-ticks-and-other-insects-and-arthropods