República Bolivariana De Venezuela.

Ministerio del poder popular para la educación superior.

P.F.N. Medicina Integral Comunitaria

Fibrosis Quística del Páncreas

DEFINICIÓN

La Fibrosis Quística (FQ) es una enfermedad

genética, crónica, que afecta a múltiples órganos

principalmente pulmón, cavidades perinasales,

páncreas, intestino y aparato genital masculino. La

enfermedad se presenta cuando se hereda un gen

alterado (mutado) de ambos padres, ya que si solo

uno de los padres lo porta, el niño que lo reciba

solo será portador y no enfermo.

RESEÑA HISTÓRICA

Aunque el espectro clínico completo de la FQ no fue reconocido hasta los años

1930, ciertos aspectos fueron identificados mucho antes. Carl von Rokitansky

describió un caso de muerte fetal con peritonitis meconial, una complicación del

íleo meconial asociado con la fibrosis quística. El íleo meconial fue descrito por

primera vez en 1905 por Karl Landsteiner.

En 1938, Dorothy Andersen publicó un artículo titulado ("La fibrosis quística del

páncreas y su relación con la enfermedad celíaca: un estudio clínico y patológico") .

También postuló que era una enfermedad recesiva y utilizó el reemplazo de

enzimas pancreáticas como tratamiento para los niños afectados. En 1952, Paul di

Sant' Agnese descubrió anomalías en los electrolitos del sudor. Sobre la base de

esa evidencia, se desarrolló y perfeccionó el examen del sudor durante el curso de

la siguiente década.

En 1985, investigadores de Londres, trazaron el mapa del gen CFTR en el

cromosoma 7. Cuatro años más tarde, en 1989, descubrieron la primera mutación

para la FQ, en ese cromosoma.

Investigaciones posteriores a aquel hallazgo, identificaron más de mil mutaciones

diferentes que dan origen a la enfermedad. Este gen fue uno de los primeros genes

en ser localizado y secuenciado por mapeo genético, y algunos de los participantes

en este proyecto, como Francis Collins estuvieron implicados más tarde en el

Proyecto Genoma Humano.

PERSONAJE QUE PADECE LA ENFERMEDAD

Dr. Paul

Quinton

Contaba, que su sudor era tan salado que atraía a los perros y lo

lamian. A los 2 años de vida se le infectaron sus pulmones y

nunca más se recuperó, tenía mucha tos y su médico le decía

que tenía que aprender a vivir con eso. A los 15 años comenzó su

pulmón a sangrar, tenía bronquiectasias y le hicieron una

lobectomía, sacaron parte de su pulmón derecho. Su médico

insistía en tratarlo como Asma. Sin embargo, un día se fue a la

biblioteca a leer, para entender los síntomas que él sentía,

deseaba saber cuánto viviría. Esa fuerza interna lo hizo descubrir

en los textos de Medicina que existía una enfermedad llamada

Mucoviscidosis o Fibrosis Quística del Páncreas. Comenzó a leer

el artículo que lo describía totalmente, se diagnosticó solo. Se fue

a ver a su médico y le conto su hallazgo, éste le respondió que

los pacientes con Mucovisidosis o FQ no vivían tantos años,

entonces Ud. ya estaría muerto, le comentó y lo envió al Dr.

Gunyon Grey Harrison quién le cambio la vida, él finalmente le

hizo el diagnóstico y le dio trabajo en su Laboratorio. Al tiempo

después, Paul Quinton, como estudiante ya en la Universidad, le

comento al Dr. Gunyon Grey, que su deseo era estudiar Medicina,

a lo que su médico le respondió, no puedes hacerlo, te vas a

infectar, esa carrera no es para ti, sin embargo, era tanto su

deseo que comenzó a estudiar Medicina en la Universidad de

California de los Ángeles.

EPIDEMIOLOGIA

La prevalencia de todas las formas de FQ en la población, se desconoce, pero su

incidencia se estima en un rango de un caso por cada 2000 a 4000 nacidos vivos

en un año. La primera causa de muerte en estos pacientes deriva de

complicaciones cardiorrespiratorias como la Cardiopatía Aterosclerótica y las

Neumonías, y en un tercer lugar se ubica la patología hepática. El promedio de vida

se ubicaba en menos del año para 1940, 10 años para 1960 y 28 años para

1990.En cuanto a la incidencia en Latinoamérica, se estima que en países como

México, Chile y Costa Rica es de 1:4000-5000 nacidos vivos.

Desde el año 2006 hasta lo que va del año 2012, el Ministerio del Poder Popular

para la Salud (MPPS), gracias a los esfuerzos del Gobierno Bolivariano no ha

tenido muertes a consecuencia de la Fibrosis Quística (FQ) y actualmente se tienen

registrados 598 pacientes.

FACTORES PREDISPONENTES

Herencia genética

Personas

blancas

ETIOPATOGENIA

El gen responsable de la enfermedad fue clonado en 1989. Se localiza en la región

31 del brazo largo del cromosoma 7 y codifica una proteína de 1.480 aminoácidos

denominada reguladora de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística

(CFTR). La mutación más común es de tres bases en el codón 508, que da lugar a

la pérdida de una fenilalanina (DF508), aunque existen alrededor de 150

mutaciones más. La mutación DF508 afecta al 80% de las fibrosis quísticas de

Norteamérica y del norte de Europa y al 50% de las mediterráneas. Así pues, las

restantes mutaciones son mucho menos frecuentes. La CFTR es una glucoproteína

que regula el transporte del cloro a través de la membrana de las células epiteliales

exocrinas. Esto conduce a un aumento de la viscosidad de las secreciones y a una

disminución de la motilidad del órgano afectado. Como consecuencia se produce

una obstrucción de los conductos de los órganos que poseen células epiteliales

exocrinas, como el pulmón, el páncreas, el intestino y las glándulas sexuales. En

las glándulas sudoríparas de la fibrosis quística la conductancia del epitelio de los

conductos se halla reducida a un nivel casi indetectable y, como consecuencia, los

iones sodio y cloro son pobremente reabsorbidos, lo que origina un elevado

contenido de sal en el sudor.

FISIOPATOLOGÍA

Debido a la deficiencia del transporte de cloro existe un aumento en la absorción de

sodio, que se traducirá en un flujo de agua que producirá deshidratación en la

superficie celular y dará como resultado las secreciones mucosas espesas

características de la enfermedad. La información actual indica que la proteína

codificada por el gen alterado, llamada CFTR. Es el propio canal de cloro, y es allí

donde está el defecto que será responsable de las manifestaciones clínicas. Las

lesiones pulmonares iniciales se deben a una obstrucción de las vías aéreas

pequeñas debido a que las secreciones y el mucus son anormalmente espesos.

Como consecuencia de esta obstrucción se produce inflamación, edema y

broncoespasmo, que favorecerán la colonización bacteriana por haemophilus

influenzae en primer término para pronto dar paso a staphylococcus aereus y luego

a pseudomona aeruginosa, gérmenes que producirán un círculo vicioso de

infección crónica, inflamación, daño tisular y obstrucción. La pseudomona tiene una

especial predilección por el ambiente que proporciona estas secreciones mucosas

junto con el déficit de la fagocitosis, de tal manera que una vez adquirida la

colonización es muy difícil de irradicar.

CUADRO CLÍNICO

Los síntomas en los recién nacidos pueden abarcar:

Retraso en el crecimiento.

Incapacidad para aumentar de peso normalmente durante la niñez.

Ausencia de deposiciones durante las primeras 24 a 48 horas de vida.

Piel con sabor salado.

Los síntomas relacionados con la función intestinal pueden abarcar:

Dolor abdominal a causa del estreñimiento grave.

Aumento de gases, meteorismo o un abdomen que parece hinchado (distendido).

Náuseas e inapetencia.

Heces pálidas o color arcilla, de olor fétido, que tienen moco o que flotan.

Pérdida de peso.

CUADRO CLÍNICO

Los síntomas relacionados con los pulmones y los senos paranasalespueden abarcar:

Tos o aumento de la mucosidad en los senos paranasales o lospulmones.

Fatiga.

Congestión nasal causada por los pólipos nasales.

Episodios recurrentes de neumonía. Los síntomas en alguien confibrosis quística abarcan:

Fiebre

Aumento de la tos

Aumento de la dificultad para respirar

Inapetencia

Más esputo

Dolor o presión sinusal causados por infección o pólipos.

CUADRO CLÍNICO

Los síntomas que se pueden notar posteriormente en la vida son:

Esterilidad (en los hombres).

Inflamación repetitiva del páncreas (pancreatitis).

Síntomas respiratorios.

EXAMEN FÍSICO

ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

Recién nacidos y lactantes menores que presenten historia de:

-Íleo meconial

- Ictericia neonatal prolongada (colestásica)

- Síndrome de edema, anemia, desnutrición

- Esteatorrea, síndrome de malabsorción

- Incremento ponderal inadecuado

- Vómitos recurrentes

Lactantes:

-Tos y/o sibilancias recurrentes o crónicas que no mejora con tratamiento

- Neumonía recurrente o crónica

- Retardo del crecimiento

- Diarrea crónica

- Prolapso rectal

- Sabor salado de piel

- Hiponatremia e hipocloremia crónicas

- Historia familiar de FQ, o muerte en lactantes o hermanos vivos con síntomas sugerentes

EXAMEN FÍSICO

Pre-escolar:

- Tos crónica con o sin expectoración purulenta, sin respuesta a tratamiento

- Sibilancias crónicas recurrentes inexplicadas sin respuesta a tratamiento

- Incremento deficiente de peso y talla

- Dolor abdominal recurrente

- Prolapso rectal

- Invaginación intestinal

- Diarrea crónica

- Hipocratismo digital

- Hiponatremia e hipocloremia crónicas

- Hepatomegalia o enfermedad hepática inexplicada

- Pólipos nasales

EXAMEN FÍSICO

Escolares:

- Síntomas respiratorios crónicos inexplicados

- Pseudomona aeruginosa en secreción bronquial

- Sinusitis crónica, poliposis nasal

- Bronquiectasias

- Diarrea crónica

- Síndrome de obstrucción intestinal distal

- Pancreatitis

-Prolapso rectal, hepatomegalia

Adolescentes y adultos:

- Enfermedad pulmonar supurativa crónica e inexplicada

- Hipocratismo digital

- Dolor abdominal recurrente

- Pancreatitis

- Síndrome de obstrucción intestinal distal

- Cirrosis hepática e hipertensión portal

- Retardo del crecimiento

- Esterilidad masculina con azoospermia

- Disminución de la fertilidad en mujeres

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico tradicional (métodos no moleculares) : Prueba de electrolitos en el

sudor; se administra pilocarpina para estimular el sudor y se mide con un

electrodo la concentración de sales.

Diagnóstico Molecular : Directo e indirecto

Diagnóstico Prenatal: Las parejas que están atravesando un embarazo o tienen

planes respecto de la gestación, pueden ser evaluadas en busca de mutaciones

del gen CFTR, con el objeto de determinar las probabilidades de que su hijo

nazca con fibrosis quística.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

SINDROME DE KARTAGENER

O DISQUINESIA CILIAR

PRIMARIA

La disquinesia ciliar primaria (DCP) o síndrome de Kartagener

es un trastorno congénito que afecta a la estructura de cilios y

flagelos. Este defecto provoca alteraciones en su barrido

(ausencia, anormalidad o descoordinación de los cilios en

conjunto). En el 50% de los casos se asocia a un situs inversus

(distribución de los órganos del cuerpo en imagen espejo).

Comprende la tríada:

• Situs inversus total o parcial;

• Bronquiectasias (dilatación patológica de los bronquios);

• Sinusitis (inflamación de uno o más senos paranasales).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

SÍNDROME DEYOUNG:

Young es una condición poco común que abarca una combinación de

síndromes como bronquiectasias, rinosinusitis y la reducción de la

fertilidad. En las personas con este síndrome, el funcionamiento de los

pulmones suele ser normal, pero el moco anormalmente viscoso. La

reducción de la fertilidad (azoospermia) es debida a la obstrucción

funcional de transporte de los espermatozoides por el tracto genital en

el epidídimo donde los espermatozoides se encuentran en viscosa, rica

en lípidos fluido.Debe hacerse en el caso del íleo meconial con la atresia intestinal, la

enfermedad de Hirschsprung, la invaginación intestinal, la atresia

congénita de los conductos pancreáticos y el síndrome de

Shwachman. Cuando hay diarrea y malabsorción, es necesario

efectuar el diagnóstico diferencial con la enfermedad celíaca, la

deficiencia de disacaridasas, las enteropatías perdedoras de proteínas y

el déficit de tripsinógeno o enterocinasa. En caso de predominar la

sintomatología respiratoria debe descartarse la existencia de asma,

bronquiectasias, fístula traqueoesofágica y alteraciones

vasculares.

COMPLEMENTARIOS

Test del sudor: Una concentración de Cl en el test cuantitativo de iontoforesis depilocarpina > 60 mEq/l es diagnóstico y tiene una sensibilidad y especificidadcercanas al 100%.

Función pancreática: Cateterismo duodenal. Estudio directo de la secreciónenzimática, estimulación directa con prancreaozimina-secretina. Comprueba eldéficit pancreático exocrino.

Radiología: Los hallazgos radiológicos pulmonares sugieren el diagnóstico pero, noson específicos. Precozmente existe hiperinsuflación pulmonar y puede pasarse poralto si no existen infiltrados y ni densidades lineales. El engrosamiento, los taponesbronquiales y las sombras en anillo sugestivas de bronquiectasias suelen aparecerprimero en lóbulos superiores. Van seguidos de densidades nodulares, atelectasiasparciales, e infiltrados confluentes. Las adenopatías hiliares pueden ser llamativas.En fases avanzadas se observa hiperinsuflación llamativa, con notable descenso delos diafragmas, el esternón arqueado hacia delante, y una silueta cardíaca estrecha.Con frecuencia son visibles quistes, bronquiectasias extensas, dilatación desegmentos de la arteria pulmonar y atelectasia segmentaría o lobular. Para detectary localizar engrosamientos de las paredes bronquiales y bronquiectasias precocespuede utilizarse la tomografía computarizada (TC).

COMPLEMENTARIOS

Función Respiratoria: Las pruebas de función respiratoria no obtiene

un resultado fiable hasta los 5-6 años de edad, en cuyo momento la

mayor parte de los pacientes muestran el patrón típico de afectación

pulmonar.

Microbiología: El hallazgo de Sthaphylococcus aureus y Pseudomona

aeuriginosa en los cultivos de las vías respiratorias inferiores (p. ej., en

el esputo) es muy sugestivo del diagnóstico de FQ. Especialmente las

formas mucoides de pseudomonas son prácticamente diagnósticas de

FQ en los niños. Los virus suelen tener un papel importante en el

desencadenamiento de algunos episodios de exacerbaciones de

infecciones bacterianas. Los aislados con mayor frecuencia son el virus

respiratorio syncitial, influenzae, parainfluenzae y rinovirus.

Detección selectiva en recién nacidos: La determinación del

tripsinógeno inmunoreactivo en muestras de sangre, tiene un efectividad

del 95%.

TRATAMIENTO

Tto respiratorio :

Kinesioterapia respiratoria

Antibioticos ( staphylococcus aerus, pseudomonas aeruginosa)

Por vía oral: Cloxacilina y Amoxacilina + Acido clavulamico para las

infecciones por staphylococcus aereus y en el caso de pseudomona aeruginosa

se ha descrito buena respuesta a la trimetoprima + sulfametazol y a la

ciprofloxacina; se debe tener precaución con esta ultima en niños menores.

Por vía parenteral: se recomienda dos semanas con cobertura hacia los dos

gérmenes mas frecuentes, por lo que se usa generalmente cloxacilina +

amikacina.

El tto a largo plazo con nebulizaciones de antibioticos de tipo gentamicina,

tobramicina y colistina han demostrado ser beneficiosos en pacientes con

enfermedad moderada y grave que presentan colonizacion de pseudomonas.

TRATAMIENTO Broncodilatadores : se ha observado en pacientes una mejoría en los flujos

espiratorios luego de la administracion de Salbutamol solo o asociado con

Bromuro de ipratropio.

Dnasa recombinante humana I

Amilorida

Apoyo respiratorio: aporte de oxigeno ayuda a evitar la hipoxemia

Antiinflamatorios: no usar corticoides tienen muchos efectos adversos, el

Ibuprofeno ha demostrado ser efectivo.

Transplante pulmonar: en insuficiencia respiratoria global

Terapia génica: inhalaciones de adenovirus, virus adenoasociados,

retrovirus y lipofeccion para modificar un 10% de la informacion genetica de

las celulas epiteliales.

Tratamiento de otros aspectos de la FQ

La inyección intracitoplasmática de esperma suele indicarse para revertir la

infertilidad en hombres con FQ.

PRONÓSTICO

El pronóstico está reservado en especial por el

compromiso de la función respiratoria, y la edad

en que se produce la colonización por

pseudomonas aeruginosa es un elemento muy

importante, ya que el daño del parénquima

pulmonar se correlaciona en forma estrecha con

los mecanismos inflamatorios desencadenados

por la infección. Los pacientes suficiencia

pancreática presentan un mejor pronóstico a largo

plazo.

RECOMENDACIONES

Hacer una buena historia clínica familiar para saber los antecedentes de cada paciente.

Captar temprano a las embarazadas para realizarles los estudios que sean requeridos.

Estudiar a la pareja en conjunto en un centro de genética médica en caso de que tengan antecedentes de FQ.

Charlas educativas a las personas que padezcan FQ y aquellas personas que puedan ser portadores y en futuro tengan un hijo con dicha enfermedad.

Promover siempre la lactancia materna.

Realizar a todos los neonatos el tamizaje neonatal

Profundizar nosotros como futuros médicos para saber identificar cuando estemos en frente de una FQ y ser cuidadosos con el tratamiento.

NOSOTROS RESPIRAMOS SIN PENSAR Y ELLOS

SOLO PIENSAN EN RESPIRAR