Métodos Diagnósticosde Fibrosis QuísticaARÍ RAMÍREZ HERNÁNDEZ

PE-12-1986

Introducción Enfermedad hereditaria autosómica recesiva

Enfermedad hereditaria mas frecuente en raza caucásica, con frecuencia de 1:1900 a 1:3700 recién nacidos vivos y frecuencia de portadores 5%, raza asiática 1:32000 y afroamericana 1:15000

Sus manifestaciones clínicas mas frecuentes: insuficiencia pancreática exocrina, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, azoospermia obstructiva, altas concentraciones de cloro y sodio en el sudor

25%

FQ

Transmisión hereditaria: autosómica recesiva

Madreportadora

Padreportador

Homocigota: igual mutación. Heterocigota: distinta mutación

25% 50%

sanos portadores

RN y Lactantes menores

Lactantes Preescolares Escolares Adolecentes

Ileo menocial Tos y/o sibilancias crónicas que no mejoran al tratamiento

Tos y/o sibilancias crónicas que no mejoran al tratamiento

Síntomas respiratorioscrónicos inexplicables

Enfermedad supurativa pulmonar crónica inexplicable

Ictericia neonatal prolongada

Neumonía recurrentes

Incremento deficiente de peso y talla

Pseudomonasaeruginosa en secreción bronquial

Hipocratismo digital

Sd edematoso, anemia, desnutrición

Retardo del crecimiento

Dolor abdominal recurrente

Sinusitis crónica Dolor abdominal

Esteatorrea, sd de malabsorción

Diarrea crónica Prolapso rectal Bronquiectasias Pancreatitis

Incremento ponderal inadecuando

Prolapso rectal Invaginación intestinal

Diarrea crónica Sd de obstrucciónintestinal distal

RN y Lactantes menores

Lactantes Preescolares Escolares Adolecentes

Vomito recurrente Sudor salado Diarrea crónica Pancreatitis Cirrosis hepática

Hiponatremia e hipocloremiacrónica

Hipocratismo digital Prolapso rectal Retardo crecimiento

Hx familiar de FQ Hiponatremia e hipocloremiacrónica

hepatomegalia Esterilidad masculina ydisminución fertilidad en mujeres

Hepatomegalia

Poliposis nasal

Criterios DiagnósticosA) Uno o mas rasgos fenotipicos caracteristicos

B) Historia de FQ en un hermano o primo hermano

C) Screening neonatal pisitivo (T.I.R)

D) Evidencia de disfuncion de CFTR mediante uno o mas de los siguientes: ◦ a) Dos pruebas de sudor en días alternos, realizadas por iontoforesis con pilocarpina por el

método de Gibson y Cooke, donde se demuestre elevación en los niveles de Cl o Na.

◦ b) Identificar la mutación CFTR en ambos alelos.

◦ c) Incremento en la diferencia en el potencial transepitelial de membrana nasal.

Genética1989 identifico gen de la FQ en el brazo largo del cromosoma 7( banda q31) (189.000 pares de bases de ADN) distribuidos en 27 exones

Mutación en el gen que codifica CFTR cadena única polipeptidicca que contiene 1480 aa, funciona canal cloro mediado por AMP cíclico, regula balance de iones y agua a través epitelio

Mutación mas común es el gen 3 pares de bases en el exón 10m cuyo resultado es la perdida de fenilalanina en el codón 508 (∆508), 1 de cada 25 personas de origen caucásico son portadores

Las mutaciones: ∆508, G542X, G551D, W1282X, N1303 Y S549R

Mutaciones prevalentes de la fibrosis quísticaAF 508 66.0 %

G 542 X 2.4 %

G 551 D 1.6 %

N 1303 K 1.3 %

W 1282 X 1.2 %

R 533 X 0.7 %

621 + 1 G > T 0.7 %

1717 – 1 G > T 0.6 %

R 117 H 0.3 %

R 1162 X 0.3 %

G85 E 0.2 %

R 347 P 0.2 %

Mutaciones2% fenotípico atípico, caracterizado enfermedad pulomonar crónica, suficiencia pancreática y concentración de cloro en sudor normal, Hay pacientes que solo predomina 1 hallazgo

Mutaciones de clase I: cambios síntesis de CFTR por alteración en la transcripción. Mutaciones sin sentido y que modifican la pauta de lectura por introducción de un codón de terminación prematura (G542X, W1282X) asocian a la forma clásica

Mutaciones de clase II: afectan procesamiento de CFTR (∆508 y N1303K)

MutacionesMutaciones de clase III: alteración en la activación y regulación del canal de cloro, se forma CFTR pero la función esta disminuida (G5551D)

Mutaciones de clase IV: alteración conducción del cloro (R347P, R117H, D1152H) asocian a forma atípica

Mutaciones de clase V: producen CFTR normal pero hay disminución de la cantidad funcional (3849+10kbC-T, 3272-26A-G, IVS8-5T Y G576A) asocian formas leves de FQ

Tamizaje neonatalLas técnicas para tamiz neonatal utilizadas por la mayoría de los grupos emplean una combinación inicial de tripsina inmunorreactiva(TIR) elevada en sangre, se hacen entre el segundo y quinto dia de vida, valor de 60 a 70 ng/ml

Seguido de análisis del ADN para identificar las mutaciones más frecuentes del CFTR. La elección de las mutaciones del gene CFTR incluidas en la prueba dependerán de la composición étnica de la población a estudiar.

Tamizaje neonatalLos beneficios del tamiz neonatal en la FQ incluyen:

A) intervención nutricional temprana con mejor pronóstico

B) la oportunidad de un diagnóstico temprano, de identificar e iniciar tratamiento para el problema respiratorio

C) consejo genético y apoyo emocional para la familia

D) la posibilidad de evitar complicaciones graves de la enfermedad

Método de Gibson y CookeConsiste en introducir pilocarpina en la piel a través de una pequeña corriente eléctrica de 5 mAmp, a fin de estimular las glándulas del sudor. La muestra de sudor (50 a 100 mg) es colectada, pesada y en ella se determinan las concentraciones de sodio y/o cloro.

Resultados en la determinación de Cl menores a 40 mmol/L en una muestra de 100 mg de sudor, descartan el diagnóstico; un resultado entre 40 y 60 mmol/L de Cl es dudoso y resultados mayores a 60 mmol/L en dos determinaciones distintas, confirman el diagnóstico.

El 99% de los sujetos homocigotos para el gene de FQ tiene concentraciones de Cl mayores de 60 mmol/L y 2% de los pacientes con FQ presenta un cuadro atípico con niveles de Cl en sudor normales.

IontoforesisLa mayoría de los errores en los resultados se debe a:

a) inadecuada colección del sudor

b) la piel no se limpió en forma correcta,

c) por evaporación o concentración de la muestra durante su recolección o pesaje

d) transportación o manipulación inadecuada

e) errores en el peso de la muestra de sudor (50 a 100 mg de sudor) o en el análisis de los electrólitos.

IontoforesisAdministración de ciertos medicamentos (esteroides, diuréticos), soluciones parenterales y/o alimentación parenteral, pueden alterar los resultados.

De igual forma, existen procesos patológicos, que si bien desde el punto de vista clínico no deberían ser confundidos con FQ, las cifras de Cl en sudor pueden estar elevadas.

En la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana el resultado del sudor puede ser normal o elevado, pero los datos clínicos pueden ocasionar confusiones.

Procesos patológicos que pueden cursar con elevación de las cifras de cloro en el sudor

a) Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

b) Insuficiencia adrenal no tratada

c) Displasia ectodérmica

d) Síndrome de colestasis familiar

e) Hipoparatiroidismo

f) Fucosidosis

g) Enfermedad por almacenamiento de glucógeno tipo 1

• h) Deficiencia de glucosa-6-fosfato

• i) Hipotiroidismo

• j) Desnutrición

• k) Síndrome maúrico

• l) Mucopolisacaridosis

• m) Diabetes insípida nefrogénica

• n) Nefrosis

Estudios alternativos para tratar de establecer el diagnóstico de FQ1. Microbiología del tracto respiratorio.

2. Pruebas de función respiratoria.

3. Radiografía de tórax y tomografía computarizada en búsqueda de bronquiectasias.

4. Evaluación de senos paranasales: radiografía, tomografía computarizada.

5. Valoración cuantitativa de la función pancreática.

6. Estudio de mutaciones (biología molecular).

7. Evaluación del tracto genital masculino:◦ a) Análisis del semen.

◦ b) Examen urológico.

◦ c) Ultrasonido.

◦ d) Exploración escrotal.

Estudios alternativos para tratar de establecer el diagnóstico de FQ8. Determinación de inmunoglobulinas séricas (IgG alta).

9. Pruebas de función hepática, incluyendo colesterol sérico y gamma-glutamiltranspeptidasa.

10. Diferencia de potencial de membrana nasal.

11. Exclusión de otros diagnósticos:◦ a) Alteraciones de la función y estructura ciliar.

◦ b) Estado inmunológico.

◦ c) Alergia.

◦ d) Infección.

Estudio del potencial de membrana nasalEl epitelio respiratorio, incluyendo el nasal, regula la composición del líquido que recubre la vía aérea mediante el transporte activo de iones, específicamente Cl y Na.

En el individuo sano es negativo ( -20 a -30 mV) y aumenta hacia 0, depsues de la aplicación de amiloride, en pacientes con FQ la diferencia de potencial nasal será mas negativa ( -42 mV)

Estudio del potencial de membrana nasalSon tres las características que distinguen al paciente con FQ:

a) una diferencia de potencial basal alta

b) una caída amplia de la diferencia de potencial después de la perfusión nasal con un inhibidor del canal de Na (amiloride)

c) poca o nula recuperación de la diferencia de potencial cuando se perfunde a través de la nariz una solución libre de Cl con isoproterenol, lo cual refleja una ausencia de secreción de Cl mediada por el CFTR