cuaderno de postural

8/7/2019 cuaderno de postural

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CUADERNO DE, .EVALUACION POSTURAL

LICENC~ATURA EN KINESJOLOGIAUNIVERSIDAD CATOLJCA DEL MAULE

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UNIVERSIDAD CATOLICA DEL MAULEFA CU LTAD D E SALVD - ESCVELA DE K INESIOLOGIAASIGNATlJRA: TIKK DE EVALUACION POSTURALPROmOR : KLGO. JORGE FUENTES CONTRERASREFERENCIA : GUIA DE ESTUDIOAUTOR : (LGO. JOSE LUIS MARQUEZ A.FECHA : SEPTIEMBRE DE 1998


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GUIA DE EVALUACI6NPOSTURALE V O L U T I O NO F M A N

(.Es al hombre parienta de los monos? Observaciones que incJuyen lacomparaci6n de material genetico asi como de forma y funci6n de sus estructuras.asi 10 demuestran. Existen tantas similitudes entre ambas formas de vida que eldesprecio de esta evidencia liene una base emocional m a s que cientffica Pornombrar algunas podriarnos decir que ni el hombre ni los monos antropoidestienen cola sOlo apmdice venniforme, tienen tipos de sangre similar, son0:;: ,'";;v::ros, disponen de un aparato de ntal apto para m asticar carne y vegetales,tienen visi6n est ereosc6pica , un dedo pulgar oponible a los demas dedos y porultimo solo el hombre y los monos antropoides comparten la teodencia a lapostura erguida en dos pies ya la locom0ci6n bipeda y aunque el hombre es elunico autentico bipeda, solo el y los grandes monos tienen extremidadesoosteriores que pueden servir para aquel uso. A ta luz de estas observaciones nopodemos penssr otra cosa sino que el hombre es el resultado final de una serlede cambios, que caraclerizan a toda forma de vida, y que lIamamos "Evoluci6nOrgimica", y los mcnos representaciones de un estadio intennendio en este


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Un sigto antes de DarWn sa sabia que las semejallZaS entre el hombre yciertas formas animates era tan grande que habia que tener cuidado al hacer lasclasifteaciones, per mo Linnea, agrup6 sl hombre, los grandes monos y lospequef10s monos en un simpleorden que llama'"Primates"(1958).Dentro de esteorden hay que distinguir lasformas del viejo y del nuevomundo, en este ultimo, laevoluci6n no 1feg6 mas alia depequenos monos. per lc cua; nose piantea ta ceest.on de! ongen, del hombre en America, puestoI que no hay nada a e a de dondeeste pudiera evolucionar.j Ademas los monos aorreoordes,! los parientes mas cercanos delt'IOmbre, existen hoy en zonasdonde este ha wvido muchisimotiempo. Los Antrop6logos hanbuscado el parentesco entredistintas formas de vidaapoyanctose en el orden deregularidad que presentan susestructuras y que hare que un

'-- --l detenninado hueso, una columnao un craneo no variesignificativamente -dentro de una misma especie. Los datos ace rca de laantigOedad de los restos fosites de estas formas similares pennite a su vezordenartos en forma cronol6gica armando as! una cadena 0 un arbol geneal6gicodel hombre, 10 que faedita enorrnemente el analisis de 18 evoluci6n que hansufrido sus estructuras oseas, ya que debido a la estrecha relad6n formalfuncion,la observaci6n de un determinado segmento permite detenninar la forma en queestaba ensamblado, as! por ejemplo no se atribuira altura a una fanna que tiene eJfemur corto, mientras que si este hueso "'esta encorvado sa puade asegurar que suposeedor marchabaagadlado mas que erguido

Definitivamente a medida que el hombre evolucionaba se fueronproduciendO transformac.ones en la forma de sus estructuras oue Ie permitieronalcanzar la postura ereda.Los cambios funcionales y estructurales que finalmente hiciercn del hombressta aiatura erecta, partaote. que emptea herramientas y crea cultura tuvieron: : : : : : 1 " ' 1 0 base fundamentalel cambia en la forma de locomoci6n y !a aoquisicion de la:-02S1ura veM:lcal EI mas irnportante cambio funcionai es e! qUE permite liberar la:,.2!'1'-2 ce las Manos de la funaon locomotora as! al desplazarse sabre los

Fig. 1


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nudilles (de Ia mismaforma que 10 hacenhoy chir'npances ygorilas) los hominidosprimitivos soncapaces de utilizar lasmanos en forma maslibra y transportaralimentas y atrosobjetos.

Es dificildetenninar si tautiIzacion de lasmanos Iteva a tapostora erecta 0 siesta ultima a lautilizacion de lasmanos, perc sin lugara dudas hubo una~etroai;tt.entaci6n eneste aspedo.Importantes cambiosestructurales ocurrenpor su parte, en las extremidades inferiores, el tal6n (fig. 1) se hace mas rnasiso,el primer dedo m a s rigido y el eje del pie se desplaza hacia medial, trasladandosu antigua ubicacion (eje tercer metatarsiano). at espacio existente entre e/ primery segundo ortejo (fig. 2): e! femur se alarga y endereza, ta pelvis (que ahorasoporta 8 1 peso del tronce) se acorta y ensancha (fig. 3), el hueso iliaco se! f'ig. 3 I desplaza hacia atras y el sacroasciende, estes ultimos cambiostraen como consecuencia & a

aparib6n de una curvatura en laparte baja de Ia columna. E! uso celas manos y el empleo de"herramientas" !Ieva por su parte 2restar irnportancra ai tarnano de loamanoiouta, fa que se reducesignificativamente {fig. 4) Esto JunLJa desp!azamientc de los condnosoccipitales hacia anterior y laaparicion de una curva a nivelcervical hacen que la cabeza se~ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ~ equilibre sin necesitar mUsculos muypotentes 10que lIeva a su vez una dlsminuci6n del peso y grosor de los hlJeSOSdel craneo dando asi, mas espacio para el desarrollo del cerebra

Fig. 2 .

,~

L.... ~ o N a . . ,.m. M (A) _ ca;.-~ .. .. . _ ,.. .. .. con IS) la ,.-In. " "" .~_,.,._....-i_1e) 1 .0 ,..1";' "'" _ H-w.....,_.t.., t. p o o l . . . '.;.;1, L o ~ ., . . .H I ilioco 4 oiMrnU"-Ima pO" N/."",n.n.. 0"'" .-,..c:a...


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La liberaci6n de losbrazos Y las manos que era enparte la causa y en parte elefecta de 12 posici6n erecta delhombre parece habercondllCido, indirectamente, a lasotras rnodificaconesestructurales y a medida que lasdistintas facultades mentales seft:eron desarrollando, jprogresivamente el cerebra sefue haciendo mas volummoso yfue este desarrollo el que' endefinitiva convirti6 al hombre enel ser dominante de esteplaneta.LAPOSTURAHa~' innumerables conceptos einterpretadanes del significadode la postura humana, desde elpunta de vista fisico de unAntrop6logo representa unacaracteristica racial 0 un indiciadel desarrollo filogenetico, para '-- __ ---:--_--:-_--:-- __ :-:-_~-_--_:--'un clrujano ortopedico es una prueba de la soudez de! armazonmusculoesqueh3tico, para un rmmo puede ser Ja expresion de 1 8 personalidad ysus emociones, para un actor el instrumento q!J~ representa su talante 0 caraetsr,para medicos, bi6logos, escultores, kinesi61ogos, bai/arines , psic6logos , lapostura tiene distintos 5ignificados , entocanoota cada uno de elias desde elpunto de vista de $U interes 0 profesion Desde el punta de vista kinesiol6gicopodriamos definir la postura como "La relacion de un segmento 0 parte del cuerpo, con los segmentos adyacentes y con el cueroo en su totaiidad , siendo unir:dicadcr de eficacia rnecanica de ser.t.do kinestesicc, de equihbrio muscular yde coorcinacion neuromuscular" De esta forma tendremos buenas V malasposturas, en las primeras la retacion que existe entre un segmento y el supra 0subyacente es tal que pennite la optima funci6n de las estructuras involucradasresguardando la integridad de elias, por otra parte al ooservar 61 .:~a;po como untodo, cada uno de lOS segmentos estara ensamblaoo oe tal manera que loqren enconjunto formar una estructura arrnonica, equilibrada y estable, tanto rnecarucacome arquitectcotcamente. Es obvio que cualquier alteracion en la alineaci6n deun segmento con respecto al adyacente, mooificara no solo la relacion local sino

Fig.


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Va que Ia ajineacioo de los segmentos detennina Is alineaci6n global delindividua, es importante tenerta presente en el anal isis de la postora. Alobservarun sujeto en un plano frontal, ya sea en una vista anterior 0 posterior lasdiflCUltades para determinar una buena 0 mala ahnead6n son escasas ya que lasimetria que debiera existir entre eI hemicuerpo d~"-=:O:''1o&1izquierdo nos ofrecegran ayuda, esFig. 5 sin embargo en

el plano sagi~aldonde aparecenlos problemas,pues ya notenemes en eJprooio cuerpopuntas dereferenda parajuzgar!a, anteesta dificultadrecurrimos aelementosextemos, (unaplomada 0 unapared porejemplo) pararealizar nuestrodiagneslico, espor esto que esimportante tenerpresente aquicomo sa alinean_ ---J los segmentoscorporales en la mayoria de las personas para asi con un criteria estadisticodistinguir entre una postura normal y una anormal. En este m i S f " ! 'l C pla:-o por

mucho tiempo sa determin6 como una postura buena y norma aCl..'ellaen cuedeterrmnadas estructuras como al trago auriOJlar, 91 aaOmton, 9 trcca ...te~ :-r.ayOfdel femur 1a articulacion de rodiua y los maleolos laterales est8:'8'" uc-caccs ~...la misma linea de gravedad (fig. 5). La realidad es que estes ocr-tcs :je ref-:?~en':::lano estan alineados an sentido estricto, 1 0 cual junto a 'as vanac.onesinterindividuaJes forma de las estruduras del cuerpo, la edad y ei sorretotipohacen que aquella "normalida


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basados en datos objetivos y otros solo en conjeturas es importante consideranosen ta enset\anza de una buena postu"a, teniendo en c:uenta sus limitaciones ysabiendo que pueden ser sustituidos por nuevas evidencias producto deinvestigaciones ulteriores se han propuesto los siguientas:f-Lcs segmentos que soportan la carga det cuerpo sa alinean, en una posicionde bipedestaci6n tan buena que la linea de gravedad pasa a 10 largo de estossegmentos cerca de ciertos limites de "normalidae".2. -Aunque la linea de gravedad en un sujeto equilibrado cae cerca del centro dela base de .apoyo, parece ser que esta relaci6n no es un buen indicador de laalineacion del cuerpo y ,'"':0 sirve como rnedida 0 perarnetro de la postura ya queperfectamenle un sujetc at.neado en zig zag pedrfa hacer caer su l. de G. en elcentro de la base de sustsntacion y no par eso dejaria de tener una pesirnapostura.3.~En una postura buena' , que S8 mantiene sin tensi6n 0 esfuerzo , lasarticulaciones que soportan carga es1an en eX"tensio""4.-desde el punta de vista de! gasto de energia, una Duena postura es la posici6nen que se necesita un gasto de energia minima para el mantenimiento de unabuena ali neaci6rt , as! un 9a5to de energia exesivo indica hipertonicidad 0coordinaci6n neuromuscular pobre 0 las des casas a la vez, una postura querequiere un gasto de energia rnlnirno absolute no cumple con el prop6sito de unabuena postura porque se caracteriza por una tensi6n de los ligamentos, as decir,depende de los ligamentos de las articulaciones de carga mas que del tonomuscular para ofrecer resistencia a Jatension de fa fuerza de gravedad.S.~.Jna buena postura permite una funcion artirular eficaz, de tal fonna que laestructura esqueletica se estabiJiza mecanicanicamente con un rninimo usa ylesion de las articulaciones.5.-Una buena postura, tanto estatrca como dinamica requiere de un tono muscularnormal, esto implica un desarrollo adecuado de los rmisculos antigravitatoriospara que la resistencia a la acci6n de la gravedad sea efrcaz para mantener unabuena alineaci6n sin un esfuerzc exesivo 0 tension, tarnbien conlleva un equilibriaentre los grupos musculares agonistas y antagonistas7.~Una buena postura receiere de una flexibilidad suficiente, en las articulacionesde carga para que ta ahneaclon sea buena sin interferencia 0 tension, laflexibilidad no puede ser exesiva, de tal manera que no se necesite de unesfuerzo muscular tarnbien exesivo para manter"ler las articulaciones de cargaalineadasS.-Una buena postura se asocia a una buena cooroinacicn implicando un buencontrol neuromuscular y unos reflejos posturales bien desarroltadoss-Las correccrones de las posturas se realizan mas rapidarnente por los sujetoscue tienen un buen conodmiento kinestesico de la postura 0 de las posturas queacoctan v de! grado de ta tension de sus rnusculos. ~'-Una buena posture ya sea estanca 0 dinamica favorece o al menes no:-e -- t. .;~'ca a l flJnc:onamiellte de! oroanisrno.. -="I';S~E ' u na re'acion efltr'? e! habito postural y la personafidad y entre habito:.:"S.~;= . slLac: cries e'l'0CJOnafes extremas


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12.-Las caracteristicas de una postura "nonnar cambian con laedad.13.-Oesde el punto de vista estatica ta alineaci6n recta de l cuerpo es agradablepara la mayoria de las personas14.-EI analisis final de la postura de cualquier persona, tanto en forma estaticacomo dinamica debe basarse en la sensad6n de bienestar de esta en lasexigencias que se Ie impanen cada dla de la vida.Para que estos princrcios se cumplan y sa adquiera una buena postura, sinduda inf}uyen muchos factores, pera son tres quizas los m a s importantes.1) La infonnaci6n genetica que determina un cierte fenotipo2) EJambiente en el cual se desarrolla un individuo3) Los habitos y el entrenarmentc de ta posturaEs en este ultimo punta donde encontramos la razon de ser de laevaluaci6n postural, ya que a/ cescuorir anormalidades que pueden ser revertidasdamos el primer paso para tratarlas e intentar corregirlas.La evaluaci6n postural como tecruca kinesica tiene como objetivo principaldetectar alteraciones en la fonna de los segmentos que conforman al cuerpohumano. asi como en la retacron que prasentan con los segrnentos adyacentes.Ademas permite registrar las deformaciones observadas y sus magnitudes con alfin de contrastar la informad6n luego de un detenninado tiempo 0 de haberdesarrollado un plan de entfenamiento. Teniendo en consideraci6n todas lasdiflcuftades Que present a la ooservecron de la postrura a simple vista creemosque la evaluaci6n postural es para el profesional kinesi61ogo una buenaherramienta para rnsdir y r~istrar afteracicnes de la alineaci6n global ysegmentaria del indivlduc

A continuaci6n se darar las pautas generales de la evaluaci6n posturalestetica kmesica, ta forma ce observar y registrar a t t eraciones, asi como lainterpretacion de aigunos hailazgos.

ELEXAMENPOSTURALESTAncoLa pauta K!nesica de evaiuacicn nos ensena que en toda exploracion fisica,primero se observa, luego se palpa y luego 58 mlde Esto no as ajeno a laevaluaci6n postural, en fa cua! adernas se oecen tener presentes ciertasconsideraciones para hacerta mas objetiva, met6dca y s:ste~atica

-En relacioo a la evaluacior. prapiamente tal EI tiempo de evaluaci6n debera ser razonable y de acuerdo a ia tolerancia delpaciente y al mismo tiempo scficisnte para obtener ta informacion necesaria El examen debe realiz arse en condiciones arnoientales y horarias tales, quepermitan hacerlo perfectamen!c reproducible. La iiurninacion de! lugar de observaci6n debers ser sufidente y sirnetrica, paraevitar errores en la cbservaci6n


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-En relaci6n af paciente.... Este debe estar 10mas descubierto posibte ....La posiciOn que debe adoptar {sensiblemente distinta a ta posici6n anatomicaque es estrictamente corregida) sera, con algunas reservss, con los talonesseparados de 4-5 ems los pies en angulaci6n de 30 a 45 grados, Ie mirada alfrente en la horizontal y los brazos eaidos hacia los lados,-En relaci6n al Kinesi6Jogo ...Debera ubicarse en e! eie de simetria del padente, de frente 0 de espalda; 0enSU plano, de lade.. Fijara su mirada a 18altura de la estructura observada ....Comenzara su exarnen de abajo hecla arriba, ya que es el piso un plano establea partir de' c:ua/ se oueoe aorecier 1 0 que es vertical....Observara un segmento con ralacion al subyacente, los pies con relaci6n alpiso, las piemas con relaei6n a lOS pies y asf $ucesivamente para deducir Iaalineaci6n a partir del apoyo y no a la inversa,Habiendo asimilado estas condiciones generales de evaluacl6n. elKinesi61ogo reahzara observaciones en e/ plano frontal tanto en una vista anteriorcomo posterior, y en el plano saqita'. con vistas tanto a derecha como aizquierda. La integracion de estas ooservaciones parciales dara una visi6ntndimencionat de la postura del pacrente

EXAMEN EN EL PLANO FRONTAL, VISTA POSTERIORTOBILLO Y PIE

Las estructuras mas visibrescorresoonden aquf, a los tendones deAqcites, los cuales ceberan formarcon e! eie del calcanea un pecueno Iangulo abierto bacia abajo (fig. 6). Seusa esta relacron para observar Valga Ia Vara de Calcaoeo (fig. 7) Sinembargo, y debido a que estasalteraciones se producen en laart.culacion subastragalina ycorresoonden a una dasalineacion delastraqalo con el calcanea en un planofrontal, aeemos mas razonable mediren forma gonlomemca esra relaaen ubicando e! eje del goniemetro en el puntomedic de la aruculacion subastragalina y los brazos de eme, en los ejes de los

Fig, 6 I


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iJ

) \Fig. huesos antes ~alados. La literaturamuestra rangos de normalidadbastante disimiles para e/ anguloformado par estos ejes, que vandesde los 3 grados en Varo hasta los

6 en Valgo (fig. 8)ROOtlLAS

Se debera buscar a este nivetla simetrla en altura de los plieguespoplfteos, un desnivel en elias puedecorresponder a una asimetria en lalongitud (real 0 aparente) delsegmento piema y/o pie. La altura delos pliegues popliteos puedereg istrarse midiendo la distandadesde el suelo a las lineas marcadashorizontalmente, si estas son distintases indispensable medir luego, endescarg3.

Tambien puede observarse anivel de rodina, en un plano posterior,la angulad6n muslo-piema para

L- ---J determinar posibles alteraciones enValgo a Varo, sin embargo, su observaci6n sa realiza de preferencia en una vistaanterior

) \

CADERA Y PELVISSa observaran aqui:-PIie9ue interghiteo, e\ ouedebe ser vertical. La

desviacion de este enreracion a la Linea deGravedad (L de G.) cue seeleva desde el centro de 12, base de susteruacicnI indicaraLAT E R O O E S V I A C I O N DELA PELVIS~P!iegwes subgluteos, estespliegues aeben esta. a lamisma altura, de no ser astouecer indicar

tltftalon oflo we r le g bluetJ ,te'n'" bI. . etlOll

. Mea$l.nm8Y1t 01 suctaltr jCint (STJ) ,*,ual po$itlotllndealIng. slghl YSNS angfe V I th e normal foot. (Repmted by pennfsslonof OrI-Si te 8IornrtchanicaI Edueallon and Tflinr'og. IS86.)

Fig. 8


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atteraciones a nival de cadera.Para observer estos pliegues, Fig. 9es indispensable que el paciente estedescubierto (fig. 9)_-Espmas lIiacas Postero Superiores(EIPS), se encuentran en el fondo delas fasnas sacras y estan a ta mismaaltura de S1 (fig. 10). Si las desespinas no se encuentran al mismonivel debe compararse este data conla altura de las Espinas lliacas AnteroSuperiores (EIAS) y con la altura delas crestas iliacas-Crestas iliacas, se encuentran almismo nivel de L4 (fig 11-A) Susimetria en altura (fig_11-B) seevaluara con un pelvfmetro 0 con una .~'!..:::J'!:~'_"""-"""vara de medir. EI descenso de unahemipelvis se registrara comoBASCULACION PELVlCA designandota par el lade m a s baja.Fig. 10 Fig. l1-A

Can respecto a [a auneacon normal es importante consignar que todas lasap6fisls espinosas de las vertebras estan alineadas en relacibn a la l.de G. quedesdende desde C7, pase por el centro de la base sacra y cae en el centro de labase de sustentaci6n (fig 12 Y 13). Una alteraci6n de esta alineaci6n seradenominada: ACTITUO ESCOUOTICA 0 ESCOLIOSIS NO ESTRUCTURADA, siel paciente logra corregirla a voluntad y ESCOUOSIS VERDADERA 0

COLUMNA VERTEBRAL


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Fig. 11-STRUCTURADA si no 109ra hacerlo Estadesviacton puede ser de una curva (en C), dedos curvas (en S) 0 de mas curvas. Sa designande arriba nacla abajo nombrando cada una delas curvas por el nivel vertebral at cual seencuentra y por el lado de la convexidad decada una de eilas (por ejemplo: Escoliosisestructurada, en S _ dorsal derecha lumbarizquierda). Para completar la denominaci6n deestas desviaciones es necesario observar larslaclon de la L de G . que cae desde C7, con tabase sacra, si esia linea cae en el centro de labase sacra ta ESCOllOS1S estaraEQUILIBRADA, si no : 0 hace estaraOESEQUIUBRADA (fig. 14). Por otra parte alterrninc ESCOUOSIS COMPENSADA seutilizara s610 ante la presencia de curvascompansatorias, es decir la presencia de curvas en senti do oouesto a la curvaprimaria. es importante subrayar que esta compensaci6n no indica necesari2j I mente un! ~ I equilibria - Fig.( '.--7 \ I Por otraI ' \ \ . ' ) :! 0/ \\ p~rte., y e~f"/", rel3Clon 81I ~ "\t I tronc:) si la L,I \ ! de G e!evada! R cesce !a baseJ ; . . \ \ { J j \ ~~stentaci6ncruza el centro\ n de ta base; U ' \ \ ii sacra pero no~ se alinea con! ~ \ I 1 \ i C7. existiraI II < ' c . ' - ' " ! DESPLAZAMIENTO LATERAL DEL RAQUIS (aI ~I


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(fig. 15). Para las escoliosisdesequi Iibradas , se medin) la desviaci6nlateral del tronco, tomando como referendala L de G., lanzada desde C7, y el centrode la base sacra, correspondiendo unamedida positiva a izquierda a undesplazamiento lateral del tronco aderecha (figs. 16 y 17)Una caracteristica de una escoliosisdorsal estructrada as la aparici6n de unaGIBA COSTAL. en al lado de /aconvexidad, al realizar el test de flexi6n detronco (fig. 18), esta giba costal se mide dela siguiente forma: (fig. 19) el paciente estade pre en la posicion habitual del examen.Se inclina hacia adalante, manteniendo losbrazos extendidos y las manos juntas,'"lasta qua el vertice de la curva escoli6ticacorresponda a la parte mas alta. EIKinesi6!ogo se ubica a sus aspa/das 0 de frente para tener una vista rasantesabre la aspalda del paciente. Mide 1 8 distancia existente entre el vertice de lagiba dorsal y la linea de las espinosas del raquis, luego marca sabre la piel dellado c6ncavo e! punta equ.crstante. Por ultimo coloca una horizontal,general mente un nivel a burbuja, sabre el vertice de la giba, y mide la altura entre

esta horizontal y e/ punta de sirnetria de/lado concave.

Fig. 14

!!

~ ,\-! II, LwG,

Pig. 15J 1(

!II\ /\

\//(.-Mfdit!a df IllS OechlUf~colil1tlcas.


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Fig. 19ig. 18

" " ' . . . . Noed Id6n eN 10 9Ibo,NDliatAl. SCOUO$l

lORAXEI primer punto importante a conskieraren la observaci6n del tronco es la simetria entreel hemitorax derecho Ijel izquierdo y su reladOncon ciertos reparos raquideos (fig. 20), luego de10cual sa prestara atencion a las escsouras. enla cuallos puntos de referencia a ubicar son lOSsiguientes (fig. 21).-Oblicuidad de la espina de la escepula su

obIicuidad extema se evalua utilizando dosreferencias: el tubercula trapecial y el bordeposterior del acromion; por estos dos puntos ipasa unoalinea recta habitual mente obticua por I

F~g ... 1 ir~ i: ~ - r - , / ~\ afuera'___y-'-ig-e-ram-e-n-t-e-h-a-C-ia-a-m-b, . : I,j i . . ~ : " , / ( :~~~~r~~~~ad~~C:~;s=~e:, {! ' a horizontal.-Oblicuidad del borde axilar de la

Fig. 20

( - ) _ " ! " t) \ L t I 1 \ . . . / - - - -i \ i ~" i I-;,.;r-" ,I ~..o.. ('\ 'I , ~ 1 \ { I\ ' , \ , I\~I\!\ " 1//';

\ \


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angu60 inferior de Is esc8pula con unpunto que represents el centro de Iaarticulaci6n glenohumeral. Estecentro se sitUs a unos dos dedos pardebajo del angulo posteroextemo delacromion. Esla linea recta fonna unaobUcua sabre la vertical siendo unvalor de referencia normal 47 grados.-Distandss interescapular y ap6fisisespinosas-escaputas: Estasdistandas lineales se evaluan adosniveles siempre localizables ypalpables; por una parte el angulafarmado par la union de la espma ydel borde espinal (nivai superior,localizado a nivel de 03 fig. 22) Y poratra un punta ubicado un poco porencima del angula inferior de la9Scapula (nivel inferior localizado anivel de 07). Como este ultimo esredondeado y esta cubierto pore lementos muscu Iares , no siempre asfaci t precisarlo par palpaci6n, por esto'--- ____.sirve como pu nta de referenda laparte mas inferiordel borde espinal dela escapula, inmediatamente por ,- ---,

encima del redondeado del anguloinferior. Los valores consideradoscomo normales para unapoblaci6n adutta son los siguientes:Oistancias interescapulares-nivelsuperior 15.5 ems para lOS varones y13.5 para las damas a ruvel intenos16 para los varones y 14 para lasdamas

--or ultimo en retacion a lasescaputas es importante destacar quela deficiencia de su musculaturafijadora dara una alteraci6ndenominada ESCAPULAS ALADAS,de no ser evidente esta aUeraci6n seIe pedira al pac.erte que levante losbrazos con el fin de someter a mayortrabajo a dimes muscelos y aSI

Fig. 22

Fig. 2


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Fig. 24 Otro punta digno de consideraren una vista posterior corresponde alos triangulos toraco-braquiales 0 de18 talla. Deber8n observarse aquitanto au albsa como la distanciaexistente entre at v8rtice del triangulo(en ef tronco) y el braze (fig.23).Para tenninar con laobservaci6n de la silueta posterior" seobservara la altura de los hombros,que de presentar asimetrla, deberamedirse (fig. 24)


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EXAMEN EN EL PlANO FRONTAL, VISTA ANTERIORPIES

Algunss alteraciones de los dedas, 8lI1qUe correspondientes adesalineaciones en el plano sagital, pueden ser facilmente observables en unavista anterior. Par ejemplo:~DEDOS EN GARRA Corresponde a fa posiciOn en flexi6n de las articulacionesinterialangicas, de uno 0mas dedos.~DEDOS EN MARTiLLO: Oesalineaci6n en fa cue! Ia articutaci6n interfalangitadistal esta en flexion, manteniendose la intertalangica proximal en extension.PIERNA

Ha de observarse a sste nivel el grado detorsiOn que presenta la tibia, su media6n serealiza ubicando e! eje blmaleolar (fig. 25) Yregistrando el angulo que aste forma con un ejeperlateral que pasa per el maleolo peroneo. Lamagnitud de referencia normal que presentaeste angulo es de 15 grados en rotaci6n extema(fig 26).RODILLAS

Fig. 25

La alineaci6n que ' Mnamg .... torsion of rightI presenta el muslo lower 1 X t I " t I ' I ' I I t y .con respedo a la '"-- -'! piema varia con /a edad, as de 180 grades alnacimiento, presenta un angulo abierto hacia afuerade 160 grados a los tres arios de vida y a los seisalcanza una magnitud de aproximadamente 170grados Is que se concerva hasta la edad adulta (fig.27) Un aurnanto los valores de estos angulos seradenominado GENU VARUM Y una disminuci6n GENUVAi.GUM ( fig. 28). La medici6n de estas alteracionesse reanzara en forma goniometrica, ubicando un'-- -" orazo del instrumento en el eje longitudinal del musicproyectado a la EIAS, otro brazo en eJ eje longitudinal de tibia, y el eje delgoni6metro en el punta donde sa intersedan los ejes segmentarios. Otra fonna demedir estas alteraciones sera registrando las distancias que separan los maleolostibiales y la que separa los c6ndilos femorales internos la magnitud normalcorresponde ados y a un travez de dedo r9spectivamente Es importanteconsiderar con respedo a esta ultima medici6n que una desalineaci6n del ejelongitudinal de la tibia puede inducir a error, ya que modificarfa /a distancia entrelos maleolos tibiales sin que esto indique necesariamente una atteracicn a nivel

Fig.


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Cana plan f,on'a'P I " . "

Fig. 28

Fig. 27

Fig. 29

c e

Con respecto a la r6tula debemos observar la simetria en altura de una conrespecto a la otra (fig 30) asi como su alineaclOn, para esto la tecnica demedici6n sera la siguiente Ubicaremos eJpunto media de la distancia que separala sinfisis pubica de la EIAS, desde este puntc lanzaremos una plomada quedebera caer en el centro de la articulacion tibio-astragalina. La r6tula par su partequecara alineada sabre esta linea de gravedad, de no ser asf se registrara laOESAUNEACION DE LA ROTULA hacia media! 0 lateral midiendo la distanciaque separa la linea de la plomada del centro de ella (fig. 29 Y 31).


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Se observers a este nivel la horizontalidad de las EIAS y de las aestasiiiacas, esto ultimo puede verse facHitado por la utilizaci6n de un pelvimetro (fig.32), de no contar con este instrumento se meclra la altura desde el suelo a lasestructuras antes seiialadas (a nivel de aestas iliacas se tornara como referendael punto mas alto de ella).En este momenta se Fig. 32relacionanin las mediciones hechaspara las EIPS y las hechas para lasEIAS, si existe asirnetria derecha-izquierda y las medidas para los dosreparos son menares 0 mayores almismo lado (por ejempla EIPSderecha mas baja, EtAS derecha masbaja) Is slteracioo corresponde a unaBASCULACION PELVICA , par el ))contrario si las medidas mayores (0menores) no corresponden al mismoherr:icuerpo (por ejemplo EIAS CbitlO~(iOn J~10 I '.orllonrolidod d11Q ~'l!.;1derecha mas alta E1PS izquierda mas L- ...Jalta) Is alteracion correspondera auna ANTEVERSION 0 RETROVERSION de una hemlpelvis, para descubrir cuat,ceoera observarse al paciente de perfil.

Fig. 30

PELVIS

Fig. 31

A l


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TORAXA este nivel se observara Ia

stmetrte derecha-izquierda, la alturade los mamelones, Y la oblicuidad dela clavicula. Para esa ultimaobservecion se trazara u na linearecta que una el centro de 1 8articulaci6n estemo-clavicular con elcentro de la articulaci6n acromio-clavicular (fig 33::,Por ultimo oeoe observarse laaltura de los hom bros (fig 34)

?ig. 34

Fig. 33


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EXAMEN EN EL PLANO HORIZONTALPIE

Fig. 35

En este plano nos preocuparemos basicamente deanalizar ta huella plantar y la alineaci6n del segmento pie.Para esto es rmportante recorcar ciertos ejes imaginarioscue van a determinar la alineaci6n de esta parte delcuerpo.Encontramos asi:-Eje Geometrico del pie: Ledos inscribe los bordes intemoy extemo del pie en unas lineas que formando un angulode aproximadamente 12 grados, sa encuentran en unpunta situado por detras del talon a una distanciaequivalente a la longitud del pie. La bisectriz de esteangulo pasa par el segundo Metatarsiano (MIT) (fig. 35).-Eje Anat6mico del pie: Dado par el segundo MTT, hac;a aJ "'-cual convergen los rnuscutos inte6seos (fig. 36-A).-Eje EstBtico del pie: Que segun consideremas que el ....._ --'primer MTT soporta el dable de los cernas MTTs 0 un poco mas del doble,corresponderia al segundo MTT a al espacio entre al segundo y el tercer MIT(fig. 36-B).-Eje Dinamico del pie: Que se ubicara durante la marcha entre el primer y el terceres acio intermetatarsiano fi .36-C.

f# _.,,_..,

Fig. 36-A Fig.36-B Fig. 36-C

Fig. 3715'

Los tres primeros ejes tienen una clara relacionespacial y forman con un plano sagital un angulo de 15 grados (fig. 37). En un pienormal el eje del antepre (eJe del segundo MTI) y el eje del retropie (eje antero-posterior de ta articulacion subastragalina) estan anoeados sobre una linea rectaCuando se pierde esta relacion nos encontramos frente a alteracionesdenominadas METATARSO VARO 0METATARSO VAlGO.


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eMetatarso Varo: Corresponde a tna desalineaci6n Antepie-Retropie, en Ja cuilllos MTTs sa desvian hada medial, siendo mas prontn::iada la desviaci6n delprimer MIT y decreciendo en magnitud hacia el quinto (fig. 38-A).-Metatarso Valgo: AJteracion en la cuel ia desviaci6n de los MTT ocurre ensenti do contrario a la presedente (fig. 38-8).Per otra partelos MTTs Fig . 38-Blienen las .., (f3I.~ ....

- _ . _

siguientesrelacionesangulares,entre si, y conel ejelongitudinal delpie:-La uni6n deleje longitudinaldel primerMTT, con el eje del segundo MIT forman un angulo

de entre 8 y 10 grados (fig. 39), aunque algunosautores consideran como normal hasta 15 grades. I-La union del eje longitudinal del cuarto y el del Iquinto MIT, formar, cr angulo de !aproximadamente 5 grados \-Los ejes longitudinales del segundo tercer y cuartoMTT, se encuentran relat:vamente psralelos al ejelongitudinal del pie,

.-"'fl .,10 "1'11 (_/lc!tJ),

Dedos

Fig. 39

Por su parte MTT y falanges presentan unadeterminada alinead6n en un plano horizontal, que Idetemina la posicion de reposo fisiolcqica de esta ,parte de! cuerpoAsi, el eje longitudinal del primer MIT formacon el eje longitudinal de SU primera falange unangulo de aproximadamente 10 grados, aunquealgunos autores consideran como normal una angulaci6n de hasta 15 grados (fig.40). A su vez el eje longitudinal del quinto MIT forma un angulo con el ejelongitudinal de su primera falange, de aproximadamente 5 grados_Algunas de las alteraciones producto de desalineaciones a este nivel son:-HALLUX VALGUS (Fig 41): Corresponde a un desctazerrnento hacia lateral delpnmer dedo que generalmente se acornpana de un desotezamiento en vara delpnmer MTT Por otra parte la aparicion de una protuberancia a nlvel de la cabeza

. . . . . . . . . . . . ~~ . . . .. . . . . . . . . . . . . ~ , _ _ . . . " . u . . . - . . 4 ' 1 1 1 t. . . . . . . . . . . . . . . , . , . . . , , - , . . . . . ~ ........... ..,....ri.,...


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del primer MTIcorresponde a 10 que sadenomina comunmente"JUANETE" Por 1 0anteriomente dicho, esimportante subrayar queHallux Valgus y "Juanete"no son sin6nimos y aunquesuelen presentarse juntos,perfectamente puedeexistir uno sin el otro.-QUINTUS VARUS:Corresponde a undesplazamiento haclamedial del quinto dedo,puede acompanarse de un aumento de volumen a nivel de la cabeza d~1quintoMIT, alteracion denominada "JUANETE DE SASTRE".

La impresion de la huella plantar, observada por medic de un podoscopio,una plantigrafia U otros medios mas sofisticados 0 incluso utilizando talco, nosdara basicamente informacion acerca de la b6veda plantar y nos permitira, sinpretender diagnosticar 0 dasificar una detenninada alteraci6n,apreciar una huellaplantar normal, una huella con tendencia al aplanamiento (PIE PLANO) 0 a laelevaci6n (PIE CAVO)En la huelia plantar distmquirernos 3 zonas Fig. 42(fig. 42).-Antepie-ltsmo-RetropieDe la relaci6n de las des primerasdedcciremos posibles alteraciones altener en consideracion que en un pIenormal el ancha del itsmo uene unamagnitud que varia entre un tercio y unmedia del antepie

Fig. 40

II411111"" .. ~ ,,~ - .....r . . , . , . . . , . . , . . . . , . . ~ . . . . . . . ._ ..... ,,"' __ D ............._,.~ ..w

A.

OBSERVACION DE LA HUELLA PLANTAR

Antepie

Itsmo

Retropie


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PLANO SAGIT AL I VISTA LATERALObservaremos aqui. Is estructura global del sujeto antes de anaJizar1a en

fonna segmentaris. Primero relacionaremos la ubicaci6n de dartos puntas dereferenda eon \a tinea de gra'ledad (representada par IS\8 cuerda tensada paruna plomada). Como ya hemos dichola alineaci6n del trago auricular, elborde extemo del aaomion, eltrocanter mayor del femur, ei tuberculodel c6ndilo extemo del mismo y elmaleolo extemo, no es estricta y debeconsiderarse un ciertc margen denormalidad sabre e! cuaf aun existeescasa in fo rmactoo.Para observar la alineaci6n enuna vista lateral la plomada puededejars caer desde el conductoauditivo extemo 0 set' elevada desdeel malacia extemo (nosotrospreferimos esta ultima opcion por laastabilidad que presenta al pia en suspoyo con el sueIo) Heche de estaultima manera, todas las referenciasantes descritas Quedaran levementehacia adelante de fa linea degravedad (fig. 43).

Fig. 43

Las distancias que saparan los reparos antes nombrados, de la L de G. samuestran en la tabla 1

lABLA / Cuadra d~ 10$ dlstoncias ortogonoles eJ(pl'esadcs e'": c . . , . 0 partir de uno verricoletevaao aesd ef moleolo externoHombn M"'i~O a , , , r , , ~n"ot.poros 6,eeJ ProIMd'IC .116"OOf 1J1'Q~io .,IC"dor

Trogo 9,16 2.13 7,09 1,99AcromiO


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PIESAI observar el pie por su borde medial podemos apreciar, con algunas

reservas, el estado del arco longitudinal intemo. Asi al trazar una recta que una elborde inferior del maleala interne y el ,....-------------___,punta donde apoya la cabeza del primer Fig. 44MIT en el suelo, veremos que en un pienorma! el tubercula del escafoides quedasabre esta linea denominada linea deFeiss (fig. 44). Se acspta un margen dedesalineaci6n con respecto a la linearecta, igual a un tercio de la distanciaentreesta y el suela (a r:ive\ de' tub. delescafoides). Un dsscenso-de esta referenda 6sea sera un indicador de Descansode la b6veda plantar.RODILLAS

Las rodillas en un individuo sin alteraciones posturales se encuentran enextension (fig. 45-A) aunque se acepta como normal una leve flexion de 4 grados,si existe una flexion de mayor amplitud estaremos en presencia de un GENUFLEXUM (fig 45-C), si existe una hiperextensi6n de rodiUa estaremos frente a unGENU RECURVATUM (fig. 45-8)

Dans te plan sa9,ltr'lll INQ1~d GENU RECURVr - . . .,

Fig. 45-A

. GENU FL

Fig. 45-8 Fig. 4S-C


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-ta curva cervical no es una verdadera curva c6ncava por oetras sino que mirahada arriba y atras, debiendose la apariencia morfol6gica de la concavidadcervical posterior a la preminencia occipital.-La espinosa de C7 es palpable en todos los pacientes y su posicion seriala la dela base cervical.Las medidas de las flechas, tanto cervical como lumbar son consideradascomo normales cuando tienen una magnitud entre 25 y 45 mm. si estanaumentadas se habla de HIPERLORDOSIS, si estan disminuidas 0 ausentes sehabla de lordosis atenuada, de un aplanamiento a una inversion de la lordosis.Ahora, 51en esta vertical, ubicada a nivel de ap6fisis espinosas, se alinean fonoode pliegue interglUteo y apice dorsal pera no e1 occioucio y junto con esto elcondudo auditivo externo S9 encuentra demasiado adelantado con respecto a lalinea de graved ad elevada desde el maJeolo externo, existira unDE5PLAZAMIENTO ANTERIOR DE CABEZA Y CUELLO s: S9 aunean occipucioy spice dorsal pero no con el fonda del pJiegue interglUteo y el conducto auditiveextemo y acromion estan desplazados hacia atras de la linea de gravedad existiraun DESPLAZAMIENTO POSTERIOR DE TRONCO (fig. ~9) Si el punta masposterior corresponde al apice dorsal y no se alinea con los otros dos puntosexiste una CIFOSIS DORSAL aumentada. Si el punta mas posterior correspondeFig. 49

- . 1 0 1 . . . , , , , , , . , _ ~ . . , . . . . . . . .;poIIht,fIoOf dil l ' U l C I I I a o t d i i .

Fig. SG

- ...,4", J,' ~ '""'", " : . . c - l < ~ J(~ Irvf'llCG.

al fonda del pljegue intergluteo y los puntas superrores (apice dorsal yoccipucio)estan desplazados hacra adelante y coexisten con un acelantamiento delconducto auditivo extemo y del acrcmion en retac.on a la linea de gravedadestaremos en presencia de un DESPLAZAMIENTO ANTERIOR DE TRONCO(fig, 50}. Si sa alinean fonda del pliegue interglUteo y occipucio y el apice dorsal sealeja de la linea de la plomada existira un aplanamiento de la columna dorsal aDORSO PLANO.Es importante consiqnar que 125 alteraciooes q..;e 58 nombran son las mascomunes perc no las unicas. y por tanto, no S8 descartan otras relacionesPara finahzar en e! anexo I y II se preseruan la flcha de evaluaci6npostural utilizada en nuesfra escuela (adaptada) y un nuevo elemento de registrodenominado "Medicionss en !a Evaluacion Postural"


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ANEXOIFICHA DE EVALUACION POSTURALNom~ Sexo _

Edad Actividad Peso Talla _Fecha Lugar de Evaluaci6n, _______________________ ~a _EVALUADOR _1. SILUETA POSTERIORDistanda entre talanesPlomada en equilibria'TendOnde Aquiles Normalmente alineadosCalcaneo ValgumCalcanea VarumCOM __

............ CfTlS.Si.. NO .SI NO .S I, N O . . _.. _SI. NO .

-Roditlas NormalesValgumVarum

SI NO .SI. NO _.SI NO .COM __

Pllegues Poplfteos Igual AlturaMas baja el... SI.. NO _.DER. IZQ .-PelvisPI/egues SubglUteos Horizon tales

Mas baja eL..SL NO .DER . IZQ .

E 1 P.S Igual AlturaMas baja ta... S1. NO .DER . IZQ .-ColumnaApofisis Espinosas VerticalesEscoliosisGlba CostalAditud EscolioticaCOM _

SI NO .SI. NO .OER. .,IZQ.SI. NO .


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-PelvisE. I .AS. Igual AlturaMas baja Is... S I. N O .OER IZQ .-Abdomen S imetrico S I N O .-T6rax SimetricoHemit6rax SI. N O .DER. IZQ .COM _

Mamelones ig....l AlturaMas :,a10 e l. . .I~:....;alArtura

S I. N O .D ER . IZQ .S I. N O .ombros

3. SILU ETA LATERALNormalesPiano SI NO .S I. NO .

-Rodillas NormalesFlexumRecurvatumS I. N O .SI. NO .SI. NO .COM _

-Pelvis En EquilibriaEn AntepulsionEn RetropulsionBasculadaEn AnteversionEn Retroversion

S I. N O .SL NO .SI. NO .SL NO .SI..._ .. NO .SI", ...NO .

COM __

-Columna Curvas NormalesCifosisActitud Cif6ticaHiperlordosisActitud Lord6tica

51" NO .5L NO .SI NO .. ,_S I _ N O "S I" "NO .


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-Tronco Equil ibradoDesp la zam ien to An te rio rDesp la zam ien to Pos te rio rSI. NO .SI NO .SI. NO .

-T6raxCOM ____ormal SI.. ....NO ......

-Cabeza y CuelloCOM ____quilibrados SI.. ....NO ......

DlAGN6snco KINESICO,


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ANEXO IIAsignaluraAutoresFecha

: Tecnicas Kinesicas de Evaluaci6n: Francisco Jara ContrerasJose Luis Marquez Andrade: Noviembre de 1994

MEDICIONES EN LA EVALUACION POSTURALNombre: _" ,.. , ., --.." " Sexo:Edad : _..Actividad: Peso Talla:Fecha : Lugar de Evaluaci6nEVALUADOR: ~.,.- ,Plano Frontal I Vista PosteriorDistancia entre talonesALTURAS (desde el suele)-PJiegues Popliteos~EIPS

............ CfnS.

-T riangulos Toraco-braquiales-Angulo Escapular Infenor-HombresDISTANCIAS-Interescapular-Nive! Superior-Nivellnferior-Ap6fisis Espinosas-Escapulas-Nivel Superior-Niver Inferior-Trlangulos Toraco-braquiales(vertice del anqulo y brazo) IZQ ans.DER ems.-Medici6n de las Curvas Escoli6ticas (Metodo de las Flechas)-Aprce de la Curva Convex. Distancia a la Linea de Grav

IZQ Q1ls. DER. cms.IZQ cms.DER cms .IZQ cms.DER. cms .IZQ ans.DER. cms .IZQ ans.DER. crns.

............ ans.. .. . .. .. .. .. cms .IZQ cms.DER. cms .IZQ _ans.DER. cms.

............ cms ............. cms ....... CI1lS.81 NO .DER.._ .. " IZQ .

-Magnrtud (en cms) ,--Medici6n de las Desviaciones Laterales del Raquis(desde linea de Gravedad a S1)

-Presencia de Giba Costal

a DER . , .. _cms,a IZQ ems.


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Plano Frontal J Vista AnteriorALTURAS (desde el suelo)-Base de las R6tulas-E IAS-Mamelones-Triangulos Toraco-braqeiales-HombrosDISTANCIAS-Amplltud Triar;gulosT6raco-braquialesMEDIOAS ANGULARES-Rodillas-ClaviculasDesalineaci6n de R6tulas

Plano Sagital f Vista Lateral

DER ans.IZQ ans.DER cms.IZQ cms.DER cms.IZQ ans.DER ems. IZQ, cms.DER ans. IZQ OTIs.

DER..- ....cms IZQ .... emsDER .., Gr.DER Gr. IZQ G rIZQ..--.. Gr

DER Desviaci6n Medial.. ems.DER Desviac i6n Lateral. ems.IZQ Desviaci6n Medial.. ans.IZQ Desviaci6n Lateral.. ans.

Distancias en relaci6n a la Linea de Gravedad-Maleolo Externo DER. ems. IZQ .......ans.-Trccanter Mayor DER cms. IZQ ,__.ems.-Acrornion DER cms IZQ ......ems.-Conducto Auditive Extema DER. ems IZO- ems.-Curvas Fisiol6gicas (Metoda de las Flechas)-Punta de referenda mas Posterior ..-Region posterior del Craneo cms.-C7 ans.-Apice Dorsal cms. Vert. de Ref .-Apice Lumbar cms. Vert, de Ref __-Fonda de! Pliegue Interghiteo ... emsEvaluaci6n de Marcha-Largo del Paso-Angulo del Paso-Ancho del Paso

CONCLUSION

DER cms IZQ cms.DER. G r. IZQ Gr.DER. cms.IZQ ans.


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BIBUOGRAFIA-C. Arambourg. "La genesis de Is hunanidad". Edit Universrtaria de BuenosAJres. 1961.-Basmajian. "Terapeutica par at ejercicio" Tercera edici6n. Edit. Panarnericana.1982.-R Cailliet. "Sindromes dolorosos de tobillo y pie" Seguncta edici6n. Edil ManualMedemo. 1985.-R eailliet. "Sindromes dolorosos, Dorso" Tercera edici6n. Edit. Manual Modemo.1988.-Daniels y Worthingham. IIFisioterapia Ediciones Doyma. 1981.-Encyclop8die Medico-Chirurgicafe. Editions Techniques. Torno I, Torno III-F. Gamble. l Yale. "Roentgenologia dfna del pie" Edit. Robert KriegerPublishing Company, Inc. 1981.~'not, Neiger, Leroy y Ob'os. "Kinesioterapia" Temas I y II. Edil Panamericana.1987.-N. Giannestras. "Trastemos delpie" Edit. Salval 1979-Kotte, Stillwell. "Krusen, Medicina fisica y rehabilitaci6n" Edit. Panamericana.1985.-A. lapierre. "La reeducaci6n fisica" Tomes I, II, III, IV . Edit. Cientiflro-Medica.1978.-5. Ucht. ''Terapeutica par el ejercicio" Edit Salval 1965.-K. Luttgens, K. Wens. "KlNESIOLOGIA. bases cientfficas del movimientohumano" Edit. Augusto E. Pilar Teleria. 1985-A. Panyella. "EI hombre, origen y vida" Edit Dalmav. 1963.-Physical Therapy. Vol. 68. Number 12, dec. 1988. Special Issue: Foot andAnkle.-Philip Rasch, Roger Burke. "Kinesiologia y Anatomia Aplicada, La ciencia delmovimiento humane". Edil "EI Ateneo"S.A 1980.


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----- --

- v . Valenti. "Ortesis del pie- Ecfrl Medica Panamericana. 1979.-A . Vlladot. '"Patolog(s del Antepie. Edit Toray S.A. 1915.-R Vi.adot y Otros Ortesis y prOtesis del aparato locomotor, 1 Columnavertebral. Edit. Masson . 1990.-So L . Washburn, Ruth Moore "Del mono sf hombre" AJianza Editorial. 1980.


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cuaderno de postural

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