CETOACIDOSIS DIABETICA – CAD ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO – EHHNC...

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COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS RESIDENCIA DE EMERGENTOLOGIA DRA. VIVIAN PEREZ Setiembre - 2011
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    22-Jan-2015
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  • CETOACIDOSIS DIABETICA CAD ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO EHHNC HIPOGLICEMIA
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  • COMPLICACION POTENCIALMENTE MORTAL, LA MAS ESTUDIADA 5% DE PACIENTES CON DM ANUALMENTE MORTALIDAD DEL 1 AL 10% MENOS FRECUENTE EN DM2 PEOR PRONOSTICO EN EXTREMOS DE LA VIDA MAS COMUN QUE EL EHHNC
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  • DEFICIENCIA GRAVE DE INSULINA ACTIVACION DE HORMONAS CONTRARREGULADORAS LIPOLISIS CETOGENESIS
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  • FISIOPATOLOGIA DEFICIT DE INSULINA AUMENTO DE HORMONAS CONTRARRE GULADORAS LIBERACION DE ACIDOS GRASOS LIBRES, LIPOLISIS AUMENTO DE OXIDACION DE AGL A NIVEL HEPATICO FORMACION DE CUERPOS CETONICOS BHIDROXIBUTIR ATO Y ACETOACETAT O CETONEMIA Y ACIDOSIS METABOLICA
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  • SUSPENSION DEL TRATAMIENTO INSULINICO SOBRE TODO EN DM1 INFECCIONES (MAS FRECUENTES) DEBUT DE LA DIABETES EN NIOS IAM, ACV, PANCREATITIS, ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO, QUEMADURAS (STRESS)
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  • GLICEMIA MAYOR A 300 mg/dl PH INFERIOR A 7.3 HCO3 SERICO INFERIOR A 15 mEq/l CETONEMIA MAYOR A 50 mg/dl
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  • POLIURIA, POLIDIPSIA, PERDIDA DE PESO NAUSEAS, VOMITOS, DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO (75%) TAQUICARDIA, DISMINUCION DEL LLENADO CAPILAR, RESPIRACION DE KUSSMAUL (75%), OLOR FRUTAL EN LA RESPIRACION (82%)
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  • DESHIDRATACION: ENTRE 7 A 9 % DE LIQUIDOS CORPORALES HIPOTENSION, INDICA PERDIDA MAYOR AL 10% DE LIQUIDOS CORPORALES DISTRES RESPIRATORIO SHOCK COMA (menos del 10%)
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  • ACIDOSIS METABOLICA CETONEMIA HIPERGLICEMIA: moderada, menos de 300 en el 10 a 15% de los casos. El embarazo y la ingesta de alcohol se asocian a CAD euglucmicas. CETONURIA HIPONATREMIA, HIPERPOTASEMIA, AZOEMIA, HIPEROSMOLARIDAD
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  • AUMENTO DE LA AMILASA SERICA AUMENTO DE TRANSAMINASAS AUMENTO DE UREA Y CREATININA LEUCOCITOSIS CON DESVIACION A LA IZQUIERDA OSMOLARIDAD INFERIOR A 320
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  • SIEMPRE BUSCAR INFECCION PRECIPITANTE REALIZAR ECG PARA EVALUAR ANOMALIAS ELECTROLITICAS E ISQUEMIA MIOCARDICA NO SOSPECHADA
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  • PREFERENTEMENTE EN UCI SI NO ES POSIBLE, MONITORIZACION ESTRECHA POR UN MEDICO HASTA QUE SE RESUELVA LA CETOACIDOSIS Y SE ESTABILICE EL PACIENTE
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  • PH MAYOR A 7.3 BICARBONATO MAYOR A 15 ANION GAP MENOR A 12 GLICEMIA ENTRE 200 Y 250
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  • REPOSICION DE LIQUIDOS INSULINOTERAPIA CORRECCION DE ELECTROLITOS, principalmente potasio, sodio y bicarbonato
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  • DEL VOLUMEN CIRCULANTE: - Utilizar suero salino isotnico al 0.9% - El primer litro rpidamente si la funcin cardiaca es normal - Seguir a un ritmo aproximado de 1 litro/hora hasta corregir el dficit de volumen. - Utilizar salino hipotnico al 0.45% en pacientes con hiperpotasemia grave
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  • DEL DEFICIT DE AGUA CORPORAL TOTAL - Solucin hipo o isotnica a 150 - 500 ml/hora. MANTENIMIENTO DE REPOSICION DE LIQUIDOS - En 12 a 24 horas, hasta lograr balance positivo
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  • SOLO CRISTALINA PARA CONTROL DE LA HIPERGLICEMIA Y ELIMINAR CETOGENESIS EN CAD, HAY MUCHA RESISTENCIA A LA INSULINA POR LO QUE SE INDICA BOLO INICIAL DE 10 U I.V. o 0,4 U/kg A REPETIR EN 1 HORA SI LA GLUCEMIA NO A DESCENDIDO AL MENOS UN 10% LUEGO INICIAR INFUSION CONTINUA DE INSULINA A 0,1 U/KG/HORA
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  • RITMO DE INFUSION RECOMENDADO ENTRE 5 Y 10 UNIDADES HORA. VARIAS OPCIONES DE MEZCLAS: - EJ: 100 U EN 500 ML DE SUERO SALINO, SI SE INFUNDE A 50 ML HORA, EQUIVALE A 10 U/HORA. - EJ: 50 U EN 500 ML DE SUERO SALINO, REPRESENTA 0,1 U POR CC, DE MANERA QUE SI SE INFUNDE 10 CC HORA, EQUIVALE A 1 U/HORA
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  • SE CONSIDERA RESPUESTA APROPIADA UNA DISMINUCION DE GLUCEMIA DE 50 A 75 mg/dl/hora. DECREMENTOS MENORES SUGIEREN RESISTENCIA A LA INSULINA, REPLECCION INADECUADA DE VOLUMEN O PROBLEMA CON LA LIBERACION DE INSULINA. AUMENTAR LA DOSIS PROGRESIVAMENTE
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  • DEBE EVITARSE UNA CORRECCION EXCESIVAMENTE RAPIDA DE LA HIPERGLUCEMIA EN TASAS MAYORES A 100 mg/dl/hora, PARA REDUCIR EL RIESGO DE ENCEFALOPATIA OSMOTICA. CUANDO EL BICARBONATO SERICO SE ELEVA A 15 mEq/l O MAS Y SE HA CORREGIDO EL HIATO ANIONICO, MANTENER RITMO DE INFUSION EN 1 A 2 U/HORA.
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  • UNA VEZ QUE SE REANUDA LA INGESTION ORAL PUEDE ADMINISTRARSE INSULINA SUBCUTANEA E INTERRUMPIRSE LA VIA PARENTERAL. ES PRUDENTE LA ADMINISTRACION DE LA INYECCION SUBCUTANEA 30 MIN ANTES DE PARAR LA VIA IV.
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  • UNA VEZ QUE LA GLUCOSA EN PLASMA DISMINUYE A 250 mg/dl, DEBE INSTALARSE DW 5% Y DISMINUIR LA VELOCIDAD DE INFUSION A 0,05U/KG/HORA PARA PREVENIR HIPOGLICEMIA PELIGROSA.
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  • SIEMPRE DEBE ESPERARSE UN DEFICIT SE DEBE AADIR RUTINARIAMENTE A LOS LIQUIDOS IV A UNA VELOCIDAD DE 10 A 20 mEq/hora, EXCEPTO EN PACIENTES CON POTASIO MAYOR A 6, INSUFICIENCIA RENAL U OLIGURIA CONFIRMADA POR SONDAJE VESICAL PACIENTES CON HIPOPOTASEMIA DEBEN RECIBIR DOSIS ALTAS: 40 mEq/hora O MAS
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  • NO ES NECESARIO EL USO RUTINARIO, INCLUSO PUEDE SER DELETEREO INDICACIONES - Shock o coma - Acidosis grave, ph inferior a 7 - Depleccin grave de la reserva de tampn, bicarbonato inferior a 5 mEq/l - Acidosis inducida por disfuncin cardiaca o respiratoria. - Hiperpotasemia grave
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  • 50 A 100 mEq EN 1 LITRO DE SOLUCION SALINA AL 0,45% EN 30 A 60 MINUTOS. DEBE ESTAR GUIADO POR MEDIDA DEL PH ARTERIAL DEBE INCLUIRSE UNA DOSIS ADICIONAL DE POTASIO, 10 mEq, EN CADA VENOCLISIS DE BICARBONATO A MENOS QUE HAYA HIPERPOTASEMIA
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  • EL SODIO SERICO TIENDE A AUMENTAR AL CORREGIR LA HIPERGLUCEMIA. EL NO OBSERVAR ESTA TENDENCIA SUGIERE QUE EL PACIENTE ESTA HIPERHIDRATADO CON AGUA LIBRE
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  • GLUCEMIA CADA 1 HORA ELECTROLITOS CADA 2 HORAS GASOMETRIA ARTERIAL TODAS LAS QUE SE NECESITEN ECG CONTINUO SIGNOS VITALES DIURESIS ESTADO DE CONCIENCIA
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  • ACIDOSIS LACTICA TROMBOSIS ARTERIAL EDEMA CEREBRAL CETOACIDOSIS DE REBOTE
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  • PUEDE SER RESULTADO DE DESHIDRATACION PROLONGADA, SHOCK, INFECCION E HIPOXIA TISULAR. SOSPECHAR ANTE ACIDOSIS METABOLICA REFRACTARIA CON UN HIATO ANIONICO PERSISTENTE A PESAR DEL TRATAMIENTO OPTIMO DE LA CAD. EL TTO SE BASA EN LA REPOSICION ADECUADA DEL VOLUMEN, CONTROL DE LA SEPSIS Y UTILIZACION JUICIOSA DEL BICARBONATO.
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  • MANIFESTADA COMO - ICTUS - INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO - MIEMBRO ISQUEMICO
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  • MAS FRECUENTE EN NIOS. SOSPECHAR EN PACIENTES CON CAD QUE PRESENTAN SINTOMAS DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA O DETERIORO SUBITO DEL ESTADO MENTAL TRAS MEJORIA INICIAL. SON FACTORES DE RIESGO CONOCIDO LA HIPERHIDRATACION CON AGUA LIBRE Y LA CORRECCION EXCESIVAMENTE RAPIDA DE LA HIPERGLICEMIA. TTO CON MANITOL
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  • PUEDE OCURRIR POR EL CESE PREMATURO DE LA INSULINOTERAPIA
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  • SE BASA SUSTANCIALMENTE EN LA EDUCACION E INFORMACION AL PACIENTE DIABETICO Y FAMILIARES
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  • MUCHAS GRACIAS!!