Caso ClCaso ClííniconicoInternado NeonatologInternado Neonatologííaa

Hospital Dr. Luis Hospital Dr. Luis TisnTisnéé B.B.

Al pasar visita en puerperio encuentra un

RN de 12 horas de vida, tembloroso y

succiona débilmente el pecho materno.

Como antecedentes encuentra: PTVEPeso: 2680 gTalla: 52 cm El último ciclo vital se controló

en transición y fue:FC: 150 x’FR: 52 x’Tº axilar: 36.3ºC.

HipHipóótesis Diagnosticatesis Diagnostica

RNTPEGRNTPEGHipotermia en estudioHipotermia en estudioHipoglicemiaHipoglicemia en estudioen estudio

DisfunciDisfuncióón de la lactancia en estudion de la lactancia en estudio

EtiopatogeniaEtiopatogenia

Etiopatogenia del cuadroTermorregulación, factores condicionantes:

Producción de calor

Aislamiento

Respuesta sudomotora

Respuesta vasomotora

Tono motor y actividad

Conductual

Respuesta térmica

Pérdidas de caloren el RN

Convección Conducción

RadiaciónEvaporación

ATN y temperatura corporalATN y temperatura corporal

Tº cutánea abdominal: 36º - 36.5ºCTº axilar: 36º.5-37ºCTº rectal: 37º-37.5ºC

Punto de set: se define como la Tºcontrolada en el sistema termorregulatorio, con un gasto mínimo de oxígeno. La Tºcorporal normal es la manifestación clínica del punto de set.

Ambiente térmico neutral: rango de temperatura del ambiente en la cual la tasa metabólica es mínima y la termorregulación se logra sin control vasomotor.

La Tº corporal normal: es la manifestación clínica del punto de set.

Importancia de la HumedadImportancia de la Humedad1. Relevancia de las pérdidas por evaporación

2. Aumento de la permeabilidad de la piel debido a su delgadez e inmadurez

3. Consecuencias iatrogénicas y fisiológicas de las altas pérdidas de agua incluyen deshidratación, desbalance de electrolitos, trauma del estrato córneo superficial y potencial absorción percutánea de tóxicos.

Manejo de la termorregulación

•Sala de partos

•Incubadora

•Cuna de calor radiante

•Servocontrol

•Cubiertas protectoras plásticas

•Vestuario y gorros

HIPOTERMIA

El último ciclo vital controlado en transición

Tº axilar menor a 36.5º C

Tº axilar: 36. 3º C

HipotermiaHipotermia

Hipotermia

Baja temperatura en box de parto, pabellón y/o atención inmediata

Exposición prolongada durante el nacimiento

Transporte en condiciones deficientes

Ubicación física incorrecta de equipos calefactores

CausasCausas

frío al tactoColor rojizo brillante

o Pálido

respiración irregular

apneas

Letargia, somnolencia

Distención abdominal

Signos

Quejido espiratorio

cianosis

Ausencia de reflejos

Dificultad para alimentarse

Vómitos

Edema de cara y EE

FRFRÍÍOO

Liberación de Norepinefrina

Vasoconstricción periférica

Vasoconstricción pulmonar

Acidosis Metabólica

Hipertensión Arterial Pulmonar

Metabolismo anaeróbico

Shunt derecha a izquierda Hipoxia

Pérdida de calor

Mayor FS

Suprarrenales

CorazónSNC

Actividad metabólica

Gasto energéticoConsumo de Oxígeno

Producción calor

Hipoxemia progresiva

Detención curva de peso

Hipoxia Tisular

Metabolismo anaerobio

Consumo de glucosa

Liberación de ácidos grasos

HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA

Acidosis metabólica

Hiperbilirrubinemia

FRFRÍÍOO

HipoglicemiaHipoglicemia

Causas

Patologías asociadas a hiperinsulinismoReservas o depósitos disminuidos

Aumento de consumo o disminución de producción de glucosa

Glicemia sanguínea inferior a 40 mg/dl

Hipoglicemia severa inferior a 25 mg/dl

DiagnDiagnóósticostico

Letargia, apatía y flacidezHiporreflexiaApneaTaquipneaCianosis Llanto energético o débilDificultad para alimentarse, vómitos

Signos más frecuentes:

Temblores, agitación o irritabilidadConvulsiones, coma Insuficiencia cardiacaEn algunos neonatos no se observan síntomas

ClasificaciClasificacióón Cln Clíínicanica

Severa Recurrente

Transicional o adaptativa

Secundaria o asociada

Tratamiento

Hipoglicemia moderada (≥ 30 mg/dl) :

Alimentación vía oral.

Control cada 30 a 60 minutos.

Tratamiento

Hipoglicemia severa:

Bolo de glucosa de 200 mg/kg (2 ml/Kg glucosa 10%)en infusión rápida, seguida de infusión contínua entre 6 – 8 mg/Kg/min.

Control cada 30 a 60 minutos, aumentar la carga hastalograr glicemias normales.

Si la carga de glucosa ≥ 14 mg/Kg/min agregar a laterapia glucagón IM (30 µg/Kg) o hidrocortisona 5 mg/Kg/día cada 6 hrs IV o IM.

Los factores de riesgo Los factores de riesgo presentes en este RNpresentes en este RN

RN PEG con poca reserva de energía

Evaluar antecedentes de comportamientoalimenticio del RN:

FrecuenciaTiempo de amamantamiento

EliminaciónEstado de las mamas y pezonesActitud de la madre hacia su hijo.

Temperatura axilar en valor límite en transición que no ha sido controlada, exponiéndolo al riesgo de una hipoglicemia.

Determinar la termorregulación del RN:

Medir la Tº axilar del RN y evaluar SVSupervisar la cantidad de ropa del RN

Verificar la existencia de superficies frías cerca del RN y la existencia de corrientes de aire.

Tº de la sala.

Succión débil que lo puede llevar auna hipoalimentación y esto a unahipoglicemia.

Establecer la magnitud de la disfunciónde la lactancia, para esto evaluar lasucción.

Conducta de la matrona/Conducta de la matrona/óónnen sala de puericulturaen sala de puericultura

Todo recién nacido que ingresa a Puericultura debe venir evaluado y

autorizado por el pediatra para permanecer con su madre.

Al ingresar se realizan las siguientes actividades

Verificar identificación del R.N.Verificar sexo, que corresponda al consignado en la ficha y en el brazalete de identificación.Controlar tº axilarRevisar el cordón umbilicalPesar al niño, si no viene vestido

Mudar y vestir.Informarse sobre el dg del RN consignado en la ficha.Informarse sobre las indicaciones médicas.Trasladar al recién nacido junto a su madre, previa verificación de la identificación.Una vez con su madre, ayudar a poner al RN al pecho, evaluar capacidad de succión y técnica de amamantamiento.Registrar el ingreso en el libro correspondiente y en la ficha del recién nacido.

HIPOTERMIA

Causas en puericultura

Transporte en condiciones deficitarias.

Exposición ambiental prolongada.

Ubicación física incorrecta de equipos de calefacción.

CONDUCTA CLÍNICA

Se debe buscar la causa del enfriamiento para poder realizar un diagnostico diferencial.

Controlar la temperatura rectal.

Verificar y anotar la temperatura ambiental.

En todo RN en que la Tº axilar desciende de 36.5º C

Verificar la presencia de superficies radiantes frías cerca del niño.

Revisar Historia clínica

Vestir al RN, Calentar lentamente y cubrirlo además con un cobertor

plástico.

Tº rectalMayor o igual 37ºC

RN asintomático

Las condiciones del ambiente térmico

Control de Tº axilar cada media hora en una hora, hasta que se estabilice sobre 36.5ºC.

Si la Tº rectal a descendido y/o RN esta sintomático.

Superación los mecanismos de termorregulación.

Hipoglicemia y Acidosis

Se adicionan las siguientes medidas:Preparar material para tomas de

exámenes de sangre: Glicemia y Gases en sangre

Evaluar si las características del ambiente térmico

Central de calefacción

DIAGNOSTICO HIPOGLICEMIASospecha de Hipoglicemia:

Conocer los factores de riesgo maternos y neonatal dado que muchos episodios de hipoglicemia son asintomáticos.

Mientras el Recién nacido se encuentre en puericultura debemos:

Observar signosde alteración

Fomentar alimentación

precoz

(Lactancia materna)

Cumplir indicaciones médicas

Coordinación con el laboratorioRescatar resultados de ex

para evaluación médica

Tomar exámenes

Screening rápido se utilizan las tiras para glucometría (Dextrostix).

Conductas para establecer la presencia de hipoglicemia:

Diagnóstico de hipoglicemia Glicemia central

30 – 45 mg/dlHemoglucotest (Dextrostix)

Dar 10 ml /kg. de leche maternizada

Chequear hemoglucotesta la hora

debe estar entre60 – 100 mg/ dl ( post-prandial)

Si no tolera alimentación se hospitalizará para

instalación de fleboclisis.

Poner al pecho, verificar técnica adecuada de lactancia y presencia de calostro.

Seguir indicaciones médicas

Hemoglucotest (Dextrostix) < 30 mg/dl

Tomar glicemia

Rescatar resultado de glicemia para evaluación médica.

Hospitalizar

Confirmación del HGTSi los valores del HGT postprandial y glicemia son normales, reforzar a la madre la frecuencia

de la alimentación y técnica de lactancia. Observar

Seguir indicaciones médicas

Plan de atenciPlan de atencióónn

Medición de la temperatura corporal:

Obtención de rangos de Tº normales en el RN de acuerdo al sitio de medición:

Axilar: 36.5 – 37 ºC

Rectal: 37 – 3.5 ºC

Cutánea: 36 – 36.5 ºc

Tº de la sala: 23-24 ºC

Mantener ATN

-Implementar medidas para enfriamiento, (ropa, cobertores, gorros, etc)

-Agrupar procedimientos.

-Control de Tº cada 30 minutos hasta estabilización, luego cada 4-6 hrs.

-Administración de calor adicional.

-Evaluar Tº de la sala

para eventual ajuste

Proporcionar ambiente térmico neutral

EVALUACIONACTIVIDADOBJETIVO

-Buena técnica de amamantamiento.

-Rn nacido se aprecia satisfecho después del amamantamiento.

-Requiere 6 a 8 mudas por día.

-Curva de peso fisiológica.

-Madre informada de las medidas a realizar de acuerdo a su necesidad, con pechos sanos y

lactancia efectiva

-Fomentar la lactancia materna, en conjunto al examen físico del RN.

-Educar acerca de la Ténica de Lactancia, y lactancia a libre demanda.

-Solucionar problemas de lactancia

Lograr optima alimentación del RN a través de lactancia materna.

EVALUACIONACTIVIDADOBJETIVO

-Glicemia entre

40-125 mg/dl

-Vigilar lactancia materna en el binomio madre hijo.

-Control de peso después de cada alimentación.

-Control HGT y/o glicemia c/4-6 hrsdurante las primeras 24 hrs.

Lograr estabilización de glicemia dentro de parámetros normales.

EVALUACIONACTIVIDADOBJETIVO

-RN y unidad limpios.

-Cordón umbilical y ojos sin signos de infección.

-Aseo diario del RN.

-Aseo de Cordón en cada muda.

-Aseo ocular a Necesidad.

-Aseo recurrente de la unidad.

Proporcionar Higiene y Confort

EVALUACIONACTIVIDADOBJETIVO

-Condición óptima de la piel, principalmente la expuesta a procedimientos.

-Limitar el uso de telas, retiro con cuidado, limpiar con soluciones hipoalergénicas, uso de emolientes.

Mantener integridad cutánea.

EVALUACIONACTIVIDADOBJETIVO

-Se cumplen medidas de prevención de infecciones.

-Normas claras y conocidas por todos.

-Ausencia signos de infección en el RN.

-Identificación de área limpia y sucia.

-Desinfección recurrente (diaria) de la unidad individual.

-Desinfectar entre un RN y otro todos los equipos de uso común.

-Medidas para el personal:Circulacióninterna.Uso de delantal.Lavado de manos.

Prevenir infecciones.

EVALUACIONACTIVIDADOBJETIVO

-RN alerta quieto o duerme tranquilo.

-Cuna con todo el implemento necesario para descanso RN: sabanas y frazada.

-Agrupar procedimientos.

-Control de luminosidad y ruidos.

Favorecer

Reposo y Sueño

EVALUACIONACTIVIDADOBJETIVO

-Vínculo seguro entre los padres y el RN.

-Educar a los padres sobre las necesidades básicas de su hijo.

-Educar y capacitar a los padres para hacerlos partícipes del cuidado del RN

-Otorgar Información Oportuna clara y veraz sobre el RN.

Favorecer un vínculo seguro madre-hijo y padre-hijo

EVALUACIONACTIVIDADOBJETIVO

Conducta de la matrona/Conducta de la matrona/óónn en en el eventual traslado e ingreso el eventual traslado e ingreso a hospitalizacia hospitalizacióón del pacienten del paciente..

Una vez evaluadas las condiciones y

antecedentes del RN y considerando que

inestabilidad térmica sin causa aparente,

lo cual, es un signo precoz de infección

y de Enterocolitis Necrotizante, se debe

dar aviso y preparar su traslado a la

unidad de neonatología.

CONDUCTA AL INGRESOCONDUCTA AL INGRESO

Matrona Puericultura:

• Coordinar ingreso.

• Verificar brazalete, identificación y ficha del RN.

• Informar a la madre.

• Traslado del neonato envuelto y en incubadora de transporte.

Matrona neonatología:

• Preparar cuna y toda la unidad del RN.• Informarse de antecedentes maternos y neonatales• Recibir al RN verificar brazalete, identificación y

sexo.• Instalarlo en su unidad.• Realizar ingreso: instalar monitores para monitorizar

SV, control de SV, examen Físico, permeabilizar vía venosa, colocar SOG para medir residuos.

Ajustar la Tº 1º C a 1,5º C por encima de la Tº del RN en las 1º hrs de calentamiento, hasta que la Tºse estabilice en rangos normales.

Proporcionar calentamiento adicional

Monitorizar la Tº del RN y de la cuna con calor radiante cada 30 minutos durante el periodo de estabilización de la Tº.

Mantener el RN a régimen enteral cero.

Valorar glucosa periférica cada horahasta la estabilización de la Tº.

Monitorizar SV apnea, bradicardia y durante el calentamiento hipotensión.

Monitorizar cuadro respiratorio.

Iniciar tratamiento.

Chequear VVP y sitio de punción cada 1 hora.

Tomar HGT.

Manejar el ambiente terapéutico del RN.

Informar a la familia.

Realizar registros y labores administrativas.

Manejo de la informaciManejo de la informacióón a n a los padres.los padres.

Informar de personas permitidas, horario y

condiciones de visitas.

Al momento de la hospitalización:

Es deber del médico de informar a los padres de la causa de hospitalización, RF y el estado del RN.

Todas las dudas de los padres, deben ser resueltas con términos sencillos.

Es responsabilidad del médico entregar información a los padres.La matrona y el personal auxiliar deben fomentar la relación padres-hijo. En la primera visita de los padres, explicar todo el equipamiento utilizado y generalidades de la hospitalización de la neonatología.Durante las visitas, intentar orientar la atención de los padres hacia el hijo y no hacia el equipamiento.

Una vez hospitalizado:

Siempre disponible para responder las preguntas de los padres.

Incentivar la visita de los padres, promover horarios de visita flexible.

Involucrar a los padres en los cuidados básicos.

Deben ser entregados conceptos en relación a la lactancia materna.

Una vez hospitalizado:

Clara, veraz y oportuna

Educarlos sobre la patología de su hijo

Estimular el vínculo

Hacerlos participes del proceso

Facilitar el mirar, tocar, mimar, acariciar

Reforzar comportamientos

Reconocer signos de tensión y angustia

Apoyarlos e instruirlos

En resumen:En resumen:

Bibliografía• Alarcón M., “Cuidados en la termorregulación del Recién nacido”, Escuela de Obstetricia, Universidad de

Chile, Nov. 2003.• Cloherty, J., Stark, A., Hipoglicemia. Transtornos Metabólicos.Manual de Cuidados Neonatales. 1999: 29;

615-619.• Guías Nacionales de Neonatología. Gobierno de Chile. Ministerio de Salud, Generalidades.

Termorregulación del recién nacido. 2005; 49-52.• Guías Nacionales de Neonatología. Gobierno de Chile. Ministerio de Salud, Problemas Nutricionales y

Metabólicos. Hipoglicemia. 2005; 103-108.• Názer, J., Ramírez, R., Termorregulación en el recién nacido. Hospital Clínico Universidad de Chile.

Noviembre 2001; 6: 34-40.• Názer, J., Ramírez, R., Transtornos Metabólicos frecuentes en el recién nacido. Hospital Clínico

Universidad de Chile. Noviembre 2001; 25: 186-188.• Poblete N., “Cuidados del Recién Nacido en sus primeras horas de vida”, Escuela de Obstetricia,

Universidad de Chile.• Riquelme Elisa, Novoa José, “Manual de Procedimientos y Cuidados de Enfermería Neonatal”, Capítulo 4:

Cuidados de enfermería neonatal estandarizados según patología, Editorial Mediterráneo, Primera Edición, 2004.

• Tamez, R.,Pantoja, M.,Trastornos Hidroelectrolíticos y Metabólicos. Enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. Asistencia del recién Nacido de alto riesgo. Enero 2003; 11:103-105.

• Tapia, J., Ventura-Juncá P., El recién nacido normal: Atención inmediata, cuidados de transición y puerperio. Manual de Pediatría. Universidad Católica de Chile; 5: 55-59.

• Tapia, J., Ventura-Juncá P., Hipoglicemia e Hiperglicemia. Manual de Pediatría. Universidad Católica de Chile; 20: 176-178.

• Tapia, J., Ventura-Juncá P., Termorregualción. Manual de Pediatría. Universidad Católica de Chile; 17: 141-151.

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Docente: Docente: MMóónica nica EspinozaEspinoza