HIPOGLICEMIA NEONATAL

Karina Cristina Hernández Córdova

Pediatra - Neonatóloga

PROGRAMA STABLE

PROGRAMA STABLE Filosofía

Todos los hospitales deben estar preparados para la reanimación, estabilización y transporte de los recién nacidos enfermos y/o prematuros. Un proceso uniforme, simple y estandarizado del cuidado del recién nacido y un enfoque de transportar en equipo puede mejorar la estabilidad del paciente, su seguridad y pronóstico de vida.

PROGRAMA STABLE Objetivos

Proveer una guía concisa de los cuidados post reanimación y pre transporte • Formato óptimo para memorizarlo y recordarlo • Enfocando la mayoría de problemas neonatales

Mejora la seguridad del paciente a través de : • Procesos estandarizados del cuidado neonatal • Animar a trabajar como equipo de trabajo • Identificar áreas donde los errores médicos pueden

ocurrir • Reducir y/o eliminar efectos adversos prevenibles

Recordar que hacer puede ser difícil en momentos críticos con poca oportunidad de buscar información La nemotécnica puede realzar o El aprendizaje o La memoria o La organización de la información

HIPOGLICEMIA NEONATAL

El cerebro del neonato necesita un suministro constante de glucosa para funcionar normalmente

HIPOGLICEMIA NEONATAL

METABOLISMO FETAL

La producción de glucosa en el feto normalmente no existe o es muy baja, depende de la placenta Las enzimas de la gluconeogénesis están presentes en el 3° mes de gestación Reservas de glucosa en forma de glicógeno en el último trimestre, especialmente en el último mes

HIPOGLICEMIA NEONATAL METABOLISMO NEONATAL

Al nacer la concentración de glucosa desciende Inducción de la producción hepática de glucosa (glucagon y corticoides) Tasa normal de utilización de glucosa en RNAT 4 – 6 mg/kg/min

Paul J. Rozance William W. Hay. Hypoglycemia in Newborn Infants: Features Associated with Adverse Outcomes. Biol Neonate 2006;90:74–86

METABOLISMO DE LA GLUCOSA NEONATAL

GLUCAGON GLUCOCORTICOIDES

TRANSCRIPCIÓN GEN PECK

GLUCOGENÓLISIS

CATECOLAMINAS

LIPOLISIS Liberación de ATP y NADPH

GLUCONEOGÉNESIS

CORTISOL FETAL

Activa G6PDH

Cortisol HG LM

HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA

UTILIZACIÓN

PERIFÉRICA DE

GLUCOSA

PRODUCCIÓN

HEPÁTICA DE

GLUCOSA

HIPOXIA (ineficiencia de la glicólisis anaeróbica) HIPERINSULINEMIA (incremento del uso de la glucosa por los tejidos sensibles a la insulina) ESTRÉS POR FRÍO (incrementa la vía metabólica simpática y secreción de hormona tiroidea)

FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS NIVELES DE GLUCOSA

GLUCOSA

RESERVAS DE GLICÓGENO

INADECUADAS

HIPERINSULINEMIA

INCREMENTO DE LA UTILIZACIÓN DE

GLUCOSA

FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS NIVELES DE GLUCOSA RESERVAS DE GLICÓGENO INADECUADAS

PREMATUROS • Muy pocas de reservas de glicógeno • Reservas de glicógeno rápidamente depletadas • Riesgo muy elevado de desarrollar hipoglicemia

NEONATO PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL • Feto crónicamente estresado limita su habilidad de elaborar o

almacenar glicógeno • Riesgo de hipoglicemia en los neonatos a término PEG es del 25% • Prematuros PEG incrementan dramáticamente el riesgo de

hipoglicemia

FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS NIVELES DE GLUCOSA RESERVAS DE GLICÓGENO INADECUADAS

HIJO DE MADRE DIABÉTICA • Glucosa materna aumenta producción y

liberación de la insulina fetal estimula hormona de crecimiento macrosomía

• Al nacer el suministro de glucosa se detiene, insulina permanece elevada, niveles de glucosa caen rápidamente

• Niveles de insulina permanecen elevados

NEONATO GRANDE PARA LA EDAD GESTACIONAL • GEG pueden ser hiperinsulinémicos aún si la madre no

tiene diagnóstico de DM

FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS NIVELES DE GLUCOSA INCREMENTO EN LA UTILIZACIÓN DE LA GLUCOSA

FÁRMACOS MATERNOS

Infección Shock Patología respiratoria y cardiaca Hipoxia Hipotermia Prematurez PEG

Beta simpáticomiméticos ( terbutalina y ritrodina) Beta bloqueadores (lebatolol y propanolol) Clorpropamida (DM 2) Antidepresivos tricíclicos

DEFINICIÓN DE HIPOGLICEMIA

El programa STABLE define hipoglicemia como “la entrega o disponibilidad de glucosa inadecuada para enfrentar las demandas” Hipoglicemia es la concentración de glucosa en el neonato que está asociada con signos clínicos que resuelve cuando la glucosa es administrada.

DEFINICIÓN DE HIPOGLICEMIA

Glucosa menor de 47 mg/dl (2,6 mmol/L) repetida en RNPT fue asociada con retraso en el desarrollo neurológico a los 18 meses de edad

Un valor de glucosa de 50 mg/dl (2,8 mmol/l) será el valor debajo del cual el programa STABLE recomienta terapia correctiva (neonatos enfermos en ayuno)

CLÍNICA - SÍNTOMAS

NEUROAPNEICOS

• Apnea • Hipotonía • Temblores • Irritabilidad • Convulsiones • Letargia • Llanto anormal • Problemas para la

alimentación • Coma

SIMPÁTICOS

• Palidez • Diaforesis • Taquipnea

CLINICA - SIGNOS

Macrosomia Macrosomía, macroglosia, organomegalia, exonfalos u oreja bilobulada (Beckwith Wiedemann)

CLINICA - SIGNOS

Defectos de la línea media, micropene e ictericia (Hipopitituarismo)

MÉTODOS DE ESTIMACIÓN DE LA GLUCOSA

TIRAS REACTIVAS Método de screening Valores bajos deben ser confirmados, pero tratamiento debe ser instaurado Menor del 10 – 15% de la glucosa sérica

GLUCOSA SANGUÍNEA Por hora de espera disminuye 14 – 18 mg/dl

TAMIZAJE DE GLUCOSA

STABLE Medir cada 15 – 30 minutos hasta glucosa >50 mg/dl en dos muestras consecutivas Si es baja, corroborar con glucosa sérica. No retardar el tratamiento. Si es mayor a 150 mg/dl en dos muestras consecutivas: considerar estrés o prematurez.

TAMIZAJE DE GLUCOSA

SINTOMATOLOGIA DEL RN SCREENING

Neonatos de Riesgo 2,6,12, 24, 48,72 horas

Neonatos enfermos: sepsis, asfixia, shock c/6-8h (se individualiza según necesidad)

MBPN estables con NPT 1v/d

RN MBPN en ganancia ponderal 1v/ semana

RN asintomáticos, con niveles de glucosa entre 20 – 40 mg/dl

Después de 1hora de alimentación , luego c/6h hasta las 40h si control es > 50 mg/dl

RN asintomáticos glucosa < 20mg/dl Después de 1 hora de iniciada terapia EV (aumentar VIG en 2 mg/kg/min hata glucosa > 50 mg/dl)

TRATAMIENTO

ASINTOMÁTICA Insistir en LMD o complementar con fórmula En RNAT y PEG dar 5g de azúcar por 100 ml de leche incrementa la glucosa y previene la hipoglicemia

TRATAMIENTO SINTOMÁTICA

HIPOGLICEMIA AGUDA

• Terapia endovenosa con dextrosa

HIPOGLICEMIA PERSITENTE

• Hidrocortisona • Diazóxido • Glucagon • Octreotide

TRATAMIENTO TERAPIA ENDOVENOSA

Mini bolo : Dextrosa 10% 2ml / kg (200mg/kg) Iniciar infusión de dextrosa: con VIG 6 mg/kg/min, control a la hora y luego c/6h o Según STABLE iniciar con dextrosa 10% con VIG 5.5 (vol 80

cc/kg/d) Si glucosa es > 50 mg/dl por más de 24 horas (por lo menos con dos controles) disminuir VIG 2mg/kg/min c/6 hora con monitoreo de glucosa Si VIG 4 mg/kg/min, VO adecuada y controles de glucosa > 50 mg/dl suspender endovenoso No interrumpir infusión EV abruptamente, hipoglicemia de rebote

TRATAMIENTO TERAPIA ENDOVENOSA

Si persiste hipoglicemia glucosa < 50 mg/dl incrementar VIG en 2 mg/kg/min Según STABLE o Repetir minibolo Dextrosa 10% 2ml/kg o Incrementar la infusión de dextrosa a 100/ml/kg/d o Incrementar la dextrosa al 12,5% o Dextrosa al 15% 100

ml/kg/d No infundir en venas periféricas Dextrosa 12.5%, se indica

línea central Monitoreo continuo de los niveles de glucosa

especialmente si hay hiperinsulinemioa o en PEG, podría necesitar bolos adicionales

TRATAMIENTO DEXTROSA VELOCIDAD DE INFUSIÓN MG/KG/MIN

Dextrosa 10% 60 ml/kg/min 4.2

Dextrosa 10% 80 ml/kg/min Usual velocidad de inicio

5.5 Usual dosis de inicio

Dextrosa 10% 100 ml/kg/d 6.9

Dextrosa 12.5% 60 ml/kg/d 5.2

Dextrosa 12.5% 80 ml/kg/d 6.9

Dextrosa 12.5% 100 ml/kg/d 8.7

Dextrosa 15% 60 ml/kg/d 6.3

Dextrosa 15% 80 ml/kg/d 8.3

Dextrosa 15% 100 ml/kg/d 10.4

TRATAMIENTO HIDROCORTISONA

5mg/kg/día EV o VO en bid DIAZOXIDO

10 – 25 mg/kg/día tid VO Mantiene canales de K ATP asa de las células B des páncreas abiertas secreción de insulina (insulinomas)

GLUCAGON 100 mg/kg SC o IM Mobiliza reservas hepáticas a glicógeno, mejora la gluconeogénesis y promueve la cetogénesis No dar en PEG

OCTREOTIDE 2-10 ucg/kg/min SC c/12 o c/8h

META DEL TRATAMIENTO

La meta del tratamiento es restaurar los valores de glicemia a rangos normales para neonatos , considerados ente 50 y 110 mg/dl (2,8 mmol/L y 6 mmol/l)

HIPOGLICEMIA Y DAÑO NEURONAL FISIOLOGIA Y PATO FISIOLOGIA

• MECANISMO DE INJURIA CEREBRAL Injuria x hipoglicemia Injuria x hipoxia-isquemia Durante la hipoglicemia los niveles cerebrales de ATP son 1/3 de lo normal, pero durante procesos de isquemia los niveles de ATP disminuyen a menos de 5% de lo normal

P. J. Rozance, W. W. Hay. Hypoglycemia in Newborn Infants: Features Associated with Adverse. OutcomesBiol Neonate 2006;90:74–86

FISIOLOGIA Y PATO FISIOLOGIA

• Interacción entre neurotoxinas excitatorias y receptores neuronales específicos (NMDA)

Neurotoxinas excitatorias

• Disminución en la disponibilidad de equivalentes reductores en la mitocondria

• Reducción incompleta del oxígeno molecular • Incremento en la generación de radicales libres • Inicio de la muerte celular programada

Reducción de intermediarios del

ciclo del ácido tricarboxílico

• Disminución en el 50 – 60% del ATP cerebral y los niveles de fosfocreatina

Disminución del ATP cerebral

M. Garg, S. U. Devaskar. Glucose Metabolism in the Late Preterm Infant. Clin Perinatol , 2006 (33): 853–870

M. Garg, S. U. Devaskar. Glucose Metabolism in the Late Preterm Infant. Clin Perinatol , 2006 (33): 853–870

M. Garg, S. U. Devaskar. Glucose Metabolism in the Late Preterm Infant. Clin Perinatol , 2006 (33): 853–870

PATOLOGÍA

P. J. Rozance, W. W. Hay. Hypoglycemia in Newborn Infants: Features Associated with Adverse. OutcomesBiol Neonate 2006;90:74–86

La corteza cerebral en la región occipital es más severamente afectado que en la región frontal. Los lóbulos temporales son los menos afectados

PATOLOGIA

• NEUROIMAGEN MRI daño cortical difuso y patrón subcortical de injuria son los encuentros más comunes Los lóbulos parietales y occipitales son los más severamente afectados

P. J. Rozance, W. W. Hay. Hypoglycemia in Newborn Infants: Features Associated with Adverse. OutcomesBiol Neonate 2006;90:74–86

M. Garg, S. U. Devaskar. Glucose Metabolism in the Late Preterm Infant. Clin Perinatol , 2006 (33): 853–870

Zoë Traill, Marian Squier, Philip Anslow. Brain imaging in neonatal hypoglycaemia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;79:F145–F147

Zoë Traill, Marian Squier, Philip Anslow. Brain imaging in neonatal hypoglycaemia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;79:F145–F147

H. Montassir, Y. Maegaki, K. Ogura , Y. Kurozawa, I. Nagata, S. Kanzaki , K. Ohno. Associated factors in neonatal hypoglycemic brain injury. Brain & Development 31 (2009) 649–656

Jerome Y. Yager . Hypoglycemic injury to the immature brain. Clin Perinatol 29 (2002) 651– 674

Charlotte M. Burns, Mary A. Rutherford, James P. Boardman and Frances M. Cowan. Patterns of Cerebral Injury and Neurodevelopmental Outcomes After Symptomatic Neonatal Hypoglycemia. Pediatrics 2008;122;65-74

Charlotte M. Burns, Mary A. Rutherford, James P. Boardman and Frances M. Cowan. Patterns of Cerebral Injury and Neurodevelopmental Outcomes After Symptomatic Neonatal Hypoglycemia. Pediatrics 2008;122;65-74

A. Alkalay, L. Flores-Sarnat, H. B. Sarnat, F. G. Moser and C. F. Simmons . Brain Imaging Findings in Neonatal Hypoglycemia: Case Report and Review of 23 Cases Clin Pediatr (Phila) 2005; 44; 783

MUCHAS GRACIAS