INTRODUCCIÓN.

Cetoacidosis diabética Consiste en la tríada bioquímica de hiperglucemia, cetonemia y academia Una deficiencia relativa de insulina, y el exceso concurrente de hormonas de estrés, son causa de la perturbación metabólica.

De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) realizada por el Instituto Nacional de Salud Pública en el año 2012 de los 6.4 millones de adultos que se saben con Diabetes Mellitus 1.8 millones presenta complicaciones agudas. Entre las complicaciones se sitúa la cetoacidosis diabética (CAD) y consiste en la tríada bioquímica de hiperglucemia, cetonemia y acidemia; una deficiencia relativa de insulina, y el exceso concurrente de hormonas de estrés, son causa de la perturbación metabólica, los factores precipitantes son:

Infecciones. • Tratamiento inadecuado • Debut de la diabetes• Estrés • Sobre insulinización crónica grave • Medicamentos.

JUSTIFICACIÓN.

Conocer los principales daños que causa la ceto acidosis diabética interdisciplinarios y de enfermería para la mejoría clínica del paciente utilizando los patrones funcionales de marjory Gordon y jerarquizando los más alterados para poder brindar cuidados específicos interdisciplinarios y de enfermería para la mejoría clínica del paciente utilizando los patrones funcionales de marjory Gordon y jerarquizando los más alterados.

OBJETIVOS:

Valorar las necesidades primordiales del paciente enfocándome en su problema real que presenta actualmente.

Realizar actividades de enfermería adecuadas para la mejoría clínica del paciente.

Valorar la recuperación del paciente después de las intervenciones efectuadas.

MARCO TEORICO.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Concepto

La cetoacidosis diabética es una descompensación metabólica de la diabetes caracterizada por:

HIPERGLUCEMIA > 200 mg/dl CETONEMIA betahidroxibutirico >3 mmol/L + Acetoacetato y cetonuria ACIDOSIS pH<7.3 DESHIDRATACIÓN y pérdida de electrolitos.

EPIDEMIOLOGÍA La incidencia anual varía entre 4-8 episodios por cada 1000 pacientes al año y es causa del 20 al 30% de las formas de presentación de una diabetes tipo 1 e inicialmente se caracteriza por una producción aumentada de cuerpos cetónicos con elevadas concentraciones plasmáticas de los ácidos acetoacéticos e hidroxibutírico.

FACTORES DE RIESGO

Insulina Inicio de una Diabetes Juvenil Infecciones:

Neumonías Infecciones respiratorias de vías altas Amigdalitis Infecciones Urinarias Colecistitis

Vasculares: Infarto de Miocardio Enfermedad Cerebro Vascular Traumatismos graves Estrés Psíqui

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

Característicamente encontramos la cetoacidosis diabetica en pacientes jóvenes quienes muchas veces debutan de esta forma de una Diabetes Mellitus tipo 1. Estos pacientes ingresan generalmente con:

Alteraciones del nivel de conciencia que van desde la simple desorientación y somnolencia hasta el estupor y el coma.

Fetor cetónico (aliento con olor a manzanas).

Es muy frecuente la presencia de un patrón ventilatorio profundo y variable en cuanto a frecuencia producto de una marcada acidosis metabólica conocido como respiración de Kussmaul que aun cuando no es patognomónico de la CAD le es muy característico. Este tipo de respiración puede llegar a confundir al medico al interpretarlo como una disfunción primaria de tipo respiratorio.

Los vómitos Poliuria hipotensión, Hipotermia Dolor Abdominal 75% Vómitos 65%

Tal vez los datos mas orientadores y fáciles de obtener son los niveles de glicemia (entre 250 y 300 mg/dl) y la presencia de cuerpos cetónicos en orina, los que asociados a un pH < 7.3, un Bicarbonato Serico < 15 mEq/lt; Cuerpos Cetónicos séricos Positivos. Criterios Diagnósticos de CAD y EHH

Diagnóstico

En todo caso sugerimos la realización de determinaciones analíticas como Hematocrito, Hemoglobina, Cuenta y fórmula leucocitaria para evidenciar el nivel de hemoconcentración y la asociación de procesos infecciosos; urea y creatinina para identificar la eventual retención de cuerpos azoados; niveles amilasa y lipasa séricas en búsqueda de pancreatitis en cuadros dolorosos abdominales severos; gasometría arterial, sodio y cloro en sangre para el cálculo del anion gap a fin de hacer evidente la presencia de una acidosis metabólica de anion gap elevado típica de CAD.

TRATAMIENTO

Hoy en día se reconocen como complicaciones graves de la CAD a la acidosis respiratoria, el shock, la presencia de arritmias, la insuficiencia cardiaca, la hipokalemia; el pH de ingreso menor de 7,10 e insuficiencia renal aguda y todas ellas implican alto riesgo de mortalidad por lo que estos pacientes idealmente deben ser manejados en una Unidad de Cuidados Intensivos. Medidas Generales. A todo paciente con franco deterioro del nivel de conciencia ingresado en nuestras emergencias es prudente el dejarlo en dieta absoluta al menos mientras obtenemos un mejor estado neurológico y garanticemos estabilidad hemodinámica; es de vital importancia el abordaje venoso con adecuados catéteres que permitan el rápido y eficiente suministro de líquidos vía parenteral, reservando el uso de catéteres centrales de forma imprescindible, para el manejo de líquidos en ancianos, cardiópatas u otras condiciones con alto riesgo de sobrecarga de volumen. Así mismo el abordaje o cateterización vesical con control horario de la diuresis es de gran importancia en pacientes poco colaboradores como medida de monitoreo del medio interno y de la expansión con volumen así como de la respuesta a los fármacos administrados.

Una inquietud frecuente en el medico que maneja una CAD es cada cuanto tiempo se debe monitorizar la glicemia, expertos sugieren que esta debe ser medida a la hora de haber iniciado la infusión de insulina o luego de cualquier cambio en la velocidad de infusión de la misma, luego cada 2 horas si no hay cambios luego de 2 series de chequeo de 1 hora y posteriormente cada 4 horas si no hay cambios luego de 2 series de chequeo de 2 horas.Obviamente el monitoreo del nivel de conciencia, frecuencia cardiaca, presión arterial, temperatura y si es posible saturación por pulsioximetria son elementos

que ayudan a la evaluación de la respuesta y nos mantienen alertas en cuanto a la aparición de complicaciones en fase precoz. Tratamiento Específico: El manejo de la CAD requiere principalmente de la corrección de la deshidratación, de la hiperglicemia y del disbalance electrolítico: a. Líquidos: La terapia inicial con líquidos va dirigida hacia la expansión del volumen intra vascular y restaurar la perfusión renal en los pacientes severamente deshidratados. En ausencia de compromiso cardiaco se debe iniciar con solución salina isotónica al 0,9% infundida a una velocidad de 15-20 cc/ K lo que en el adulto promedio equivale a 1 a 1,5 litros durante la primera hora

Luego de la primera hora las guías de la ADA plantean el uso de 0,45% cuando el sodio sérico se encuentre normal o elevado o 0,9% cuando nos encontremos con hiponatremia

b. Insulina: A menos que exista hipokalemia, el tratamiento de elección para la CAD moderada y severa lo constituye la instalación de una infusión de insulina cristalina. Aun cuando en adultos se recomienda la administración previa de un bolo de insulina cristalina endovenoso de 0,15 unids/Kg, en niños dicho bolo no es recomendable. Al momento de corregir una eventual hipokalemia se procede preparar una infusión continua de insulina cristalina y se inicia en ambos grupos de pacientes a una velocidad de 0.1 unids/Kg/h (5-7 unids/h en adultos). Dicha infusión se prepara mezclando de 50 unids en 250 cc de 0,9% lo que equivale a 1 unid/5cc, se sugiere impregnar las paredes del sistema de infusión con los primeros 50cc de la infusión.

Si con esta dosis de insulina la glucosa no cae entre 50 -75 mg/dl en la primera hora se debe evaluar el estado de hidratación del paciente y según el cual, si es aceptable, se aumenta al doble la velocidad de infusión en forma sucesiva cada hora hasta lograr una meta de disminución de la glicemia que oscila entre 50 y 75 mg/dl. Si la glicemia cae a mas de 100 mg/dl se disminuye la velocidad de infusión a la mitad. Una vez que la glicemia disminuya a menos de 250 mg/dl se debe agregar en goteo aparte dextrosa al 5%3,4,6 a menos que aclaren los Cuerpos Cetónicos (CC) y el paciente sea capaz de tomar líquidos, no obstante, si aun hay presencia

de CC o el bicarbonato sérico sea menor de 18 mEq/lt pudieran ser necesarias dextrosas al 10% o 20% si la glicemia cae a menos de 100 mg/dl 2. Se debe mantener la infusión hasta que el bicarbonato sea mayor o igual a 18mEq/Lt por al menos 7 horas para lograr una completa resolución de la CAD y prevenir una recaida2

CASO CLÍNICO.

Paciente femenina de 40 años de edad con diagnósticos de ceto acidosis diabética, se encuentra bajo sedación inducida con un ramsay de 5, presenta respuesta a estímulos dolorosos, palidez y resequedad generalizada de tegumentos, presenta ventilación mecánica controlada parámetros establesidos , con sonda nasogástrica para alimentación artesanal forzada, mucosa oral deshidratada con laceración en carrillo izquierdo, catéter central funcional sin datos de infección, laceración en miembro superior izquierdo a nivel del codo, multi puncionada en miembros superiores, abdomen globoso y depreciable ala palpación, genitales de acuerdo a edad y genero con presencia de sonda vesical a derivación drenando orina clara y moderada, con presencia de edema +++ en miembros inferiores.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. Madre finada por evento vascular cerebral a los 70 años de edad. Padre finado por insuficiencia renal crónica consecuente de diabetes

mellitus tipo 2. Hermana con hipertensión arterial con tratamiento y control en su unidad

médica. Abuelos paterno finado de neumonía a los 67 años de edad. Hermano con diabetes mellitus controlado desde hace 6 años.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS.

Habita en casa propia, cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios, hacinamientos negativos, niega tener zoonosis.

Refiere que su alimentación es controlada y controlada en cantidad, con estricto control de líquidos.

Su higiene personal refiere que es diario. Niega toxicomanías, niega tabaquismo o alcoholismo.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.

Se realizó una apendicetomía a los 12 años sin complicaciones posteriores.Los familiares refieren no tener transfusiones.

PADECIMIENTO ACTUAL. El diagnostico actual de la pacientes es ceto acidosis diabética.

11 PATRONES FUNCIONALES.

Valoración Por Patrones Funcionales De Salud según Marjory Gordon.

Patrón 1: percepción de la salud

Este patrón no puede ser evaluado puesto que la paciente esta bajo sedación.

Patrón 2: nutricional-metabólico

La paciente no había tenido perdido en el apetito antes de ingresar al hospital, ni se ha observado una pérdida de peso valorable. aunque actualmente se le brinda alimento por sonda nasogástrica con alimentación artesanal.

Habitualmente realizaba tres comidas diarias (desayuno, comida y cena) y no solia comer nada entre éstas. Lleva una dieta normal baja en sal y baja en proteínas, por su diabetes mellitus. La familia describe que intenta que sea lo más variada posible. No hay ningún alimento que le siente mal.

La se mantenía en restricción hídrica por las disminución de la función renal que precentaba.

Patrón 3: Eliminación

La paciente no presentaba ni incontinencia fecal ni urinaria. Con el paso de los años, su función renal ha ido disminuyendo y con ello la cantidad y calidad de la orina. Manifiesta oliguria, y una orina espumosa y de color y olor fuertes.

Refieren los familiares que sus deposiciones son sólidas aunque con presencia de estreñimiento, excreta solo 1 vez por día.

Actualmente en la hospitalización con el control estricto de liquidos de a detectado que egresa menor número de líquido del que es ingerido.

Hay aumento significativo del volumen de sus miembros pélvicos valorado godet de 3 cruces.

Patrón 4: Actividad y Ejercicio

La paciente tiene exclusivamente la movilidad limitada es una paciente postrada que se moviliza solo en la camilla.

Habitualmente, no suele hacer regularmente ningún tipo de deporte aeróbico de elevada intensidad, pero diariamente salía con un familiar durante aproximadamente una hora a caminar.

Actualmente se encuentra con apoyo ventilatorio continuo con parámetros establecidos.

Su presión arterial ha tenido u significativo aumento: 130/90

Patrón 5: Reposo – Sueño

El patrón no puede ser valorado puesto que la paciente esta bajo sedación inducida con ramsay de 5.

Patrón 6: Cognitivo – Perceptual

La paciente no presentaba problemas de audición, ni vicion. Solo refieren que utilizaba gafas para vista cansada.

Patrón 7: Autopercepción –Auto concepto

La consideran una persona extrovertida, alegre y optimista. Sin embargo manifiestan la sensación de temor y preocupación hacia lo desconocido en relación a su estado de salud actual y futuro, al cambio de vida tan intenso, a que su situación empeore o pueda llevar a peores situaciones en un futuro próximo por complicaciones debidas al tratamiento que ha empezado.

Patrón 8: Rol – Relaciones

La paciente no trabajaba es ama de casa, es madre de 3 hijos dos de los cuales ya trabaja, vive con uno de sus hijos y su esposo, la familia refiere que son un núcleo familiar muy unido, este patrón no es una prioridad para valorar.

Patrón 9: Sexualidad – Reproducción

La paciente, está casada desde hace cuarenta y siete años. Se casó alos veinte en, la pareja tuvo tres hijos, que son un continuo apoyo en el transcurso de su enfermedad. La sexualidad de la paciente se ve afectada puesto que la enfermedad es una gran intervención.

Patrón 10: Afrontamiento - Tolerancia al estrés

La familia opina que será algo difícil afrontar este nuevo padecimiento de la paciente. En la paciente no puede ser aplicado pues la paciente se encuentra en estado crítico

Patrón 11: Valores – Creencias

Los familiares definen que es católica. Desde pequeña tiene creencias religiosas que se las comenzaron a inculcar durante su infancia en la familia. Aunque no creen que su religión influya en su estado de salud actual

JERARQUIZACIÓN.

Jerarquización de los 3 patrones principales que son afectados.

Patrón 2: nutricional-metabólico

La paciente no había tenido perdido en el apetito antes de ingresar al hospital, ni se ha observado una pérdida de peso valorable. Aunque actualmente se le brinda alimento por sonda nasogástrica con alimentación artesanal.

Habitualmente realizaba tres comidas diarias (desayuno, comida y cena) y no solia comer nada entre éstas. Lleva una dieta normal baja en sal y baja en proteínas, por su diabetes mellitus. La familia describe que intenta que sea lo más variada posible. No hay ningún alimento que le siente mal.

La se mantenía en restricción hídrica por las disminución de la función renal que presentaba.

Diagnostico de enfermería: Deterioro de la deglución.

Patrón 4: Actividad y Ejercicio

La paciente tiene exclusivamente la movilidad limitada es una paciente postrada que se moviliza solo en la camilla.

Habitualmente, no suele hacer regularmente ningún tipo de deporte aeróbico de elevada intensidad, pero diariamente salía con un familiar durante aproximadamente una hora a caminar.

Actualmente se encuentra con apoyo ventilatorio continuo con parámetros establecidos.

Su presión arterial ha tenido u significativo aumento: 130/90

Diagnostico de enfermería: Deterioro de la ventilación espontanea

Patrón 3: Eliminación

La paciente no presentaba ni incontinencia fecal ni urinaria. Con el paso de los años, su función renal ha ido disminuyendo y con ello la cantidad y calidad de la orina. Manifiesta oliguria, y una orina espumosa y de color y olor fuertes.

Refieren los familiares que sus deposiciones son sólidas aunque con presencia de estreñimiento, excreta solo 1 vez por día.

Actualmente en la hospitalización con el control estricto de liquidos de a detectado que egresa menor número de líquido del que es ingerido.

Hay aumento significativo del volumen de sus miembros pélvicos valorado godet de 3 cruces.

Diagnostico de enfermería: Exceso de volumen de líquidos

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERIADominio Nutrición DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA NANDAExceso del volumen de liquidos r/c compromiso de los mecanismos

reguladores m/p edema en miembros pelvicosClase Hidratación

Definición Aumento de la retención de líquidos isotónicos

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)Dominio Salud fisiológica Clase Líquidos y electrolitos Escala de medición/puntuación DIANA

Resultados Indicadores Mantener Aumentar1 Equilibrio hídrico Edema periférico

Entradas y salidas diarias de líquidosControl de líquidos

Moderadamente comprometidoSustancialmente comprometido Sustancialmente comprometido

No comprometidoNo comprometidoNo comprometido

Definición Equilibrio de agua en los componentes intracelulares y extracelulares del organismo

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)INTERVENCIÓN Manejo de líquidos Fundamento

Definición Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir complicaciones En el manejo del edema es fundamental cómo hacer el diagnóstico y el uso correcto de los diuréticos. Se describen 3 clasificaciones de edema por simetría, por volemia y por volumen arterial efectivo. Se recuerda la importancia de las fuerzas de Starling en la génesis de los estados edematosos. Para el manejo se dividen los estados edematosos en tres grupos:1) los que tienen volumen arterial efectivo disminuido 2) los que tienen aumento de la absorción hidroelectrolítica como factor primario 3) un grupo heterogéneo de edemas que suelen ser más frecuentes en las mujeres que como veremos son menos conocidos, pero no por eso menos frecuentes.

Clase CampoActividades

-Monitorizar el sondaje vesical-Vigilar el estado de retención de líquidos-Evaluar y ubicar la extensión del edema

-Administrar los diuréticos

EJECUCIÓN EVALUACIÓNFecha Hora

Se ministran los diuréticos

Se evalúa el nivel de edema y la zona donde se ubica

Control de liquidos ingresos y egreso por sonda vesical

El paciente responde de forma indicada ala ministración de diuréticos hay una disminución notable del volumen de sus miembros pélvicos

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

Dominio 4: Actividad / reposos DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA NANDA

Deterioro de la ventilación espontanea r/c factores metabólicos m/p disminución de la precio de oxigenoClase Respuesta cardiovascular/

pulmonarDefinición Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida.

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)Dominio Clase Escala de medición/puntuación DIANA

Resultados Indicadores Mantener Aumentar1 Signos vitales, ventilación

espontanea Frecuencia respiratoria Utilización e músculos exesorios para

respiración Dificultad respiratoria

Desviación moderada del rangoDesviación moderada del rango Desviación moderada del rango

Sin desviación del rango normalSin desviación del rango normalSin desviación del rango normalDefinición Monitorización continua de

constantes vitales

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)INTERVENCIÓN Manejo de vías aéreas, monitorización respiratoria Fundamento

Definición La administración inadecuada del oxígeno, tanto en la modalidad como en la dosis (concentración y tiempo) puede ser contraproducente en ciertas enfermedades, en las que puede incluso empeorar su situación, como puede ocurrir en ciertos enfermos respiratorios crónicos en los que una inhalación excesiva de oxígeno, podría determinar una elevación de la concentración del gas en sangre que es capaz de inhibir el estímulo que procede de los receptores sensibles. Esto deprime el ritmo respiratorio incluso en presencia de una concentración elevada de CO2.

Clase CampoActividades

Administrar aire u oxigeno humidificados si procede Administrar broncodilatadores si procede Colocar al paciente en posición que permita que el potencial de ventilación sea

máximo. Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio de líquidos

EJECUCIÓN EVALUACIÓNFecha Hora

Se le administra oxigeno atreves de apoyo ventilatorio controlado con parámetros establecidos, en constante vigilancia con oximetrías arteriales

El paciente deja de tener dificultad respiratoria posterior a la ventilación mecánica dejando de utilizar músculos externos para respirar.

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERIADominio DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA NANDADeterioro de la deglución r/c transtornos respiratorios

m/p obstrucción mecánica (tubo ventilatorio)Clase

Definición Funcionamiento anormal del mecanismo de deglución asociados con déficit de la estructura o funcionamiento oral, faríngea o esofágica.

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)Dominio II Salud fisiologica Clase (R) nutricion Escala de medición/puntuación DIANA

Resultados Indicadores Mantener Aumentar1 Capacitación de la masticación

Momento del reflejo de la deglución Esfuerzo deglutorio

Levemente comprometidoLevemente comprometidoLevemente comprometido

Sin compromiso aparenteSin compromiso aparenteSin compromiso aparente

Definición Transito seguro de liquidos y/o solidos desde la boca hacia el

estomago

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)INTERVENCIÓN Ayuda con los autocuidados:alimentacion Fundamento

Definición La deglución es una función muscular compleja en la que actúan músculos de la respiración y del aparato gastrointestinal cuyo objeto es el transporte del bolo alimenticio y también la limpieza del tracto respiratorio

Clase CampoActividades

Controlar la capacidad de deglutir del paciente Asegurar la capacidad adecuada para facilitar la deglución Alimentación forzada si procede

EJECUCIÓN EVALUACIÓNFecha Hora

Encuato el paciente sea extuvado dar papilla para reponer su función deglutiva, si no funcionara tendría que continuar con alimentación de forzada.

El paciente sigue bajo sedación inducida se le brinda educación a la familia sobre cuidados pos-extuvacion para reanudar su función deglutiva

CONCLUSIÓN

La importancia de la vigilancia de los pacientes que presentan cetoacidosis producida por diabetes es muy importante porque si no se realizan las actividades adecuadas se puede producir problemas mayores en el funcionamiento orgánico del paciente causándole la muerte o que el paciente tenga secuelas permanentes.

Cuidado y monitorización continua es un factor muy importante en el cuidado de enfermería en estos pacientes para detectar las alteraciones de forma oportuna y poder realizar las intervenciones adecudas.

BIBLIOGRAFÍA.

Guerrero lobo Carmen. Revista de costa rica y centro américa. Manejo de edema.(2010)disponible en: http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/580/art5.pdf

Monroy Guillermina Silvia. el arte del cuidado. Paciente con ceto acidosis diabetica y riesgo de síndrome desuso.(2013).disponible en:

http://journals.iztacala.unam.mx/index.php/cuidarte/article/viewFile/264/292

Bracho francisco.medicrit.cetoacidosis diabetica.(2005)disponible en: http://www.medicrit.com/rev/v2n1/2109.pdf

Gilligan tomas.intramed. actualización de ceto acidosis diabetica.(2011).disponible en: http://www.intramed.net/userfiles/file/Actualizaci%C3%83%C2%B3n%20de

%20Cetoacidosis%20diab%C3%83%C2%A9tica.pdf