Cetoacidosis diabetica 2011 a patología clínica

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Caso Clínico explicativo de la cetoacidosis diabéticaDaniel SanchezMedicinaUSCO

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UN HOMBRE DIABETICO INCONCIENTE

Edad: 30 años

DM1 de 5 años de evolución

Ingresa al departamento de emergencia por un cuadro clínico agudizado (1L Solución salina IV; Responde a estímulo doloroso)

En esa semana venía presentando Fiebre, Tos y Sed, con resolución espontánea de los dos primeros

Sed evoluciona con Náusea, Vómito, Dolor abdominal y Letargia creciente

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UN HOMBRE DIABETICO INCONCIENTE

ANTECEDENTES

Ningún antecedente de Hospitalizaciones previas a causa de su diabetes

Régimen insulínico:40U Insulina NPH + 10U Insulina regular antes del desayuno

10U Insulina NPH + 5U Insulina regular antes de la cena

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UN HOMBRE DIABETICO INCONCIENTE

SIGNOS VITALES Y EXAMEN FISICO

Disminuido nivel de conciencia

FC 140lpm, FR 33rpm, TA 80/50mmHg,

°T oral 36°C

EKG: Taquicardia Sinusal con Onda T picuda

Aliento a Frutas

Abdomen Insensible y Ruidos Abdominales Normales

Pobre Turgencia en la piel y mucosas deshidratadas

Reflejo Pupilar Reactivo

Reflejo Tendinoso Profundo Normal

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UN HOMBRE DIABETICO INCONCIENTE

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UN HOMBRE DIABETICO INCONCIENTE

CETOACIDOSIS DIABETICA

-Reciente historia de DM1

-Presentó Cuadro Agudo

Hallazgo de: [Glucosa]+ pH+[HCO3]+Cetonas(+) en sangre

Brecha Aniónica:

Na++[Cl-+HCO3-]=37mmol/dL (ref: 3-15)

Presencia de Aniones no calculados

-Historia y Signos físicos indican severa depleción de líquido intravascular

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UN HOMBRE DIABETICO INCONCIENTE

MANEJO EN D.E

-20U Insulina regular+10U/h IV continua

-3L solución salina dentro de las primeras 10 horas+60mEq de Cloruro de Potasio

-Mejoria de Signos vitales

-[Glucosa] a 250mg/dL

-Creatinina 2.0mg/dL

-Test de Nitroprusiato para cetonas se torno fuertemente positivo

-pH normalizado a las 16 Horas

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CETOACIDOSIS DIABETICA

Criterio Mejor Aceptado:

Glucosa en Plasma >200-250mg/dL (11.1-13.9mmol/dL) rara vez supera los 800mg/dL

[HCO3]<15mEq/L

pH arterial <7.3

Cetonas en sangre u Orina

Anion Gap elevado

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CETOACIDOSIS DIABETICA

Incidencia:

1. Niños con DM1

2. Adultos con DM1

3. DM2

Clasificada en Media, Moderada y Severa

*HHSs en pacientes con DM2 rara vez se presenta cetoacidemia y anion gap elevado

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Hiperglicemia, Acidemia, Cetonemia

Diferencial:

1. Pacientes con Abuso Crónico de Etanol (Cetoacidosis Alcohólica) Glicemia Normal a Baja

2. Cetosis por Inanición: Acidosis Media (HCO3 >18mEq/L) Glicemia Normal

3. Intoxicación por Metanol, Etilenglicol, Paraldehído; Acidosis Láctica, Falla Renal Crónica (elevan el Anión Gap pero sin Hiperglicemia)

4. Diabetes Insípida Poliuria, Polidipsia, Deshidratación pero Normoglicemia

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PATOGENESIS

Precipitantes: Infecciones, Mala adherencia al Tto, Falla Pancreática Súbita, IAM, Trauma, ACV, Abuso de Alcohol.

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PATOGENESIS

1. Acumulación de Cetonas y Acido Láctico puede estimarse directamente con el Anión Gap

2. Test de Nitroprusiato detecta Acetoacetato y no detecta beta-Hidroxibutirato

3. Acetoacetato principal cuerpo cetónico presente en Cetoacidosis moderada; beta-Hidroxiburirato presente en la forma severa

4. Aumento de NADH transforma Acetoacetato en beta-Hidroxibutirato, por lo que en las formas severas de Cetoacidosis el test de Nitroprusiato da (-) o muy bajo

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CETOACIDOSIS DIABETICA

Cetoacidosis Diabética y Estado de Hiperglicemia Hiperosmolar asociados a Incremento de la Osmolaridad del Plasma por Aumento de la [Glucosa] a lo que la Cetoacidosis también contribuye.

Diuresis Osmótica- aumento del trasporte pasivo de agua

Depleción del volumen intravascular

Poliuria, Polidipsia y Nicturia

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CETOACIDOSIS DIABETICA

Diuresis Osmótica:

Perdida de Agua y Electrolitos

Hiperosmolaridad y Acidosis contribuyen al empeoramiento de los cambios del estado mental comienzan con Vision Borrosa, Letargia, Obnublación progresando a coma

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CETOACIDOSIS DIABETICA

Osmolaridad del Plasma:

Síntomas Neurológicos >320mOsm/kgH2O

Paciente tenia 323mOsm/kgH2O

Hiperkalemia, Hiperfosfatemia e Hiponatremia

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CETOACIDOSIS DIABETICA

TRATAMIENTO

Estabilidad Hemodinamica

Restauracion del Volumen Intravascular

Correccion de Hiperglicemia y cambios Electroliticos

Monitoreo necesario por que la concentracion de glucosa y lo selectrolitos pueden variar considerablemente cuando se administran liquidos IV e Insulina

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CETOACIDOSIS DIABETICA

TRATAMIENTO

Líquidos Intravenosos:

Fluidos Isotónicos para recuperar el volumen intravascular

Corregir deshidratación basados en el calculo de Na y déficit de agua

Déficit estimado= 0.6xPeso en kgx[Na]/140