Cetoacidosis diabetica lobitoferoz13

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  1. 1. RONALD RODRGUEZ MONTOYA
  2. 2. Paciente varn de 82 aos con antecedente de diabetes mellitus II, que ingresa por dolor torcico
  3. 3. CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD) se define por la presencia de glucemia superior a 250 mg/dl, pH arterial inferior a 7,30 y cetosis SNDROME HIPERGLUCMICO HIPEROSMOLAR (SHH) Hiperglucemia superior a 600 mg/dl y osmolaridad superior a 320 mOsm/kg, pH mayor de 7,30 y el bicarbonato mayor de15 mEq/L COMA HIPEROSMOLAR NO CETSICO Americam Diabetes Association. Hyperglycemic crises in patients with diabetes mellitus. Diabetes care 2001; 25: 5100-5108
  4. 4. FISIOPATOLOGA EN COMUN
  5. 5. CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD)
  6. 6. Representa del 20-30% en debut de DM1. Mortalidad en un 5%. Padecimiento no exclusivo de DM tipo 1. Es una urgencia medica. MEDICRIT VOL2 NUM1 ENERO 2005. DIABETES CARE,VOL27 SUPL1,2004
  7. 7. CARENCIA ABSOLUTA O RELATIVA DE INSULINA Captacin y utilizacin de glucosa Neoglucogenesis Glicogenolisis Lipolisis HIPERGLICEMIAHIPERGLICEMIAGlucosuria Diuresis osmtica Prdida de agua y electrolitos AGL Cetognesis Acidosis Taquipnea vmitos Hipotensin - shock Deshidratacin extracelular Deshidratacin intracelular Aumento osmolaridad intracelular
  8. 8. Suele evolucionar en perodos de menos de 24 horas Suele haber polidipsia, poliuria, nauseas, vmitos y respiracin de Kussmaul. La acetona se elimina por la respiracin Es tpico de la CAD el dolor abdominal La fiebre es rara Leucocitosis
  9. 9. INFECCIONES: neumona y urinaria (30-50%). Errores en el tratamiento con insulina la mayora. Comorbilidades: IAM, ACV, pancreatitis. Medicacin: corticoides y tiazidas Stress psicolgico, trauma, intoxicacin alcohlica, cocana.
  10. 10. AGA, electrolitos Bioqumico : glucemia, urea, cretinina. Hemograma Determinacin de cuerpos cetnicos en sangre y orina ECG. Muestras para cultivo de sangre, orina y secreciones. Radiografa de trax.
  11. 11. DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009
  12. 12. Osmolaridad srica [2 (Na+K)]+ [glucosa en mg/dl / 18] + [urea / 6] Anion gap Na - (Cl + bicarbonato) Sodio corregido [Na + 1,6 x glucosa (mg/dl)] - 100 / 100
  13. 13. CAD SHH Agua (L) 6 9 Agua (ml/kg) 100 100-200 N (mEq/kg) 7-10 5-13 K (mEq/kg) 3-5 4-6 Cetoacidosis diabtica, estado hiperglucmico hiperosomolar e hipoglucemia [INTENSIVOS (2008): 29.02] http://intensivos.uninet.edu.
  14. 14. Corregir el deficit de liquidos Suplir el deficit de insulina con infusion continua Manejo del disturbio de electrolitos Buscar y tratar la causa desencadenante
  15. 15. Es la medida teraputica ms importante. Aporte de fluidos enrgico, inmediato y preceder al uso de insulina Se estima una prdida total de 8 a 12 litros La mayora prefiere las isotnicas, salvo con hipernatremias > 145 mEq/l u osmolaridad > 360 mOs/l Rehidratacin con 2000 ml SF en las primeras 2 horas, continuar con 50 - 75 ml/Kg/h hasta glicemias cercanas a 250 mg/dl. La cada de la glicemia entre 50 75 mg /hora reflejan adecuada hidratacin Debe incluir dextrosa al 5% o al 10% cuando la glucemia cae hasta 250 mg/dl en la CAD o 300 mg/dl en el SHH
  16. 16. Bolo de 0.1 u/kg, luego infusin a 0.1u/kg/h con descenso de la glucosa de 50 75 mg/dl. En caso contrario: Nuevo bolo de insulina Aumentar la dosis de infusin Revisar la hidratacin Si la glicemia: 200 mg/dl en CAD o 300 mg/dl en SHH. Disminuir infusin a 0.02 0.05 U/Kg/h.
  17. 17. Dficit de 200- 1000 mEq. La acidosis incrementa los niveles. La glucosa con insulina los disminuye. Si la potasemia es inferior a 3.3mEq/l se debe reponer a 40mEq/h antes de dar insulina. Si la potasemia est entre 3.3 y 5mEq/l se agregan de 20-30mEq por litro de reposicin. Si la potasemia es mayor a 5mEq/l se controla cada 2 horas reponiendo cuando sea menor a 5. Si la diuresis es menor de 0.5ml/h se suspende el aporte de potasio entre 3.3 y 5mEq/l de potasemia
  18. 18. Diabetes asocia hipomagnesemia crnica Reponer con magenesemias menores a 1.8mg/dl. Prdida aumentada por diuresis osmtica Puede contribuir a resistencia a la insulina Aumenta la intolerancia por carbohidratos Desencadena hipertensin arterial Facilita arritmias graves Riesgo de hipermagnesemia en IRA Indicada cuando hay arritmias graves SO4Mg 20cc al 10%.
  19. 19. Prdida de fosfato por diuresis osmtica. Cuando fosfatemia 20% en mayores de 65 aos) Diabetes Mellitus desconocida Retardo en el diagnostico y tratamiento Afecciones precipitantes como neumonas, IMA, ACV, HDA. Uso de medicamentos como corticoides propanolol, diurticos, fenitona. Hemodilisis, NPT Complicaciones: distres respiratorio, edema cerebral, edema pulmonar, neumonas, infecciones nosocomiales
  20. 26. El paciente suele estar estuporoso o en coma y los datos de laboratorio muestran al ingreso unos valores ms altos de sodio, urea, creatinina y osmolaridad que en la CAD SHH CADgrave Glucemia(mg/dL) >600 >250 Osmolaridad (mosm/Kg) >320 Variable Cetonuria/cetonemia Dbil/Negati va Positiva pHarterial >7,30 15