COMPARTIMIENTOS DE COMPARTIMIENTOS DE FLUIDOSFLUIDOS

El agua corporal total corresponde al 60% del El agua corporal total corresponde al 60% del peso corporal. Esta dividido en dos peso corporal. Esta dividido en dos compartimientos: intracelular compartimientos: intracelular (IC)(IC) y y extracelular extracelular (EC).(EC). Para los cálculos prácticos el Para los cálculos prácticos el agua extracelular se divide en agua plasmática agua extracelular se divide en agua plasmática e intersticial.e intersticial.

LA COMPOSICIÓN DEL LÍQUIDO INTRACELULAR

CATIONES (mEq/l) ANIONES (mEq/l)

Sodio 10 (9 – 11) Bicarbonato 10 (9 – 11)

Potasio 150 (145 155) Fosfato y sulfato

150 (145 155)

Magnesio 40 (38 – 42) Proteínas 40 (38 – 42)

      Cloruro 10 (9 – 11)

 

PRESIÓN OSMÓTICA La fuerza capaz de provocar el paso de agua por una membrana semipermeable debido a las diferencias en la concentración de los solutos a ambos lados

Depende exclusivamente del número de partículas disueltas ( moles ) por unidad de volumen, con independencia de su carga eléctrica, peso o fórmula química.

                                                              [ glucosa ]     [ urea ]  Osmolalidad Plasmática =  2 x  [Na+]  + ----------  + --------                                                                      18                  6 

290 mOsm/Kg

COMPOSICIÓN MEDIA DEL EXTRACELULAR

CATIONES (mEq/l) ANIONES (mEq/l)

Sodio 140 (135 – 145) Cloruro 102 (98 – 106)

Potasio 4 (3,5 5,0) Bicarbonato 24 (22 – 26)

Calcio 5 (4,5 5, 3) * Fosfato y sulfato

3,5 (2 – 5)

Magnesio 1,5 (1,0 - 2,0) Aniones orgánicos

4,5 (3 – 6)

      Proteínas 18 (15 – 20)

EL SODIO (NA), QUE ES EL PRINCIPAL CATIÓN EXTRACELULAR, ES MULTIPLICADO POR DOS PARA INCLUIR LOS ANIONES

Relación del agua corporal al peso corporal.Relación del agua corporal al peso corporal.

Compartimiento del aguaCompartimiento del agua % Peso corporal% Peso corporal volumenvolumen

Agua plasmática 4% 2.8 L

Agua intersticial 16% 11.2 L

Agua extracelular total 20% 14.0 L

Agua intracelular 40% 28.0 L

Promedio total de aguaPromedio total de agua    

Hombre 60% 42.0 L

Mujer 50% 35.0 L    

* (disminuye por la grasa)* (disminuye por la grasa)

COMPOSICIÓN DE ELECTROLITOS EN COMPOSICIÓN DE ELECTROLITOS EN COMPARTIMENTOS (mEq/L)COMPARTIMENTOS (mEq/L)

IónIón PlasmaPlasma Fluido Fluido IntersticialIntersticial

Fluido Fluido IntracelularIntracelular

NaNa

KK

CaCa

MgMg

Cationes Cationes

140.0140.0

4.54.5

5.05.0

2.52.5

152.0152.0

143.0143.0

4.04.0

3.03.0

2.02.0

152.0152.0

10.010.0

135.0135.0

10.010.0

25.025.0

180.0180.0

ClCl

HCOHCO33

HPOHPO-4-4

SOSO-4-4

Ac. OrgánicosAc. Orgánicos

ProteínasProteínas

AnionesAniones

101.0101.0

24.024.0

2.02.0

1.01.0

6.06.0

18.018.0

152.0152.0

113.0113.0

27.027.0

2.02.0

1.01.0

7.07.0

2.02.0

152.0152.0

5.05.0

10.010.0

100.0100.0

5.05.0

10.010.0

50.050.0

180.0180.0

La concentración electrolítica puede expresarse en La concentración electrolítica puede expresarse en mg/dL o mEq/Lmg/dL o mEq/L

FórmulasFórmulas

mEq/L = mEq/L = mg/dL x Valencia x 10mg/dL x Valencia x 10

Peso AtómicoPeso Atómico

mg/dL = mg/dL = mEq/L x Peso AtómicomEq/L x Peso Atómico

Valencia x 10Valencia x 10

SoluciónSoluciónAmpAmp

(ml)(ml)

MiliequivalentesMiliequivalentesGlucGluconatonat

o o

FosfFosfato ato

AmAmonioonioNaNa KK MgMg CaCa ClCl HCOHCO33

ClNa 11.70%ClNa 11.70%

ClNa * 20.00%ClNa * 20.00%

ClK 14.50%ClK 14.50%

ClK ** 20.00%ClK ** 20.00%

ClCa 10.00%ClCa 10.00%

GlCa *** 10.00%GlCa *** 10.00%

SoSo44Mg * 12.32%Mg * 12.32%

HCOHCO33Na 8.50%Na 8.50%

HCOHCO33Na 5.00%Na 5.00%

POPO33HK ** 2.72%HK ** 2.72%

ClHNClHN33 *** 5.35% *** 5.35%

2020

2020

1010

1010

1010

1010

1010

2020

2020

2020

1010

4040

6868

2020

1212

2020

2626

2020

1010

14.014.0

4.54.5

4040

6868

2020

2626

1414

1010

2020

1212

4.54.5

1212

1010* : Hipersodio* : Hipersodio

** : Kalium** : Kalium

*** : Gluconato de Calcio *** : Gluconato de Calcio

* : SulfoMagnesium* : SulfoMagnesium

** : Fosfokalium (fosfato Monobásico de potasio** : Fosfokalium (fosfato Monobásico de potasio

*** : Cloroamonium*** : Cloroamonium

SoluciónSolución GlucosaGlucosa NaNa ClCl KK CaCa MgMg POPO44 AABB LactLact

Dextrosa AD 5.%Dextrosa AD 5.%

Dextrosa AD/10.%Dextrosa AD/10.%

Dextrosa AD/20.%Dextrosa AD/20.%

Dextrosa AD/50.%Dextrosa AD/50.%

Dextrosa 5%/0.90% ClNaDextrosa 5%/0.90% ClNa

Dextrosa 5%/0.45% ClNaDextrosa 5%/0.45% ClNa

ClNa 0.45%ClNa 0.45%

ClNa 0.90%ClNa 0.90%

ClNa 3.00%ClNa 3.00%

Solución RingerSolución Ringer

Lactato RingerLactato Ringer

Manitol 20.0% (Manitol)Manitol 20.0% (Manitol)

Sorbamin 3.0% (Sorbitol)Sorbamin 3.0% (Sorbitol)

Sorbamin 8.5% (Sorbitol)Sorbamin 8.5% (Sorbitol)

Nefroamin 4.5%Nefroamin 4.5%

5050

100100

200200

500500

5050

5050

200200

5050

5050

154154

7777

7777

154154

513513

147147

130130

3535

7070

154154

7777

7777

154154

513513

156156

109109

4343

4040

44

44

2525

6060

4.54.5

3.03.0

11

88 6060

3030

8585

4040

2828

ConcentraciónConcentración Cantidad totalCantidad total

IngestiónIngestión

AguaAgua

IngeridaIngerida

MetabolismoMetabolismo

CelularCelular

Solutos totalesSolutos totales

SodioSodio

PotasioPotasio

……

……

……

……

……

2L2L

0.4 L0.4 L

600 mOsm600 mOsm

100 mEq100 mEq

60 mEq60 mEq

Excreción urinariaExcreción urinaria

AguaAgua

Solutos totalesSolutos totales

SodioSodio

PotasioPotasio

……

400 mOsm/kg de H2O400 mOsm/kg de H2O

60 mEq/L60 mEq/L

36 mEq/L36 mEq/L

1.5 L1.5 L

600 mOsm600 mOsm

90 mEq*90 mEq*

54 mEq*54 mEq*

En el estado de equilibrio, el volumen y la composición de la orina dependen de ingestión de agua y de solutos alimentarios. Una alimentación promedio en EUA, produce 600 mOsm de solutos por día, que deben ser excretados por los riñones. La mayoría de la gente ingiere más de 5g/día de cloruro de sodio, equivalente a 85 mEq de Na+ (1g de NaCl = 17 mEq de Na+). La excreción de potasio promedia de 40 a 60 mEq/día. La ingestión de agua es mas variable, por lo general, asciende a alrededor de 2 L/día, una cantidad adicional de 400mL de H2O/día es generada a partir del metabolismo celular. La perdida extrarrenal de agua (perdidas insensibles) asciende a 10mL/kg de peso corporal /24hr, igualmente dividida entre perdidas de los pulmones, piel y en las heces. Las pérdidas de los pulmones y de la piel pueden variar bajo condiciones funcionales, pero el agua de las heces rara vez excede de 200mL/dia en el sujeto sano. Por tanto, un volumen urinario característico de 24 hr es de 1500 mL y tiene las concentraciones aproximadas de solutos.

AguaAgua(ml)(ml)

mEqmEq

NaNa ClCl KK

Moderado IntermitenteModerado IntermitenteModerado continuoModerado continuoProfuso ContinuoProfuso Continuo

5005001000100020002000

25255050100100

25255050100100

7714142828

NECESIDADES BASICAS

1. Perdidas insensibles de agua (evaporación por vía pulmonar y por piel)› Perdida insensible total = 15ml/Kg/día› Piel = 5-7ml/hora› Pulmonar = 15-20ml/hora = 400 a 800ml/24hr

Condiciones anormales› Hiperventilación : incrementa en 100ml por cada 5 respiraciones sobre lo

normal en 24 horas› Fiebre : incrementa en 150 ml por cada grado en 24 horas› Sudor:

REQUERIMIENTO DE FLUIDOSREQUERIMIENTO DE FLUIDOS

Paciente operado :

MicrolaparatomíaMicrolaparatomía 30 – 50 ml/hora30 – 50 ml/hora Abdomen abierto 100ml/horaAbdomen abierto 100ml/hora Torax abierto 150 ml/horaTorax abierto 150 ml/hora

Nota:

En cálculos finos se hace necesario descontar de la pérdida insensible el ingreso adicional de agua endógena producida por el metabolismo propio de grasa y proteínas de la ingesta o el catabolismo propio en caso de no ingerir alimentos› Paciente de 70 kgr no hipercatabólico produce 300ml/día› Paciente hipercatabólico puede llegar a 600-1000ml/día› Para el cálculo global se resta de las pérdidas insensibles

Continuación ….

2.Pérdida urinaria Volumen urinario: Débito urinario normal = 0.5-1.0 ml/kg/h Adulto de 70Kg = 1000 – 1500 ml/24hr Contenido de electrolitos en orina: depende de la ingesta y

del volumen urinario

Na UrNa Ur = 40 – 80 mEq/L

K UrK Ur = 40 – 80 mEq/L

Cl UrCl Ur = 60 – 120mEq/L

3.Heces: pequeña cantidad de agua y electrolitos. No es importante en condiciones normales

Agua = 200ml Na = 20 mEq/L K = 45mEq/L Cl = 15mEq/L

Continuación ….

4. Necesidades básicas de fluidos y electrolitos totales

› Fluidos: en el adulto normal se debe considerar la pérdida insensible (a la que se le resta el agua endógena) más la pérdida urinaria.

Volumen = 30 ml/kg/24hr = 1500ml/m2 superficie corporal = 1800 a 2500 ml/día

› Electrolitos:

Na : 40 – 100 mEq (5 a 9 g de Cl Na) K : 40 – 80 mEq (4 a 5 g de ClK)

Mg : 8 – 12 mEq (1 a 3 g de SO4Mg)

Es conveniente dar 100 a 150 g de glucosa para evitar un catabolismo interno incrementando, así mismo puede agregarse 30g de aminoácidos en solución.

Continuación ….

SECRECIÓNSECRECIÓN Volumen Max Volumen Max Usual/díaUsual/día

mEq/L en adultosmEq/L en adultos

NaNa ClCl KK HCOHCO33 HH

NormalNormal

SalivaSaliva

J Gástrico (pH < 4.0)J Gástrico (pH < 4.0)

J Gástrico (pH > 4.0)J Gástrico (pH > 4.0)

BilisBilis

J. PancreáticoJ. Pancreático

Fluido IlealFluido Ileal

Fluido colonFluido colon

L. Cefalo-Raquídeo L. Cefalo-Raquídeo

AnormalAnormal

IleostomíaIleostomía

Ileostomía adaptadaIleostomía adaptada

CecostomíaCecostomía

Colostomía (Asa transv.)Colostomía (Asa transv.)

DiarreaDiarrea

1,0001,000

2,5002,500

2,5002,500

1,5001,500

1,0001,000

3,5003,500

3,5003,500

200 – 300 200 – 300

500 – 2000500 – 2000

400400

400400

300300

1000 - 40001000 - 4000

100100

6060

100100

140140

140140

129129

8080

141141

130130

5050

8080

5050

100100

7575

100100

100100

100100

7575

116116

4848

127127

110110

6060

5050

4040

4040

55

1010

1010

1010

1010

1111

2121

33

2020

1010

2020

1010

3535

3535

9090

2929

2222

4545

9090

9090

Continuación ….

La concentración de iones hidrógeno [H+] es la determinante del estado ácido base en la sangre y en todo el organismo. El balance se produce entre los factores que lo aumentan (dieta, metabolismo), los que lo eliminan (riñón, pulmón) y los que tratan de estabilizarlo en forma rápida (buffer).

› Dieta : Ingresa 1 mEq de H+/kg/día› Metabolismo : Genera 13,000 a 15,000 mMoles de CO2› Riñón : Elimina 1 mEq de H+/Kg/día› Pulmón : Elimina 13,000 a 15,000 mMol de

CO2/día (regulado por el S.N.C.)

BUFFERS Son sustancias que equilibran en primera

instancia los disturbios ácido base, actuando como ácido o como base, tanto en el intracelular así como el extracelular. Generalmente están formados por la asociación de una base con un ácido. Cada buffer tiene una constante de disociación llamada pk› Los buffers más importantes son:› Bicarbonato/acido carbónico (HCO3/H2CO3)› Fosfato› Ion proteinato

De estos, el más importante es el HCO3/H2CO3, ya que tiene un pk = 6.1 cercano al valor normal del pH que es de 7.40. además existen grandes reservas y es altamente difusible a través de todas las membranas y compartimentos, lo que hace considerarlo como el buffer ideal y modelo de estudio.

Continuación ….

Continuación ….

El estudio ácido-base está orientado a determinar la concentración de H+ (N=40nMol/L) y los factores que han alterado este valor. El organismo tiene múltiples mecanismos para mantener esta concentración dentro de límites normales.

Buffer Buffer = := : HCOHCO33 Bicarbonato Bicarbonato

HH22COCO33 Ácido Carbónico Ácido Carbónico

pHpH 6.86.8 6.96.9 7.07.0 7.17.1 7.27.2 7.37.3 7.47.4 7.57.5 7.67.6 7.77.7 7.87.8

HH++ 158158 126126 100100 7979 6363 5050 4040 3232 2525 2020 1616

pCO2 = 40 +- 4mmHgpCO2 = 40 +- 4mmHg> 44 : Acidosis respiratoria> 44 : Acidosis respiratoria

< 36 : Alcalosis respiratoria< 36 : Alcalosis respiratoria

HCO3 = 24 +- 2mEq/LHCO3 = 24 +- 2mEq/L> 26 : Alcalosis metabólica> 26 : Alcalosis metabólica

< 22 : Acidosis metabólica< 22 : Acidosis metabólica

pH = 7.4 +- 0.04 pH = 7.4 +- 0.04 > 7.44 : Alcalemia> 7.44 : Alcalemia

< 7.36 : Acidemia< 7.36 : Acidemia

El nivel de HEl nivel de H++ es más demostrativo que el pH. Esta ecuación es más demostrativo que el pH. Esta ecuación es de utilidad para extrapolar o comprobar los otros es de utilidad para extrapolar o comprobar los otros factores.factores.

Definiciones Ácido BaseDefiniciones Ácido Base

Continuación ….

La clínica y el proceso fisiopatológico, orientan para sospechar el tipo de disturbio presente pero para hacer un diagnostico de certeza necesitamos exámenes de laboratorio: AGA, electrolitos y otros dosajes.

En todo disturbio ácido-base, debemos considerar que existe una alteración primaria y otra compensatoria, la cual trata de mantener el pH dentro de los límites normales.

DISTURBIODISTURBIO PRIMARIO COMPENSATORIOPRIMARIO COMPENSATORIO

Ac. Metabólica Ac. Metabólica HCOHCO33 pCO pCO22

Ac. RespiratoriaAc. Respiratoria pCOpCO22 HCO HCO33

Alc. MetabólicaAlc. Metabólica HCOHCO33 pCO pCO22

Alc. Respiratoria Alc. Respiratoria pCOpCO22 HCO HCO33

En los resultados de AGA, si existen alteraciones ácido-base habrá un disturbio y otro compensatorio. Para tipificarlos basta definir la alteración de CO2 y del HCO3 y el que tenga el mismo disturbio que el pH, será el disturbio primario (compensado = PH normal, descompensado = PH alterado)

Ejemplo 1. Valores: pCO2 = 20; HCO3 = 12; pH = 7.32pCO2 = 20 Alcalosis respiratoria

HCO3 = 12 Acidosis metabólicapH = 7.32 Acidemia Dx : Acidosis metabólica descompensada

Ejemplo 2. Valores pCO2 = 25; HCO3 =19; pH = 7.48pCO2 = 25 Alcalosis respiratoriaHCO3 = 19 Acidosis metabólicapH = 7.48 Alcalemia Dx : Alcalosis respiratoria descompensada

Continuación ….

REGLA I (determinación del pH calculado)REGLA I (determinación del pH calculado)

pCOpCO22 pH pH

AgudoAgudo

10 mmHg 10 mmHg 0.080.08

10 mmHg 10 mmHg 0.080.08

CrónicoCrónico

(> 72hr)(> 72hr)

10 mmHg 10 mmHg 0.030.03

10 mmHg 10 mmHg 0.030.03

Cambios importantes en el pCOCambios importantes en el pCO22 con cambios importantes en el pH, indican con cambios importantes en el pH, indican

disturbio respiratorio agudo; en cambio, grandes cambios en el pCOdisturbio respiratorio agudo; en cambio, grandes cambios en el pCO2 2 con poca con poca

repercusión en el pH indican un disturbio crónico.repercusión en el pH indican un disturbio crónico.

Esta regla también no es de mucha ayuda para hacer el cálculo del déficit de Esta regla también no es de mucha ayuda para hacer el cálculo del déficit de HCO3 en l acidosis metabólica.HCO3 en l acidosis metabólica.

CAUSAS DE ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDACAUSAS DE ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDACIRCULATORIAS:CIRCULATORIAS:

Embolismo pulmonar masivoEmbolismo pulmonar masivo Paro cardíacoParo cardíaco

PULMONARES:PULMONARES: Edema pulmonar masivoEdema pulmonar masivoNeumonía severaNeumonía severaSíndrome de dificultad respiratoria de Síndrome de dificultad respiratoria de adultoadultoBroncoespasmo severoBroncoespasmo severoAspiraciónAspiraciónEspasmo laríngeoEspasmo laríngeoApnea del sueño obstructiva.Apnea del sueño obstructiva.

TORAXTORAXRestricción ventilatoriaRestricción ventilatoriaTórax inestableTórax inestableNeumotóraxNeumotóraxHemotóraxHemotórax

MUSCULAR:MUSCULAR:Hiperkalemia severaHiperkalemia severaCrisis de miastenia gravisCrisis de miastenia gravis

SNC Y PERIFERICO:SNC Y PERIFERICO:AnestesiaAnestesiaDrogas como analgésicos y/o sedantes Drogas como analgésicos y/o sedantes Trauma TraumaAccidentes cerebro-vascularesAccidentes cerebro-vascularesApnea del sueño centralApnea del sueño centralLesiones de la médula espinal cervicalLesiones de la médula espinal cervicalSíndrome de Guillain-BarréSíndrome de Guillain-BarréNeurotoxinas (botulismo, tétanos, Neurotoxinas (botulismo, tétanos, fosforados orgánicos)fosforados orgánicos)drogas;: succinilcolina, curare, drogas;: succinilcolina, curare, pancuronio, aminoglicósidospancuronio, aminoglicósidos

FALLA DEL VENTILADORFALLA DEL VENTILADOR

MANIFESTACIONES DE ACIDOSIS MANIFESTACIONES DE ACIDOSIS RESPIRATORIARESPIRATORIA

NEUROMUSCULAR:NEUROMUSCULAR:AnsiedadAnsiedadAsterixisAsterixisLetargia, estupor, comaLetargia, estupor, comaConvulsionesConvulsiones cefaleacefaleaPapiledemaPapiledemaParesias focalesParesias focalesTemblor, miocloniasTemblor, mioclonias

CARDIOVASCULAR:CARDIOVASCULAR:TaquicardiaTaquicardiaVasodilataciónVasodilataciónSensibilidad a la digitalSensibilidad a la digital

PCO2 total aumentada:PCO2 total aumentada:HipocloremiaHipocloremiaHiperfosfatemia agudaHiperfosfatemia agudanormokalemianormokalemia

CAUSAS DE ALACLOSIS RESPIRATORIACAUSAS DE ALACLOSIS RESPIRATORIADE ORIGEN EN SNC:DE ORIGEN EN SNC:

(origen cortical cerebral)(origen cortical cerebral)AnsiedadAnsiedadDolorDolorFiebreFiebreLesión o inflamaciónLesión o inflamaciónDisminución flujo sanguíneoDisminución flujo sanguíneo

POR HIPOXEMIA:POR HIPOXEMIA:AltitudAltitudCortocircuitos pulmonaresCortocircuitos pulmonaresImbalance ventilación-perfusiónImbalance ventilación-perfusiónDefectos de difusión pulmonarDefectos de difusión pulmonar

ESTIMULOS FISICOS:ESTIMULOS FISICOS:Lesiones irritativas de las vías Lesiones irritativas de las vías respiratorias (tumor, inflamación, respiratorias (tumor, inflamación, espasmo)espasmo)Rigidez pulmonar (fibrosis o edema).Rigidez pulmonar (fibrosis o edema).Disminución del movimiento de la Disminución del movimiento de la pared del tórax o del diafragmapared del tórax o del diafragma

MECANISMOS MIXTOS MECANISMOS MIXTOS DESCONOCIDOS:DESCONOCIDOS:

DROGAS Y HORMONASDROGAS Y HORMONASSalicílicosSalicílicosNicotinaNicotinaHormona TiroideaHormona TiroideaProgesteronaProgesteronaCatecolaminas Catecolaminas Xantinas Xantinas

CONDICIONES ESPECIFICAS:CONDICIONES ESPECIFICAS:Cirrosis HepáticaCirrosis HepáticaSepticemia por Gram NegativosSepticemia por Gram NegativosEmbarazo (progesterona)Embarazo (progesterona)HiponatremiaHiponatremiaExposición al calorExposición al calorVentilación mecánicaVentilación mecánicaRecuperación de acidosis metabólicaRecuperación de acidosis metabólica

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ALCALOSIS MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ALCALOSIS RESPIRATORIARESPIRATORIA

NEUROMUSCULAR:NEUROMUSCULAR:LaxitudLaxitudDepresión de la función Depresión de la función cognoscitivacognoscitivaConfusiónConfusiónSíncopeSíncopeConvulsionesConvulsionesParestesias (periorales y palidez)Parestesias (periorales y palidez)Temblor muscular, calambres, Temblor muscular, calambres, tetaniatetaniaApoplejía cerebral en la anemia Apoplejía cerebral en la anemia falciformefalciforme

GASTROINTESTINAL:GASTROINTESTINAL:Naúseas, vómitosNaúseas, vómitos

METABOLICO:METABOLICO:Hipocapnia, hipercloremiaHipocapnia, hipercloremiaHipofosfatemiaHipofosfatemiaDisminución del calcio iónicoDisminución del calcio iónico

CARDIOVASCULAR:CARDIOVASCULAR:Taquicardia, hipotensiónTaquicardia, hipotensiónAnginaAnginaAlteraciones electrocardiográficas Alteraciones electrocardiográficas (depresión del segmento ST)(depresión del segmento ST)Arritmias ventricularesArritmias ventriculares