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En los últimos 15 años, el intervencionismo corona-rio percutáneo (ICP) ha presenciado el nacimiento deuna serie de nuevas técnicas (aterectomías, láser,stent,balón de corte, balón térmico, liberación de sustanciasin situ, braquiterapia, etc.), con un espectacular creci-miento en alguna de ellas (stents), pero con la casicompleta desaparición de otras (aterectomía de extrac-ción, balón térmico, láser). Con un mecanismo de ac-ción diferente del de la angioplastia coronaria con ba-lón, la aterectomía rotacional (AtRo) fue introducidaen 19881 con la finalidad de obtener mejores resulta-dos en lesiones desfavorables para la angioplastia. LaAtRo se realiza mediante la aplicación de un pequeñotaladro (oliva) que contiene diminutas puntas de dia-mante, el cual es transportado sobre un alambre guíaen la lesión a tratar y se hace girar a 140.000-190.000rpm mediante aire comprimido. Las placas de ateromaque sobresalen dentro de la luz del vaso son pulveriza-das en pequeñas partículas, que pasan distalmente através de la microcirculación coronaria y son captadaspor el sistema reticuloendotelial. Habitualmente, des-pués de realizada la aterectomía es necesaria la dilata-ción con balón de angioplastia o la implantación destentpara reducir la estenosis residual.

RESULTADOS INICIALES DE LAATERECTOMÍA ROTACIONAL

Las primeras publicaciones sobre la AtRo documen-taron su eficacia y seguridad. En estudios observacio-nales se describieron tasas de éxito elevadas con inci-dencias aceptables de complicaciones, y se fuerondeterminando las lesiones que parecían beneficiarsemás de su indicación2. En comparación con la angio-plastia convencional, además de las lesiones no dilata-

bles con el balón, la aterectomía rotacional parecíaclaramente más eficaz en lesiones calcificadas y fibro-calcificadas. Los cambios inducidos por la ablación enla compliancia de la pared del vaso parecían justificartambién su eficacia en lesiones aortoostiales, ostialesen pequeñas ramas, en lesiones difusas y en bifurca-ciones. Recientemente se había sugerido su indicaciónen el tratamiento de las reestenosis intra-stent.

Sin embargo, la AtRo se ha asociado a una inciden-cia particularmente elevada de infarto agudo de mio-cardio (IAM). Durante la realización del procedimientose han descrito tasas de IAM sin onda Q del 2,8-8,8%2,relacionadas en parte con el fenómeno denominado«no reflujo» (interrupción brusca del flujo coronario enel vaso distal al segmento tratado). El mecanismo y losmediadores de este fenómeno no son totalmente cono-cidos, aunque parece secundario a una disfunción mi-crovascular por espasmo o microembolización distal.Esto no es sorprendente teniendo en cuenta el mecanis-mo de actuación de la AtRo. La velocidad de giro y lapulverización de la placa por el aterotomo liberan unaserie de partículas3 de un tamaño entre 1 y 250 µm. Es-tas partículas son trombogénicas y, por tanto, puedenaumentar su tamaño en circulación, embolizando enpequeños vasos y produciendo necrosis focal isquémi-ca4. Se ha documentado que la AtRo produce una dis-minución en la reserva coronaria5 y que también des-pués de la misma son frecuentes las alteracionestransitorias en la movilidad regional de las paredes ven-triculares6. En pacientes con disfunción ventricular pre-via este aspecto puede tener una traducción clínica im-portante. Se ha sugerido que los inhibidores de losreceptores plaquetarios IIb/IIIa pueden reducir la inci-dencia de este fenómeno7.

Con la finalidad de aumentar las tasas de éxito y dereducir las complicaciones, la técnica de la AtRo haevolucionado a diferentes niveles. Se han modificadoel tamaño y la secuencia de las olivas utilizadas, sutiempo de aplicación, el número y las revoluciones porminuto de los distintos pases, la relación tamaño oli-va/diámetro de la arteria, la composición de la perfu-sión para evitar el «no reflujo» y el tipo de interven-cionismo posterior, etc. Durante unos años se produjo

ED I TO R I A L E S

Aterectomía rotacional: ser o no ser en el intervencionismo coronario actualÁngel Cequier y Enric Esplugas

Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Servicio de Cardiología.Hospital de Bellvitge. Universidad de Barcelona. Barcelona.

Correspondencia: Dr. E. Esplugas.Servicio de Cardiología. Hospital de Bellvitge. Feixa Llarga, s/n. 08907 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.Correo electrónico: eesplugas@csub.scs.es

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un incremento progresivo y significativo en la utiliza-ción de la AtRo en nuestro país8.

ESTUDIO ACTUAL

En el presente número de la Revista se publica unade las series más extensas existentes en la bibliografíade pacientes sometidos a AtRo9. En 800 enfermos quea lo largo de 7 años fueron tratados en un único centro,Moreno et al determinan la incidencia de complicacio-nes relacionadas con la AtRo y los factores predictivosasociados a dichas complicaciones. Un 64% de las le-siones tratadas fueron lesiones de novo y un 36% le-siones reestenóticas. Después de la aplicación de laAtRo, un 95,4% de los procedimientos fueron segui-dos de dilatación con balón de angioplastia y en un34,1% se implantaron stents. Los autores refieren tasasde éxito angiográfico elevadas, con una incidencia decomplicaciones mayores (muerte, infarto con onda Q yrevascularización) del 6,5%. Como factores predicti-vos independientes de dichas complicaciones se iden-tificaron la diabetes y la realización del procedimientoen lesiones de novo. Teniendo en cuenta la duracióndel estudio, es probable que se introdujeran diferentesmodificaciones técnicas durante su desarrollo.

El estudio permite extraer unas interesantes obser-vaciones. A pesar de la importante experiencia acumu-lada por el grupo, de una mayor utilización de losstentsintracoronarios y de un aumento en la indica-ción de inhibidores de los receptores IIb/IIIa, la morta-lidad y la incidencia de infarto con onda Q no se redu-jeron de forma significativa a lo largo del mismo. Lainclusión de pacientes cada vez de mayor riesgo ocomplejidad puede justificar en parte este hallazgo.Sin embargo, si las complicaciones de la AtRo van in-trínsecamente ligadas a la técnica del procedimiento,

Rev Esp Cardiol Vol. 54, Núm. 4, Abril 2001; 422-424 Ángel Cequier y Enric Esplugas.– Aterectomía rotacional: ser o no ser en el intervencionismo coronario actual

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su incidencia será muy difícil de reducir, a pesar deuna notable experiencia.

El estudio tiene dos aspectos remarcables que limi-tan la potencial generalización de las conclusiones. Enprimer lugar, no se han incluido en el análisis una seriede características anatómicas de los vasos tratados enlas que, teóricamente, la realización de la AtRo podíaofrecer un mayor beneficio (vasos pequeños, arteriascalcificadas, lesiones largas, bifurcaciones, etc.). Losfactores predictivos de las complicaciones identifica-dos en el estudio podrían cambiar al incluir en el análi-sis estas variables. En segundo lugar, el seguimientoestá limitado al período intrahospitalario, por lo que elestudio carece de la importante identificación de losfactores predictores del pronóstico a largo plazo aso-ciados a la AtRo.

ESTUDIOS ALEATORIZADOSCOMPARATIVOS DE LA ATERECTOMÍAROTACIONAL CON OTROS TRATAMIENTOSINTERVENCIONISTAS PERCUTÁNEOS (tabla 1)

Para determinar la eficacia inicial y a largo plazo dela AtRo en distintos tipos de lesiones, en los últimosaños se han realizado una serie de estudios controladosen los que, de forma aleatorizada, se ha comparado laAtRo con otros tratamientos intervencionistas percutá-neos (principalmente angioplastia convencional conbalón)10-14 (tabla 1). En estos estudios se han incluidoprincipalmente lesiones con características anatómicasen las que, en teoría, la AtRo podía ofrecer un mayorbeneficio (lesiones complejas, calcificadas, largas, re-estenosis intra-stent). Los datos publicados10,11 o preli-minares12-14 tienen implicaciones prácticas muy impor-tantes. Aunque en los estudios COBRA10 y ERBAC11

TABLA 1. Estudios aleatorizados en los que se compara la aterectomía rotacional con otros tratamientosintervencionistas percutáneos en diferentes tipos de lesiones

Seguimiento 6 meses

Estudio Número Tipo de lesión Estrategia Complicaciones (%) Reestenosis (%) RVT (%)

COBRA10 502 Complejas, calcificadas, largas AB 5,2 5 30AtRo 5,2 49 25

ERBAC11 685 Complejas AB 3,1 – 31,9a

Láser 4,3 – 46AtRo 3,1 – 42,4

ARTIST12 298 Reestenosis AB 15 51 36Intra-stent difusas AtRo 31b 65c 64d

Sport13 725 Complejas, AB + stent 13,7 – 15calcificadas, largas AR + stent 17,1 – 18

Roster14 200 Reestenosis AB (eco ic.) 16 45 –Intra-stent difusas AtRo (eco ic.) 26e 32f –

ap = 0,013; bp < 0,01; cp = 0,04; dp = 0,06; ep = 0,05, incluye sólo elevación de la fracción MB de la creatincinasa; fp < 0,05, incluye sólo reestenosis clínica.Las comparaciones no destacadas no son estadísticamente significativas. AB: angioplastia convencional con balón; AtRo: aterectomía rotacional; eco ic.: procedi-miento guiado por ecografía intracoronaria; láser: láser excimer; RVT: nueva revascularización del vaso tratado.

la tasa de éxito angiográfico inicial fue discretamentesuperior en el grupo de pacientes aleatorizados a laAtRo, este hallazgo no fue confirmado en el resto delos estudios. Además, en los estudios ARTIST12 yROSTER14 se observó que, en comparación con el gru-po de pacientes asignados a angioplastia con balón, laincidencia de complicaciones asociadas al procedi-miento de aterectomía estaba aumentada de forma sig-nificativa. En relación con los resultados a largo plazo,a pesar de que se incluyeron lesiones clásicamente des-favorables para la angioplastia convencional, mediantela AtRo no se obtuvo ningún beneficio adicional, encomparación con la angioplastia, respecto a la reduc-ción de la incidencia de reestenosis angiográfica o clí-nica. Únicamente en el estudio ROSTER14, que incluyóreestenosis difusas intra-stenty en el que el procedi-miento fue guiado por ecografía intracoronaria, se ob-jetivó que la AtRo condiciona una reducción en la inci-dencia de reestenosis clínica durante el seguimiento.

IMPLICACIONES

El estudio de Moreno et al9 demuestra que, en cen-tros sanitarios con un importante volumen de procedi-mientos, la AtRo puede ser realizada con una elevadatasa de éxito, aunque con una incidencia de complica-ciones no despreciable. En determinadas situacionesanatómicas, mediante la AtRo se consigue, sin duda, eléxito del procedimiento (estenosis coronarias resisten-tes a la dilatación con balón) o probablemente se favo-rezca su obtención (vasos o lesiones calcificadas). Sinembargo, la experiencia requerida para su realización,las complicaciones asociadas al procedimiento y losdatos preliminares de estudios controlados sugierenque la realización de la AtRo, incluso en lesiones teóri-camente desfavorables a la angioplastia convencional,no está justificada de forma rutinaria en la actualidad15.En ausencia de datos convincentes que demuestren susuperior eficacia sobre otras técnicas de ICP (principal-mente el stent), la AtRo no será un procedimiento inter-vencionista de utilización diaria, y probablemente que-dará como una técnica de uso limitado en algunoslaboratorios de intervencionismo coronario. Estos gru-pos deben intentar introducir las modificaciones o in-novaciones necesarias para hacer de la aterectomía ro-tacional una técnica más segura y eficaz.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hansen DD, Auth DC, Vracko R, Ritchie JL. Rotational atherec-tomy in atherosclerotic rabbit iliac arteries. Am Heart J 1988;115: 160-165.

2. Reisman M. Rotablator atherectomy. En: Freed M, Grines C, Sa-fian RD, editores. The New Manual of Interventional Cardiology.Birmingham: Physicians’ Press, 1996; 519-534.

3. Virmani R, Farb A. Rotational Coronary Atherectomy. J Am CollCardiol 1991; 18: 1702-1703.

4. Duong van Huyen JP, Fornes P, Iliou MC, Pagny JY, Guermon-prez JL, Bruneval P. Fatal coronary embolization following high-speed rotational atherectomy. Histopathology 1996; 29: 73-76.

5. Bowers TR, Stewart RE, O’Neill WW, Reddy VM, Safian RD.Effect of rotablator atherectomy and adjunctive balloon angio-plasty on coronary blood flow. Circulation 1997; 95: 1157-1164.

6. Williams MJA, Dow CJ, Newell JB, Palacios IF, Picard MH. Pre-valence and timing of regional myocardial dysfunction after rota-tional coronary atherectomy. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 861-869.

7. Koch KC, Von Dahl J, Kleinhans E, Klues HG, Radke PW, Nin-nemann S et al. Influence of platelet GPIIb/IIIa receptor antago-nist on myocardial hypoperfusion during rotational atherectomyas assessed by myocardial Tc-99m sestamibi scintigraphy. J AmColl Cardiol 1999; 33: 998-1004.

8. Soriano J, Alfonso F, Cequier A, Morís C. Registro de la activi-dad de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencio-nista del año 1998. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 1105-1120.

9. Moreno R, García E, Pérez de Isla L, Acosta J, Abeytua M, So-riano J et al. Complicaciones mayores intrahospitalarias asociadasa la aterectomía rotacional: experiencia con 800 pacientes en unsolo centro. Rev Esp Cardiol 2000; 54: 460-468.

10. Dill T, Dietz U, Hamm CW, Kuchler R, Rupprecht HJ, Haude M etal. A randomized comparison of balloon angioplasty versus rotatio-nal atherectomy in complex coronary lesions (COBRA study). EurHeart J 2000; 21: 1759-1766.

11. Reifart M, Vandormael M, Krajcar M, Gohring S, Preusler W,Schwarz F et al. Randomized comparison of angioplasty of com-plex coronary lesions at a single center. Excimer Laser, RotationalAtherectomy, and Balloon Angioplasty Comparison (ERBAC)Study. Circulation 1997; 96: 91-98.

12. Von Dahl J, Dietz U, Silber S, Niccoli E, Buettner HJ, Schiele Fet al. Angioplasy versus rotational atherectomy for treatment ofdiffuse in-stent restenosis: clinical and angiographic results froma randomized multicenter trial (ARTIST trial). J Am Coll Cardiol2000; 35 (Supl A): 7.

13. Buchbinder M, Fortuna R, Sharma SK, Bass T, Kipperman R,Greenberg JD et al. Debulking prior to stenting improves acuteoutcomes: early results from the SPORT trial. J Am Coll Cardiol2000; 35 (Supl A): 8.

14. Sharma SK, Kini AS, King T, Reich D, Marmur JD. Randomizedtrial of rotational atherectomy versus balloon angioplasty for dif-fuse in-stent restenosis (Roster): final results. Circulation 2000;102 (Supl 2): 730.

15. Esplugas E, Alfonso F, Alonso JJ, Asín E, Elizaga J, Iñiguez A etal. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiolo-gía en cardiologia intervencionista: angioplastia coronaria y otrastécnicas. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 218-240.

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