Ecocardiografía e Intervencionismo

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  • ECOCARDIOGRAFA E

    INTERVENCIONISMO

    Ivn Nez Gil, MD, PhD.

    29 JUNIO 2010

  • INTRODUCCIN

    PORQU ECOCARDIOGRAFA?

    Tcnicas intervencionistas complejas.

    Eco porttil, tiempo real.

    Disponible, barato.

    Mejora la seguridad y eficiencia procedural.

    Sylvestry, F., et al.J Am Soc Echocardiogr. 2009 Mar;22(3):213-31.

  • INTRODUCCIN

    OBJETIVOS

    Perfilar papel ecocardiografa en

    intervencionismo.

    Discutir aspectos ecocardiogrficos de los

    procedimientos.

    Sealar algunas diferencias entre

    modalidades de eco.

    Nuevas indicaciones desde 2009.

    Sylvestry, F. J Am Soc Echocardiogr. 2009 Mar;22(3):213-31.

  • GENERALIDADES

    ECO TT.

    Ecos porttiles (de mano).

    Pericardiocentesis, ablacin septal, valvuloplastia

    mitral, biopsia miocrdica, resincronizacin.

    ECO TE.

    Anatoma. Resolucin imagen mayor que TT.

    Cierre defectos, valvuloplastia, p. transeptal,

    ECO IC.

    Delinear anatoma, FEVI-VD, puncin transeptal y de

    masas.

    Imagen comparable a TE, ms confort paciente.

    Caro.

  • INDICE PUNCIN TRANSEPTAL

    PERICARDIOCENTESIS

    BIOPSIA MIOCRDICA

    VALVULOPLASTIA MITRAL

    CIERRE CIA

    CIERRE FORAMEN OVAL PERMEABLE

    ABLACIN SEPTAL

    ECO INTRACARDIACO Y ELECTROFISIOLOGA

    FUTURO

    VLVULAS TRANSCATETER

    LEAKS PARAVALVULARES

    CIERRE OREJUELA

    CIERRE CIV

  • PUNCIN TRANSEPTAL

    Acceso a AI

    Valvuloplastia mitral, ablacin, cierre FOP, VADs

    percutneas, septostoma, hemodinmica, cierre

    orejuela

    Localiza aguja en fosa oval. Detecta complicaciones.

    Perforacin aorta, paredes aurculas, pulmonar,

    taponamiento.

    Operadores con menos experiencia. Mejor colocacin.

    Menos tiempo y complicaciones.

    Se recomienda. TT, TE, IC.

  • PERICARDIOCENTESIS

    Mayo Clinic, 97% xito.

    Complicaciones mayores: 1,2%. Puncin cardiaca, neumotrax, lesin vascular, TV, bacteriemia,

    muerte.

    Complicaciones menores 3,2%.

    2D valora tamao, localizacin, acceso.

    Confirma posicin, con salino.

    Evita radiacin fluoroscopia. Cualquier lugar.

  • BIOPSIA MIOCRDICA

    VD.

    Algunos centros eco complementa o reemplaza

    escopia.

    Ampla lugares biopsia (apex, pared libre).

    Disminuye perforacin y lesin V tricspide.

    Ms rentabilidad (no reas cicatriz).

    Reduce radiacin. Portabilidad.

    4 cmaras (apical o subxifoidea, medioesfago,

    transgstrico).

    Casos seleccionados.

  • VALVULOPLASTIA MITRAL

    Escopia sola en muchos centros.

    Menos tiempo (99 Vs 64 min) y radiacin.

    TT: 4 cmaras apical y eje corto paraesternal. Interrumpe el

    proceso, no estril...

    TE: seleccin previa pacientes, p transeptal, excluye trombos

    en AI, complicaciones (IM 1-6%, DP-taponamiento 0-9%,

    trombos, shunts I-D hasta 90%).

    IC: Similar TE. No sedacin, pero caro (3000USD/catter

    con 3 usos).

    Se recomienda.

  • CIERRE CIA

    Alternativa (eleccin) a cx en CIA OS.

    TT, TE, IC.

    Bordes, localizacin, tamao, mltiples.

    Otras anomalas asociadas.

    Se recomienda.

    IC aconsejable en CIAs grandes.

  • ANTES

    Localizacin y tipo

    OS, O. primum, seno coronario o seno venoso.

    Tamao

    Bordes

    nica o mltiple?

    Aneurisma (11-15X15)?

    Defectos asociados.

  • Forma y Tamao

    < 40 mm...

    PRECAUCIN

    Forma ovalada

    Plano del SIA distorsionado

    Borde lbil

    Cambios durante el ciclo

  • Localizacin

    > 5 mm en 4 bordes:

    Vlvula Mitral (4 cmaras 0)

    VPSD (2 aurculas 90-110)

    SC (Unin gastroesofgica 0)

  • Bordes

    Bordes insuficientes*:

    N=23 (Vs 48 bordes suficientes):

    N=20 borde anterior 0-4 mm

    N=2 borde inferior 2 mm

    N=1 borde posterior 4 mm

    No complicaciones

    Resultados:

    Cierre Inmediato 24 h 6 meses

    Insuficientes 74% 91% 100%

    Suficientes 92% 94% 93%

    Con un borde

    insuficiente,

    especialmente

    anterior, es posible

    implantar

    Amplatzer

    *Du Z et al. AJC 2002;90:865-69.

  • DURANTE

    Comprobar paso a AI Red Chiari*

    Trombos en catteres

    Baln inflado cierra el defecto

    Medir baln inflado

    * Cooke et al. JASE 1999;12:601

    **Du et al. J Interv Cardiol 2002;15:287

    Tamao Amplatzer

    = o 2 mm mayor

    que ASD (baln)**

  • DURANTE

    Comprobar cierre

    adecuado

    Posicin (distorsin

    SIA>90 se asocia a

    embolizacin)*

    Estabilidad

    Elevacin ST

    inferior** * Salaymeh et al. JASE 2001;14:128 ** de la Torre Hernndez. REC 2002;55:686

    Comprobar liberacin

  • DESPUS

    Cambios cavidades derechas / PSAP

    Complicaciones**:

    Trombos

    Infecciones

    *Salaymeh et al. JASE 2001;14:128

    **Cooke et al. JASE 2001;14:588

    N Inicial 1 ao

    29 72% 0%

    Comprobar posicin e integridad

    Valorar shunt residual*

  • CIERRE FORAMEN OVAL PERMEABLE

    Apertura valvulada entre el septum primum y el septum secundum,

    a nivel de la fosa oval, que persiste tras los 2 aos de edad.

    Problemas

    Embolismo paradjico (cerebral, renal, digital,).

    Sndrome de descompresin (submarinistas, pilotos).

    Sndrome de platipnea-ortodesoxia.

    Jaqueca (con aura).

    Amnesia global transitoria.

    Diagnstico con salino agitado (TT)..

    Se recomienda.

  • Flachskampf F., Heart , 2005

    OGara P et al. JACC, 2009

  • ABLACIN SEPTAL

    Miectoma vs Ablacin alcohol.

    Alcohol en perforante. Desde 1995 (Sigwart)

    Eco contraste perfusin- valorar territorio.

    Inyeccin con catter 1-2ml contraste eco.

    TT: 4 cmaras o 3 cmaras (eje largo).

    TE: 4 cmaras (0), longitudinal (120-130), o

    transgstrico (papilares).

    Gradientes pre-durante y post. Vigilar infarto.

    Se recomienda.

  • ECO INTRACARDIACO Y

    ELECTROFISIOLOGA

    Empleo masivo en proc. ablativos.

    Anatoma.

    Nuevas sondas con Doppler.

    Superior a TE porque no requiere sedacin.

    FA: nmero y posicin vv. Pulmonares.

    Posicin catter.

    Monitor microburbujas(calentamiento tejido)

    Trombos y otras complicaciones.

    IC recomendado en ablacin FA.

  • FUTURO

    Reparacin VM (ej. Alfieri, anuloplastia).

    Oclusin orejuela.

    3D.

    Biopsia.

    VM y ciruga.

    Cierre CIA y FOP.

    Vlvulas Articas percutneas.

    Sylvestry, F., et al.J Am Soc Echocardiogr. 2009 Mar;22(3):213-31.

  • PLASTIA MITRAL PERCUTNEA

    VENTRICULO

  • VLVULAS TRANSCATETER

    Nueva tcnica. xito 75-88%.

    Grad medio 37-46 a 9 mmHg.

    Mortalidad 30 d 10-22%.

    Rol central de imagen.

    TT screening.

    TE: anatoma raz, gua proc, manejo

    complicaciones.

    Tipos: Corevalve, Edwards-Sapiens.

    Chin D. Eur J Echo 2009, 10, i21-29.

  • Tipos: Corevalve, Edwards-Sapiens.

    26 y 29 mm 23 y 26 mm

  • Rechazadas para ciruga convencional.

    PERCUTNEO-TRANSAPICAL.

    No en unicspide o bicspide.

    Anillo Ao: medioesfago a 110-150.

    Planimetra, gradientes pre y post.

    Grosor valvas, altura hasta ostia coronaria.

  • REQUERIMIENTOS

    COREVALVE 26: AVA 20-23mm, SOV > 27mm, STJ 40, AVA-

    Ostia coronaria > 14mm.

    29: AVA 24-27mm, SOV > 28mm, STJ 43, AVA-

    Ostia coronaria > 14mm.

    EDWARDS-SAPIEN. 23: AVA 18-21mm, AVA-Ostia coronaria > 10mm.

    26: AVA 22-24.5mm, AVA-Ostia coronaria > 11mm.

  • Corevalve: 5-10 mm bajo AVA.

    Edwards: 5 mm bajo AVA.

    Iao paravalvular frecuente, pero es raro

    que sea > grado 2 (1-3%).

  • DESCARTAR

    Oclusin coronaria.

    Disfuncin VM.

    Sangrado.

    Traumatismo cardioartico (diseccin,

    rotura).

    Arritmias.

    Ictus.

  • LEAKS PARAVALVULARES

    Junto a gua fluoroscpica *.

    Valoracin localizacin-cuantificacin leak.

    Papel 3D TR: verdadera forma y

    localizacin defecto. Caracterizar la

    regurgitacin. Posicionamiento ms

    exacto que con 2 D * *.

    * Gordon P. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2006, 67:158-66.

    **Johri A, et al. Eur J Echo 2009, 10, 572-75.

  • Gua ecocardiogrfica

    Pre-procedimiento Intra-procedimiento

    Confirmar la presencia de PVL Asistir la puncin trans-septal

    Definicin certera de la anatoma del PVL Reconocer taponamiento, embolismo de aire

    Evaluar la funcin de la prtesis Evaluar la proximidad del catter al leak

    Excluir prtesis bamboleante Dirigir y confirmar el pase de la gua a travs del leak

    Excluir endocarditis infecciosa activa Identificar entrampamiento en las cuerdas o trabeculaciones

    Identificar trombos intracardiacos, vegetaciones Reconocer la interferencia con las valvas de la prtesis

    Posicin del leak respecto a las bisagras de las valvas

    Tamao del dispositivo, seleccin, posicin, estabilidad

    Seleccin del dispositivo Evaluar leak residual

  • Consideraciones

    Estimacin cuidadosa del tamao del defecto ayudad