RECOMENDACIONES PARA INTERVENCIONISMO

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  • 6.1- Radioproteccin del paciente

    RECOMENDACIONES PARA INTERVENCIONISMO Touzet R.

    1, Descalzo A.

    2, Peralta O.

    3

    1Comisin Nacional de Energa Atmica (CNEA)

    2Colegio Argentino de Cardioangilogos Intervencionistas (CACI)

    3Hospital Italiano de Buenos Aires, Servicio de Diagnstico por Imgenes

    RESUMEN Los avances tecnolgicos en intervencionismo han permitido obtener resultados positivos impensables en

    diagnstico y tratamiento de diversas patologas lo que es utilizada actualmente , adems de los Radilogos, por

    Cardilogos, Gastroenterlogos, Cirujanos Cardiovasculares, Neurocirujanos, Urlogos, y Traumatlogos, muchos de

    los cuales no poseen una formacin adecuada en proteccin radiolgica.

    El uso de las radiaciones ionizantes sin aplicar los principios de radioproteccin puede determinar injurias tanto en

    el paciente como en el operador, de distinta gravedad.

    De todas formas se debe enfatizar que el uso de tcnicas intervencionistas ha disminuido mucho la morbi-

    mortalidad en comparacin con el uso de los viejos procedimientos quirrgicos equivalentes, por lo que los

    beneficios, en todos los casos, superan todos los inconvenientes que pueda generar el uso de radiaciones.

    Dada la importancia de los riesgos involucrados, la Sociedad Argentina de Radiologa y el Colegio Argentino de

    Cardioangilogos Intervencionista designaron un grupo de trabajo integrado por radilogos cardilogos y

    especialistas en proteccin radiolgica mdica para establecer recomendaciones con el fin de optimizar las prcticas.

    Como resultado de esta tarea se evaluaron varios procedimientos en un grupo de servicios de la Ciudad de Buenos

    Aires y se establecieron recomendaciones para las diferentes etapas de intervencin y destinatarios:

    1. Lo que el cardilogo debe saber antes de entrar en el quirfano.

    2. Lo que el cardilogo debe verificar antes de iniciar una secuencia de cine.

    3. Criterios a aplicar durante una secuencia de cine.

    4. Qu debe registrarse al final de una intervencin.

    5. Medidas a ser tomadas por el Hospital

    6. Medidas a ser tomadas por la autoridad competente

    7. Factores para minimizar las dosis para el paciente y el mdico.

    8. Cmo calcular la dosis en el personal involucrado.

    Estas recomendaciones fueron difundidas mediante folletos y carteles instalados en los servicios de

    intervencionismo.

    Introduccin:

    La radiologa intervencionista es una de las aplicaciones mdicas que produce las mayores dosis de

    radiacin en el paciente y en el personal operador as como la posible ocurrencia de lesiones graves.

    El uso de las tcnicas de RI se ha multiplicado en forma vertiginosa en los ltimos tiempos y en

    algunos servicios se llegado a duplicar el nmero de intervenciones en tres aos.

    El uso de estas tcnicas era originalmente exclusividad de los radilogos pero la multiplicidad de

    aplicaciones determin luego la participacin de los cardilogos y posteriormente la de otros especialistas

    como urlogos, gastroenterlogos, cirujanos vasculares, neurocirujanos, pediatras, y traumatlogos sin una

    preparacin adecuada en Proteccin Radiolgica, Dosimetra y Radiopatologa . Esta situacin ha

    determinado que pacientes y operadores reciban dosis excesivas y se han descripto casos de pacientes con

    lesiones muy graves en piel que han sido tratados en el Instituto del Quemado y de algunos clnicos

    intervencionistas han sufrido dao en sus manos y ojos.

    Este escenario se ir seguramente acentuando en el futuro prximo por lo que parece urgente tomar

    medidas para que a la calificacin clnica se sume una adecuada formacin especfica en proteccin

    radiolgica y seguridad.

    Tambin se recomienda que los servicios de dosimetra personal participen en el trabajo de evaluacin

    dosimtrica a fin de poder establecer procedimientos prcticos de trabajo que permitan hacer un

    seguimiento sistemtico de las dosis de los pacientes y de los operadores de manera confiable.

    El programa nacional de Proteccin Radiolgica del Paciente recomienda que los procedimientos sean

    evaluados peridicamente para que sean optimizados los riesgos radiolgicos.

    En lnea general si se protege al paciente se protege tambin al operador y viceversa por lo que siempre

    conviene hacer una evaluacin conjunta y optimizar ambas situaciones.

  • Objetivos del trabajo: Establecer criterios de proteccin radiolgica para el Paciente y para el personal interviniente a fin de

    que las dosis involucradas sean tan bajas como sea razonablemente posible considerando las limitaciones

    que tiene cada tcnica utilizada y sus objetivos.

    Establecer criterios para la prevencin de lesiones en la piel del paciente por exposiciones prolongadas e

    intensas cuando surgen complicaciones en el procedimiento.

    Establecer niveles de referencia para algunos procedimientos bien acotados.

    Establecer procedimientos para el control dosimtrico del paciente y del personal operador.

    Estos criterios de trabajo sern establecidos por el equipo de radiologa intervencionista con la

    participacin de especialistas en radioproteccin, fsica mdica, dosimetra y especialistas de los equipos de

    rayos X utilizados.

    Plan de Tareas: 1. Determinar las dosis en el paciente en distintas condiciones operativas para comparar con los

    Niveles de Referencia (NR) utilizados en otras partes y/o establecer nuevos NR para cada procedimiento

    especfico.

    2. Determinar como juega cada parmetro o condicin operativa en las dosis recibidas por el paciente y en los operadores para poder optimizar las dosis en paciente y operador ajustando los parmetros y las

    tcnicas operativas.- Si se conocen los valores habituales de dosis para un dado procedimiento y cuales son

    las variables que afectan dichas dosis se pueden determinar las condiciones favorables para que las dosis

    sean reducidas al mnimo que permite el procedimiento.

    3. Evaluar las dosis habituales en los operadores para distintas condiciones operativas a fin de establecer un algoritmo para la dosimetra personal. O sea, determinar la relacin existente entre la dosis

    medida por el dosmetro y la dosis efectiva recibida por el operador en diferentes circunstancias y

    condiciones de trabajo.

    4. Analizar algunos procedimientos habituales registrando los tiempos de escopa, el nmero de imgenes adquiridas, las posiciones relativas del personal, el espesor del paciente, el tamao del campo,

    las posiciones del arco en C, el tipo de proyeccin del haz, etc, con el fin de hacer una evaluacin terica de

    las dosis involucradas a fin de compararlas con los datos experimentales y posteriormente establecer los

    niveles de referencia

    Dificultades para la evaluacin de las dosis: Evaluar las dosis que recibe el paciente es una muy tarea compleja y ms aun la tarea de determinar las

    dosis que recibe el operador por muchas razones:

    Los campos son fuertemente inhomogneos por lo que los diferentes rganos y tejidos del cuerpo del

    paciente y de los operadores reciben simultneamente dosis distintas. A su vez la dosis que recibe cada

    rgano es tambin inhomognea.

    La radiacin dispersa es de baja energa por lo que la dosis en funcin de la profundidad vara

    rpidamente.

    La fuente de radiacin cambia de posicin durante los procedimientos y adems al cambiarse de

    posicin vara tambin el espesor atravesado por lo que el equipo corrige automticamente tanto la energa

    como la intensidad del haz de rayos X lo que cambia obviamente las dosis involucradas.

    El personal no permanece fijo en un lugar ni tampoco la posicin relativa de su cuerpo.

    Se usan varios blindajes de proteccin personales y mviles por lo que hay algunas partes del cuerpo

    protegidas y otras que no lo estn.

    El cuerpo de los operadores acta a su vez como material dispersante y representa una fuente de

    irradiacin secundaria que adems est en movimiento.

    Durante cada procedimiento se pueden cambiar las condiciones de trabajo de escopa a secuencia de

    imgenes con diferente velocidad y se cambia tambin la superficie del campo variando la colimacin.

    Los cambios en la posicin y en las condiciones del equipo, as como las posiciones relativas tanto del

    paciente como de los operadores no son automticamente registradas por lo que proceder a posteriori a su

    evaluacin es una tarea muy compleja que implica mltiples imprecisiones.

    La evaluacin de la dosis efectiva implica determinar la dosis equivalente de cada uno de los rganos

    del cuerpo y hacer la suma de las mismas multiplicadas por el factor de ponderacin correspondiente.

  • Por todas estas circunstancias, y otras ms que no se mencionan, la determinacin por clculo manual de

    las dosis involucradas es dificultosa y se puede realizar experimentalmente slo con la ayuda de fantomas

    antropomrficos y tejido equivalente, profusamente instrumentados y mediante el uso del mtodo de

    Montecarlo el cual a su vez tiene una serie de aproximaciones que afectan su exactitud.

    Por las dificultades mencionadas el objetivo del trabajo no fue conocer con exactitud cientfica las dosis

    involucradas en cada caso sino ms bien obtener la informacin necesaria para elegir una estrategia de

    trabajo con el fin de:

    1. Saber si las dosis que recibe el paciente estn optimizadas en comparacin con NR establecidos. 2. Saber si el operador cumple con los lmites de dosis establecidos. 3. Contar con toda la informacin necesaria para mejorar la Radioproteccin. 4. No es necesario saber exa