Abordaje diagnóstico de alergia alimentaria

ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE ALERGIA

ALIMENTARIA14 de Diciembre de 2016

Profesor: Dra. med. María del Carmen Zárate Hernández.

Presenta: Alma Belen Partida Ortega

HISTORIA ALERGIA ALIMENTARIA

2500 a.C., en China, el emperador Shen-Nung

advertía que las embarazadas no debían comer carne ni mariscos

Hipocrates 370 A.C.Primer descripción

de reacción adversa por leche de vaca.

Clemens Freiherr von Pirquet von Cesenatico, El

creador del término alergia ,1906.

Suecia Wernstedt

Idiosincracialeche, 1910

Talmud babilónico 1342, instrucciones para alergia

intestinal al huevo, mediante preparaciones

de clara de huevo.

Europa 1980´ Madres reportan alergia 17-25%

Estudio británico 1990-cuestionarios-

incidencia 19.9%

A mediados 1990, PRUEBAS DE RETO; De

reporte 12.4-25% confirmaron 1.5-3.5%

Finales 1990, prick test también positivos -

minoría.

Allergy ImmunolHeidrun Hochwallner et al, Cow milk allergy: From allergens to new forms of diagnosis, therapy and prevention, Methods 66 (2014) 22 – 33.Alessandro Fiocchi, World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cows Milk Allergy (DRACMA) Guidelines, 2010, PediatrDra. Partida

CRAIC MTY

Epidemiología

Sampson. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014

• Más del 2% de la población, pero menos del 10%.

• Los estudios apuntan a tasas del 5% en adultos y 8% en niños. Estos valores están aumentando.

Dra. PartidaCRAIC MTY

Rodríguez-Ortiz P, Muñoz-Mendoza D, Arias-Cruz A, González-Díaz SN, Herrera-Castro D. Características epidemiológicas de pacientes con alergia a alimentos atendidos en el Centro Regional

de Alergias e Inmunología Clínica de Monterrey. Revista Alergia México 2009; 56 (6): 185 – 91.

Muestra: 60 pacientes

Periodo: junio 2007-diciembre 2008

Alergia a alimentos; 2.67%

51% de los casos menores de 5 años


Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014;1-10. Dra. PartidaCRAIC MTY

Joseph A. Bellanti. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93(Suppl 3):S26–S32

Trastornos clínicos asociados a la alergia alimentaria según el Sistema MALT

Mecanismoinmunológico

MALT Órgano blanco Manifestación clínica

IgE

GALTSALTBALT

Tracto GIPielTracto respiratorio

Hipersensibilidad GI inmediata, síndrome de alergia oral Urticaria aguda, angioedemaBroncoespasmo, asma, anafilaxia

No IgE (mediado por células)

GALT

SALTBALTNALT

Tracto GI

PielTracto respiratorioSNC

Enfermedad celíaca, enteropatía por leche de vaca, enterocolitis por proteínas de la dieta, colitis por leche materna, proctocolitis, proctitisDermatitis herpetiformeSíndrome de HeinerTrastornos de conducta

MixtaIgE-No IgE

GALT

SALTBALT

Tracto GI

PielTracto respiratorio

Esofagitis eosinofílica, gastroenteritis eosinofílica

Dermatitis atópicaAsma bronquial inducida por alergia a alimentos


Bassem G. Chahine Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010, 10:220–225

Factores de riesgo para el desarrollo de alergia a alimentosPredisposición genética a la atopia

Sistema inmunológico de las mucosas inmaduro

Insuficiencia de la flora intestinal normal

Aumento de la permeabilidad de la mucosa

Deficiencia de IgA u otros defectos inmunológicos

Infecciones gastrointestinales

Alimentación con fórmula

Introducción temprana de alimentos sólidos antes de los 4 meses de edadDra. PartidaCRAIC MTY

S. Cochrane, K. Beyer, M. Clausen, et al. Factors influencing the incidence and prevalence of food allergy. Allergy 2009: 64: 1246–1255

Factores intestinales que influyen en el desarrollo de alergia a alimentos

• Cambios en el pH

• Cambios en la microflora

• Otros cambios en el transporte de alimentos y proteínas, como cambios en las células M

• Cofactores nutricionales o farmacológicos, por ejemplo, antibióticos de amplio espectro (cambiando el ecosistema bacteriano) y vitamina D (supresión del desarrollo normal de Th1).


• Historia: síntomas, correlación, reproducibilidad– Reacciones agudas vs reacciones crónicas

• Dieta detallada/diario de síntomas– Alimentos causales específicos– Ingredientes “ocultos”

• Examen físico: evaluar la gravedad de la enfermedad

• Laboratorio: IgE total y específica (RAST)

• Pruebas cutáneas

Diagnóstico

Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014;in press:1-10Dra. PartidaCRAIC MTY

Traducción del original

Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014;in press:1-10

Abedul

Ambrosía

Césped

Artemisa

Látex

Manzana, cereza, albaricoque, zanahoria, papa, kiwi, avellana,

apio, pera, cacahuate, haba de soya

Melón, (ej. Miel de cantalupo), plátano

Kiwi, tomate, sandía, papa

Apio, hinojo, zanahoria, perejil

Plátano, aguacate, castaña, kiwi, higo, manzana, cereza.


Traducción del original.


• Alta reactividad cruzada con leche de cabra, oveja y búfalo.

• Baja reactividad cruzada con leche de yegua, burro y camello

• La sensibilización a la seroalbumina bovina es un predictor.

• 73-79% de los niños con alergia a carne de vaca también reacción a leche de vaca.

• Reactividad cruzada a varias especias también es común.

• Síndrome de ave-huevo: sensibilizacion a α-livetina

• Altas correlaciones entre IgE sérica y anacardo y pistacho, y entre pacana y nuez..

• Gad c1 (parvalbumina bacalao) es un panalergeno.

• Altas correlaciones IgEs con almendra y avellana.

• Sensibilización entre lentejas y garbanzos posiblemente asociados con el incremento de alergia múltiple a leguminosas.

• Tropomiosinas son panalergenos que con responsables de reacciones cruzadas a crustáceos en aquellos con alergia al acaro de polvo y cucaracha.


Historia Clínica

Gideon Lack. Food allergy. N Engl J Med 2008;359:1252-60.

¿Cuál es el alimento sospechoso? Considerar si el alimento es típico para la edad y la población de pacientes.

¿El alimento sospechoso fue ingerido, inhalado o tocado?

Generalmente los pacientes no les gusta o rechazan la comida contaminada con el alérgeno.

Una proporción de pacientes tiene una reacción después de la inhalación o contacto con el alérgeno.

¿El paciente tiene aversión al alérgeno sospechado?

¿Cuánto tiempo después de la exposición al alimento sospechado ocurrieron los síntomas?

Las reacciones alérgicas mediadas por IgE usualmente ocurren con 20 minutos después de la exposición y ciertamente hasta 2 horas después de la exposición

¿Cuáles son los síntomas específicos y que tan graves son?

Si los síntomas no son típicos de alergia alimentaria, considerar el diagnóstico diferencial de los síntomas son graves; un plan de emergencia podría ser necesario

¿Cuánto tiempo para que los síntomas se resolvieran?

El tiempo típico para la resolución de lo síntomas después de una reacción alimentaria es 4 a 12 horas.

¿Los síntomas fueron reproducibles con ingesta previa o subsecuente del alimento ?

Un paciente generalmente no tiene reacción a un alimento solo una vez, aunque la reactividad puede variar dependiendo de factores como la preparación (ej. Dependiendo si el huevo es cocido o crudo y que tanto antígeno contiene).

¿El ejercicio precipita los síntomas ?

El ejercicio precipita los síntomas puede sugerir un diagnóstico como alimento-dependiente, anafilaxia inducida por ejercicio.


Identificación del alimento

Cómo fue preparado

Cantidad ingerida

Tolerancia previa

Reactividad cruzada con otros alimentos

Alimentos ocultos, aditivos, contaminantes

Historia médica: alimento

Boyce J., et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. J ALLERGY CLIN IMMUNOL DECEMBER 2010.


Edad de inicio de los síntomas

Historia personal y familiar de enfermedades atópicas

Factores de riesgo

Examen físico: dermatitis atópica, dermografismo, estadonutricional

Cofactores: consumo de AINE y/o alcohol, ejercicio.

Historia médica: paciente



EXAMEN FÍSICO



PRUEBAS CUTÁNEAS Dispositivos

• Duotip

• Multitest

Extractos de alimentos

• Glicerinados (dilución 1:10 y/o 1:20)

• Crudos o cocidos (PC, prick by prick)

• Alérgenos recombinantes

• Transgénicos

• Control positivo (histamina 10 mg/dl)

• Control negativo (Sol. Salina)

Food Allergy: Diagnosis and Management. Dan Atkins. Prim Care Clin Office Pract 2008Dra. Partida

CRAIC MTY

Prick test

• Reproducibles, no irritante

– Alta sensibilidad (90%)

– Baja especificidad (50%)

• El valor predictivo positivo es < 50 %

• El valor predictivo negativo es > 95 %

• Las pruebas cutáneas negativas confirman la ausencia de una reacciónmediada por IgE

• IgE Intradérmicas: No indicadas

Prick-Prick

• Usa alimento crudo o cocido.

– Frutas

– Vegetales

Food Allergy: Diagnosis and Management. Dan Atkins. Prim Care Clin Office Pract 2008Dra. PartidaCRAIC MTY

Valor predictivo positivo mayor de 95%

Luyt D, Ball H, Makwana N, Green MR, Bravin K, Nasser SM, Clark T. BSACI guideline for the diagnosis and managementeof cow’s milk allergy. Clinical and Experimental Allergy, 2014 (44) 642 – 672.


PRUEBAS CUTÁNEAS• Sporik y colaboradores, realizaron un estudio de cohorte en niños de 3

años, después de realizar las pruebas reto, calcularon el diámetro de las pruebas cutáneas para cacahuate, leche vaca, huevo, con un valor predictivo de 95%

The New England Journal of Medicine. Clinical Practice. Food Allergy. Gideon Lack, MD. 2008;359:1252-60.Dra. PartidaCRAIC MTY

Valor predictivo positivo y sensibilidad de la SPT en el dx de la FA

Luty D, Ball H, Makwana N, BSACI guideline for the diagnosis and management of cow’s milk allergy, Clin Exp Allergy 2014;44:672-82Dra. PartidaCRAIC MTY

Food Allergy: Diagnosis and Management. Dan Atkins. Prim Care Clin Office Pract 2008

Pruebas de parche Pruebas de parche (APT): reacciones tardías: No mediadas IgE

• Dermatitis atópica

• Esofagitis eosinofílica

• Síndrome de entorocolitis inducida por proteínas de alimentos

• Alimento seco o fresco

• Mas comúnes: leche, huevo, soya, trigo.

Food Allergy: Diagnosis and Management. Dan Atkins. Prim Care Clin Office Pract 2008Dra. PartidaCRAIC MTY

Pruebas de ParcheLectura Apariencia Resultado

No reacción Negativo

? Eritema Dudoso

+ Eritema, Edema, Papulas < 50% de la superficie de la prueba

Positivo débil

++ Eritema, edema, papulas, Vesiculas < 50% superficie de la prueba

Positivo

+++ Eritema, vesículas, bulas Muy Positivo


Pruebas parche

The diagnosis of food allergy in children. Roberto Berni Canani, Serena Ruotolo, Valentina Discepolo and Riccardo Troncone Current Opinion in Pediatrics 2008, 20:584–589Dra. Partida

CRAIC MTY

Prueba del parche cutáneo- Guía NIAID: Evaluación de la dermatitis por contacto a alimentos

- Útil como guía para determinar la dieta de eliminación en la EoE

Chadha et al, J Allergy ClinImmunol 2014; In press

211 pacientes con EoE, identificación de posibles alergenos

APT es útil en identificar otrosalérgenos no identificados por SPT

Maggadotir et al, J Allergy Clin Immunol 2012;129(2):AB95

98 pacientes con EoE dx por dieta eliminación y biopsia

NPV 85%-99%, excepto la APLV 33% NPV.

Spergel et al, J Allergy Clin Immunol 2007;119(2)509-11

316 pacientes con EoE y EoE con DA, confirmado por biopsia y dieta eliminación

PPV 70% en general, 30% casos dieta oligoelemental, mayor PPV con la combinación SPT y APT, menor en DA

Gottlieb et al, J Allergy Clin Immunol 2008;121(1)104

26 pacientes con EoE73% pruebas positivasprincipalmente a granos, leguminosas y leche

Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a

practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014;in press:1-10

Boyce J, et al, Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-

Sponsored Expert Panel, J Allergy Clin Immunol 2010,126(6):1-58


Sensibilidad similar a las pruebas cutáneas por prick

Eficiencia: depende del alérgeno

Indicada si el prick test está contraindicado

Útiles si existe discrepancia entre la historia clínica y el prick test

Cox L, Williams B, Sicherer SH, et al.: Pearls and pitfalls of allergy diagnostic testing: report from the American College of Allergy, Asthma, and Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology Specific IgE Task Force. Ann Allergy Asthma Immunol 2008, 101:580–592.

Pruebas In vitro


3 métodos principales:

• Turbo RAST

• Inmulite

• InmunoCap

Reporta en kUa/L (OMS)

Valores:0.1-0.35 sensibilizado

0.35-0.7 bajo0.7-3.5 moderado


Pruebas in vitroEstas pruebas se basan en la unión del alérgeno al IgE en el suero del paciente, a los

alérgenos que ha sido inmovilizados en una fase

sólida, los anticuerpos etiquetados anti-IgE se

unen a los remanentes de los anticuerpos. La

fluorescencia medida de la reacción conjugada enzima-sustrato con el anticuerpo

anti-IgE es proporcional a la cantidad de alérgeno unido

a la IgE en la muestra de suero.


Pruebas in vitro• Eosinofilia

– No tiene relevancia para el diagnóstico de alergiaalimentaria

• Prueba con múltiples alérgenos– Combinación de alérgenos no individualizados o

múltiples alérgenos individualizados.– Incluyen leche, huevo, pescado, cacahuates, trigo y

soya– Una prueba positiva debe de realizarse para

identificar individualmente al alérgeno en el caso delos no individualizados



Pruebas in vitro• Anticuerpos IgE totales

– Puede ser útil en dermatitis atópica como valor predictivo de otras enfermedades atópicas.

– Sensibilidad 12%

– No es útil para el diagnóstico.



Anticuerpos IgE Específicos• Guía NIAID 2010: La IgE específica NO debe ser

utilizada de rutina como dx de la AA

• Limitación: $$$, metodologías con resultados variables y no comparables

• Se realizan si:– Dermografismo extenso– Tratamiento con antihistamínico– Eccema grave o extenso– Sampson et al, estudio 196 niños con reto oral positivo

con dermatitis atópica y su correlación con niveles de IgE. – 95% que estén por encima del umbral tienen alergia a

alimentos.

Sampson H. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2003;111:S540-7.Dra. PartidaCRAIC MTY

Nivel diagnóstico de IgE sérica específica a alimentos (CAP-system fluorescent enzyme immunoassay) de al menos 95% valor predicitvo

positivo


Capacidad diagnóstica de la IgE específica en infantes, Health Nuts Study

Peters R. , Allen K., Dharmage S. Skin prick test responses and allergen-specific IgE levels as predictors of peanut, egg, and sesame allergy in infantsJ Allergy Clin Immunol 2013;132:874-80


Correlación entre la SPT y la IgE específica

- Estudios no intercambiables

- No sustituyen la OFC, 8% de casos con SPT e IgE neg con OFC positiva

r: 0.31r: 0.55

Mehl A, Niggeman B et al, Skin prick test and specific serum IgE in the diagnostic evaluation of suspected cow’s milk and hen’s egg allergy in children: does one replace the other?, Clin Exp Allergy 2014; 42:1266-72


Anticuerpos IgE

• La toma anual de IgE específica es útil para lamonitorización. La reducción de anticuerposIgE específicos en el tiempo es un predichoexcelente para reintroducir alimentos.

• La interpretación esta limitada por los valoresde umbral en la población estudiada, lanaturaleza de los síntomas y la edad del niño.


Títulos de IgEEN CASOS SUGESTIVOS DE

ALERGIA (GENERAL)

EN CASO SUGESTIVO DE ALERGIA A LECHE

• Títulos >10,000 kU/L en niños, les confiere un elevado riesgo de presentar dermatitis atópica grave, sensibilización a alimentos y aeroalérgenos, así comoanafilaxia, a comparacióna los que tienen nivelesde 1000-4000 kU/L.

Eigenmann PA, Sicherer SH, Borkowski TA, et al. Prevalenceof IgE-mediated food allergy among children with atopic der-matitis. Pediatrics. 1998;101:E8.Dra. PartidaCRAIC MTY

InterpretaciónPruebas de laboratorio

• Pruebas prick positivas o RAST / CAP

– Indican la presencia de anticuerpos IgE NO reactividad clínica(~50% falso positivo)

• Prueba prick negativa o RAST

– Esencialmente excluye anticuerpos IgE (>95%)

• Pruebas cutáneas intradérmicas para alimentos

– Riesgo de reacción sistémica & no predictivas

Dan Atkins. Food Allergy: Diagnosis and Management. Prim Care Clin Office Pract 2008Dra. PartidaCRAIC MTY

Dietas de eliminación• Múltiples alimentos: No valor diagnóstico

– Conviene realizarlas después de un diario dietético

– El efecto de esta eliminación varia con los síntomas

• Mejoría inmediata para asma y urticaria

• Mas lento para dermatitis atópica

Gran factor de error desde que son altamente sensibles a la subjetividad del

paciente y del médico


Tipos de prueba de reto• Doble ciego placebo controlado

• Simple ciego

• Abierto

• Ejercicio + reto oral

• Reto de inhalación

• Indicaciones:

1. Diagnóstico de alergia a alimentos

2. Para constatar la persistencia o no de hipersensibilidad a alimentos

• Reproduce los síntomas

Dan Atkins. Food Allergy: Diagnosis and Management. Prim Care Clin Office Pract 2008

Estándar de oro


SELECCIÓN TIPO PRUEBA DE ACUERDO A SÍNTOMAS Y EDAD

Canani R., Ruotolo S., Discepolo V., et al. The diagnosis of food allergy in children. Current Opinion in Pediatrics 2008, 20:584–589Dra. PartidaCRAIC MTY

• Es necesario realizar una aproximación diagnóstica– IgE específica, pruebas cutáneas y pruebas de parche

• Dieta de eliminación por 4 a 8 semanas

• Evitar antihistaminicos (72 a 96 hrs)

• Evitar B- agonistas (12 hrs)

• Evitar teofilina (12 hrs)

• Evitar antidepresivos tricíclicos (96 hrs)

– Pacientes de cualquier edad con historia de reacción adversa a un alimento

– Ambiente adecuado

– Contraindicado: Riesgo de anafilaxia

Pruebas de reto Indicación


Pruebas de reto

Bahna SL. Food Challenge procedure: Optimal Choices for clinical practice. Allergy Asthma Proc 2007; 28: 640-646Dra. PartidaCRAIC MTY

DOBLE CIEGO PLACEBO CONTROLADO • El paciente recibe (forma encubierta) un día, seguida de un cambio de

envase el siguiente día

• Dosis inicial es seleccionada, debajo del umbral probable, determinado por HC (50-250 mg) doblando dosis cada 15 minutos

• Una vez tolerado 8 – 10 g, la reactividad mediada por IgE es generalmente descartada (0.6 g/kg hipersensibilidad no mediada por IgE)

V R Baral, J O´B Hourihane. Food Allergy in children. Med J 2005; 81 693-701Dra. PartidaCRAIC MTY

Prueba de reto oral (OFC)

- Introducida en 1978: Prueba de reto doble ciego

- Estándar de oro para el diagnóstico, umbral y tolerancia

- Estudio seguro: Reacciones adversas 20-40%, gran mayoría leves o moderadas, evaluar factores

de riesgo

Moran T et al, J Allergy Clin

Immunol 2012;131(2):AB82

182 niños, 0.8-17 años, alergia al

huevo, leche y trigo

63% de reacciones moderadas a

leves (piel)

0.9% uso de epinefrina

Itazawa T et al, J Allergy Clin

Immunol 2014;133(2):AB210

5270 OFC, 3-19 años, alergia a

leche, huevo y trigo

Reacciones cutáneas 63%

Reacciones gastrointestinales 51%

Reacciones respiratorias 32%

Esquivel A et al, J Allergy Clin

Immunol 2014;133(2):AB208

260 OFC, 1-16 años, leche, huevo,

maní

Reacciones cutáneas 30.4%

Anafilaxia 26.1%


Muraro A, Roberts G et al, EAACI: food allergy and anaphylaxis guideline, Allergy 2014;69:590-601

Boyce J, Assa`ad A, Burks W et al, Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel, J Allergy Clin

Immunol 2010,126(6):1-58Dra. PartidaCRAIC MTY

Indicaciones para una prueba de reto oral

Demostrar la presencia de alergia

1. Diagnóstico incierto por una historia clínica dudosa y estudios

(SPT e IgE) no concluyentes

2. Sospecha de FA con una causa incierta pese estudios (SPT e

IgE)

3. Determinar el umbral de tolerancia

Demostrar la tolerancia

1. Estudios (SPT e IgE) indican probable tolerancia, sin embargo

no se a expuesto al alimento

2. Reactividad cruzada: Ej. SPT o IgE a avellana - y polen + muy

elevado.

3. Desea reducir la dieta de eliminación

4. Sospecha de haber sobrepasado la alergia

Seguimiento del tratamiento 1. Evaluar la respuesta a la inmunoterapia


Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–European

Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74Dra. PartidaCRAIC MTY

Evaluación previa al retoSeguridad del paciente: contraindicaciones

• Alta probabilidad de una reacción adversa grave.

• Asma no controlada.

• Menos de 3 semanas de haber sufrido una reacción anafiláctica.

• Edad del paciente y tiempo transcurrido desde los síntomas.

• Condiciones que disminuyan la supervivencia a una anafilaxia.

• Uso de medicamentos que interfieran con la eficacia de la adrenalina.

Nowak-Wegrzyn et al, Work Group report: Oral food challenge testing, J Allergy Clin Immunol 2009;123(6):665-83

Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–European Academy of

Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74

Jay A Lieberman, Outcomes of office-based, open food challenges in the management of food allergy,

JACI 2011.


Factores de riesgo para eventos adversos

TRADUCIDO DEL ORIGINAL

Nowak-Wegrzyn et al, Work Group report: Oral food challenge testing, J Allergy Clin Immunol 2009;123(6):665-83

Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus

report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74

La reciente ingestión accidental de una pequeña cantidad del alimento sin síntomas clínicos

Reacción reciente a la comida en los pasados 6-12 meses

No reacciones severas en el pasado

Reacciones severas en el pasado

Por lo general, la comida no está implicada en una anafilaxia inducida por alimentos (por ejemplo, carne, frutas, verduras).

Reacción severa a trazas del alimento

La comida es frecuentemente implicada en fatal o casi fatal anafilaxia inducida por alimentos ( ej. Cacahuate, nuez de árbol, pescado, mariscos, semillas.

Resultados favorables del test

Diagnostico o resultados del test altamente positivo

Condición que mas afecta la resucitación en caso de anafilaxia grave por alimentos, ej. Enfermedad cardiovascular, acceso vascular difícil o intubación, medicaciones con β-bloqueadores


Metodología de la prueba de reto

¿Qué tipo de prueba de reto es la ideal para mi paciente?

Prueba de reto oral abierta

Ideal para evaluar personas con síntomas de FA muy objetivos: sibilancias

y urticaria y exista poca probabilidad de sesgo.

Sin embargo síntomas subjetivos deben ser re-evaluados con una prueba

de reto a doble ciego. Tiene el mayor riesgo de sesgo pero es costo

efectiva

Prueba de reto oral a ciego simple

con o sin placebo

Útil en pacientes con síntomas subjetivos o en quienes se sospeche un

componente psicológico.

No se descarta el sesgo del operador y se corre el riesgo de que el paciente

adivine el reto activo, por inconsistencia en el manejo de la prueba por el

operador.

Prueba de reto oral a doble ciego

controlado con placeboPrueba más rigurosa de todas, no existe sesgo.

Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–

European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74Dra. PartidaCRAIC MTY

Preparación del paciente para la prueba de reto oral

- El paciente debe de gozar de buena salud

- No debe de tener ninguna contraindicación

- Ayuno 2 hrs antes (reacciones tempranas)

- Evitar algún medicamento que haga la prueba negativa


European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74

- Ayuno 12 h antes (reacciones tardías)


Prueba de reto a uno o a varios alimentos

• Depende de la gravedad de la reacción y tipo de la reacción

• Recomendaciones:– No realizar en personas con reacciones tardías (>2 horas)

– Esperar al menos 2 horas entre un reto y otro

– Se recomienda dar una porción completa de cada alimento al final de todos los retos


European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74Dra. PartidaCRAIC MTY

Dosis del alimento a retar

• La dosis y el intervalo entre dosis debe ser tal que minimice los riesgos y evite falsos negativos.

• Dosis recomendadas: 2-3 gramos de proteína (falsos negativo 5%) • Intervalo de tiempo: 15-20 minutos• Volumen total: Alimento seco 8-10 g, carnes: 10-20 g, lÍquido: 100

ml• Condiciones especiales

– Síndrome de enterocolitis inducida por las proteínas de la comida: Dosis proteína 0.15-0.3 g/kg, intervalo: 45 min

– Reacciones graves: 0.06 g/kg, intervalo: 2-3 horas– Aumento de dosis: Escala semilogarítmica: 0.3, 1, 3, 10, 30, 100, 300,

1000, 3000– Final de la OFC: Porción normal para edad, en porciones más

pequeñas c/30-60 min

Nowak-Wegrzyn et al, Work Group report: Oral food challenge testing, J Allergy Clin Immunol 2009;123(6):665-83Dra. PartidaCRAIC MTY

Diagnóstico basado en componentes (DBC)

• Su uso de forma rutinaria en el diagnóstico de la FA no está recomendado

• Información adicional cuando SPT y IgE específica no son

concluyentes

• Información epidemiológica: USA: Ara H 1 y 3, Ara H 9: España, Ara H 8: Suecia

• Puede ser considerado en el diagnóstico de alergia al cacahuate.

Sicherer S, Leung D, Ledford K et al, Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment, J Allergy Clin Immunol 2014;133(2):291-307



Boyce J, Assa`ad A, Burks W et al, Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel, J Allergy Clin Immunol

2010,126(6):1-58Dra. PartidaCRAIC MTY

Antígeno Tipo de proteína Información Cruces

Ara h 1Proteína de almacenamiento

Reacciones sistémicas graves, termoestableSensibilización 35%-95% casos

2S albumina, 7S albumina, Ber e 1, Gly m 5, Gly m 6, Cor a 9, gliadina y 11S albumina (nueces, otras leguminosas y soja)


Reacciones sistémicas graves, termoestableSensibilización 75%-100% casos

2S albumina, 7S albumina, Ber e 1, Gly m 5, Gly m 6, Cor a 9, gliadina y 11S albumina (Nueces pp almendras y nueces de Brasil)


Reacciones sistémicas gravesSensibilización 25%-55% casos

2S albumina, 7S albumina, Ber e 1, Gly m 5, Gly m 6, Cor a 9, 11S albumina y gliadina (Soja, alberjas, nueces)

Ara h 8 PR-10OASVegetales y frutas pp en Europa del norteCruce con familia de las Rosaceas

Bet v 1, Cor a 1, Gly m 4, Pru p 1, Api g 1.01, Mal d 1, Act d 8, Dau c 1

Ara h 9Lipoproteína de transferencia

OAS Cruce y sensibilización a frutas con lipoproteínas de transferencia, reacciones sistémicas graves al maníSensibilización secundaria a otras lipoproteínas de trasferencia de otras frutasReacciones graves, es termoestable

Cor a 8, Pru p 3, Par j 2, Art v 3

Gly m 4 PR-10

OASSensibilización primaria al abedulReacciones sistémicas graves raras

Ara h 8

Gly m 5Proteína de almacenamiento

Homología con Ara H 1Reacciones sistémicas graves 86% y moderadas 55%

Gly m 5Proteína de almacenamiento

Homología con Ara H 3Reacciones sistémicas graves 86% y moderadas 55%

Tri aA_T1 Tripsina alfa amilasaMala correlación con pruebas in vivoAnafilaxia inducida al ejercicio

Tri a gliadina Sensibilización primaria al trigo Poca reactividad cruzada con el polen

Sastre J, Molecular diagnosis in allergy, Clin Exp Allergy 2010;40:1442-60


Tri a 18Isolectina 1 aglutinina

Cruza con el latex Hev B 6

Tri a 19Proteína almacenamiento

Reacciones de anafilaxia en niñosAnafilaxia inducida por el ejercicio

HMW-gluteina Anafilaxia al ejercicio

Lipoproteína del trigo

Asma ocupacional, sur de Europa

Mal d 1 PR-10Proteína termolabil, reacciones a Rosaceae, OASnorte de Europa


Bet v 2 Profilina

Antígeno menorReactividad cruzada y homología con especies distanteProvoca muchas respuestas cruzadas sin significadoclínico

Hev b 8 y Phl p 12

Pru p 1 PR-10Proteína termolabil, OAS, reacciones a Rosaceaenorte de Europa


Pru p 3 LipoproteínaTermoestable ,Reacciones sistémicas graves, OAS gravePrincipalmente en el MediterráneoSimilitud 95% Pronoideae

Pru p 4 PR-10Proteína termolabil, OAS, reacciones a Rosaceae.norte de Europa


Cor a 1 PR-10 Homología con Bet v 1, OAS, norte de EuropaBet v 1, Cor a 1, Gly m 4, Pru p 1, Api g 1.01, Mal d 1, Act d 8, Dau c 1

Cor a 8Lipoproteína de transferencia

Reacciones alérgicas moderadas a graves, sur de Europa

Cor a 9Proteína de almacenamiento

Reacciones alérgicas son poco frecuentes2S albumina, 7S albumina, Ber e 1, Gly m 5, Gly m 6, Ara h1, Ara h 2, Ara h 3, gliadina y 11S albumina

CCD Diferencia entre personas alérgicas y tolerantes Trigo- Kiwi

Act d 1 Actina Proteína termoestable

Act d 2 Tialoproteasa Proteína termoestable Trigo-kiwi y cruce con papaya, banano, piña y aguacateSastre J, Molecular diagnosis in allergy, Clin Exp Allergy 2010;40:1442-60


Act d 5 Proteína KDa 28 Sensitivo para sensibilización al Kiwi

Act d 8 y Act c 8 PR-10Síndrome Kiwi-Polen, ausente en mayoría extractos


Api g 1 PR-10Unica PR-10 termoestable, estructura algo diferente resto PR-10

Bet v 1, Cor a 1, Gly m 4, Pru p 1, Api g 1.01, Mal d 1, Act d 8, Dau c 1, artemisa y vegetales

Api g 4 Profilina Bet v 2, Pru p 4, Hev b 8 y Phl p 12

Dau c 1 PR-10 OAS, principal antígenoBet v 1, Cor a 1, Gly m 4, Pru p 1, Api g 1.01, Mal d 1, Act d 8, Dau c 1

Dau c 4 Profilina OAS Bet v 2, Pru p 4, Hev b 8 y Phl p 12

Ses i 1 Antígeno mayor

Ses i 2Proteína de almacenamiento

Ses i 3 Proteína de almacenamiento

Ber e 1Proteína de almacenamiento

Responsable de la mayoría de cruces del maní con los frutos secos

Ara H 2

Jun r 1,2,3y 4Lipoproteína de almacenamiento

Cruza con otras lipoproteínas de almacenamiento2S albumina, 7S albumina, Ber e 1, Gly m 5, Gly m 6, Cor a 9, gliadinas, Tri a 9, 11S albumina

Ana a 2Proteína de almacenamiento

11S globulina, cruce con proteínas de la misma familia cruce con leguminosas

2S albúmina, 7S albúmina, Ber e 1, Gly m 5, Gly m 6, Cor a 9, Ara h1, Ara h 2, Ara h 3, gliadina y 11S albúmina

Sastre J, Molecular diagnosis in allergy, Clin Exp Allergy 2010;40:1442-60Dra. PartidaCRAIC MTY

Gal d 1 OvomucoideAntígeno mayor, 10% proteína del huevo, claraTermoestable y tolera la proteasas en la digestión

Gal d 2 Ovoalbumina Clara

Gal d 3 Ovotransferrina Clara

Gal d 4 Lizocina Clara

Gal d 5 Levitina Yema, presente en el pollo y la albúmina Carne de aves y albumina

Bos d 8 CaseínaSecuencia y configuración determinan tolerancia a la leche hervida, niveles elevados sugieren no tolerancialeche hervida

Bos d 5 Beta lactoglobulinaSecuencia y configuración determinan tolerancia a la leche hervida, niveles elevados sugieren no tolerancia leche hervida

Bos d 4 Alfa lactoglobulina

Bos d 6Seroalbumina bovina

Bos d lactoferrina

Pen a 1 Tropomiocina Antígeno mayor, presente 80% personas alérgicas Cruce con cucaracha y acaro

Pen m 2 Arginina kinasa Indica alergia a otros mariscos

Cyp c 1 y Cod Gad c1

ParvoalbuminaReactividad con otros pescados, termoestable, aerolizada

Cruza con otros pescados

Sastre J, Molecular diagnosis in allergy, Clin Exp Allergy 2010;40:1442-60


ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Robert K. Bush. Approach to Patients with Symptoms of Food Allergy. The American Journal of Medicine (2008) 121, 376-378Dra. PartidaCRAIC MTY

Conclusiones personales• La alergia alimentaria exige un seguimiento

estrecho e invidualizado.

• El gold estándar es la prueba de reto doble ciego controlado.

• El diagnóstico oportuno y certero mejora la calidad de vida del paciente y del cuidador.

• El diagnóstico por componentes tiene un futuro muy prometedor.


Abordaje diagnóstico de alergia alimentaria

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