Abordaje del paciente con síndrome de alergia oral - Sesión Académica del CRAIC

Abordaje del paciente con

síndrome de alergia oral

Dra. Rosalaura Virginia Villarreal González

Dr. Daniel Cantú Moreno

Dr. José Antonio Buenfil López

• Reacción alérgica mediada por IgE localizada en la orofaringe desencadenada por el consumo de alimentos frescos; frutas, frutos secos y verduras en pacientes con sensibilización al polen

• Alergia polen-alimentos

Kelava, Nicolina, Lugovich-Mihic, Liborija, Duvancie, Tomislav, Romie, Renata, Situm, Mirna. (March 2014). Oral allergy syndrome - The need of a multidisciplinary approach. Acta clin Croat, 53, 210-219. 2014, De JAVA Base de datos.

IntroducciónSíndrome de alergia oral

Dra. VillarrealDr. CantúCRAIC Mty

• 1942

• Journal of Allergy (ahora JACI)

• Demostraron la presencia de alérgenos lábiles en extractos de frutas frescas que no reaccionaban con el extracto comercial

Metcalfe, Dean D., Sampson, Hugh A., Simon, Ronald A. . (2010). Oral Allergy Syndrome. En Food Allergy, Adverse Reactions to Foods and Food Additives(133-143). USA: Blackwell Publishing.

Antecedentes históricos


• 1970 – Sensibilización a melón y plátano coincidente con polinosis por Artemisa

• 1977 – Sensibilización a manzana en pacientes con polinosis por abedul

• 1984 – Síndrome artemisa-apio-especias




• 1987 - Almont et al

• Cambios clínicos localizados en la cavidad oral

• No es una alergia a alimentos aislados

• Reacción cruzada causada por componentes proteicos del pólen de plantas que también se encuentra en ciertas frutas y verduras




• Alergia mediada por IgE debida a reacción cruzada de proteínas homólogas en pólenes y alimentos

Síndrome de alergia oral– Síntomas limitados a orofaringe

Síndrome de alergia polen-alimento– Enfatiza la patogénesis de la reacción

– Rango completo de manifestaciones, locales y sistémicas


Definición


POLEN FRUTA VERDURA NUECES GRANOS

Abedul Kiwi, durazno, manzana, nectarina, albaricoque, plátano, pera, ciruela, aguacate, cereza, higo, fresa, ciruela seca

Papa, zanahoria, apio, achicoria, cilantro, hinojo, pimienta (verde), perejil, pastinaca, eneldo, comino, tomate

Avellana, almendras,nueces

Soya, trigo, lentejas, guisantes, habas, cacahuates

Ambrosía Plátano, melón, miel,sandía

Pimiento, calabaza, pepino, alcachofa, hibisco, té manzanilla

Semillas girasol

Hierbas Melón, sandía,naranja, kiwi

Tomate

Gramíneas Higo, melón, naranja Tomate

Aliso Manzana, cereza, durazno, pera, fresa, frambuesa

Apio, perejil Avellana, almendras, nueces

Ajenjo Manzana, melón, sandía

Zanahoria, apio, perejil, pimienta, cilantro, hinojo

Semilla girasol

Parietaria Cereza, melón


Tipos de polen y alimentos asociados al SAO


• Forma más común de alergia a alimentos en adultos

• Aumento en su prevalencia desde hace dos décadas; coincide con aumento de alergia a polen

• Variaciones regionales de prevalenciaMetcalfe, Dean D., Sampson, Hugh A., Simon, Ronald A. . (2010). Oral Allergy Syndrome. En Food Allergy, Adverse Reactions to Foods and Food Additives(133-143). USA: Blackwell Publishing.

EpidemiologíaGeneralidades


• INGLATERRA: 274 adultos alérgicos al menos a un polen (abedul, hierba y/o artemisa)

34% Manzana25% Papa23% Zanahoria23% Apio22% Durazno16% Melón



• ITALIA:

Avellana, kiwi, manzana (Golden) y apio

• SUECIA:

Avellana, manzana, tomate, zanahoria y cacahuate

• ESPAÑA:

DuraznoMetcalfe, Dean D., Sampson, Hugh A., Simon, Ronald A. . (2010). Oral Allergy Syndrome. En Food Allergy, Adverse Reactions to Foods and Food Additives(133-143). USA: Blackwell Publishing.


• Dinamarca: 10% Rinitis alérgica + SAO

• Prevalencia mundial: 30-70% RA + SAO

• Osterballe et al.: Probabilidad alta de alergia clínica, individuos con sensibilización a múltiples pólenes (abedul, hierba y/o artemisa)

• Baja prevalencia en niños: Italia 29% RA + SAO


EpidemiologiaPrevalencia


• 3 grupos• G 1 - Sensibilización a ácaro n=20• G 2 - Sensibilización a ácaro y cucaracha n =10• G 3 - Sensibilización a cucaracha n =10

• Síntomas de alergia oral a camarón• G 1 – 2 pacientes (1 con angioedema)• G 2 – 2 pacientes• G 3 – 0 pacientesDra. Villarreal

Dr. CantúCRAIC Mty

• Prospectivo

• 44 pacientes (40 mujeres y 4 hombres)

• Edad promedio: 33.4 años

• Datos clínicos + Pruebas Prick Alimentos

Rodríguez, Karen, Gaspar, Arturo, Rocha, Eunice, Rivero, Leonel, Segura, Nora (2014) Revista Alergia México: Síndrome de alergia oral en adultos de un hospital de tercer nivel. 61: 65-72


• Niños 5%

• Adultos 8% (+ frecuente mujeres)

• SAO (70% RA y Polinosis)

Bedolla-Barajas: 8% pacientes con poliposisnasal tienen SAO (59-70% Abedul, >50% oleáceas).


EpidemiologíaPrevalencia en México


• Alergia a manzana, pero NO ABEDUL: ESPAÑA

• Alergia a kiwi + polen: ITALIA

• Alergia a kiwi + abedul: ESPAÑA

• NUEVAS SENSIBILIZACIONES: Nuevos entornos


EpidemiologíaPatrones de asociación


• Ciertos alérgenos: Múltiples proteínas que estimulan producción de IgE

• ABEDUL (Betula verrucosa) : Bet v1, Bet v2, Betv3• MANZANA (Malus domestica): Mal d1, Mal d2, Mal

d3

• Alérgenos nutricionales CompletosIncompletos


EpidemiologíaFactores etiológicos


• Sensibilización a polen– Polen de abedul – más común – 24%

– Polen de ambrosia – 10%

– Polen de artemisa – 4%

• Pacientes con niveles elevados de IgE específica para polen son más propensos a presentar SAO


EpidemiologíaFactores de riesgo


• Sensibilización a múltiples pólenes

– Estudio italiano

• 20% con sensibilización al pasto

• 46% con sensibilización al pasto y abedul

• Pacientes con polinosis sintomática tienen mayor riesgo de SAO que aquellos con sensibilización sin síntomas


EpidemiologíaFactores de riesgo


Patogénesis

• Alérgenos de frutas y verduras que son altamente conservados y comparten características (moleculares) con otras frutas y verduras así como con el polen de plantas

Generalidades

Fernández-Rivas M, et al. “Allergy across Europe: how allergen sensitization profiles determine the clinical expression of allergiesto plant foods.” J Allergy Clin Immunol. 2006;118(2):481.


Patogénesis

• Alergia alimentaria mediada por IgE• Clase I

• Alérgenos alimentarios completos• Sensibilización por tracto gastrointestinal• Inicia en la infancia

• Clase II• Alérgenos alimentarios incompletos• Sensibilización primaria por aeroalérgenos• Más común en adultos

Generalidades



Patogénesis

1. Sensibilización por vía inhalada al polen

2. IgE específica para polen en mastocitos y basófilos

3. Ingesta de alimento relacionado

4. IgE reconoce proteínas homólogas

5. Liberación de mediadores inflamatorios

6. Síntomas de alergia oral

7. Alérgenos destruidos en estómago

Mecanismo patológico

Fernández-Rivas M, et al. “Allergy across Europe: how allergen sensitization profiles determine the clinical expression of allergiesto plant foods.” J Allergy Clin Immunol. 2006;118(2):481.Dra. Villarreal

Dr. CantúCRAIC Mty

Patogénesis

• Termolábiles

• Susceptibles a enzimas digestivas

• Susceptibles al ambiente ácido

• Síntomas limitados a orofaringe

• Congelado no los inactiva

Alérgenos alimentarios en SAO



Patogénesis

• Bet v 1 – familia PR-10• Cocción y digestión inhabilitan la capacidad de unión

de IgE al receptor; capacidad de células T específicas persiste

Polen de abedul (Betula verrucosa)



Patogénesis

• Proteína estructural del citoesqueleto• Bet v 2• 30 - 50% de pacientes

alérgicos al polen

• Considerado alérgeno respiratorio menor que causa alergia alimentaria leve

Profilina



Patogénesis

Proteínas estructurales de la membrana celular en la cáscara de diversos alimentos con propiedades antibacterianas y de defensa ambiental

• Alta reacción cruzada• Resistencia a proteólisis gastrointestinal, cambios

de pH y procesamiento térmico• Responsables de polisensibilización o falsos

positivos• Se relacionan con reacciones sistémicas (36 vs

18%)

Proteínas de transferencia lipídica



Patogénesis

• Síndrome abedul-fruta-verdura• EU - 76% de pacientes alérgicos al polen del

abedul tienen síntomas al ingerir manzana• Sensibilización primaria a Bet v 1

• 64.5% homología secuencial con Mal d 1 (manzana)

• 72% homología secuencial con Cor a 1 (avellana)

Síndromes



Patogénesis

• Síndrome artemisa-abedul-apio-especias• Sensibilización primaria a Api g 4 (apio)• Reacción cruzada importante al abedul y

artemisa

Síndromes



Patogénesis

• Síndrome ambrosía-melón-plátano• Primera asociación polen-fruta• 50% de los pacientes con alergia a ambrosia

tienen IgE específica a algún miembro de Cucurbitaceae

Síndromes



Patogénesis

• Síndrome látex-fruta• 52-88% de pacientes alérgicos al látex tienen IgE

específica a frutas; 32% con relevancia clínica

Síndromes



• Urticaria por contacto

• Prurito, cosquilleo, edema y eritema leve, de labios, mucosa, paladar y faringe – 75-90%

• Inicio de síntomas 5 minutos tras exposición

• 7% síntomas a los 30 minutos


DiagnósticoClínica


Edema boca

Prurito boca

RonqueraPápulas

Edema laríngeo


Síntomas orofaríngeos


Síntomas sistémicos

Cutáneos (angioedema,

urticaria)Rinitis

Conjuntivitis Broncoespasmo

Gastrointestinales Anafilaxia



Diagnóstico

• Pruebas cutáneas por escarificación• Niveles séricos de IgE específica

• No predicen reactividad clínica

• Prick by prick con fruta y verdura fresca• Predice mejor reacción clínica

• 90% VPN; 50-80% VPP• Sensibilidad >90%; Especificidad >70%

• No está estandarizado

Generalidades


Diagnóstico

• Prueba de reto con alimento doble ciego controlada con placebo - estándar de oro

• No hay protocolos estandarizados

Generalidades


Tratamiento

A. Muraro, et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Protecting consumers with food allergies: understanding foodconsumption, meeting regulations and identifying unmet needs.Allergy. 2014 November; 69(11): 1464–1472.

• Información al paciente

• 2 a 10% de los pacientes tienen reacciones sistémicas

• Pueden existir reacciones con alimentos tolerados previamente

Generalidades


Tratamiento


• Recomendación más común• Prevención de futuras reacciones• Formas cocidas o procesadas del alimento

pueden ser toleradas• Alimento congelado puede ocasionar síntomas

Evitación


Tratamiento


• Cacahuate, frutos secos, mostaza

• Autoinyectores de epinefrina• Reacción orofaríngea con comida cocida• Prueba de prick positiva • Alimento asociado a reacción sistémica en

área geográfica específica• Alimentos de bajo riesgo – depende de

sintomatología

Alimentos de alto riesgo


Tratamiento


• Antihistamínicos• Se ha observado disminución de los síntomas • No se recomienda la premedicación para ingerir

los alimentos que han causado reacción• Se desconoce si evitan reacciones sistémicas

Medicamentos


Tratamiento


• Inmunoterapia subcutánea con extractos de polen • Resultados mixtos• No se recomienda para el propósito de SAO

• Inmunoterapia sublingual con extractos de polen• Menor efectividad que subcutánea

Inmunoterapia


Tratamiento


• Inmunoterapia oral con alimento• 63% toleraban ingesta de una manzana completa

vs. 0 de los controles• Tolerancia dependiente de exposición continua

Inmunoterapia


Tratamiento


• Legislación de la UE - obligatorio el etiquetado de los 13 alimentos alergénicos mas comunes

Etiquetado

• Cereal/trigo• Huevo• Leche• Cacahuate• Pescado • Mariscos

• Soya• Frutos secos• Sésamo• Crustáceos• Mostaza• Apio


Tratamiento


• Presencia involuntaria de alérgenos –probabilidad significativa de reacción cruzada

• Crotty et al. - 100 productos etiquetados como “puede contener ingredientes de la leche” • 40% con residuos detectables

• Uso excesivo del etiquetado precautorio• “instalación compartida”, “equipo

compartido”

Etiquetado precautorio


Tratamiento


• Se estimó la dosis precipitante para inducir reacción alérgica en 1% (o 5%) de una población alérgica específica

Valoración del riesgo

Alimento Dosis de referencia (mg de proteína)

Cacahuate 0.2

Leche de vaca 0.1

Huevo 0.03

Soya 1.0

Trigo 1.0

Mostaza 0.05

Camarón 10


Tratamiento


• Inmunoterapia sublingual con alérgenos alimentarios recombinantes

• Terapia anti-IgE

• Alimentos genéticamente modificados

Nuevos abordajes


Pronóstico

• No hay estudios de larga evolución

• Por experiencia• Padecimiento persistente• No hay aún datos de pacientes tratados con

inmunoterapia

A. Muraro, et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Protecting consumers with food allergies: understanding foodconsumption, meeting regulations and identifying unmet needs.Allergy. 2014 November; 69(11): 1464–1472.Dra. Villarreal

Dr. CantúCRAIC Mty

Conclusiones

• Generalmente se presenta con síntomas leves por lo que los pacientes no lo asocian con un proceso alérgico

• Es un padecimiento subdiagnosticado

• Generalmente no se estudian con pruebas

• Diagnostico y tratamiento a futuro


“Trascender en el prójimo”Dr. Carlos Canseco González (1921 – 2009)


Gracias

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica

Monterrey, Nuevo León, México

Junio 2016


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