Alergia alimentaria 2011

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ALERGIA ALIMENTARIA Diagnóstico Desafíos en el tratamiento nutricional Dra Bastianelli Cinthia. Gastroenteróloga Pediatra.

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Alergia alimentaria en Pediatria

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  • 1. ALERGIAALIMENTARIA Diagnstico Desafos en el tratamiento nutricional Dra Bastianelli Cinthia. Gastroenterloga Pediatra.

2. Alergia Alimentaria

  • Alergia : Es una reaccin adversa dirigida al componente proteico del alimento e implica una reaccin inmunolgica.
  • Intolerancia : Es una reaccin adversa a un alimento no relacionada a mecanismos inmunolgicos.
  • Alimentos con sustancias txicas o farmacolgicas, contaminantes, por enf. metablicas o por deficiencias enzimticas.

3. ALERGIAINTOLERANCIA

  • Alergia : Protena
  • Intolerancia : Hidrato de carbono: Lactosa
  • Atopa :Es la predisposicin gentica para el desarrollo de alergia con presencia de anticuerpos especficos (IgE) en la sangre.

4. Alergia Alimentaria

  • 4-5% poblacin peditrica
  • 2-3% poblacin adulta
  • 10% pueden probar el diagnstico

5. Incidencia en aumento .Posibles razones.

  • Mas frecuente en el mundo desarrollado
  • Alteracin de la colonizacin bacteriana intestinal
  • Nacimientos en hospitales, cesreas, nurserys, etc.
  • Mayor higiene
  • En nuestro medio: introduccin de leches fludas precozmente, postgastroenteritis.

6. Respuesta Inmune

  • Hiporespuesta Inmune
  • Tolerancia Oral
  • Mecanismos de barrera inespecficos
  • Sistemas Inmunolgicos especficos

7. Ecosistema Intestinal un sistema con interacciones mltiples PARED INTESTINAL ENTEROCITOSSISTEMA INMUNEFLORAMICROBIANA LCPUFA /PROBIOTICOS SECRECIONES DIGESTIVAS PERISTALSIS ANTIGENOS ProteinasMicrorganismos Benignos Nocivos 8. Flora intestinal Microorganismos que colonizan el intestino. La temprana exposicin microbianaen la vida posnatal, determina el desarrollo y funcionamientode la respuesta inmune mucosalFergus Shanahan. June 2004 9. Leche Materna y TO

  • Proteccin pasiva: Efecto bifidognico
  • IgA secretoria
  • Linfocitos
  • Proteccin activa: Factores trficos
  • Citokinas
  • Factores crecimiento
  • Induccin a TO. Sntesis IgAs.
  • Modificacin respuesta inmune.

10. Alergia y falta de TO

  • Edad de comienzo
  • Introduccin del alergeno
  • Maduracin GALT y MHC clase II
  • Maduracin de APC. Cel T reguladoras Th1
  • Desarrollo microflora intestinal
  • Desarrollo barrera intestinal

11. Permeabilidad intestinal

  • Atg absorbido depender:
  • Factores Genticos
  • Variables de Ingesta
  • Madurez Procesos digestivos
  • Anormalidades de estructura intestinal

12. Permeabilidad intestinal

  • Inmadurez en el 1er ao
  • Dao intestinal despus
  • Infeccin
  • Trastorno perfusin
  • Inflamacin extraintestinal
  • Malnutricin

13. Genetica marcaumbral para tolerancia diferencia bajorespondedores / altorespondedores Holt et al 14. Factores de riesgo gentico

  • HISTORIA FAMILIARRIESGO
  • SIN ANTECEDENTES25-35%
  • CON UN PADRE ATOPICO20-40%
  • CON LOS DOS PADRES ATOPICOS40-60%

15. TOLERANCIA ALERGIA ALIMENTARIA Hiporespuesta inmune Funcin intestinal normal Inflamacin Alteracin funcin intestinal Holt et al 16. Sensibilizacin Fase efectora Udo Herz. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 47: S54-S57 17. Importancia de los mastocitos en la respuesta inmune 18. TIPOS DE ALERGIAS ALIMENTARIAS. 19. Principales alergenos alimentarios NIOSADULTOS Leche de vacaMariscosHuevosNuez SojaMan TrigoPescado Man Kurowski K et al. Am Fam Physician 2008;77:1687-1688 20. Alergia Alimentaria

  • Reacciones cruzadas: 2 o 3 alimentos
  • Leche de vaca y Leche cabra y oveja
  • Crustceos entre s
  • Latex y kiwi y banana

21. CURSO DE LAS ENFERMEDADES ALERGICAS EN LA INFANCIA Dermatitis atpica Rinitis alrgica Asma alrgico Alergia alimentaria Edad (aos) Prevalencia de sntomas Gra and Wahn 1991 22.

  • APLV: 85% curados a los 5 aos
  • Huevo: 70% curados a los 5 aos
  • 40 a 60% asma
  • 30 a 55% rinitis alrgica
  • Man: curacin 20%
  • Adultos persistirn alrgicos

Historia natural Kurowski K et al. Am Fam Physician 2008;77:1687-1688 23. Alergia Protena Leche de Vaca 24. Sntomas de alergia.

  • Nauseas
  • Vmitos
  • Diarrea
  • Dolor abdominal
  • Distensin abdominal
  • Malabsorcin (edema, dficit de nutrientes)
  • Deterioro ponderal
  • Sangre en las deposiciones

25. Proctitis Proctocolitis hemorrgica

  • Lactantes sanos, amamantados (1er da 6 meses)
  • Deposiciones con sangre
  • Diarrea mucosa leve
  • Irritabilidad- Dolor abdominal
  • Deposiciones normales o sangre oculta
  • Anemia ocasionalmente
  • Mala progresin ponderal (rara)

26. Proctitis. Visin endoscpica. 27. Diagnsticos diferenciales

  • Infeccin
  • Fisura anal
  • Enterocolitis necrotizante
  • Enfermedad de Hirschprung
  • Invaginacin intestinal
  • Coagulopata
  • Otras colitis
  • Evolucin: se resuelve al ao o 2 aos

28. Enteropatas por protenas de la dieta

  • Aparece entre los 2 y 24 meses
  • Sndrome malabsorcin
  • Diarrea prolongada (puede aparecer luego de unagastroenteritis viral)
  • Vmitos
  • Distensin abdominal
  • Retraso del crecimiento
  • Edemas, hipoproteinemia, enteropata perdedora de protenas
  • Anemia 30%

29. Diagnsticos diferenciales.

  • Enfermedad celiaca
  • Infecciones (Giardiasis)
  • E. inflamatoria intestinal
  • Linfangiectasia
  • Inmunodeficiencia
  • Enteropata autoinmune
  • Cncer

30. Algoritmo Diagnstico

  • Historia Clnica
  • IgE especfica
  • Test de provocacin
  • Desaparicin sntomas
  • y reaparicin enfrentamiento

31. Mtodos diagnsticos disponibles.

  • Anamnesis
  • Laboratorio
  • IgE Total
  • IgE Especfica
  • Pruebas in vivo
  • Testificacin Cutnea
  • Test del Parche
  • Pruebas desencadenantes
  • Biopsia

32. Determinaciones IgE especf.

  • Skin Prick Test : 85% sensibilidad
  • 30-60% especificidad
  • RAST: IgEsangre: 85% sensibilidad
  • 50% especificidad
  • Nios alergia huevo,PLV,man y pescado 95%
  • Test Parches

33. ALGORITMO DIAGNOSTICO I

  • Continuar con lactancia materna
  • Eliminar LV de dieta materna
  • Indicar Calcio a madre

Guias EuropeasMarzo 2008 NIOS ALIMENTADOSLECHE MATERNA Mejora No mejora Volver a dieta normal Enfrentamiento LV Sintomas Mantener dieta en madre 6m comidas sin LV Diaeta hasta 12m No sintomas Madre sigue con LV 34. ALGORITMO DIAGNOSTICO II Guias EuropeasMarzo 2008 Mejora No mejora Formula AA ? Enfrentamiento LVbajo control medicoSintomasDieta hasta 12m No sintomas con LV Sospecha clinica Historia familiar Suspender LV. Hidrolizado extensivo Skin testIgE especifica Otros diag No mejora Mejora Dieta hasta 12m Otros diag Enfrentamiento despues 12m NIOS ALIMENTADOSLECHE VACA 35. NO Enfrentamiento Signos alarma

  • Desnutricin con diarrea crnica, vmitos o anorexia
  • Enteropata o colitis severa con anemia severa por sangrado o hipoalbuminemia
  • Dermatitis atpica con desnutricin, anemia o hipoalbuminemia
  • Anafilaxia
  • Laringoedema

36. Tratamiento

  • OBJETIVO: LOGRAR TOLERANCIA
  • SUPRESIONALERGENO
  • INDUCCION TOLERANCIA
  • No se recomienda el uso de medicacin

37. Tipos de protenas alergnicas. 38. Leche de Vaca Alergenicidad. Protenas

  • Casenas (80 - 82% de la protena total)
  • Casena alfa s1 23 - 25.000 daltons
  • Casena alfa s2 23 - 25.000 daltons
  • Casena beta 24.000 daltons
  • Casena kappa 19.000 daltons
  • Casena gamma 11 - 20.000 daltons
  • Suero (18 - 20% de la protena total)
  • Beta-lactoglobulina 36.000 daltons
  • Alfa-lactoalbmina 14.000 daltons
  • Albmina srica 69.000 daltons
  • Inmunoglobulinas 150 - 900.000 daltons
  • Fraccin peptona 4 - 20.000 daltons

39. Protenas alergnicas

  • HuevoOvoalbmina (Gald d I), ovomucoide (Gald d II), conalbmina: Galdd III), lisozima (Gald d IV)
  • PescadoParvalbminas (Gad c I) (alergeno M)
  • CrustceosAntgeno I y antgeno II, tropomiosina (Pen a I)
  • LeguminosasMani (Ara h I, ara h II), soja (globulinas, sobre todo la fraccin2S, y la fraccin srica)

40. Protenas alergnicas

  • CerealesGlutenas y gluteninas
  • MostazaAlergeno mayor (Sin a I)
  • DuraznoProtena de la piel (Pru p I)
  • Frutos secosNuez (Jug r 1,2 , 3, 4); anacardo (Ana 0 1); avellana (Cor a 1, 2, 8)

41. Cules son las caractersticas que debe reunir una frmula para el tratamiento de la APLV?

  • PROTEINA
  • HIDROLIZADA O PREDIGERIDA

42. HIDROLIZADOS DE PROTEINA ALERGENICIDADPROTEINA INTACTA HIDROLIZADO PARCIAL DE PROTEINAS HIDROLIZADO EXTENSIVODE PROTEINAS AMINOACIDOS 43. HIDROLIZADO PARCIAL DE PROTEINAS HIDROLIZADO EXTENSIVO DE PROTEINAS AMINOACIDOS PREVENCION DE ALERGIA A LA PROTEINA LV TRATAMIENTO DE ALERGIA A LA PROTEINA LV PROTEINA INTACTA PROHIBIDO 44. HIDROLIZADOS

  • H idrolizados parciales (HP) oligopptidos PM:< 5000 d.
  • Hidrolizados extensos (HE) oligopptidos PM:< 3000 d.
  • Aminocidos (AA) Frmula libre de pptidos contiene mezcla de aminocidos esenciales y no esenciales.

45. Tecnologa para reducir la alergenicidad de la protena Hidrlisisenzimtica Someter acalor Ultrafiltracin

  • Cuanto ms reducido es el largo de la cadena y ms pequeo es el peso molecular, menor es la alergenicidad residual de la protena.

46. Cules son las caractersticas que debe reunir una frmula para el tratamiento de la APLVsi hayenteropata o dao intestinal?

  • Grasas de fcil digestin y absorcin
  • Hidratos de carbono utilizables por las enzimas remanentes en la mucosa intestinal daada

47. Nios pecho exclusivo

  • Suspender protena leche de vaca a la madre
  • No introducir protena leche de vaca en la alimentacin al 6to mes
  • Cuadros severos: Anemia, sangrado, hipoalbuminemia. Suspenderslopor 5 a 7 das la lactancia.
  • Evaluar necesidad de suspender otros alergenos.
  • Aporte de calcio : 1gr de carbonato o citrato de calcio

48. FORMULAS

  • Hidrolizado Parcial
  • Hidrolizado Extensivo
  • Aminocidos
  • Leche de Soja
  • Leches de otros mamferos

49. HIDROLIZADO PARCIAL 3000d

  • Energa: 65 caloras/100ml
  • Protena: Caseinato de Sodio
  • 95% Hidrolizado.2.2 g/100ml
  • Grasas: Aceite de Maz:53%
  • TCM:47%
  • Hidratos de Carbono: Sin lactosa
  • Maltodextrinas 1-4 100%

OSMOLARIDAD 180 mOsm/litro 50. HIDROLIZADO EXTENSIVO

  • Energa: 67 caloras/100ml
  • Protenas de suero o Caseinato de Sodio1.8 g/100ml< 3000 d.
  • 80-85% de pptidos de cadena corta
  • 15-20% de aminocidos libres
  • Grasas: Aceite vegetales:50 %
  • TCM:50 %
  • Hidratos de Carbono: Libre de lactosa
  • Jarabe de Glucosa100%

OSMOLARIDAD 180 mOsm/litro 51. COMPARACION DE FORMULAS.

  • HIDROLIZADO PARCIAL
  • Energa: 65 caloras/100ml
  • Protena: Caseinato de Sodio
  • 95% Hidrolizado.2.2 g/100ml
  • Grasas: Aceite de Maz:53%
  • TCM:47%
  • Hidratos de Carbono: Sin lactosa
  • Maltodextrinas 1-4 100%
  • Osmolaridad : 180mosm-L
  • HIDROLIZADO EXTENSO
  • Energa: 67 caloras/100ml
  • Protenas de suero o Caseinato de Sodio1.8 g/100ml< 3000 d.
  • 80-85% de pptidos de cadena corta
  • 15-20% de aminocidos libres
  • Grasas: Aceite vegetales:50 %
  • TCM:50 %
  • Hidratos de Carbono: Libre de lactosa
  • Jarabe de Glucosa100%

52. FORMULA: AMINOACIDOS

  • Energa: 71 caloras/100ml
  • Protenas de suero:1.95 g/100ml
  • 100 % de aminocidos libres
  • Grasas: Aceite vegetales:100 %
  • Hidratos de Carbono: Libre de lactosa
  • Polimeros de Glucosa100%

OSMOLARIDAD 360 mOsm/litro 53. Frmula AA. Indicaciones

  • Formas graves: Sangrado, hipoalbuminemia, anemia severa, severo eczema.
  • No respuesta clnica a HE.
  • Rechazo a HE.

Guias EuropeasMarzo 2008 54. LECHE DE SOJA

  • Energa: 66 caloras/100ml
  • Protena: 1.8 g/100ml
  • Protena aislada de Soja al 100 %
  • Hidrato Carbono: Maltodextrina100%
  • Grasas: Aceites: Palma, Canola, Girasol, Coco.

OSMOLARIDAD 180 mOsm/litro 55. LECHE DE SOJA

  • ANTIGENICIDAD DE LAS FORMULAS A BASE DE PROTEINAS DE SOJA
  • Debido a su alto peso molecular la protena de soja es un potencial antgeno para el sistema inmunolgico intestinal.

56. LECHE DE SOJA

  • Indicaciones:
  • Nios con APLV mayores de 6 meses
  • Nios con APLV mediada por IgE
  • No se recomienda en nios con enteropatas no mediada por IgE.
  • Nios rechazan HE
  • Dificultades econmicas

Bhatia J, Greer F and the Committee on Nutrition AAPPediatrics 2008;121;1062-1068 Vandenplas Y et al. Arch Dis Child 2007; 92:902-908 ESPGHAN J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42:352-361 57. Leche de otros mamferos

  • No se recomienda el uso de leches de otros animales (cabra, burra etc.)
  • por su alto poder alergnico igual a la protena de leche de vaca.
  • Protenas de mamferos
  • Sensibilizacin: 20100 %
  • Reactividad clnica: 492 %
  • Alta reactividad cruzada entre: Cabra, oveja y bfalo
  • Baja reactividad entre: yegua, burra, camello

Jarvinen K et al Current Op All Clin Immunol 2009, 9:251258 58. Alimentacin complementaria

    • Suprimir alimentos que contengan leche y derivados de leche de vaca
    • Lectura correcta de etiquetas: aromatizantes, caldodeshidratado,grasas animales, protenas, casinatos( todos ), lactoalbumina, lactoglobulina, suero lcteo, lactosa,
    • Reconocer los alimentos que pueden tener leche oculta entre sus ingredientes

59. Tratamiento y alta

  • Tiempo de tratamiento?
  • Riesgos de prueba?
  • Ambulatoria o internacin?
  • Metodologa especfica?
  • Con que frmula?
  • Cundo se da alta mdica?

60. Tiempo de tratamiento?

  • Durante 6 meses o hasta los 12 meses de edad
  • Si al enfrentarlo aparecen sntomas esperar 6 meses ms
  • Bajo dosaje de IgE especfica

61. Enfrentamiento para alta

  • Ambulatorio Mediadas no IgE
  • Internacin Mediada IgE (riesgo reacciones severas)
  • Enfrentamiento lento y progresivo
  • Frmula sin lactosa
  • Alta al mes de iniciado.

62. Anafilaxia.

  • Eliminacin del alergeno
  • Solicitar ayuda Centro Mdico
  • IM de epinefrina 1era lnea (autoinyeccin)
  • Difenhidramina /Ranitidina /Prednisona

63. Induccin tolerancia: Inmunoterapia

  • APLV/ otras protenas, mediada por IgE
  • Administracin oral del alimento
  • Dosis bajas
  • Incrementar progresivamente
  • INMUNOTERAPIA ORAL
  • LACTANCIA MATERNA

64. RecomendacionesTratamiento Alergia Alimentaria

  • Diagnstico preciso/exacto
  • Control nutricional
  • Alergia Protena Leche Vaca:
  • Leche materna
  • Hidrolizado Extensivo
  • Aminocidos

65. Implicancias de un Diagnstico Inadecuado

  • Mala calidad de vida
  • Riesgo de desnutricin
  • Indicacin innecesaria de medicacin de rescate
  • Alteraciones de rutina
  • Personales
  • Familiares
  • Escuela / trabajo

66. BIBLIOGRAFIA

  • World Allergy Organitation.Diagnosis and rationale for action against cows milk Guidelines
  • Pediat.Aller.Inm. 2010
  • Propuesta de Gua para el manejo de los nios con APLV.Arch.Arch.P.2009,107
  • Diagnosis and management of cow`milk protein allergy in infants. BMJ. 2009
  • Guidelines for the use of infants to treat cows milk protein allergy:An Australian consensus panel opinion. MJA 2008
  • Guidelines for the diagnosis and management of food Allergy in the Unites Satates: Expert panel. J.Al. CL. Inm. 2010
  • Use of soy protein-based formulas in infant Feeding.Clinical Reort. American Academy of Pad. 2008
  • Soy Protena Infant formulae and follow formulae: comentary by the EPSGHAN Committee
  • on Nutrition JPGN 2006

67. MUCHAS GRACIAS