Abordaje del paciente con alergia a la picadura de insectos

ABORDAJE DEL PACIENTE CON ALERGIA

A PICADURA DE INSECTOS

Dr. Mauricio Gerardo Ochoa MontemayorResidente de Primer Año de Alergia e Inmunología Clínica

Dr. Alfredo Arias CruzProfesor Asesor

Introducción• Los insectos son artrópodos invertebrados caracterizados por un

exoesqueleto compuesto de 3 partes con 3 pares de patas.

• Existen de 4 a 6 millones de especies diferentes, 50% de los organismos en el planeta.

• La mayoría de las picaduras ocasionan una reacción local transitoria autolimitada.

• Se reportan al menos 40 muertes al año en EUA por reacción de anafilaxia a picadura de insectos.

Lee H, Halverson S, Mackey R. Insect Allergy. Prim Care Clin Office Pract 43 (2016) 417-431 Dr. OchoaCRAIC Mty

Antecedentes históricos

Graft DF. Insect Sting Allergy. Med Clin N Am 90 (2006) 211-232

Muerte del rey Menes de Egipto

por picadurade avispa.

Descripciónde anafilaxia en 1902 por

Richert.

Identificaciónde

reacciones sistémicas a

insectos

1910: Usode veneno

comodiagnóstico

y tratamiento por Braun.

1950-1960 Uso de venenocomo IT

Loveless y Fackler:

Extracciónde veneno

Bernton y Brown:

Cuerpo vs Veneno

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Epidemiología• Se desconoce la incidencia exacta, dado a reacciones leves no

reportadas.

• En Europa, la prevalencia de picadura de himenópteros varía del 56 al 94% con prevalencia de reacción sistémica de 0.5-3.3% en adultos y 0.15-0.8% en niños. • Florida: 42% de los pacientes pediátricos presentaron reacción sistémica

• En zonas endémicas de hormigas, 55% de la población ha recibido alguna picadura. • Reacción sistémica/anafilaxia: <1%


Veneno de insectos• Los venenos de insecto contienen aminas vasoactivas (histamina,

dopamina, norepinefrina), acetilcolina y quininas.

• Algunos componentes pueden ocasionar reacciones tóxicas.

• Fosfolipasa A es el alérgeno mayor del veneno de abeja.

• Ves v 5 del veneno de avispa

• Existe gran reactividad cruzada entre los venenos de los géneros de la familia Vespa.

David B.K. Golden. Middleton's Allergy: Principles and Practice, 78, 1260-1273 Dr. OchoaCRAIC Mty

https://www.clinicalkey.com/#!/search/Golden%20David B.K./%7B%22type%22:%22author%22%7D

https://www.clinicalkey.com/#!/browse/book/3-s2.0-C20101657276

Alérgenos de veneno de himenópteros

• La nomenclatura WHO/IUIS incluye 71 alérgenos de 30 especies diferentes de himenópteros.

• Se considera alérgeno mayor si es capaz de desencadenar una respuesta IgE en más del 50% de los pacientes sensibilizados.

Shabanov DV et al. Modern Aspects of Hypersensitivity to Stinging Insects. Biology Bulletin Reviews Vol. 6 No. 4. 2016 Dr. Ochoa

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Alérgenos de veneno de himenópterosEl veneno de abeja (Apis mellifera) incluye sustancias con actividad bioquímica y farmacológica, algunas con propiedades alergénicas.

Shabanov DV et al. Modern Aspects of Hypersensitivity to Stinging Insects. Biology Bulletin Reviews Vol. 6 No. 4. 2016

Alérgeno Reactividad (%) Función

Api m 1 >90 Fosfolipasa A1

Api m 2 95 Hialuronidasa

Api m 3 >50 Fosfatasa ácida

Api m 4 <50 Melitina

Api m 5 60 Dipeptidil peptidasa IV

Api m 6 >42 ?

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Alérgenos de veneno de himenópterosVeneno de abejorro


Bom p 1 82 Fosfolipasa A2

Bom p 2 82 Hialuronidasa

Bom p 3 82 Fosfatasa ácida

Bom p 4 ? Proteasa

Stewart GA, Richardson JP, Zhang J, Robinson C. Middleton’s Allergy: Principles and Practice, 26, 398-429 Dr. OchoaCRAIC Mty

Alérgenos de veneno de himenópterosVeneno de Vespidae


Pol a 1 46 Fosfolipasa A1

Pol a 2 26 Hialuronidasa

Ves v 3 57 Dipeptidil peptidasa

Pol a 4 ? Serin proteasa

Pol a 5 8 Homología con PR-1

Stewart GA, Richardson JP, Zhang J, Robinson C. Middleton’s Allergy: Principles and Practice, 26, 398-429 Dr. OchoaCRAIC Mty

Alérgenos de veneno de himenópterosVeneno de Formicidae

Stewart GA, Richardson JP, Zhang J, Robinson C. Middleton’s Allergy: Principles and Practice, 26, 398-429


Sol i 1 26 Fosfolipasa A1

Sol i 2 87 ?

Sol i 4 26 Homólogo a Sol i 2

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Factores de riesgo• Fuerte asociación con exposición ambiental

• Cercano a cuerpos de agua o pantanos

• Regiones boscosas

• Trabajo con animales

• Jardinería o apicultura


Manifestaciones clínicas• Respuesta normal a la picadura:

• Síndrome doloroso

• Ámpula local de hasta 5mm de diámetro

• Edema leve con diámetro de varios centímetros

• Desaparecen en cuestión de horas

• *Existe dolor e hiperemia local por efecto de histamina y serotonina

Shabanov et al. Modern aspects of Hypersensitivity to Stinging Insects. Biology Bulletin Reviews 2016 No. 4 p355-363

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Manifestaciones clínicas• Hipersensibilidad a picadura

• Reacción local grande • Edema y eritema >10 cm

• Duración >24 horas hasta 12 días

• Puede acompañarse de adenomegalia o linfangitis + fiebre.

• Reacción sistémica

Shabanov et al. Moder aspects of Hypersensitivity to Stinging Insects. Biology Bulletin Reviews 2016 No. 4 p355-363

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Interrogatorio• El punto clave para el diagnóstico es una historia clínica detallada.

• ¿Cúando ocurrió la picadura?

• Número de picaduras

• Zona de la picadura

• Tiempo de aparición de los síntomas posterior a la picadura

• Tratamiento recibido

• Antecedente de picaduras previas y reacciones

• Exposición ocupacional o recreativa a insectos

• Revisión de la sintomatología y gravedad de la reacción


Identificación del insecto• Temporada del año

• Área geográfica

• Situación

• Visualización directa


T.W. Baker et al. Stinging insect identification. Are the allergy specialists any better than their patients? Ann Allergy Asthma Immunol 116 (2016) 431e434

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N Engl J Med 2004;351:1978-84. Dr. OchoaCRAIC Mty

Diagnóstico• Antecedente de reacción sistémica grave a picadura con evidencia de

IgE específica contra veneno, pruebas cutáneas como estándar de oro. • Al existir pruebas cutáneas negativas se recomienda evaluar IgE específica in

vitro mediante Immulite o ImmunoCAP.

• Pruebas cutáneas positivas en 65-85% de los casos

• En adultos:• 0.01 ug/mL: 90% positividad

• 0.1 ug/mL: mayor a 95%

Cichocka-Jarosz et al. Simplification of intradermal skin testing in Hymenoptera venom allergic children. Ann Allergy Asthma Immunol (2016) 1-7

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Diagnóstico• Abeja, abejorro, avispas

• Pruebas diagnósticas cutáneas: • Se utilizan concentraciones de 1 a 100 ug/mL para uso epicutáneo

• Las pruebas intradérmicas se realizan con concentraciones de 0.001 a 0.01 ug/mL

• Si la reacción intradérmica es negativa, se repite con una dosis 10 veces mayor máximo 1 ug/ml.

• Se deben colocar controles positivos y negativos.

Golden et al. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update 2011. J Allergy Clin Immunol Vol. 127 No. 4 Dr. Ochoa

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Diagnóstico• Hormiga de fuego

• Pruebas diagnósticas cutáneas: • Se realiza prueba de tamizaje epicutánea

• Pruebas intradérmicas se realizan con concentraciones de 1:1,000,000 hasta resultado positivo o hasta 1:1000 o 1:500.

• No se recomienda hacer pruebas contra otros himenópteros

Golden et al. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update 2011. J Allergy ClinImmunol Vol. 127 No. 4

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-54

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Evaluación del riesgo• Se reporta una incidencia de reacciones anafilácticas de 26.2%

• Pacientes con anafilaxia inducida por picadura se encuentran en un riesgo aumentado de reacciones subsecuentes con el mismo curso clínico.

• Se recomienda evaluar el riesgo según los aspectos previos y a futuro. • Antecedente de anafilaxia o reacciones graves

• Presencia de cofactores

• Riesgo de reacciones a futuro

Stoevesandt J, Hain J, Kerstan A, Trautmann A. Over and underestimated parameters in severe Hymenoptera venom-induced anaphylaxis: cardiovascular medication and abscense of urticaria/angioedema. J Allergy Clin Immunol 2012

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Evaluación del riesgo• Triptasa basal elevada

• Ausencia de urticaria/angioedema

• Tiempo entre picadura e inicio de síntomas

• Edad mayor

• Enfermedad cardiovascular/tratamiento

Stoevesandt J, Hain J, Kerstan A, Trautmann A. Over and underestimated parameters in severe Hymenoptera venom-induced anaphylaxis: cardiovascular medication and abscense of urticaria/angioedema. J Allergy Clin Immunol 2012

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Medición de triptasa• Recomendada en pacientes con hipotensión tras una picadura y en

pacientes con reacciones sistémicas.

• Los niveles elevados de triptasa se asocian a:• Riesgo de anafilaxia grave

• Mayor riesgo de reacciones graves a IT

• Mayor riesgo de anafilaxia posterior al fin de IT

D.B.K. Golden et al. Stinging insect hypersensitivity. A practice parameter update 2016. Ann Allergy Asthma Immunology 118 (2017) 28-54 Dr. Ochoa

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Prevención• Educación del paciente

• Evitar preparar alimentos en el exterior

• Evitar regar el jardín

• Evitar beber de popotes, latas o botellas

• Retirar fruta y heces de mascotas

• Cubrir botes de basura

• Identificar panales en arbustos o suelo

• Evitar caminar descalzo en el exterior

D.B.K. Golden et al. Stinging insect hypersensitivity. A practice parameter update 2016. Ann Allergy Asthma Immunology 118 (2017) 28-54 Dr. Ochoa

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Tratamiento• Reacción local grande

• Medios físicos

• Antihistamínicos orales

• Corticoesteroides orales*

• Reacción sistémica• Adrenalina

• Antihistamínicos

• Corticoesteroides

Bonifaxi F et al. Prevention and Treatment of Hymenoptera Venom Allergy. EAACI Position Paper Dr. OchoaCRAIC Mty

Tratamiento• La inmunoterapia con veneno es efectiva para reducir las reacciones

sistémicas graves en niños y adultos.

• Ofrece un impacto benéfico significativo en la calidad de vida comparado contra el uso de autoinyector de adrenalina.

• Aun existiendo riesgo de eventos adversos durante las fases de inducción y mantenimiento, las reacciones son leves y no se han reportado casos fatales.

Dhami S, et al. Allergen immunotherapy for insect venom allergy: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2016

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Tratamiento• La inmunoterapia a dosis estándar por 3-5 años ofrece protección

prolongada y efectiva

• Riesgo de recaída de 10-15% al suspender inmunoterapia

• Menor gravedad de reacciones posterior a IT

Stoevesandt et al. Single venom-based immunotherapy eefectively protects patients with double positive tests to honey bee and Vespula venom. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013, 9:33 Dr. Ochoa

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Tratamiento• La inmunoterapia contra dos venenos se debe reservar para pacientes

con antecedente de reacción sistémica a ambos venenos.

• Se recomienda la determinación de IgE específica contra alérgenos mayores para identificar mayor riesgo de reacción anafiláctica por otros insectos. • Hace falta mayor información sobre el valor predictivo positivo de la

sensibilización por alérgenos mayores.

Stoevesandt et al. Single venom-based immunotherapy eefectively protects patients with double positive tests to honey bee and Vespula venom. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013, 9:33

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Inmunoterapia • Indicaciones

• Antecedente de reacción sistémica grave con síntomas respiratorios y/o cardiovasculares con sensibilización documentada al insecto mediante pruebas de IgE específica.

• Urticaria con factores de riesgo*

• No se recomienda para reacciones locales grandes


Inmunoterapia • Contraindicaciones

• Embarazo

• Uso de beta-bloqueadores*

• Riesgo cardiovascular


Inmunoterapia

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InmunoterapiaAbeja, avispa, abejorro

• Fase de inducción• 1-2 aplicaciones por semana

• Dosis de 0.1 a 1ug en aumento hasta 100 ug

• Fase de mantenimiento• Aplicación cada 4 semanas el primer año

• Aplicación cada 6 a 8 semanas los años subsecuentes

Golden et al. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update 2011. J Allergy Clin Immunol Vol. 127 No. 4

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InmunoterapiaHormiga de fuego

• Fase de inducción• 1-2 aplicaciones por semana

• Fase de mantenimiento• Dosis de mantenimiento de 0.5 ml de 1:10, 1:100 o 1:200

Golden et al. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update 2011. J Allergy ClinImmunol Vol. 127 No. 4

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Inmunoterapia • Elección de veneno para inmunoterapia

• Identificación de la especie de himenóptero involucrada

• Reactividad cruzada entre venenos• Abeja vs abejorro

• Vespula

• Abeja vs avispa


Inmunoterapia • Duración

• A sus inicios en 1979 se recomendaba tratamiento de por vida o hasta encontrar sIgE negativa.

• Recomendación: 3-5 años

• Riesgo de recaída con picadura• 4.8% después de >50 meses de IT

• 17.8% después de 33-49 meses de IT


Inmunoterapia • Riesgo de recaída

• Edad

• Insecto ofensor

• Duración del tratamiento

• Triptasa basal elevada

• Mastocitosis


Inmunoterapia • Riesgos:

• Pacientes con antecedente de anafilaxia con picadura presentan mayor incidencia de anafilaxia con IT que urticaria

• Niveles de triptasa basal mayor en pacientes con anafilaxia con IT que con reacciones cutáneas

• Las reacciones moderadas a graves se encontraron más comúnmente con veneno de abeja.

• A menor tiempo entre aplicación y reacción, mayor gravedad

• La ausencia de urticaria se relaciona con mayor gravedad de la reacción

Stoevesandt J, Hosp C, Kerstan A, Trautmann A. Risk stratification of systemic allergic reactions during Hymenoptera venom immunotherapy buildup phase. Deutsche Dermatologische Gesselschaft 2014

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Pronóstico

Lange J. Natural history of Hymenoptera venom allergy in children not treated with immunotherapy. Ann Allergy Asthma Immunol 116 (2016) 225-229

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Caso clínico• Femenino de 9 años de edad, se desconocen antecedentes familiares

(residente de casa hogar)

• Presenta picadura de abeja en región maxilar, inmediatamente posterior presentando vómito, dolor abdominal, urticaria y angioedema.

• A su llegada a Urgencias se encuentra hipotensa.

• Recibe SF 0.9% IV, esteroide y antihistamínico, no recibe epinefrina.

• Se egresa con referencia a Alergia e Inmunología Clínica

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Caso clínico • Pruebas cutáneas

Reactivo Pápula (mm) Eritema (mm)

Testigo negativo 3x3 8x11

Testigo positivo 7x7 48x35

Prick veneno abeja (1 ug/ml) 5x4 9x9

Intradérmica veneno abeja(0.01 ug/ml)

7x6 14x14

Intradérmica (control negativo)

1x1 0x0Dr. OchoaCRAIC Mty

Conclusiones personales • Es importante para el alergólogo estar actualizado en la información acerca

de la alergia a picadura de insectos.

• Es necesario conocer para educar al paciente para fines diagnósticos y prevención de riesgo a futuro.

• Es importante identificar los factores de riesgo que aumenten las complicaciones por picaduras y por tratamiento de alergia a la picadura.

• Debemos conocer los beneficios y riesgos de la inmunoterapia contra veneno.

• Existe un amplio campo de investigación con respecto a la inmunología molecular con respecto a las proteínas del veneno y su uso diagnóstico y terapéutico.

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Bibliografía1. Lee H, Halverson S, Mackey R. Insect Allergy. Prim Care Clin Office Pract 43 (2016) 417-431

2. Graft DF. Insect Sting Allergy. Med Clin N Am 90 (2006) 211-232

3. Dhami S, et al. Allergen immunotherapy for insect venom allergy: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2016

4. Stoevesandt J, Hain J, Kerstan A, Trautmann A. Over and underestimated parameters in severe Hymenoptera venom-induced anaphylaxis: cardiovascular medication and absense of urticaria/angioedema. J Allergy Clin Immunol 2012

5. Stoevesandt J, Hosp C, Kerstan A, Trautmann A. Risk stratification of systemic allergic reactions during Hymenoptera venom immunotherapy buildup phase. Deutsche Dermatologische Gesselschaft 2014

6. Cichocka-Jarosz et al. Simplification of intradermal skin testing in Hymenoptera venom allergic children. Ann Allergy Asthma Immunol (2016) 1-7

7. Bonifaxi F et al. Prevention and Treatment of Hymenoptera Venom Allergy. EAACI Position Paper

8. T.W. Baker et al. Stinging insect identification. Are the allergy specialists any better than their patients? Ann Allergy Asthma Immunol 116 (2016) 431e434

Dr. OchoaCRAIC Mty

Bibliografía9. Shabanov et al. Modern aspects of Hypersensitivity to Stinging Insects. Biology Bulletin

Reviews 2016 No. 4 p355-363

10. Stoevesandt J et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors do not impare the safety of Hymenoptera venom Immunotherapy build-up phase. Clinical & Experimental Allergy, 44, 747-755

11. Stoevesandt J et al. Hymenoptera venom immunotherapy while mantaining cardiovascular medication: safe and Effective. Ann Allergy Asthma Immunol 114 (2015) 411-416

12. Lange J. Natural history of Hymenoptera venom allergy in children not treated with immunotherapy. Ann Allergy Asthma Immunol 116 (2016) 225-229

13. Golden et al. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update 2011. J Allergy ClinImmunol Vol. 127 No. 4

14. Stewart GA, Richardson JP, Zhang J, Robinson C. Middleton’s Allergy: Principles and Practice, 26, 398-429

15. D.B.K. Golden et al. Stinging insect hypersensitivity. A practice parameter update 2016. Ann Allergy Asthma Immunology 118 (2017) 28-54

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