Introducción Clínica y DiagnósticaDR. MARTÍN BOZZOLA

PAST PRESIDENT AAAEIC

SECCIÓN ALERGIA E INMUNOLOGÍA PEDIÁTRICA

DEPTO DE PEDIATRÍA – HOSPITAL BRITÁNICO – BS. AS.

XIX Congreso Argentino de NutriciónMar del Plata, 6 al 9 de noviembre de 2013Sociedad Argentina de Nutrición

Simposio 12: Alergias Alimentarias

Objetivos

Realizar un recorrido por la clasificación clínica y las recomendaciones para el diagnóstico de la alergia por alimentos

Aplicar estos conocimientos a la realidad de la historia natural de la enfermedad

Reacciones por alimentosHipersensibilidad por alimentos

Intolerancia por alimentosHipersensibilidad no alérgica

por alimentos

Hipersensibilidad/Alergia a alimentosAlergia a alimentos

Metabolismo delindividuo

Características del alimento

Mediado por IgE

Mixto IgECelular

No mediadoPor IgE

Sme Alergia OralAnafilaxia

Esofagitis Eo.Gastroenteritis Eo

EnterocolitisProctocolitis

Enteropatías Cr.

Urticaria – AERashes

Dermatitis atópica

DECAD. herpetiforme

Asma - Rinitis AsmaHemosiderosis

Sme Heiner

Espectro de la alergia alimentaria

IgE

No IgE

Mixto

Sme Alergia OralAnafilaxiaUrticaria

Rinitis

AsmaEccema

EsofagitisGastroenteritis

EnterocolitisProctocolitis

Enteropatías Cr.DECA

D. HerpetiformeHeiner

Anaphilaxys, 2 Asthma, 3Contact Dermatitis;

2 Atopic Dermatitis,

4

Enteritis; 5

Esophagitis, 11

Gastroenteritis; 12Proctocolitis;

9

Rhinitis, 4

OAS, 2

Acute Ur-ticaria, 20

Espectro de las manifestaciones clínicas en la vida real

Bozzola, CM. Zamarro Parra, S. Food Allergy in an outpatient clinic in Argentina. A serie of cases.

Consideraciones Generales en el Diagnóstico de Alergia Alimentaria

Amplitud de mecanismos fisiopatológicos

Cada entidad constituye una enfermedad en sí misma

Cada enfermedad tiene su propia historia natural

Se debe seleccionar la mejor forma de diagnóstico para cada entidad

El diagnóstico debe ser certero◦ Cambios en rutinas alimentarias◦ Cambios en rutinas sociales

Historia Natural de la Alergia Alimentaria

INICIO

Resolución

No Resolución

Leche 4 mHuevo 6 mTrigo 8 a 12 mManí 2 aMariscos > 5 aFrutos secos > 5a

AnafilaxiaUrticariaDermatitis AtópicaEsofagitis EoGE EoProctitis Eo

RNPTHiBiAnt. Fam.Introducción Temprana Administración

Prevención Primaria

Recomendaciones de Prevención en Alergia Alimentaria

No hay una recomendación firme No hay datos suficientes para recomendar

◦ Dieta a las embarazadas◦ Hidrolizados a niños de bajo riesgo◦ Probióticos

Recomendación general◦ Estimular la lactancia materna

Recomendación parcial◦ Hidrolizados a niños de alto riesgo que no toman pecho

para prevenir APLV

Historia Natural de la Alergia Alimentaria

INICIO

Resolución

No Resolución

Leche 4 mHuevo 6 mTrigo 8 a 12 mManí 2 aMariscos > 5 aFrutos secos > 5a

AnafilaxiaUrticariaDermatitis AtópicaEsofagitis EoGE EoProctitis Eo

RNPTHiBiAnt. Fam.Introducción Temprana Administración

DIAGNÓSTICO

Historia ClínicaNo Concluyente

IgE Mediada No IgE Mediada

Test Cutáneos

Parches

IgE Espec. Sérica

Dieta Eliminación

Desafío Abierto

DBPCFC

DIAGNÓSTICO

Guías DRACMA, 2010

IgE Específica - Valor Predictivo Positivo para Alimentos Comunes

Alimento VPP 95%Kua/l

Sensibilidad (%) Especificidad (%)

Huevo 6 72 90Leche 32 51 98Maní 15 73 92Pescado 20 40 99

Sporik R, et al. Clin Exp Allergy 2000;30:1540Roberts G, et al. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1291

Sampson HA. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:257

Puntos de Corte de Algunos Alergenos

Maní Huevo LecheTestificación Cutánea (mm) 8 (4) 7 (5) 8 (6)95% valor predictivo positivo. Entre paréntesis valores para niños de hasta 2 años

Sporik R, et al. Clin Exp Allergy 2000;30:1540Roberts G, et al. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1291

Sampson HA. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:257

DesencadenantesPre •Eliminación previa

•Evitación de medicaciones

DD •Desencadenante en IgE mediadas•Desencadenante en No mediadas por IgE

Post •Prueba abierta por una semana•Liberación del alimento

Historia Natural de la APLV

INICIO

Resolución

No Resolución

EVOLUCIÓN

Tolerancia a trazasIngestas AccidentalesMecanismo SubyacenteTipo de Antígeno

Maduración de la Barrera GI

Instalación de la Microbiota

Maduración del SI

Incorporación de alimentos

Prevención Secundaria

Prevención Secundaria en Alergia Alimentaria

Eliminación del alimento ofensor de la dieta del paciente◦ Ventajas

◦ No implica una intervención riesgosa para el paciente

◦ Desventajas◦ Difícil implementación◦ Alteración de rutinas alimentarias◦ Inconvenientes en la administración de nutrientes◦ Trastornos sociales

Eliminación de la Dieta de las Proteínas Lácteas

Hasta los 2 a es necesaria la dieta en base a leche

En niños amamantados las madres deben evitar los lácteos y suplementar calcio

En niños alimentados con biberón reemplazar con otras fórmulas

Debe ser adecuado y aceptable en congruencia con el contexto nacional y presentación clínica

Prevenir la exposición accidental

Historia Natural de la APLV en Argentina

Inicio

Resolución

No Resolución

106 Pacientes50 masculinos56 femeninos

5,36 m IgE Dep5,39 m No IgE Dep

IgE MediadasN=55

No IgE MediadasN=51

21,2 m

25,6 m

Anafilaxia OR: 8Masculino OR: 1.78

≈ 85%

ANAFILAXIA15%

Inician a los 4 m

DESENCADENANTES

Bozzola, CM, et al, 2013

IgESPTDDCPC

Verificar Resolución Siempre se debe realizar una prueba desencadenante para confirmar la resolución de la APLV

Considerar◦ El tipo de patología a investigar

Cuidados con:◦ Pacientes con Anafilaxia o Reacciones Sistémicas Graves◦ Pacientes con ciertas patologías gastrointestinales

Realización:◦ Ambientes controlados◦ Dosis adecuadas◦ Seguimiento estrecho posterior

Historia Natural de la APLV en Argentina

Inicio

Resolución

No Resolución

106 Pacientes50 masculinos56 femeninos

5,36 m IgE Dep5,39 m No IgE Dep

IgE MediadasN=55

No IgE MediadasN=51

21,2 m

25,6 m

Anafilaxia OR: 8Masculino OR: 1.78

≈ 85%

ANAFILAXIA15%

Inician a los 4 m

DESENCADENANTES

Bozzola, CM, et al, 2013

Prevención Terciaria

Prevención Terciaria Intervenir y provocar una desensibilización

◦ Ventajas◦ Lograr un estado permanente de tolerancia inmunológica◦ Se pueden revertir los síntomas◦ Evitar situaciones de riesgo de vida◦ Al menos intentar una desensibilización parcial◦ Lograr volver a un estado de sensibilización pero sin expresión clínica◦ Reintroducir alimentos importantes en la dieta◦ Reincorporar en el niño rutinas alimentarias y sociales

◦ Desventajas◦ Riesgos de reacciones indeseadas◦ Falta de protocolos estandarizados

Tratamiento desensibilizante con alimentos

Selección del paciente◦ Edad del paciente◦ IgE dependiente◦ Anafilaxia

Vía de administración◦ ITSC

◦ Maní – Severos riesgos◦ ITO

Selección del protocolo◦ Rush◦ Incrementos lentos progresivos

Inclusión de inmunomoduladores◦ Omalizumab◦ Interferón gamma

Mousallem T, et al. Clin Exp Immunol 2011; 167:26-31

Tratamiento desensibilizante con alimentos

ObjetivosAl menos que el paciente logre consumir una mínima porción sin riesgos

ITO leche de vaca > 4 años

Yeung Joanne P, et al. 2013 No.8 Cochrane LibraryBrozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363

ITO leche de vaca – desensibilización parcial

Yeung Joanne P, et al. 2013 No.8 Cochrane LibraryBrozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363

Conclusiones Conocimiento de la historia natural de la APLV es esencial para elegir la mejor estrategia de diagnóstico

No existe una metodología de diagnóstico única y universal para el diagnóstico de alergia por alimentos

Es necesario un correcto diagnóstico para evitar◦ Rutinas alimentarias innecesarias◦ Rutinas sociales perjudiciales

Muchas GraciasWWW.ALERGIALIMENTARIA.ORG

MBOZZOLA@GMAIL.COM