¿Qué tiene el pediatra a su alcance para el diagnóstico?

Dr. Martin BozzolaSección de Alergia e Inmunología Pediátrica

Hospital Británico

IV Jornada de Pediatría del Hospital Británico de Buenos AiresAlergia Alimentaria. Herramientas Útiles para el Pediatra31 de octubre de 2015

¿Cómo estudiarla?

• Esto dependo del mecanismo fisiopatológico subyacente

– IgE dependiente: Determinación de IgE específica

– Mixtas: IgE específica y otros estudios

– No IgE dependientes: Dietas de exclusión y otros estudios

Anamnesis

• En IgE dependiente–Más de 3 episodios consecutivos son

diagnóstico

• En general– Solo 40% de los autorreportes se

verifican por pruebas desencadenantes

¿Como estudiarla una IgE dep?

• Anamnesis• IgE total– Sin valor

• IgE Específica– Suero– Piel

• Utilidad– Diagnóstico– Seguimiento

Inmunoglobulina E• Dosaje de IgE total• Carece de valor diagnóstico

• Dosaje de IgE específica• Cualquier edad• Solo de utilidad en patología IgE dependiente• Se deben considerar puntos de corte específicos

para cada alimento• Útiles para anafilaxia, urticaria, eccema, asma,

rinitis sme de alergia oral y esofagitis eosinofílica

IgE Específica - Valor Predictivo Positivo para Alimentos Comunes

Metodología CAP

Alimento VPP 95%Kua/l

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

Huevo 6 72 90Leche 32 51 98Maní 15 73 92Pescado 20 40 99

Sporik R, et al. Clin Exp Allergy 2000;30:1540Roberts G, et al. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1291Sampson HA. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:257

Pruebas In VivoTestificación Cutánea

• Cualquier edad• Virtualmente con cualquier alimento• Extractos de alimentos• Alimentos Frescos (prick + prick)– Frutas – verduras

• Útiles en patología mediada por IgE– Fácil realización– Poco costosa

• Alto valor predictivo en DDCPC

Puntos de Corte de Algunos Alergenos

Maní Huevo LecheTest Cutáneo (mm) 8 (4) 7 (5) 8 (6)95% VVP. Entre paréntesis valores para niños de hasta 2 años

Sporik R, et al. Clin Exp Allergy 2000;30:1540Roberts G, et al. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1291Sampson HA. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:257

Desafíos Orales

• ¿Cuando hacerlos: • ¿Para el diagnóstico, siempre?• ¿Como hacerlos (abierto, simple ciego, doble

ciego)? • Internados o ambulatorios. • ¿Hay protocolos?

Pruebas in vivo - desafíos

• Las pruebas desencadenantes logran reproducir los síntomas y signos provocados por la ingesta de alimentos ofensores.

Tipos de Pruebas Desencadenantes

• Abierto–No Ciegos–No Controlados

• Simple Ciego– Placebo Controlado

• Doble ciego– Placebo Controlado

Metodología – Alimento y dosis• Alimento liofilizado– Leche en polvo– Leche de soja– Nestum ®– Extracto de pescado– Alimentos frescos molidos

– Enmascaramiento• Dosis– Iniciar con dosis que no provoquen reacción– Se deben alcanzar dosis que eviten falsos negativos– 25 – 500 mg son dosis adecuadas– Duplicación de dosis cada 15 – 60’ en IgE mediadas– Proctocolitis 0.3 – 0.6 gr/k en una o dos dosis– Esofagitis o Gastroenteritis: varias ingestas cada 1 a 3

días

Pruebas Desencadenantes - IndicacionesPatología Desencadenante Mecanismo Alternativa

Rinoconjuntivitis Si IgE HC, SPT, CAPAsma Si Mixto HC, SPT, CAPSme Heiner No Precipitinas HC, Bx, precipitinasUrticaria Ag y Cr Si IgE HC, SPT, CAPDermatitis atópica Si Mixto HC, SPT, CAP, PatchDECA No Celular HC, PatchD. Herpetiforme No Celular HC, Bx, Ac tGAE. Celíaca No Celular HC, Bx, Ac tGAS. Alergia Oral Si IgE HC, SPT, CAP, LabioAnafilaxia No IgE HC, CAP, SPTEsofagitis Eo Si IgE o Mixto HC, SPT, BxGastroenteritis Eo Si IgE o Mixto HC, SPT, BxProctocolitis Eo Si Celular HC, BxEnterocolitis Si Celular HC, Lab, Bx

Pre• Eliminación previa• Evitación de medicaciones

DD• Desencadenante en IgE mediadas• Desencadenante en No mediadas por IgE

Post• Prueba abierta por una semana• Liberación del alimento

Proctocolitis Alérgica

• Amplio espectro de expresiones clínicas– Sangre y hematoquezia– Mucosidad– Aumento del Número de deposiciones– Cólicos– Mal humor

• Dieta de exclusión– Niños particularmente sensibles– No toleran NADA de trazas– ¡Requerimientos de dietas más estrictas que en anafilaxia!– Se tarda en implementar una dieta adecuada 7 a 10 días

Proctocolitis Dieta y Desafíos

• Dieta al niño y la madre (si da pecho) por 4 a 6 semanas… – Considerando el tiempo de retardo en implementación

• Verificar ausencia de infección si hay sospecha• Siempre verificar con desafío abierto

– Madre– Niño

• Si se confirma dieta hasta el año o 6 meses (lo que suceda más tarde)– Maduración de barrera GI– Instauración de Microbiota– Activación de mecanismos de tolerancia por el SI

• Siempre alta con desafío. Ciego y abierto.– 0.15 gr de proteínas por kilo de peso

Historia ClínicaNo Concluyente

IgE Mediada No IgE Mediada

Test Cutáneos

Parches

IgE Espec. Sérica

Dieta Eliminación

Desafío Abierto

DBPCFC

DIAGNÓSTICOGuía DRACMA, 2010