Cofactores en la anafilaxia por alergia alimentaria

Cofactores en la anafilaxia por alergia alimentaria

Asesor: Dra. med. Lucía Leal Villarreal

Dra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada

Residente de Alergia e Inmunología Clínica

8 de junio del 2016

ANAFILAXIA

• La anafilaxia es una reacción alérgica grave ypotencialmente mortal mediada por mecanismotipo I de hipersensibilidad inmediata.

• En casos de anafilaxia por alimentos, la fatalidadno sólo se debe a una relación lineal entre alérgenoe individuo, sino a factores asociados.

Smith et al. World Allergy Organization Journal (2015) 8:30

Dra. de LiraCRAIC Mty

COFACTORES EN ANAFILAXIA• Factores que aumentan el riesgo de desencadenar anafilaxia o bien

exacerbarla:

•Enfermedades concomitantes o preexistentes: contribuyen a lacomorbilidad del paciente o que ponen en peligro su vida.(asma,cardiopatías)

Niggemann B, Beyer K. Factors augmenting allergic reactions. Allergy 2014; 69: 1582–1587.

ejercicio alcohol

medicamentos: AINE,antiácidos

temperatura corporal

menstruación infecciones

estrés


COFACTORES QUE AUMENTAN ALERGIA A ALIMENTOS

•Subgrupo de factores de riesgo que noactúan por sí mismos sobre mecanismosinmunológicos como son algunos alérgenos,la edad (adolescencia), beta bloqueadores,IECA y aditivos alimentarios.



1979

1981

1983


Alergia a alimentos

Exercise-Induced Anaphylaxis: An Update on Diagnosis and Treatment. Curr Allergy Asthma Rep (2011) 11:45–51Prevalencia de Sensibilización a Alimentos en un Centro Regional de Alergia del Noreste de México en los últimos 5 años. Zárate-Hernández MC, González-Díaz SN, Arias-Cruz A, Galindo-Rodríguez G, Buenfil López JA, Sánchez-Guerra D, de Lira-Quezada CE. Terrones Barreda EY, 2016

Noreste de México

• Camarón, almendras, carne de res, sardina, pollo, chícharo

• Maíz, atún, robalo, piña

Europa

Tomate , cereales, cacahuate

Japón

Trigo, omega 5 gliadina

Estados Unidos

Mariscos, cacahuates, semillas, leche


Cardona V, Luengo O, Garriga T, Labrador-Horrillo M, Sala-Cunill A, Izquierdo A, Soto L, Guilarte M. Co-factor-enhanced food allergy. Allergy 2012; 67: 1316–1318.

• 74 casos de alergia alimentara y sospecha de cofactoresasociados (AINE, alcohol).

• Valorados por pruebas cutáneas de prick, IgE específica ypruebas de reto orales.

• Anafilaxia en 85.1% de las reacciones.

• En 99% de los casos, los alérgenos alimentariosderivaron de plantas, verduras y cereales.


Epidemiología

• Se ha reportado la prevalencia de factoresacompañantes en anafilaxia de 30% en adultos y18% en niños.

• La menor edad que ha sido reportada fue de 4años.



Wolbing F, Fischer J, Koberle M, Kaesler S, Biedermann T. About the role and underlying mechanisms of cofactors in anaphylaxis. Allergy 2013; 68: 1085–1092.

Prevalencia de cofactores en anafilaxia

Ejercicio 26%

Aspirina

6.1-9%

AINE (1.2-4.7%)

Infecciones 2.5-3%

Alcohol 15.2%


Prevalencia de anafilaxia con cofactoresReferencia CICBAA Worm et al. Mullins et al. Hompes et al.

población adultos adultos adultos/niños niños/adolescente

subpoblación alergia a alimentos

alergia a alimentos

- -

tamaño de población

107 156 432 197

año 2002 2006-2009 1995-2000 2005-2008

país Francia Alemania Australia Alemania

cofactor 25.6% 39% - 18.3%

ejercicio 15.9% 9.6% 20.4% 10%

alcohol 3.7% 9.6% - 0%

infección - - - 3%

AINE 4.7% - -4.3% 3%

Otras drogas 3.7% - 4.3% 6%



Anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alimentos

(FDEIA)


Ejercicio

• Es el factor más estudiado.

• Hay una relación dosis respuesta entre mayor cantidadde comida y ejercicio con síntomas.

URTICARIA----------------------------------------------------------ANAFILAXIA



Anafilaxia inducido por ejercicio dependiente de trigo (WDEIA)• Es el modelo más estudiado de anafilaxia inducido

por ejercicio dependiente de alimentos.

• En la mayoría de los pacientes, pruebasconvencionales para verificar la sensibilización atrigo permanece sin reaccionar.

• Sin embargo el diagnóstico se hace al encontrarIgE contra Ω-5-gliadina.

Brockow et al. Using a gluten oral food challenge protocol to improve diagnosis of wheat-dependent exercise-inducedanaphylaxis. J allergy clin immunol. 2014


Fisiopatología

Actividad muscular origina

elevación de temperatura,

mayor circulación de alérgenos

desde intestino.

Mayorosmolaridad y

menor pH= activación de

basófilos y aumento de liberación de

histamina.

IL-6 aumentada, glutaminasa

tisularelevada

formando agregados con mayor

unión a IgE y reacción cruzada.




dosis alta de alérgeno

cofactor y dosis baja de alérgeno

límite para inducción de anafilaxia

dosis baja alérgeno

cofactor sin alérgeno

tiempo

Gra

do

de

re

spu

est

a al

érg

ica



tiempo

Re

sorc

ión

inte

stin

al d

e a

lérg

en

o

Límite de inducción para anafilaxia


• Se ha considerado además la disfunción de labarrera intestinal como mecanismo fisiopatológico.

• La intensidad del ejercicio y el grado desensibilización corregulan la absorción dealérgenos.



• La activación detransglutaminasa tisularen la mucosa intestinalfacilita la degranulacióna nivel celular;

• La liberación deendorfinas pudieraestimular la activaciónde basófilos omastocitos.



Aumenta liberación

de serotonina, bradicinina

y endorfinas.

Sensibilizacióndel canal de

iones de Ca2+ , receptor de

potencial transitorio V1

(TRPV1).

TRPV en células

nerviosas y mastocitos.

Acidosis y aumento de temperatura son agonistas

de TRPV1

Disminuye límite de

activación a productos alérgicos.

Ejercicio

Smith et al. WorldAllergy OrganizationJournal (2015) 8:30


• Condiciones asociadas a anafilaxia inducida por ejercicio:

clima frío clima cálido humedad elevada

Exercise-Induced Anaphylaxis: An Update on Diagnosis and Treatment. Curr Allergy Asthma Rep (2011) 11:45–51


Exercise-Induced Anaphylaxis: An Update on Diagnosis and Treatment. Curr Allergy Asthma Rep (2011) 11:45–51Shadick NA, Liang MH, Partridge AJ, et al.: The natural history of exercise-induced anaphylaxis: survey results froma 10-year follow-up study. J Allergy Clin Immunol 1999, 104:123–127.

ACTIVIDAD Wade et. al n (%) Shadick et. al n (%)

trotar 138 (69) 219 (78)

aerobics 70 (35) -

caminata 59 (30) 117 (42)

tenis/raquetbol - 78 (28)

tenis 41 (21) -

raquetbol 31 (16) -

baile 48 (24) 73 (26)

ciclismo 37 (19) 68 (24)


• Femenino de 38 años de edad: antecedente de episodios de anafilaxiarelacionados con la ingestión de alimentos y la realización de actividadfísica.

• Los episodios se relacionaron con la ingestión de diversos alimentoscasi todos en los 45 minutos posteriores a la ingestión de alimentos(pan, pizza, pasta, frutos secos, mostaza, legumbres, pescado ycamarones, frutas, verduras, leche y huevo) y la realización de actividadfísica posterior.

• Todos los alimentos implicados los toleró con posterioridad en reposo.


• Las pruebas cutáneas resultaron positivas a harina de trigo,cebada, centeno y negativas para el resto de alimentosimplicados.

• Provocación oral controlada con pan y actividad física:eritema y prurito palmar con lesiones habonosaspruriginosas en los brazos.

• Al prohibirse la ingestión de cereales o alimentos con trigoseguida de la realización de ejercicio físico la paciente novolvió a padecer ningún episodio de anafilaxia.

Seoane-Rodríguez M y col. Anafilaxia dependiente de cereales inducida por ejercicio. Rev Alerg Mx 2016 ene-mar;63(1):104-107.


Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)


Membrana fosfolipídicadaño tisular

fosfolipasa A2

ácido araquidónico

AINE, inhibidores COX-2

AINE, inhibidores COX-1 y 2

LeucotrienosLTC4

TromboxanosTXA2

ProstaciclinaPGI2

ProstaglandinasPGE2

PGF2

leucocitosleucocitos plaquetas endotelioleucocitos músculo liso

traducción de originalDra. de LiraCRAIC Mty

Otros fármacos asociados a anafilaxia

• Otros fármacos se consideran cofactores paraanafilaxia al realizar al:• Liberar mediadores de mastocitos y basófilos

ocasionando reacciones dependientes de IgE.

• Mantener la presencia del alérgeno .



Otros fármacosasociados a

anafilaxia por alimentos

Medios de contraste de

rayos-Xiodado

Relajantes musculares

antibioticosInhibidores DNA

girasa(quinolonas)

opioides

Inhibidores de bomba de protones

Beta bloqueadores




Antagonistas H2R e inhibidores debomba de protones aumentanpersistencia de alérgenos.

Incrementa el pH = menor inactivación de alérgenos

Alérgenos llegan a intestino e inducen reacciones locales o sistémicas.

25% de pacientes con inhibidores de

bomba de protones

presentan IgEcontra

alérgenosalimentarios.



inhibición de señales ℬ

adrenérgicos en mastocitos

y basófilos

Inhibiciónde sistema AMP cíclico

Desestabilizaciónde células

Antagonistas de adrenorreceptores ℬinhiben mecanismos reguladores de la

presión arterial.

Antagonistas de ℬ adrenorreceptores


Alcohol

• Relaja las uniones delepitelio intestinalincrementando laabsorción de proteínas.



AlcoholEtanol

activa el canal

TRPV1

Disminuye limite de

activaciónpor

productosendógenos

Liberación de neuromediadores

Péptido relacionado

con calcitonina

elevado

Vasodilatación



Infecciones

• La mejor evidencia del rol de infecciones comocofactores viene de registros de anafilaxia.

• Se ha observado con mayor frecuencia laasociación de infecciones con anafilaxia a alimentosposterior a inmunoterapia específica a polen ovenenos de himenópteros.




Mecanismo de acción propuesto para cofactores más importantes

Mayor absorciónintestinal

Mayor activacióncelular

ejercicio Alteración en regulación de uniones estrechas

Mayor osmolaridadplasmática, activación de transglutaminasa

ASA Alteración en regulación de uniones estrechas

Idiosincracia, bloqueo de ciclooxigenasa

alcohol Alteración en regulación de uniones estrechas

-

infecciones - Activación celular por receptores inmunesinnatos, anafilotoxinas o vía FcˠR



Factores asociados a anafilaxia

edad (adolescencia) Conducta de riesgo, mal apego a tratamiento.

tratamiento tardío No utilización de adrenalina.

asma mastocitos, basófilos, PMN yeosinófilos en vía aérea

antecedente de reacciones graves

Influye en dosis de alérgeno.

enfermedad alérgica Rinitis grave: > riesgo (38 veces) edema laríngeo y eccema grave.

enzima convertidorade angiotensina

Factor activador de plaquetas

Catabolismo de bradicininadisminuido.Incremento 9.6 veces el riesgo deedema laríngeo grave.


SINTOMATOLOGÍA

• Los síntomas son presentados al hacer actividadescon mínimo esfuerzo físico hasta con ejerciciovigoroso.

• El ejercicio con menos demanda cardiovascularparece ser más seguro al ser responsable de menosdel 2% de los episodios de anafilaxia inducido porejercicio.



Cu

adro

clín

ico

Exercise-Induced Anaphylaxis: An Update on Diagnosis and Treatment. Curr Allergy Asthma Rep (2011) 11:45–51 Sheffer AL, Austen KF: Exercise-induced anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1980, 6:106–111

fatiga, astenia y adinamia

prurito y eritema

urticaria

vómito, diarrea, dolor

abdominal

disnea, estridor, sensación de

asfixia

cefalea y fatigaTARDÍO

PRODRÓMICO TEMPRANO

AGUDO


Anafilaxia: ≥ 1 de 3 criterios

Inicio súbito (minutos a horas) coninvolucro de piel, mucosas o ambos(habones generalizados, comezón,eritema, edema labial, de lengua oúvula).

Síntomas y signos respiratorios(disnea, sibilancias, tos, estridor,hipoxemia) .

Disminución súbita en presiónarterial o síntomas de disfunciónorgánica (hipotonía, incontinencia)

+ ≥ 1

World Allergy Organization Journal2011 4:13


ó ≥ 2 de los siguientes que ocurrandespués de exposición a alérgeno oalgún otro desencadenante para elpaciente

Signos o síntomasde piel, mucosas oambos (habonesgeneralizados,comezón, eritema,edema labial, delengua o úvula).

Síntomas y signosrespiratorios (disnea,sibilancias, tos,estridor, hipoxemia) .

Disminución súbita en presión arterial o

síntomas de disfunción orgánica

(hipotonía, incontinencia).

Síntomas y signosgastrointestinales(cólicos, vómito,dolor).

ó disminución de presión arterial después de exposición a alérgeno conocido. Lactantes y niños: presión sistólica baja para la edad o >30% de disminución en presión sistólica. Adultos: T/A sistólica menor a 90 mm Hg o una disminución > 30% de la presión basal del paciente.

World Allergy Organization Journal2011 4:13



síntoma Wade et al, n (%) Shadick et al, n (%)

prurito 183 (92) 257 (92)

urticaria 166 (83) 241 (86)

angioedema 157 (78) 201 (72)

eritema 150 (75) 194 (70)

disnea 117 (59) 141 (51)

disfagia - 94 (34)

opresión torácica - 92 (33)

pérdida de conocimiento

64 (32) 90 (32)

diaforesis 86 (43) 90 (32)

cefalea 59 (30) 78 (28)

nausea, diarrea, cólico

59 (30) 77 (28)

sensación de asfixia - 71 (25)


Diagnóstico

• Pruebas de reto orales son el estándar de oro.

• Pruebas cutáneas de Prick.

• Medición de valores de IgE específicos.

Smith et al. World Allergy Organization Journal (2015) 8:30


Los retos orales con gluten o glutencon ASA y alcohol son pruebassensibles y específicas para eldiagnóstico de WDEIA. El ejercicio noes un desencadenante esencial parael inicio de síntomas en pacientes conWDEIA.

Brockow et al J Allergy Clin Immunol 2014


Diagnóstico diferencial

urticaria colinérgica

asma inducida por ejercicio

urticaria física mastocitosis

angioedemahereditario

Curr Allergy Asthma Rep (2011) 11:45–51


TRATAMIENTO


TratamientoEstablecer protocolo escrito de emergencia para detección y tratamiento de anafilaxia y ensayarlo con regularidad.

Descontinuar o eliminar agente desencadenante si es posible.

Valorar estado circulatorio, vía aérea,respiración, estado mental, piel y peso depaciente.

De inmediato y simultáneamenterealizar pasos 4,5, y 6

Solicitar ayuda: equipo de resucitaciónón, servicio de emergencia

Inyectar epinefrina (adrenalina) intramuscularen la parte media-anterolateral del muslo,0.01 mg/kg de solución 1:1000 (1 mg/ml),máximo 0.5 mg (adulto) o 0.3 mg (niño);repetir dosis 5-15 min si necesario.

Colocar paciente en decúbito o enposición cómoda si hay disnea ovómito; elevar extremidadesinferiores; fatalidad puede ocurrir ensegundos si el paciente se pone depie inmediatamente.

Traducción por de Lira-Quezada. Fuente: WorldAllergy Organization Journal20114:13


Proporcionar oxígeno suplementariocon alto flujo (6-8 L/min) conmascarilla o establecer víaendotraqueal al ser necesaria.

Establecer acceso intravenosoutilizando catéter de gran calibre (14-16). Administrar 1-2 lt de soluciónsalina (isotónica) (5-10 ml/kg en 5-10min en adultos y 10 ml/kg niños)

Realizar reanimación cardiopulmonarcon compresiones continuas en tóraxal ser necesario.

Vigilar los signos vitales delpaciente incluyendo presiónarterial, frecuencia cardiaca, estadorespiratorio y ventilación aintervalos regulares.

además

Traducción por de Lira-Quezada. Fuente: WorldAllergy Organization Journal2011 4:13


World Allergy Organization Journal 2011.4:13

MEDICAMENTOS

Primera línea (prioridad)

Epinefrina (adrenalina) 1:1000 (1 mg/ml) para inyección IM 0.01 mg/kg, máximo 0.5 mg (adulto), 0.3 mg (niños)

Segunda línea

Antihistamínico H1 en infusión intravenosa (clorfenamina 10 mg (adulto), 2.5-5 mg (niño) o difenhidramina 25-50 mg (adulto) (1 mg/kg máximo 50 mg, niños)

B2 adrenérgico agonistas (salbutamol) solución 2.5 mg/3 ml o 5 mg/3 ml (adulto), 2.5 mg/3 ml (niño) nebulizado, corticoesteroide intravenoso (hidrocortisona 200 mg adulto y máximo 100 mg en niño o metilprednisolona 50-100 mg en adulto, 1 mg/kg en niños máximo 50 mg

Antihistamínicos H2 intravenoso (ranitidina, 50 mg adulto o 1mg/kg máximo 50 mg niños)


Prevención

• Cetirizina 10 mg + Montelukast 10 mg cada 24horas inicialmente durante 3 días y posteriormentese durante primavera y verano con las cuales no sepresentó sintomatología.

Peroni DG, Piacentini GL, Piazza M, et al.: Combined cetirizine montelukast preventive treatment for food-dependentexercise-induced anaphylaxis. Ann Allergy Asthma Immunol 2010, 104:272–273.


Prevención• Evitar factores precipitantes.

• No realizar ejercicio al airelibre en clima muy cálido,húmedo, frío o en temporadade polinización.



• No ingerir aspirina oAINE asociado aejercicio.

• No hacer ejercicio 4 a 6horas después deingerir alimentos.

• Educación sobre uso deadrenalina inyectable.

Peroni DG, Piacentini GL, Piazza M, et al.: Combined cetirizine montelukast preventive treatment for food-dependentexercise-induced anaphylaxis. Ann Allergy Asthma Immunol 2010, 104:272–273.Centro de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”

Prevención


Conclusiones

• El desencadenante de la anafilaxia depende de unaamplia variedad de factores, incluyendocaracterísticas del mismo alérgeno, dosis, estado desensibilización del paciente y la afinidad de la IgEpara ciertos alérgenos.



Conclusiones

• Dada la importancia de los cofactores en el inicio ygravedad de la anafilaxia, éstos requieren serconsiderados en las medidas diagnósticas ytratamiento de los pacientes.



Análisis personal

• Es necesario determinar posibles cofactores para prevenirnuevos episodios.

• Se requieren más estudios de investigación para lograr latotal comprensión de los cofactores y anafilaxia .

• Mayor comprensión = mayor oportunidad para detectarpacientes en riesgo y ofrecer mejor tratamiento.

• Es importante educar a los pacientes en la administraciónde adrenalina autoinyectable para detener la reacción encaso de que ésta ocurra.


Bibliografía• Niggemann B, Beyer K. Factors augmenting allergic reactions. Allergy 2014; 69: 1582–1587

• Lewis et. Al Exercise induced urticaria, and angioedema, and anaphylactoid episodes(J ALLERGY CLIN IMMUNOL 68:432, 1981.)

• Kidd et al. Food dependent exercise-induced anaphylaxis (J ALLERGY CLIN IMMUNOL 71:407, 1983.)

• Exercise-Induced Anaphylaxis: An Update on Diagnosis and Treatment. Curr Allergy Asthma Rep(2011) 11:45–51

• Zárate-Hernández MC et al Prevalencia de Sensibilización a Alimentos en un Centro Regional de Alergia del Noreste de México en los últimos 5 años. 2016

• Cardona V, Luengo O, Garriga T, Labrador-Horrillo M, Sala-Cunill A, Izquierdo A, Soto L, GuilarteM. Co-factor-enhanced food allergy. Allergy 2012; 67: 1316–1318.

• Wolbing F, Fischer J, Koberle M, Kaesler S, Biedermann T. About the role and underlyingmechanisms of cofactors in anaphylaxis. Allergy 2013; 68: 1085–1092.

• Brockow et al. Using a gluten oral food challenge protocol to improve diagnosis of wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis. J allergy clin immunol. 2014

• Smith et al. World Allergy Organization Journal (2015) 8:30


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