ALERGIA Y ANAFILAXIA EN QUIROFANO...

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ALERGIA Y ANAFILAXIA ENALERGIA Y ANAFILAXIA ENALERGIA Y ANAFILAXIA EN ALERGIA Y ANAFILAXIA EN QUIRÓFANOQUIRÓFANO

Torcuato Hurtado GarcíaTorcuato Hurtado GarcíaEspecialista en AlergologíaEspecialista en Alergología

MIR de Anestesia y ReanimaciónMIR de Anestesia y ReanimaciónH.U. Virgen de la ArrixacaH.U. Virgen de la Arrixaca

Murcia (España)Murcia (España)Dr. García Diciembre 2007

www.alergomurcia.com

REACCIÓN ANAFILÁCTICAREACCIÓN ANAFILÁCTICA

Reacción alérgica con participación de al Reacción alérgica con participación de al menos dos órganos o sistemas y que como menos dos órganos o sistemas y que como tal es debida a la liberación de mediadores tal es debida a la liberación de mediadores vasoactivos de mastocitos y basófilos por vasoactivos de mastocitos y basófilos por un mecanismo inmunológico dependiente un mecanismo inmunológico dependiente de Ig E frente a un alergeno determinado.de Ig E frente a un alergeno determinado.g gg gComo reacción alérgica requiere Como reacción alérgica requiere sensibilización o contacto previosensibilización o contacto previo

Dr. García Diciembre 2007


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REACCIÓN ANAFILÁCTICAREACCIÓN ANAFILÁCTICA

Obstrucción de Obstrucción de v.respiratoriav.respiratoria alta alta BroncoespasmoBroncoespasmoSíntomas cutáneos: urticaria, prurito, Síntomas cutáneos: urticaria, prurito, angioedemaangioedema..Gastrointestinales, por Gastrointestinales, por angioedemaangioedema..Cardiovasculares: disminución de RVP que Cardiovasculares: disminución de RVP que conduce a conduce a hipoperfusiónhipoperfusión tisular y fallo tisular y fallo multisistémicomultisistémico: SHOCK ANAFILÁCTICO: SHOCK ANAFILÁCTICO



REACCIÓN ANAFILACTOIDEREACCIÓN ANAFILACTOIDE

Cuadro clínicamente similar a la anafilaxia Cuadro clínicamente similar a la anafilaxia d id i t t i d ld id i t t i d lproducido por ciertas sustancias, de la que producido por ciertas sustancias, de la que

se diferencia por:se diferencia por:-- no estar mediada por mec.inmunológicono estar mediada por mec.inmunológico-- suele ser más leve y predominan los suele ser más leve y predominan los

síntomas cutáneossíntomas cutáneos-- no requieren exposiciones previas y no no requieren exposiciones previas y no

ocurren de forma indefectible tras ocurren de forma indefectible tras exposiciones sucesivas exposiciones sucesivas



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REACCIÓN ANAFILACTOIDEREACCIÓN ANAFILACTOIDE

Por activación del complemento: Por activación del complemento: hemoderivados, contrastes iodadoshemoderivados, contrastes iodadosPor alteración de síntesis de PG: AINEPor alteración de síntesis de PG: AINE´́SSPor liberación directa de mediadores: Por liberación directa de mediadores: opiáceos, RNM, atropina, contrastes opiáceos, RNM, atropina, contrastes iodados hidralacina y ciertos alimentosiodados hidralacina y ciertos alimentosiodados, hidralacina y ciertos alimentos.iodados, hidralacina y ciertos alimentos.



ANAFILAXIA EN QUIRÓFANOANAFILAXIA EN QUIRÓFANOTradicionalmente, las reacciones adversas a Tradicionalmente, las reacciones adversas a fármacos de uso habitual en el quirófano se han fármacos de uso habitual en el quirófano se han

t ib id i fil t id lt ib id i fil t id latribuido a mecanismo anafilactoide por la atribuido a mecanismo anafilactoide por la capacidad de muchos de ellos (sobre todo RNM y capacidad de muchos de ellos (sobre todo RNM y opiáceos) de liberar histamina.opiáceos) de liberar histamina.En muchos de estos casos se ha demostrado un En muchos de estos casos se ha demostrado un mecanismo de HS tipo I,es decir, Ig E mediado.mecanismo de HS tipo I,es decir, Ig E mediado.Para simplificar esta presentación se hablará dePara simplificar esta presentación se hablará dePara simplificar esta presentación se hablará de Para simplificar esta presentación se hablará de reacciones anafilácticas en general (englobando a reacciones anafilácticas en general (englobando a las de causa anafilactoide)las de causa anafilactoide)



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ANAFILAXIA EN QUIRÓFANO ANAFILAXIA EN QUIRÓFANO INCIDENCIAINCIDENCIA

Entre 1 de cada 1000 a 1 de cada 25000 Entre 1 de cada 1000 a 1 de cada 25000 t it ianestesias.anestesias.

Mortalidad entre el 3Mortalidad entre el 3´́5 y el 6%.5 y el 6%.Daño cerebral en un 2 %Daño cerebral en un 2 %Estudio multicéntrico en Francia. De 1750 Estudio multicéntrico en Francia. De 1750 pacientes con reacción anafiláctica grave a pacientes con reacción anafiláctica grave a diversos fármacos, el 57% fueron verdaderas diversos fármacos, el 57% fueron verdaderas anafilaxias,con mecanismo Ig E mediado.anafilaxias,con mecanismo Ig E mediado.



ANAFILAXIA EN QUIRÓFANOANAFILAXIA EN QUIRÓFANOFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Sexo femenino:H/M 1:2Sexo femenino:H/M 1:2´́77Ed d t l 10Ed d t l 10 50 ñ50 ñEdad:entre los 10Edad:entre los 10--50 años50 añosEs un dogma en alergología que la atopia no es Es un dogma en alergología que la atopia no es FR para desarrollar alergia a medicamentos (en FR para desarrollar alergia a medicamentos (en estudios de incidencia anuales es más frecuente estudios de incidencia anuales es más frecuente en no atópicos) Sin embargo, esto no parece tan en no atópicos) Sin embargo, esto no parece tan claro para algunos fármacos (hipnóticos y RNM)claro para algunos fármacos (hipnóticos y RNM)g ( y )g ( y )Intervenciones previas: no alergia (Ig E) si no Intervenciones previas: no alergia (Ig E) si no sensibilización. Mención aparte merecen los sensibilización. Mención aparte merecen los relajantes musculares.relajantes musculares.



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ANAFILAXIA EN QUIRÓFANO ANAFILAXIA EN QUIRÓFANO MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS

Grado I: Signos cutáneos: eritema Grado I: Signos cutáneos: eritema li d ti i i dli d ti i i dgeneralizado,urticaria,angioedema.generalizado,urticaria,angioedema.

Grado II: Signos cutáneos más hipotensión, Grado II: Signos cutáneos más hipotensión, taquicardia,tos, dificultad inspiratoria.taquicardia,tos, dificultad inspiratoria.Grado III: Síntomas de compromiso vital: Grado III: Síntomas de compromiso vital: taquiarritmias,bradiarritmias,broncoespasmotaquiarritmias,bradiarritmias,broncoespasmoGrado IV: Insuficiencia cardiaca o Grado IV: Insuficiencia cardiaca o respiratoria.respiratoria.Grado V: muerte.Grado V: muerte.




Más graves en las verdaderas anafilaxiasMás graves en las verdaderas anafilaxiasLas reacciones anafilactoides se suelen Las reacciones anafilactoides se suelen quedar en síntomas cutáneos.quedar en síntomas cutáneos.BRONCOESPASMO: forma de BRONCOESPASMO: forma de presentación más frecuente.presentación más frecuente.R l tí dR l tí dRaros: coagulapatía,edema Raros: coagulapatía,edema pulmonar,rabdomiolisis,shock grave y pulmonar,rabdomiolisis,shock grave y prolongadoprolongado



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Tiempo entre administración de fármaco Tiempo entre administración de fármaco causal e inicio de síntomas: 5causal e inicio de síntomas: 5--10 minutos10 minutosLátex: durante el periodo de mantenimiento Látex: durante el periodo de mantenimiento de la anestesia,por absorción tardía.de la anestesia,por absorción tardía.Coloides: inmediatosColoides: inmediatos



ANAFILAXIA EN QUIRÓFANO ANAFILAXIA EN QUIRÓFANO DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Cutáneos:eritema,urticaria,angioedema: Cutáneos:eritema,urticaria,angioedema: trombosis venosa,trendelemburg trombosis venosa,trendelemburg extremo,déficit de C1 inhibidor,mastocitosisextremo,déficit de C1 inhibidor,mastocitosisRespiratorios:histaminoRespiratorios:histamino--liberación,broncoaspiración,asma liberación,broncoaspiración,asma reagudizado intubación esofágica oreagudizado intubación esofágica oreagudizado,intubación esofágica o reagudizado,intubación esofágica o bronquial, vía aérea difícil bronquial, vía aérea difícil



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ANAFILAXIA EN QUIRÓFANO ANAFILAXIA EN QUIRÓFANO DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hipotensión:liberación de histamina,tracción Hipotensión:liberación de histamina,tracción visceral,vasodilatadores,cese de uso de visceral,vasodilatadores,cese de uso de drogas vasoactivas,hipovolemia, drogas vasoactivas,hipovolemia, sobredosificación de drogas,embolismo sobredosificación de drogas,embolismo aéreo,hipoxemia,síncope aéreo,hipoxemia,síncope neurógeno,reaccion vagal,desórdenes neurógeno,reaccion vagal,desórdenes g , g ,g , g ,electrolíticoselectrolíticos



ANAFILAXIA EN QUIRÓFANO ANAFILAXIA EN QUIRÓFANO SUSTANCIAS RESPONSABLESSUSTANCIAS RESPONSABLES

Estudio francés, Laxenaire: 1750 reacciones Estudio francés, Laxenaire: 1750 reacciones anafilácticas/anafilactoides; 1000 (57%) anafilácticas/anafilactoides; 1000 (57%) verdaderas anafilaxias,con mecanismo Ig E verdaderas anafilaxias,con mecanismo Ig E comprobado por prick, determinación de Ig comprobado por prick, determinación de Ig E específica.E específica.

De entre esas 1000 verdaderas anafilaxias losDe entre esas 1000 verdaderas anafilaxias losDe entre esas 1000 verdaderas anafilaxias,los De entre esas 1000 verdaderas anafilaxias,los fármacos o sustancias responsables son los fármacos o sustancias responsables son los siguientessiguientes



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ANAFILAXIA VERDADERA EN ANAFILAXIA VERDADERA EN QUIRÓFANOQUIRÓFANO

Relajantes musculares, 59Relajantes musculares, 59´́2%2%Látex 19%Látex 19%Látex, 19%Látex, 19%Hipnóticos, 5Hipnóticos, 5´́9%9%Hemoderivados, 5%Hemoderivados, 5%Opiáceos, 3Opiáceos, 3´́5%5%Antibióticos, 3Antibióticos, 3´́1%1%Benzodiacepinas, 2Benzodiacepinas, 2´́1%1%p ,p ,Expansores plasmáticos: dextranos y gelatinasExpansores plasmáticos: dextranos y gelatinasNingún caso de anestésicos volátiles halogenados Ningún caso de anestésicos volátiles halogenados ni anestésicos locales (excipientes)ni anestésicos locales (excipientes)



ANAFILAXIA VERDADERA EN ANAFILAXIA VERDADERA EN QUIRÓFANO. RNMQUIRÓFANO. RNM

De entre los RNM:De entre los RNM:Suxametonio, 39Suxametonio, 39´́3%3%Vecuronio, 36%Vecuronio, 36%Atracurio, 14Atracurio, 14´́5%5%Pancuronio, 4Pancuronio, 4´́8%8%Gallamina, 3Gallamina, 3´́1%1%Alcuronio, 2Alcuronio, 2´́3%3%



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ANAFILAXIA VERDADERA EN ANAFILAXIA VERDADERA EN QUIRÓFANO. RNMQUIRÓFANO. RNM

Ajuste por uso real de relajantes; los más Ajuste por uso real de relajantes; los más frecuentes son la succinilcolina y el frecuentes son la succinilcolina y el rocuronio; los menos frecuentes son el rocuronio; los menos frecuentes son el vecuronio, el pancuronio y el atracurio. vecuronio, el pancuronio y el atracurio.



RNM PARTICULARIDADESRNM PARTICULARIDADESAlta reactividad cruzada,hasta un 75%. 80% por Alta reactividad cruzada,hasta un 75%. 80% por RIARIARIARIASe han descrito anafilaxias con Ig E demostrada Se han descrito anafilaxias con Ig E demostrada sin contacto previo a RNM: cosméticos como vía sin contacto previo a RNM: cosméticos como vía de sensibilización (derivados del amonio de sensibilización (derivados del amonio cuaternario).cuaternario).9 veces más frecuente en mujeres.9 veces más frecuente en mujeres.jjLa alergia a RNM contraindica uso de propofol.La alergia a RNM contraindica uso de propofol.Cisatracurio:pocos casos y se postula como de Cisatracurio:pocos casos y se postula como de baja reactividad cruzada.baja reactividad cruzada.



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RNM PARTICULARIDADESRNM PARTICULARIDADES

Principal epítopo antigénico: amonio Principal epítopo antigénico: amonio cuaternariocuaternarioTambién causantes de liberación de También causantes de liberación de histamina:histamina:

más potentes:mivacurio y atracurio más potentes:mivacurio y atracurio (benzilisoquinolínicos)(benzilisoquinolínicos)(benzilisoquinolínicos)(benzilisoquinolínicos)

menos: cisatracurio y succinilcolinamenos: cisatracurio y succinilcolina



LÁTEX PARTICULARIDADESLÁTEX PARTICULARIDADES

Pacientes atópicos,por supuesto. Y Pacientes atópicos,por supuesto. Y i l t lé i f t f ti l t lé i f t f tespecialmente alérgicos a frutas y frutos especialmente alérgicos a frutas y frutos

secos secos (castaña,kiwi,aguacate,plátano,melón,piña y (castaña,kiwi,aguacate,plátano,melón,piña y papaya, entre otros).papaya, entre otros).Síntomas compatibles con alergia a látex Síntomas compatibles con alergia a látex

iiprevia.previa.Niños con espina bífida,60% incidencia.Niños con espina bífida,60% incidencia.Trabajadores del caucho,personal hospital.Trabajadores del caucho,personal hospital.



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Espina bífida,mayor sensibilización por:Espina bífida,mayor sensibilización por:Sondajes urinarios repetidosSondajes urinarios repetidosUso diario de guantes de látex en su Uso diario de guantes de látex en su cuidadocuidadoCirugías repetidasCirugías repetidas

También en cirugía ginecológica: partículas También en cirugía ginecológica: partículas depositadas en el útero pasan a circulación depositadas en el útero pasan a circulación tras la infusión de oxitocinatras la infusión de oxitocina




La incidencia de anafilaxia perioperatoria La incidencia de anafilaxia perioperatoria ha caido a un 4% por los protocolos de ha caido a un 4% por los protocolos de quirófanos libres de látexquirófanos libres de látexNo mayor riesgo los adultos con cirugías No mayor riesgo los adultos con cirugías sucesivas por traumatismos medulares o sucesivas por traumatismos medulares o espinalesespinalesespinalesespinalesLa aparición de alergia a látex precede a la La aparición de alergia a látex precede a la alergia alimentariaalergia alimentaria



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HIPNÓTICOS HIPNÓTICOS PARTICULARIDADESPARTICULARIDADES

Los pacientes atópicos liberan histamina Los pacientes atópicos liberan histamina d hi óti á f ilid dd hi óti á f ilid dcon drogas hipnóticas con más facilidad que con drogas hipnóticas con más facilidad que

los no atópicoslos no atópicosEsto sucede especialmente con propofol y Esto sucede especialmente con propofol y tiopentaltiopentalDeben administrarse lentamente en Deben administrarse lentamente en atópicosatópicosAnafilaxias verdaderas con propofol y Anafilaxias verdaderas con propofol y tiopental tiopental



HIPNÓTICOS HIPNÓTICOS PARTICULARIDADESPARTICULARIDADES

PROPOFOLPROPOFOLComposición: 2,6 diisopropilfenol (propofol) e Composición: 2,6 diisopropilfenol (propofol) e Intralipid,compuesto liposoluble de lecitinas de Intralipid,compuesto liposoluble de lecitinas de yema de huevo y soja altamente purificadas en el yema de huevo y soja altamente purificadas en el que sin embargo se han demostrado restos que sin embargo se han demostrado restos proteicos teóricamente alergénicosproteicos teóricamente alergénicosI d lib ió d hi t i d i d di tI d lib ió d hi t i d i d di tInduce liberación de histamina dosis dependiente Induce liberación de histamina dosis dependiente en mastocitos pulmonares con el consiguiente en mastocitos pulmonares con el consiguiente broncoespasmobroncoespasmo



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PROPOFOL PARTICULARIDADESPROPOFOL PARTICULARIDADES

Tradicional temor a usarlo en pacientes Tradicional temor a usarlo en pacientes alérgicos a huevo y leguminosas.alérgicos a huevo y leguminosas.Estudio H.Virgen del Camino,Pamplona: se Estudio H.Virgen del Camino,Pamplona: se les hace prick test e IgE específica a les hace prick test e IgE específica a propofol e Intralipid a pacientes alérgicos a propofol e Intralipid a pacientes alérgicos a huevo y/o leguminosas siendo en todos loshuevo y/o leguminosas siendo en todos loshuevo y/o leguminosas, siendo en todos los huevo y/o leguminosas, siendo en todos los casos negativos.casos negativos.




La alergia a propofol (IgE mediada) es por La alergia a propofol (IgE mediada) es por ibili ió l i f libili ió l i f lsensibilización al mismo propofolsensibilización al mismo propofol

Se recomienda sin embargo prudencia en Se recomienda sin embargo prudencia en alérgicos a huevo y soja, pues se necesita alérgicos a huevo y soja, pues se necesita más casuísticamás casuísticaLos factores de riesgo que se exponen a Los factores de riesgo que se exponen a continuación están en parte relacionados continuación están en parte relacionados con núcleos fenilo e isopropilo presentes en con núcleos fenilo e isopropilo presentes en muchas otras drogas.muchas otras drogas.



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Factores de riesgo para reacción Factores de riesgo para reacción anafiláctica/anafilactoide:anafiláctica/anafilactoide:Atopia Atopia Alergia a RNMAlergia a RNMPresencia de ac.antiamonio cuaternario Presencia de ac.antiamonio cuaternario ( l l iti d l I t li id)( l l iti d l I t li id)(reconocen la lecitina del Intralipid)(reconocen la lecitina del Intralipid)Combinación de atracurio y propofolCombinación de atracurio y propofol



OTROS HIPNÓTICOSOTROS HIPNÓTICOS

Thiopental: el más implicado tras el Thiopental: el más implicado tras el propofol,con reacciones anafilácticas y propofol,con reacciones anafilácticas y anafilactoides.anafilactoides.ETOMIDATO Y KETAMINA: de elección en ETOMIDATO Y KETAMINA: de elección en anafilaxias previas con otros anestésicos.anafilaxias previas con otros anestésicos.



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OPIÁCEOSOPIÁCEOS

Anafilaxias verdaderas: fentanilo, Anafilaxias verdaderas: fentanilo, idi i d i fiidi i d i fimeperidina, papaverina, codeina y morfinameperidina, papaverina, codeina y morfina

También por mec.anafilactoide pero se También por mec.anafilactoide pero se apunta que menos graves pues no liberan apunta que menos graves pues no liberan histamina en mastocitos histamina en mastocitos cardiacos,pulmonares y tracto cardiacos,pulmonares y tracto

t i t ti lt i t ti lgastrointestinalgastrointestinalLa morfina también posee amonio La morfina también posee amonio cuaternariocuaternario



OPIÁCEOSOPIÁCEOS

Varios grupos:Varios grupos:Fenantrenos: morfina y codeinaFenantrenos: morfina y codeinaFenilpiperidinas: Fenilpiperidinas: alfentanilo,fentanilo,remifentanilo,sulfentanilalfentanilo,fentanilo,remifentanilo,sulfentanilo y meperidinao y meperidinaDif ilh t t d ifDif ilh t t d ifDifenilheptanos:metadona y propoxifenoDifenilheptanos:metadona y propoxifeno



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OPIÁCEOSOPIÁCEOS

En casos de alergia documentada a un En casos de alergia documentada a un opiáceo, no usar otro del mismo grupo.opiáceo, no usar otro del mismo grupo.Si bien, se ha visto que la codeina,la Si bien, se ha visto que la codeina,la meperidina y la metadona reaccionan con meperidina y la metadona reaccionan con anticuerpos específicos para morfina…anticuerpos específicos para morfina…



EXPANSORES PLASMÁTICOSEXPANSORES PLASMÁTICOS

En general,graves en un 20% y a los 20 En general,graves en un 20% y a los 20 minutos del inicio de la infusiónminutos del inicio de la infusiónGelatinas: evitar uso en pacientes alérgicos Gelatinas: evitar uso en pacientes alérgicos a gelatina alimentariaa gelatina alimentariaDextranos: reacciones de HS por ac.IgG. Dextranos: reacciones de HS por ac.IgG. Reacciones gravesReacciones gravesReacciones graves.Reacciones graves.Practicamente no se usan,al menos en este Practicamente no se usan,al menos en este hospitalhospital



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ANTISÉPTICOSANTISÉPTICOS

Clorhexidina: anafilaxias verdaderas que Clorhexidina: anafilaxias verdaderas que pueden ser graves tras exposición mucosa pueden ser graves tras exposición mucosa o parenteral (geles uretrales,mallas o parenteral (geles uretrales,mallas quirúrgicas o inserción de v.centrales)quirúrgicas o inserción de v.centrales)Estudio reciente dice que es el Estudio reciente dice que es el

responsable del 27% de las reacc de HSresponsable del 27% de las reacc de HSresponsable del 27% de las reacc. de HS responsable del 27% de las reacc. de HS desapercibidas en el quirófano?desapercibidas en el quirófano?Povidona iodada: muy rara Povidona iodada: muy rara



FARMACOS EN CIRUGÍA FARMACOS EN CIRUGÍA CARDIACACARDIACA

Aprotinina: r.alérgicas en 0Aprotinina: r.alérgicas en 0´́5% ascendiendo 5% ascendiendo a 2a 2´́55--3% en los multioperados3% en los multioperadosHeparina: alergia IgE en raras Heparina: alergia IgE en raras ocasiones;trombocitopenia por IgG y Mocasiones;trombocitopenia por IgG y MProtamina: r.adversas por mec. IgG,E, Protamina: r.adversas por mec. IgG,E, activación del complemento liberaciónactivación del complemento liberaciónactivación del complemento,liberación activación del complemento,liberación inespecífica de histamina y aumento de inespecífica de histamina y aumento de P.Pulmonar a través de tromboxano.P.Pulmonar a través de tromboxano.



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FÁRMACOS EN CIRUGÍA FÁRMACOS EN CIRUGÍA CARDIACACARDIACA

Protamina: anticoagulante que revierte a la Protamina: anticoagulante que revierte a la heparina Se han propuesto en el caso deheparina Se han propuesto en el caso deheparina. Se han propuesto en el caso de heparina. Se han propuesto en el caso de anafilaxia IgE sensibilización previa por insulina anafilaxia IgE sensibilización previa por insulina NPH, y alergia a pescado.NPH, y alergia a pescado.Aprotinina: aumenta la incidencia con las Aprotinina: aumenta la incidencia con las reexposiciones.Más riesgo cuando reintervención reexposiciones.Más riesgo cuando reintervención en menos de 3 meses. Anafilaxias mortales en un en menos de 3 meses. Anafilaxias mortales en un 10%10%10%.10%.Se han descrito anafilaxias tras 1ª aplicación.Se han descrito anafilaxias tras 1ª aplicación.



OTROSOTROS

Hialuronidasa: mejora difusión de Hialuronidasa: mejora difusión de anestésicos locales para bloqueos anestésicos locales para bloqueos nerviosos y cirugía ocular. nerviosos y cirugía ocular. Reacc.anafilácticasReacc.anafilácticasOxitocina: raraOxitocina: raraContrastes: alfazurina y lynfazurin algunasContrastes: alfazurina y lynfazurin algunasContrastes: alfazurina y lynfazurin,algunas Contrastes: alfazurina y lynfazurin,algunas anafilaxias publicadas. El azul de metileno anafilaxias publicadas. El azul de metileno es seguroes seguro



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ESTUDIO ALERGOLÓGICOESTUDIO ALERGOLÓGICO

Medición inmediata de histamina: no Medición inmediata de histamina: no distingue cuadro anafiláctico de distingue cuadro anafiláctico de anafilactoide.anafilactoide.Medición inmediata de triptasa: específica Medición inmediata de triptasa: específica de reacciones anafilácticas,válida también de reacciones anafilácticas,válida también horas despuéshoras despuéshoras después.horas después.PrickPrick--test e IgE específica más rentables a test e IgE específica más rentables a las 6las 6--8 semanas del evento.8 semanas del evento.



ESTUDIO ALERGOLÓGICOESTUDIO ALERGOLÓGICOPrickPrick--test e IgE específica muy sensibles y test e IgE específica muy sensibles y especificos para alergia a RNM y látexespecificos para alergia a RNM y látexespecificos para alergia a RNM y látex.especificos para alergia a RNM y látex.En general se está imponiendo el test de En general se está imponiendo el test de activación de basófilosactivación de basófilosEs por ello que son pruebas muy rentables para Es por ello que son pruebas muy rentables para diagnosticar anafilaxias no explicadas ya que en diagnosticar anafilaxias no explicadas ya que en la gran mayoría la causa es alguno de los la gran mayoría la causa es alguno de los g y gg y ganteriores.anteriores.ANAMNESIS DETALLADA: lógicamente ANAMNESIS DETALLADA: lógicamente imprescindible.imprescindible.



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ESTUDIO ALERGOLÓGICOESTUDIO ALERGOLÓGICO

44--6 semanas tras la anafilaxia (reduce 6 semanas tras la anafilaxia (reduce falsos negativosfalsos negativos

por refractariedad de cel.efectorapor refractariedad de cel.efectoradepleción temporal de Ig E específicadepleción temporal de Ig E específica

Prick a ATB decrece en positividad Prick a ATB decrece en positividad Prck a RNM permanece en el tiempoPrck a RNM permanece en el tiempo



ESTUDIO ESTUDIO ALERGOLÓGICO.TRIPTASAALERGOLÓGICO.TRIPTASA

Altamente indicativa de degranulación Altamente indicativa de degranulación mastocitomastocitoMedirla de 60Medirla de 60--120 minutos tras inicio de 120 minutos tras inicio de síntomassíntomasVida media de 2 horas y niveles bajan Vida media de 2 horas y niveles bajan posteriormenteposteriormenteposteriormenteposteriormenteMedirla >2 días tras reacción para comparar Medirla >2 días tras reacción para comparar con niveles basalescon niveles basales



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TRIPTASATRIPTASA

Puede reelevarse en casos de inicio Puede reelevarse en casos de inicio tardío,reacción bifásica o activación celular tardío,reacción bifásica o activación celular retardada. Y cuando se asocia a retardada. Y cuando se asocia a mastocitosismastocitosisMedición de triptasa madura Medición de triptasa madura ββ y total para y total para descartar mastocitosisdescartar mastocitosisdescartar mastocitosisdescartar mastocitosisFalsos positivos:en estrés importante como Falsos positivos:en estrés importante como hipoxemia y politraumatismoshipoxemia y politraumatismos



TRIPTASATRIPTASA

No diferencia reacción anafiláctica de No diferencia reacción anafiláctica de anafilactoideanafilactoideSi bien la elevación es menos llamativa y Si bien la elevación es menos llamativa y prevalente en las reacciones anafilactoidesprevalente en las reacciones anafilactoides



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ESTUDIO ALERGOLÓGICO PARA ESTUDIO ALERGOLÓGICO PARA RNMRNM

Pruebas cutáneas:Pruebas cutáneas:prick con RNM no diluidoprick con RNM no diluidoprick con RNM al 1/10 o 1/5 para prick con RNM al 1/10 o 1/5 para

atracurio y mivacurioatracurio y mivacurioIntradermoreacción: empezar por diluciones Intradermoreacción: empezar por diluciones d d 1/1000 1/100d d 1/1000 1/100desde 1/1000 o 1/100desde 1/1000 o 1/100Prick primero e IDT cuando prick negativo o Prick primero e IDT cuando prick negativo o polémicopolémico




Algunos autores dudan de la fiabilidad de prick e Algunos autores dudan de la fiabilidad de prick e IDT h b h f l itiIDT h b h f l itiIDT por haber muchos falsos positivos, como con IDT por haber muchos falsos positivos, como con rocuronio y vecuronio no diluidos en ptes sanos.rocuronio y vecuronio no diluidos en ptes sanos.ELISA: más sensibilidad y especificidad que prick ELISA: más sensibilidad y especificidad que prick e IDT. No hay para la succinilcolinae IDT. No hay para la succinilcolinaAlgunos autores proponen ELISA a pAlgunos autores proponen ELISA a p--

i f ilf f il li i t ii f ilf f il li i t iaminofenilfosforilcolina,amonio cuaternario,con aminofenilfosforilcolina,amonio cuaternario,con una sensibilidad y especificidad que sobrepasan una sensibilidad y especificidad que sobrepasan el 90%el 90%



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Test de activación de basófilos: muy buenos Test de activación de basófilos: muy buenos resultados: con rocuronio, sensibilidad 92% resultados: con rocuronio, sensibilidad 92% y especifidad 100%y especifidad 100%De elección junto a pruebas cutáneas para De elección junto a pruebas cutáneas para valorar reactividad cruzada e identificación valorar reactividad cruzada e identificación de una alternativa segurade una alternativa segurade una alternativa segurade una alternativa seguraNo se recomienda screening en ptes sin No se recomienda screening en ptes sin antecedentesantecedentes



ESTUDIO PREQUIRÚRGICOESTUDIO PREQUIRÚRGICOPacientes con anafilaxia perioperatoria previa no Pacientes con anafilaxia perioperatoria previa no aclaradaaclaradaaclaradaaclaradaPacientes de grupos de riesgo de alergia al látex: Pacientes de grupos de riesgo de alergia al látex: niños con espina bífida,alérgicos a frutas o niños con espina bífida,alérgicos a frutas o síndrome látexsíndrome látex--frutas.frutas.Valoración por prick de reactividad cruzada en Valoración por prick de reactividad cruzada en alergia a RNM,eligiendo el relajante con resultado alergia a RNM,eligiendo el relajante con resultado g g jg g jnegativo (cisatracurio).De todos modos se negativo (cisatracurio).De todos modos se recomienda evitarlos, pues este método no es recomienda evitarlos, pues este método no es fiable.fiable.



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CIRUGÍA EN PACIENTE CON CIRUGÍA EN PACIENTE CON ANAFILAXIA PREVIAANAFILAXIA PREVIA

CUADROS ANAFILACTOIDES: premedicar con CUADROS ANAFILACTOIDES: premedicar con hid i i d l f i i d ihid i i d l f i i d ihidroxicina o dexclorfeniramina y prednisona hidroxicina o dexclorfeniramina y prednisona como norma general. Evitar fármacos como norma general. Evitar fármacos histaminoliberadores:histaminoliberadores:RNM: atracurio y mivacurioRNM: atracurio y mivacurioOpiáceos: morfina y meperidina.Opiáceos: morfina y meperidina.Expansores: gelatinas y dextranosExpansores: gelatinas y dextranosPropofol asociado a atracurioPropofol asociado a atracurioThiopental a concentraciones altas.Thiopental a concentraciones altas.




Alternativas en anafilactoides:Alternativas en anafilactoides:CisatracurioCisatracurioRinger lactato o almidón modificadoRinger lactato o almidón modificadoEtomidatoEtomidato



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CUADROS ANAFILÁCTICOS CUADROS ANAFILÁCTICOS VERDADEROS: No sirve la premedicaciónVERDADEROS: No sirve la premedicaciónRNM: valorar anestesia locorregionalRNM: valorar anestesia locorregional

usar RNM con prick(usar RNM con prick(--) y si es ) y si es cisatracurio, mejorcisatracurio, mejor

it f lit f levitar propofol evitar propofol Opiáceos: evitar los del mismo grupo Opiáceos: evitar los del mismo grupo




Látex: material exento de látexLátex: material exento de látexa primera hora de la mañanaa primera hora de la mañana

Hipnóticos y mórficos: buscar alternativas Hipnóticos y mórficos: buscar alternativas farmacológicas o valorar la combinación de farmacológicas o valorar la combinación de anestesia locorregional y general con anestesia locorregional y general con halogenados.halogenados.Coloides: de nuevo, RL o almidón Coloides: de nuevo, RL o almidón modificado. Además, se deben emplear en modificado. Además, se deben emplear en reacciones anafilactoides. reacciones anafilactoides.



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TRATAMIENTO GENERALTRATAMIENTO GENERAL

Interrumpir anestésicos si colapso vascular.Interrumpir anestésicos si colapso vascular.FiO2 1FiO2 1Expansión de volumen intravascular con RL o Expansión de volumen intravascular con RL o coloides que procedan.coloides que procedan.Adrenalina en bolos de 0Adrenalina en bolos de 0´́55--1 mg seguido de 1 mg seguido de perfusión si persiste hipotensiónperfusión si persiste hipotensiónHidrocortisona 10 mg/kg o megadosis de Hidrocortisona 10 mg/kg o megadosis de metilprednisolona (1metilprednisolona (1--2 gr)2 gr)Interrupción de la cirugíaInterrupción de la cirugía



TRATAMIENTO DEL TRATAMIENTO DEL BRONCOESPASMOBRONCOESPASMO

Administrar preoperatoriamente broncodilatadores Administrar preoperatoriamente broncodilatadores ti t i i t d iti t i i t d iy corticoterapia en pacientes de riesgoy corticoterapia en pacientes de riesgo

FiO2 1FiO2 1Anestésico volátil (sevoflurano) si no hipotensiónAnestésico volátil (sevoflurano) si no hipotensiónVentilar manualmenteVentilar manualmenteBetaBeta--2 agonistas inhalados2 agonistas inhaladosggAminofilina y adrenalina i.v.Aminofilina y adrenalina i.v.



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CONCLUSIONESCONCLUSIONESRR. Anafilácticas/. Anafilácticas/AnafilactoidesAnafilactoides son poco son poco frecuentes pero de gran riesgo vitalfrecuentes pero de gran riesgo vitalfrecuentes pero de gran riesgo vital.frecuentes pero de gran riesgo vital.Los responsables más comunes son RNM y látexLos responsables más comunes son RNM y látex, , sin sin olvidar hipnóticos (olvidar hipnóticos (propofolpropofol).).Alta rentabilidad diagnóstica del estudio Alta rentabilidad diagnóstica del estudio alergológicoalergológico, para , para las causas más frecuentes.las causas más frecuentes.AtopiaAtopia como FR en generalcomo FR en generalAtopiaAtopia como FR en generalcomo FR en generalAlta incidencia de anafilaxia verdadera cuando Alta incidencia de anafilaxia verdadera cuando tradicionalmente se ha hablado más de tradicionalmente se ha hablado más de histaminoliberaciónhistaminoliberación



BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍAEboEbo DG, Fisher MM, DG, Fisher MM, HagendorensHagendorens MM, MM, BridtsBridts CH, Stevens CH, Stevens WJWJ Anaphylaxis duringAnaphylaxis during anaesthesiaanaesthesia: diagnostic: diagnostic approachapproachWJ. WJ. Anaphylaxis during Anaphylaxis during anaesthesiaanaesthesia: diagnostic : diagnostic approach. approach. AllergyAllergy 2007: 62: 2007: 62: 471471––487.487.Pérez Bautista F, Negro Álvarez JM, RodríguezPérez Bautista F, Negro Álvarez JM, Rodríguez--Tafur JM, Tafur JM, López Sánchez JD, Hernández Palazón J, Sánchez Ortega JL. López Sánchez JD, Hernández Palazón J, Sánchez Ortega JL. Reacciones alérgicas y Reacciones alérgicas y seudoalérgicasseudoalérgicas durante la anestesia durante la anestesia general. general. AlergolAlergol InmunolInmunol ClinClin 20052005; ; 20: 25820: 258--264264LizasoLizaso BacaicoaBacaicoa MT AceroMT Acero SáinzSáinz S Álvarez Puebla MA MuroS Álvarez Puebla MA MuroLizasoLizaso BacaicoaBacaicoa MT, Acero MT, Acero SáinzSáinz S, Álvarez Puebla MA, Muro S, Álvarez Puebla MA, Muro LeyúnLeyún MD, García Figueroa BE, MD, García Figueroa BE, EchechipiaEchechipia MadozMadoz S, S, TabarTabarPurroyPurroy AI. AI. Respuesta cutánea a Respuesta cutánea a DiprivanDiprivan e e IntralipidIntralipid en en pacientes alérgicos a huevo y leguminosas. pacientes alérgicos a huevo y leguminosas. RevRev EspEsp AlergolAlergolInmunolInmunol ClinClin 1998;13(3) 1998;13(3) 153153--157.157.



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BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍAAlergia a medicamentos. Sociedad Española de Alergología Alergia a medicamentos. Sociedad Española de Alergología e Inmunologíae Inmunología Clínica Monografía de la SEAICClínica Monografía de la SEAICe Inmunología e Inmunología Clínica. Monografía de la SEAIC.Clínica. Monografía de la SEAIC.MertesMertes PMPM, , LaxenaireLaxenaire MCMC. . AllergyAllergy and and anaphylaxisanaphylaxis in in anaesthesia.Minervaanaesthesia.Minerva AnaesthesiolAnaesthesiol 2004; 70 (5): 2852004; 70 (5): 285--9191MertesMertes PMPM, , LaxenaireLaxenaire MCMC, , AllaAlla F, F, GroupGroup dd´́EtudesEtudes des des reactionsreactions anaphylactoidesanaphylactoides peranesthesiques.Anaphylacticperanesthesiques.Anaphylacticand and anaphylactoideanaphylactoide reactionsreactions ocurringocurring duringduring anesthesiaanesthesia in in France in 1999France in 1999 20002000 AnesthesiologyAnesthesiology 2003; 99 (3): 5362003; 99 (3): 536 4545France in 1999France in 1999--2000. 2000. AnesthesiologyAnesthesiology 2003; 99 (3): 5362003; 99 (3): 536--4545MerteMerte PM, PM, LaxenaireLaxenaire MCMC. . AllergicAllergic reactionsreactions ocurringocurring duringduringanaesthesiaanaesthesia. . EurEur J J AnaesthesiolAnaesthesiol 2002; 19 (4): 2002; 19 (4): 240240--62.62.



BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍALaxenaireLaxenaire MC. Use of MC. Use of DiprivanDiprivan in in allergicallergic patientspatients. . Ann FAnn F AnaesthAnaesth ReanimReanim 1994; 13 (4): 4981994; 13 (4): 498--502502Ann F Ann F AnaesthAnaesth ReanimReanim 1994; 13 (4): 4981994; 13 (4): 498 502502LaxenaireLaxenaire MCMC, Mata, Mata--Bermejo Bermejo E, E, MoneretMoneret--VautrinVautrinDA, DA, GueantGueant JL. JL. LifeLife--threateningthreatening anaphylactoidanaphylactoidreactionsreactions toto propofolpropofol. . AnesthesiologyAnesthesiology 1992; 77 (2): 1992; 77 (2): 275275--8080HarleHarle DGDG, Baldo , Baldo BA, BA, SmalSmal MA, MA, WajanWajan P, Fisher P, Fisher MM. MM. DetectionDetection of of thiopentonethiopentone--reactive reactive IgEIgEpp ggantibodiesantibodies followingfollowing anaphylactoidanaphylactoid reactionsreactions duringduringanaesthesiaanaesthesia. . ClinClin AllergyAllergy 1996; 16 (5): 4931996; 16 (5): 493--88



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