Nuevos Tratamientos en Alergia Alimentaria

Nuevas Terapéuticas en Alergia por AlimentosDR. MARTÍN BOZZOLA

SECCIÓN ALERGIA E INMUNOLOGÍA PEDIÁTRICA

DEPTO DE PEDIATRÍA – HOSPITAL BRITÁNICO – BS. AS.

36° Congreso Argentino de PediatríaMar del Plata, 24 al 27 de septiembre de 2013

CURSOEnfermedades Alérgicas en Pediatría. Parte II: del fenotipo al tratamiento24 de septiembre de 2013 – 16 a 18 hs

Objetivo

Realizar un recorrido por las alternativas terapéuticas en alergia por alimentos considerando la historia natural de la enfermedad

Historia Natural de la Alergia Alimentaria

INICIO

Resolución

No Resolución

Leche 4 mHuevo 6 mTrigo 8 a 12 mManí 2 aMariscos > 5 aFrutos secos > 5a

AnafilaxiaUrticariaDermatitis AtópicaEsofagitis EoGE EoProctitis Eo

RNPTHiBiAnt. Fam.Introducción Temprana Administración

Prevención Primaria

Prevención Primaria en Alergia Alimentaria

RNPTHiBiAnt. Fam.Introducción Temprana Administración

Acciones Perinatológicas Ordinarias

Promoción de la Lactancia Materna

Dieta Materna Extensa

Uso de Pre y Probióticos

Utilización de Hidrolizados

Prevención PrimariaDieta en Embarazadas

Revisión Cochrane

Cuatro Ensayos con 334 participantes

Evaluación de aparición de enfermedades atópicas hasta los 18 meses de vida

Sin Significancia Estadística

Kramer MS et al. Cochrane Library Plus, 2007,4

Prevención Primaria – Wight Isle

Arshad SH, et al J Allergy Clin Immunol 2007;119:307-13

Probióticos como prevención Resultados en población general

Osborn David A, Sinn John KH, 2013 No. 8 Cochrane Library

Probióticos como prevención Resultados en población de riesgo

Osborn David A, Sinn John KH, 2013 No. 8 Cochrane Library

Prevención PrimariaUso de Hidrolizados VS L. MaternizadaLargo Plazo - APLV

Osborn DA et Al. Cochrane Library 2008;2

Recomendaciones de Prevención en Alergia Alimentaria

No hay una recomendación firme

No hay datos suficientes para recomendar◦ Dieta a las embarazadas

◦ Hidrolizados a niños de bajo riesgo

Recomendación general◦ Estimular la lactancia materna

Recomendación parcial◦ Hidrolizados a niños de alto riesgo que no toman

pecho para prevenir APLV

Historia Natural de la Alergia Alimentaria

INICIO

Resolución

No Resolución

EVOLUCIÓN

Tolerancia a trazasIngestas AccidentalesMecanismo SubyacenteTipo de Antígeno

Maduración de la Barrera GI

Instalación de la Microbiota

Maduración del SI

Incorporación de alimentos

Prevención Secundaria

Prevención Secundaria en Alergia Alimentaria

Eliminación del alimento ofensor de la dieta del paciente◦ Ventajas

◦ No implica una intervención riesgosa para el paciente

◦ Desventajas◦ Difícil implementación

◦ Alteración de rutinas alimentarias

◦ Inconvenientes en la administración de nutrientes

◦ Trastornos sociales

Historia Natural de la APLV en Argentina

Inicio

Resolución

No Resolución

106 Pacientes50 masculinos56 femeninos

5,36 m IgE Dep5,39 m No IgE Dep

IgE MediadasN=55

No IgE MediadasN=51

21,2 m

25,6 m

Anafilaxia OR: 8Masculino OR: 1.78

≈ 85%

ANAFILAXIA15%

Inician a los 4 m

DESENCADENANTES

Bozzola, CM, et al, 2013

Prevención Terciaria

Prevención TerciariaIntervenir y provocar una desensibilización◦ Ventajas

◦ Lograr un estado permanente de tolerancia inmunológica

◦ Se pueden revertir los síntomas

◦ Evitar situaciones de riesgo de vida

◦ Al menos intentar una desensibilización parcial

◦ Lograr volver a un estado de sensibilización pero sin expresión clínica

◦ Reintroducir alimentos importantes en la dieta

◦ Reincorporar en el niño rutinas alimentarias y sociales

◦ Desventajas◦ Riesgos de reacciones indeseadas

◦ Falta de protocolos estandarizados

Tratamiento desensibilizante con alimentosSelección del paciente◦ Edad del paciente

◦ IgE dependiente

◦ Anafilaxia

Vía de administración◦ ITSC

◦ Maní – Severos riesgos

◦ ITO

Selección del protocolo◦ Rush

◦ Incrementos lentos progresivos

Inclusión de inmunomoduladores◦ Omalizumab

◦ Interferón gamma

Mousallem T, et al. Clin Exp Immunol 2011; 167:26-31

Tratamiento desensibilizante con alimentos

ObjetivosAl menos que el paciente logre consumir una mínima porción sin riesgos

ITO Leche de Vaca (todos los niños)

Yeung Joanne P, et al. 2013 No.8 Cochrane LibraryBrozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363

ITO leche de vaca > 4 años


ITO leche de vaca - sin anafilaxia


ITO leche de vaca – desensibilización parcial


Anergia provocada por anti-IgE eITO con leche de vaca

Bedoret et al. Mucosal Immunol. 2012 May ; 5(3): 267–276.

ITO con huevoSegura en pacientes sin anafilaxia

Objetivo 300 mg/día protegen contra ingesta accidental

Según IgE específica de 2 Ku/l se puede realizar◦ < 2 KU/l desencadenante para ver tolerancia

◦ 2 KU/l esquema de incremento hasta 3600 mg/día

Disminución significativa de IgE específica e incremento de IgG4

Incremento no significativo de IL-10 y TGF-beta


ITO con maníHasta 2009 los reportes han sido aislados

Es una hipersensibilidad que tiende a persistir

En algunos estudios se busca una dosis de mantenimiento de 300 mg por 4 a 22 meses

Desencadenante: 27/29 toleraron 3-9 g (16 maníes)

Disminución de IgE específica y aumento de IgG4

Incremento de IL-10, IL-5, IFN-g, TNF-a en 6-12 m

Aumento de T-reguladores FoxP3

Efectos adversos relacionados con Intercurrencias, ejercicio, estómago vacío, asma no controlada


ConclusionesConocimiento de la historia natural de la alergia alimentaria es esencial para elegir la mejor estrategia terapéutica

No hay evidencias de efectividad de la prevención primaria en el desarrollo de alergia alimentaria a excepción de niños de alto riesgo alimentados con sucedáneos

La posibilidad de evitación del alimento ofensor es a la fecha la estrategia de tratamiento aceptada universalmente

El tratamiento desensibilizante está demostrando efectividad en la resolución del problema, aunque aún no está avalado por las normas internacionales

Muchas GraciasWWW.ALERGIALIMENTARIA.ORG

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Nuevos Tratamientos en Alergia Alimentaria

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