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ALERGIA ALIMENTARIA

Pamplona abril 2014

Reacción adversa a alimentos: Respuesta

clínicamente anormal atribuida a alimentos

Intoxicación alimentaria R. tóxicas R. no tóxicas

ALERGIA ALIMENTARIA

Mec. Inmunológico

- IgE

- otros

HS no alérgica

Mec. no inmunológico - enzimático - farmacológico - indeterminado

Hipersensibilidad

a alimentos

J Allergy Clin Immunol 2004; 113:832-6

Prevalencia de Alergia Alimentaria

La prevalencia precisa es desconocida, se

estima que:

Adultos: 1.4% - 2.4%

Niños < 3 años: ~ 6%

Dermatitis Atópica: ~35%

Niños Asmáticos: 6 - 8%

Prevalencia depende de: Factores genéticos

y geográficos, edad, hábitos dietéticos y

procedimientos diagnósticos

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Manifestaciones Clínicas

Mediadas por IgE :

Gastrointestinal: Síndrome de alergia oral,

nauseas, vómitos,

dolor abdominal, diarrea

Cutaneas: Urticaria, angioedema, prurito,

rashes morbiliformes, flushing,

Respiratorias: Rinoconjuntivitis,

disnea (broncospasmo/edema de glotis)

Cardiovascular: Taquicardia, hipotensión

Generalizada: Anafilaxia

90

2013 10

0

20

40

60

80

100

PIEL DIGESTIVA ASMA RINITIS

Adaptado de J Allergy Clin Immunol

2004;113:808-809

Anafilaxia

23%

14%

6%

5%

4%

2%

23%

Medicamentos

Alimentos

Insectos

Idiopática

Látex

Ejercicio

Otros

Expresión variable de síntomas cutáneos, respiratorios, gastrointestinales y cardiovasculares incluyendo hipotensión, collapso vascular y disritmias cardiacas

La alergia alimentaria es la causa de, al menos, un tercio de las anafilaxias vistas en urgencias hospitalarias

Adaptado de J Allergy Clin Immunol

2004;113:808-809

Retrospectivo 1994-1995 HVC;

500.000 habitantes

n=274 pacientes

Anafilaxia inducida por ejercicio y

dependiente de alimentos

Gastrina

Ejercicio Alimento

Liberación de mediadores

- Histamina

- Otros (LTD4,PAF, etc)

Temperatura

ANAFILAXIA

Adaptado del Comité de Reactiones Adversas a Alimentos.

Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica

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3

Alimentos más frecuentemente

implicados

Niños

Leche

Huevo

Pescados

Cacahuete y otros

frutos secos

Frutas

Legumbres

Trigo

Adultos

Frutas

Frutos secos

Pescados

Mariscos

Alimentos más frecuentemente

implicados

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Leche

Huev

o

Legum

bres

Mar

isco

s

Fr. s

ecos

Fruta

s

Pes

cado

Hort

alizas

Anis

aKis

Niños (n=19)

Adultos (n=43)

Retrospectivo 1994-1995 HVC; 500.000 habitantes

n=274 pacientes

Vegetalia: Causas de alergia a

vegetales

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Peach

Melo

nK

iwi

Waln

ut

Apple

Peanut

Haz

elnut

Alm

ond

Ban

ana

Tomato

Wate

rmelo

n

Chestn

utPear

Avo

cado

Ora

nge

Lentil

Pineapple

Gra

pe

Chic

kpea

Car

rot

Fre

cu

en

cia

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● Síntomas clínicos compatibles con reacción alérgica

alimentaria:

►Reacción Inmediata ( de minutos a 1-2 horas) tras

ingestion/contacto/inhalación de un alimento

►Reacciones tardías (>2 horas) gastrointestinales,

dermatitis atópica, excepcionalmente otras.

● Cualquier edad

● Tras la última reacción el paciente no ha tolerado el alimento

Un temprano diagnóstico positivo permitirá seguir una dieta

adecuada y evitar riegos de dietas inapropiadas. Un diagnóstico

negativo evitará restricciones dietéticas innecesarias

Evaluación alergológica

Derivación

Diagnóstico de la alergia

alimentaria mediada por IgE

1) Identificación y relación con el alimento: Historia clínica

2) Detección de IgE específia: Pruebas cutáneas/ IgE específica

sérica

3) Demostración de que la sensibilización IgE es repsonsable de

la reacción clínica: Pruebas de provocación controladas

Adaptado del Comité de Reactiones Adversas a Alimentos.

Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica

El diagnóstico está basado en la historia clínica y apoyado por la

identificación de anticuerpos IgE específicos del alérgeno

alimentario incriminado.

Historia clínica

Antecedentes enfermedades atópicas

Familiares

personales: 66% (Alergológica)

Asociación: marcha atópica (DA)

Síndromes de reactividad cruzada

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Frutas Rosaceae

Pólenes - alimentos vegetales

Ácaros - gambas

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Látex - frutas

Reactividad cruzada con

alimentos: Implicaciones clínicas

Si el paciente se diagnostica de alergia a un alimento se ha de evaluar si existe sensibilización a otros alimentos con los que se conozca la posible existencia de reactividad cruzada

Si el paciente es diagnosticado de alergia a un alimento con reactividad cruzada conocida con otro alimento que el paciente no come (tolerancia desconocida), la tolerancia debe evaluardse de forma controlada antes de introducirlo en la dieta

Historia clínica

Síntomatología:

Sistemas afectados tienden a ser los

mismos en cada brote

Patrón: Continuos / Intermitentes

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Historia clínica

Periodo de latencia:

Relación con el mecanismo

Dato para la POC

Circunstancias intercurrentes: Ejercicio

AINE

Gastroenteritis

Periodo transcurrido desde la última reacción

Posteriores exposiciones

Tras la sospecha.....

Búsqueda de evidencia de sensibilización:

Multitest de alimentos Fx5E® (extractos

completos de soja, leche de vaca, cacahuete,

clara de huevo, trigo y bacalao)

Pruebas cutáneas

Pruebas cutáneas

Método de elección para demostrar

sensibilización IgE a alimentos.

Prick

Falta de estandarización de extractos

E. comerciales poco sensibles (frutas)

Alimento fresco: no estandarizado y no

siempre disponible

Comportamiento heterogéneo: Sensibilidad,

especificidad, VPP y VPN frente a PODCCP.

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Pruebas cutáneas: Prick

Prick detecta sensibilización IgE

Sensibilización no es sinónimo de alergia

VPN > 95% (JACI 1999; 103:981-99)

VPP:

Valoración cualitativa VPP variable (prevalencia).

Valoración cuantitativa: Niños con DA prick a leche, huevo o cacahuete > 8 mm, VPP > 95% (Clin Exp Allergy 2000;

30:1540-6; Clin Exp Allergy 2001; 31:1031-5)

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Pruebas cutáneas: Prick

Prick negativo Riesgo de RS ~ 0

Prick positivo No es sinónimo de R segura

Niños con DA

Prick > 8

R ~ segura

<2 años con RI

huevo R ~ segura

IgE específica sérica

Técnica: RAST / CAP

Alternativo a prick

Extractos no estandarizados

Comportamiento heterogéneo

< sensibilidad / > especificidad

> precio

Resultados comparables

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Alérgenos purificados

Avance en caracterización (st vegetales)

Disponibilidad de recombinantes

Incorporación al proceso diagnóstico

Diagnóstico molecular

Perfil de sensibilización de individual

frente a los componentes alergénicos

de un determinado alimento

Perfil de sensibilización individual

Identificación de potenciales síndromes

de reactividad cruzada:

Estudiar la sensibilización y evitación/

tolerancia para los alimentos más

probablemente implicados

Manifestaciones clínicas-patrón de

reconocimiento

La identificación de/ de los alérgenos a los

que está sensibilizado un paciente tiene

interés pronóstico

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Asociación patrones-clínica

PR10

Profilinas

LTP

Vicilinas

(globulinas 7S)

Leguminas (globulinas 11S)

Albúminas 2S

Quitinasas

5-ω-gliadina

Alimentos

crudos y/o

cocinados

Alimentos

crudos Síntomas locales

Síntomas locales

y/o sistémicos

Caso 1

María. 12 años. Cizur Mayor.

En el último año: prurito oral-faríngeo y

ótico al comer melocotón, manzana y nuez.

No come otros frutos secos y tolera plátano

y cítricos.

RC Abril-Junio de 3 años de evolución.

Caso 1: Exploraciones

Complementarias

Pruebas cutáneas positivas para:

Melocotón, albaricoque, manzana, ciruela, cereza,

nuez, cacahuete, almendra y avellana

Gramíneas: Phleum, Secale, Phragmites,

Cynodon

IgE específica:

Melocotón: 25,6 kU/L

Manzana: 3,50 KU/L

Cacahuete: 7,12 kU/L

Nuez: 9,23 kU/L

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Diagnóstico por componentes

Supuesto 1 Supuesto 2

Pru p 3 + -

Profilina - +

H Bet v 1 - -

Albúmina 2S - -

Globulina 7S + -

Globulina 11S - -

Phl p 1 + +

Diagnóstico por componentes

1

Pru p 3 +

Profilina -

H Bet v 1 -

Albúmina 2S -

Globulina 7S +

Globulina 11S -

Phl p 1 +

Riesgo Rosáceas

Especialmente la piel

Investigar Maíz

Riesgo con frutos secos

Investigar legumbres y

semillas

Riesgo RS

Crudos y cocinados:

mermeladas, almíbar

Diagnóstico por componentes

Cualquier alimento

vegetal crudo: melón

Igual pulpa que piel

Clínica: SAO

Tolerará mermeladas,

almíbar, compota

No riesgo legumbres

1

Pru p 3 +

Profilina -

H Bet v 1 -

Albúmina 2S -

Globulina 7S +

Globulina 11S -

Phl p 1 +

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Caso 2

10 meses de edad. Lactancia materna

(exclusiva hasta los 4 meses).

Diversificación sin problemas. Episodio de

edema palpebral unilateral tras contacto

con clara de huevo. No ha introducido el

huevo en la dieta.

AF: positivos para atopia

Exploraciones complementarias

Pruebas cutáneas:

Huevo entero: 6x6

mm

Clara: 7x5 mm

Yema: -

Ovoalbúmina: 7x7

mm

Ovomucoide: 3x3

mm

Lisozima: -

IgE específica:

Clara: 12 kU/L

Ovoalbúmina: 9 kU/L

Ovomucoide:

0.37kU/L

• Tolerancia como

ingrediente

• Probable tolerancia huevo

cocido

• Buen pronóstico

Caso 3

Niña de 13 años

AP: espina bífida. 5 IQ. Estancias prolongadas en

ambiente hospitalario.

A los 5 años fue diagnosticada en otro centro de

alergia a látex que debutó como edema labial y

palpebral con globos. Última IQ sin látex, sin

problemas.

No le gustan los plátanos. No ha probado castaña,

aguacate ni kiwi.

En la última primavera tuvo clínica RC

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Exploraciones complementarias Pruebas cutáneas:

Látex 8x6 mm

Phleum 5x5 mm

IgE específica Látex: 25,3 kU/L

Phleum: 30 kU/L

Heb v 1: -

Heb v 2: -

Heb v 3: 4,4 kU/L

Heb v 5: 6,4 kU/L

Heb v 6.01: 8,5 kU/L

Heb v 8: -

Riesgo de RS con plátano, castaña, aguacate, kiwi

Caso 4

Niño de 10 años consulta por clínica nasal

ocular y bronquial en un cumpleaños en

mayo tras manipular globos

No refiere clínica previa con látex ni con

alimentos ni clínica RC ni bronquial

Exploraciones complementarias Pruebas cutáneas:

Phleum 12x10 mm; Olea 6x6 mm; Plantago 6x6 mm; Salsola 4x4 mm; Betula 7x6 mm;

Látex 3x3 mm

IgE específica: Phleum 73,6 kU/L

Látex 0,42 kU/L

Heb v 1: -

Heb v 2: -

Heb v 3: -

Heb v 5: -

Heb v 6.01: -

Heb v 8: 0,4 kU/L

• No precisa restricciones para

látex

• Probable SAO con vegetales

crudos, pero no RS.

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Alergia alimentaria: tratamiento

Correcto diagnóstico

Tratamiento de las

reacciones:

Adrenalina 1/1000 p/v:

0,01mg/ kg intramuscular

(Altellus®/Jext®)

Antihistaminicos

orales/parenterales

Corticosteroides

orales/parenterales

Evitación tras diagnóstico firme.

Papel del dietista-nutricionista

Evaluación de tolerancia

(superación de la alergia)

Estrategias Inmunoterapéuticas

Alérgeno - espec í ficas No Alérgeno-específicas

Alé

rg

en

os a

lim

en

tario

s n

ati

vos

A

lérg

en

os a

lim

en

tario

s m

od

ific

ad

os

Estudios Precl í nicos

• Dieta con alimentos horneados

• IT subcutánea con pólenes con reactividad cruzada con alimentos

• IT Oral

• IT Oral combinada con anti-IgE

• IT sublingual (comercialmente disponible para algún alimento)

• IT epicut á nea

• Anti - IgE

• Probi ó ticos y Prebióticos

• Hierbas chinas FAHF2

• Anti IL 5

• Trichuris suis ova

• Lactococus que

expresa IL10

• TLR9 agonista

•

• IT con p é ptidos

• IT con pl á smidos

• Proteinas Humanas Fc-Fc

• IT con alergenos

manosido - conjugados

Experiencias clínicas incipientes

Ensayos clínicos exclusivamente

IT con alérgenos recombinantes

• IT con alérgenos recombinantes modificados

Unidad de Inducción de tolerancia oral /

Inmunoterapia oral (ITO) CHN-2013

Programa consensuado Sº Pediatría-Alergología

ITO específica a alimentos: principalmente leche de

vaca y huevo de gallina.

Niños de 5-15 años diagnosticados de alergia a

proteínas de leche de vaca (PLV) y/o huevo que no

hayan alcanzado la tolerancia espontánea.

Evaluación de criterios de inclusión/exclusión:

Valoración equilibrio riesgo-beneficio caso a caso.

Objetivo: tolerancia a una ración estándar (un huevo o

200 ml de leche) o la más alta posible bien tolerada

que proteja en exposiciones inadvertidas

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ITO procedimiento CHN:

Fase reevaluación diagnóstica

Confirmación de criterios

Información y firma CI por tutor y paciente (>12 años)

Pruebas cutáneas

Determinación de triptasa basal, IgE esp e IgG4 esp.

Confirmación de persistencia: POC en HDPP

Excepciones:

contraindicación (criterios explícitos)

reacción reciente (<12m) con cantidad conocida

Condiciones:

HDPP

Procedimiento, monitorización, interpretación y tto protocolizados

Incrementos semanales en HDPP del alimento

Huevo de gallina: Clara deshidratada (OVODES-NM®)

Leche de vaca: leche de vaca entera

Comenzando desde la máxima dosis bien tolerada

Administración domiciliaria de la máxima dosis

tolerada, una vez/día, hasta la siguiente visita al HDPP

Duración variable según:

Alimento (incrementos previstos 9 para huevo y 16 para leche)

Dosis umbral: POC

Tolerancia

Apertura progresiva de la dieta

ITO procedimiento CHN:

Fase incremento de dosis

Comienza al alcanzar la tolerancia a una ración

estándar o la máxima dosis tolerada. No curación

Administración domiciliaria de

Un huevo natural poco cocinado: frecuencia mínima cada 2-3

días

200 ml de leche frecuencia mínima una vez al día

Una hora de observación domiciliaria por parte de los

tutores.

Apertura de la dieta a otros alimentos que contengan

como ingrediente proteínas de leche o de huevo, según

el caso

Duración indeterminada

ITO procedimiento CHN:

Fase mantenimiento

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ITO Efectos secundarios

Posibles en cualquier momento (HDPP/domicilio,

inducción/mantenimiento)

Diversa naturaleza

Reacciones alérgicas:

Muy frecuentes

Gravedad y localización variables (SAO a anafilaxia)

Más probables (no exclusivas) en aumentos de dosis, en la fase de

inicio, en los primeros meses de mantenimiento

Esofagitis eosinofílicas: infrecuentes

Trastornos psiquiátricos generalmente de conducta

alimentaria: esporádicos, en mantenimiento

ITO procedimiento CHN

Premedicación:

AH1+ Montelukast

Si asma: CTI±LABA

Si criterios de gravedad: Omalizumab

Instrucciones escritas

Manejo de reacciones domiciliarias

Modificación de dosis

Actuación en procesos intercurrentes

Actuación en caso interrupción ≥ 3 días

Evitación de cofactores:

Ejercicio

AINE

Vía de contacto para la familia y el pediatra AP

Mejorar la QoL de los pacientes

con AA

• ANAYAS

• AEPNAA:

– Revista AA Noticias

– www.ciudadfutura.com/recetas/alergias.htm

• Food Allergy Network: – www.foodallergy.org

• Allergy, Asthma & Immunology Online

(ACAAI): libros de cocina para AA