04 Examen físico general y especial

Examen Físico General

20 Examen Físico General

El examen físico general o inspección general comprende el estudio de distintos

hechos: estado de conciencia y orientación témporoespacial; temperatura; facies;

actitud y decúbito; marcha; hábito corporal; peso y estado de nutrición; estado de

hidratación; crecimiento y desarrollo. Comienza desde el primer contacto físico con el

paciente, aún antes de haber hablado con él.

A través de distintas observaciones se van reconociendo hechos trascendentes

para un diagnóstico sindromático “sólo con ver al paciente”: enfermo obnubilado o

febril; facies hipertiroidea, renal, paralítica; dolor coronario por la mano en garra

(Figura 17); lesión cerebral por la marcha; tendencia a enfermedades por el hábito

constitucional; si hay adelgazamiento u obesidad; suficiencia en la hidratación;

crecimiento acorde o no a la edad. Este cúmulo de conocimientos obtenidos, se reitera,

“sólo con ver al paciente”, es fundamental para la formación del estudiante y también

en el posterior desempeño profesional debiendo practicarse desde el momento que se

entra a la sala de internación, al consultorio e inclusive con los enfermos que están en

la sala de espera.

Estado de Conciencia. Orientación Témporoespacial

Conciencia es la capacidad que tienen los seres humanos de reconocerse a sí

mismo y de reaccionar adecuadamente ante el medio que los rodea. Este atributo está

dado por la relación entre un contenido superior proveniente del cerebro (ideación,

memoria, inteligencia) y la capacidad reactiva ante estímulos periféricos que depende

del tronco encefálico.

Semiotecnia. El examen mínimo y elemental de la conciencia a realizar por el médico

consiste en constatar una serie de hechos: saber qué conocimiento tiene el paciente

sobre sí mismo (rol de enfermo, necesidad de tratarse) y del ambiente que lo rodea

(médico, enfermeras); conocer si posee una orientación adecuada temporal (“¿qué

fecha es hoy?”) y espacial (“¿dónde se encuentra ahora?”).

Se dice que un paciente está lúcido, es decir con un estado de conciencia

normal, cuando presenta las siguientes características: se reconoce como tal y tiene

conciencia de su cuerpo (somatestesia o somestesia); percibe lo que ocurre a su

alrededor; reacciona ante estímulos externos; tiene una buena orientación

témporoespacial; presenta un lenguaje y conducta adecuados.

Este examen primario, identifica distintos estados de conciencia aunque con

límites no siempre precisos por tratarse de una evaluación personal y subjetiva. Por

ello es más efectivo aplicar métodos objetivos (escala de Glasgow) basada en la

respuesta del paciente ante distintos estímulos: ocular (cierre de ojos); verbal

(respuesta a preguntas cuyo contenido se evalúa); motora (reacción motora espontánea

o ante una estimulación dolorosa). Cada acción recibe una puntuación establecida en

forma convencional; ver cuadro 11 (Figura 66).

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Semiología Médica. “La Historia Clínica”

Si el paciente tiene 15 puntos, se considera que está lúcido; por debajo de esa

cifra, presenta un estado de conciencia deficitario tanto mayor cuanto menor sea la

puntuación. El método permite también seguir la evolución en más o en menos de un

estado de conciencia ya sea que aumente o disminuya la cantidad de puntos.

Alteraciones. Existen estados anormales de conciencia que se establecen a través de la

anamnesis y examen físico. Los nombres utilizados para los cuadros de disminución

de la conciencia varían en forma significativa entre los distintos autores; por lo tanto, y

siguiendo un criterio impuesto en esta obra para casos similares, se siguen los

conceptos de la Cátedra de Neurología.

— Confusión. Consiste en la demora para referir correctamente palabras, ideaciones u

orientación témporoespacial aunque finalmente lo logra. Presenta disminución en la

reactividad y un poco de sueño; el lenguaje es dificultoso y su conducta variable. El

estado es comparable al de “unas copas de más” y delata una conmoción cerebral.

— Obnubilación. Somnolencia. Tendencia a dormir despertándose con estímulos,

elaboración mental lenta, lenguaje balbuceante, poco comprensible; deficiente

ubicación témporoespacial. Respuestas confusas y cambios del comportamiento

social; puede realizar actos motores automáticos. El caso típico es el nocaut de los

boxeadores y demuestra una conmoción cerebral importante.

— Delirio. Son cuadros confusionales agudos y transitorios, minutos a días,

caracterizados por la presencia de gran excitación, ilusiones y alucinaciones;

repetición de palabras incoordinadas y sin relación al momento que se está viviendo;

desorientación témporoespacial importante. La etiología es variada (alcoholismo,

cuadros febriles, intoxicaciones); la más frecuente es por la abstinencia de alcohol,

con aparición a los dos o tres días del llamado delirium tremens.

— Estupor. Sopor. El paciente está dormido profundamente; sólo reacciona en forma

breve ante estímulos dolorosos muy intensos sin despertarse en forma total; hay

incontinencia esfinteriana. Se presenta en afecciones con severo trastorno cerebral

(encefalopatía, drogas, diabetes, uremia).

— Síncope. Desmayo. Es la pérdida brusca y transitoria de la conciencia con duración

breve, a veces fugaz (neurológica, epilepsia, bloqueo AV completo); es una causa

frecuente de consulta referida por el paciente o sus familiares. Si el enfermo puede

relatar lo sucedido, se debe interrogar e insistir para reconocer tres hechos: qué sintió

antes de perder la conciencia; si sabe cuánto tiempo duró el episodio; qué sintió al

despertar.

La epilepsia y la falla cardíaca aguda (bloqueo AV completo, arritmia) con

isquemia cerebral son causas habituales de síncope. En ambos casos, hay

convulsiones preferentemente clónicas, lesiones por la caída y relajación de

esfínteres. Abogan por una epilepsia: antecedentes de cuadros similares y tratamientos

específicos anteriores; presencia de alucinaciones previas o auras (olfatoria, visual,

gustativa), que el paciente aprende a identificar y le permite buscar espacios para

protegerse de los golpes; mordedura de la lengua durante la crisis; obnubilación

posterior. El examen cardiovascular también es importante para establecer diferencias

y muestra marcada bradicardia del pulso arterial en los bloqueos cardíacos.

Otro cuadro que puede acompañarse de pérdida aguda de la conciencia, es el

accidente isquémico transitorio (AIT) por espasmo arterial cerebral. Suele no haber

convulsiones ni relajación de esfínteres pero sí la presencia de signos de parálisis o

paresias de distinta extensión que tienen pronta recuperación (horas, días).

No deben confundirse las situaciones orgánicas arriba mencionadas con algún

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episodio de simulación psicogénica que tienen las siguientes características:

prevalecen en el sexo femenino; situaciones con alta tensión emocional (discusiones,

gestaciones no queridas, abortos, problemas de pareja); siempre delante de otras

personas (“con público”) y cuidando de no lastimarse al caer; ausencia de

incontinencia esfinteriana.

— Coma. Pérdida de la conciencia, sensibilidad y motilidad voluntaria con

conservación de las funciones vegetativas (afecciones neurológicas, diabetes,

insuficiencia hepática, alcoholismo, uremia); ver capítulo 38.

Temperatura

Se llama temperatura corporal al grado de calor local o general del organismo y

que se expresa a través de la piel y las mucosas.

Semiotecnia. El examen consiste en constatar o medir la temperatura corporal local o

general en forma cualitativa o manual y cuantitativa o instrumental con el uso del

termómetro.

— Método manual. Se usa el dorso de los dedos, siempre de la misma mano, que se

coloca en distintas regiones estableciendo comparaciones de vecindad (Figura 68).

Este método es de valor ante la presunción de hipertermia, colocando la mano por lo

general en la frente (las madres captan mejor las diferencias con los labios); establece

comparaciones entre distintas partes del cuerpo; detecta aumentos de temperatura

localizados (artritis, dermatitis, tromboflebitis). El método tiene los inconvenientes de

no medir con exactitud la temperatura corporal sujeta a los cambios ambientales y

depender del calor de la mano y entrenamiento del explorador.

— Método instrumental. Termometría clínica. Para realizarlo se utiliza el termómetro,

tubo capilar de vidrio al vacío con una dilatación o bulbo inferior conteniendo

mercurio que tiene la capacidad de expandirse con el calor y de esa manera asciende a

medida que la temperatura aumenta. El tubo tiene una escala numérica equivalente a

grados que se subdividen a su vez en centígrados (Figura 69).

El termómetro se coloca en regiones ya establecidas y permite conocer con

exactitud la cifra de la temperatura; no es útil para hacer comparaciones entre distintos

segmentos. Previo a la toma se debe controlar que esté limpio y la columna descendida

hasta cerca del depósito; durante la medición hay que observar si la zona a estudiar

está en condiciones adecuadas; se amplía más adelante. El termómetro tiene que estar

entre dos a tres minutos en el lugar de control; en el seguimiento de una fiebre, las

mediciones deben hacerse al menos dos veces por día.

Las cifras de las mediciones, se registran en el cuadro térmico constituido por

líneas verticales que marcan día y hora de los controles y otras horizontales que

identifican numéricamente la temperatura obtenida (Figura 67).

Hay distintas regiones de control de la temperatura: externas (axilar e inguinal);

internas (bucal y rectal); especiales (conducto auditivo externo, vaginal).

• Temperatura axilar (Figura 70). Es la que se mide habitualmente en el país y,

si no hay otra referencia, se interpreta que es la constatada. Previo control que la piel

esté seca y sin inflamación local, se coloca el bulbo del termómetro en la axila y se

solicita al paciente que lleve la mano al hombro opuesto para efectuar una compresión

e impedir que se caiga. Los valores normales son 37º C (grados centígrados) ± 0.2.

• Temperatura inguinal. En casos de no poderse usar las axilas, se utiliza la

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región inguinal; para ello, se ubica al termómetro en dicha región con el paciente en

decúbito lateral opuesto. La cifra normal es similar a la axilar.

• Temperatura bucal (Figura 71). Es la que se toma habitualmente en los países

sajones y si no hay otra referencia, se interpreta que es la constatada. Se debe

examinar que la región bucal no presente procesos inflamatorios; también hay que

esperar algunos minutos si el paciente fumó, tomó bebidas muy heladas o calientes. Se

coloca el bulbo debajo de la lengua y se pide al examinado que mantenga los labios

cerrados y respire por la nariz. El valor normal de temperatura bucal es 37.3º C ± 0.2.

• Temperatura rectal. El termómetro se introduce por el ano buscando que el

bulbo contacte con la mucosa rectal. Es una medición muy influenciada por los

procesos pelvianos y el ejercicio físico; la temperatura rectal es útil para constatar la

ovulación. De todas maneras, resulta más estable que la axilar porque no actúa sobre

ella el ambiente externo; es de elección para seguir la evolución de un cuadro febril. El

valor normal de temperatura rectal es 37.5º C ± 0.2.

• Otras mediciones. La temperatura vaginal se usa sólo en circunstancias

especiales (absceso de ano, hemorroides); tiene valores muy estables y similares a la

rectal. El conducto auditivo externo mide la temperatura central; se utiliza una sonda

de alto costo y su estudio no es de rutina.

Alteraciones. La temperatura puede estar normal, aumentada o disminuida; su

detección es trascendente en distintas patologías y varía con las horas.

— Fiebre. Es la alteración fundamental y consiste en el aumento de la temperatura con

distintas formas sindromáticas; ver capítulo 10.

— Hipotermia. Consiste en el descenso de la temperatura central que se homologa con

cifras rectales por debajo de 35º C; la causa más importante es el enfriamiento por

bajas temperaturas externas. Se produce una disminución del flujo sanguíneo que

determina distintos signos: generales (tiritamiento o tiritona como eficaz mecanismo

de defensa, piel fría, con cianosis y livideces); cardiovasculares (arritmias, hipotensión

arterial); neurológicas (depresión de la respiración y conciencia, rigidez muscular con

arreflexia, midriasis bilateral).

Facies

Es la expresión fisonómica, color y morfología del rostro de una persona.

Cuando los tres hechos están normales, se considera facies compuesta; si alguno o

todos están alterados, se denomina facies descompuesta.

Semiotecnia. Consiste básicamente en la inspección de la cara.

— Expresión fisonómica. Su análisis consiste en tratar de deducir, en comprender, qué

dice, qué expresa el rostro del paciente. Depende del tono y contracción de los

músculos faciales y en especial de la expresión de la mirada. Se dice que es normal

cuando se observa que está atenta, tranquila (Figura 72). La interpretación del tipo de

expresión no siempre es fácil por tratarse de un hecho subjetivo pudiendo resultar

diferente para distintos observadores.

— Color. Depende de la cantidad de hemoglobina en sangre, pigmentos (melanina) y

grosor de la piel. El color normal de la mayoría de nuestra población es la rosada o

trigueña. Existen diferentes variaciones fisiológicas: piel negra (Figura 118), amarilla,

roja y cobriza; rubicundez en el ejercicio o “ponerse colorado” por alguna situación

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embarazosa (rubor púdico); aumento de pigmentación color marrón de la cara en

zonas variables y simétricas especialmente en mejillas(cloasma del embarazo) (Figura

73) (Figura 90).

— Morfología. Depende de los huesos y partes blandas (piel, tejido celular

subcutáneo, músculos). La forma normal es armónica, simétrica, sin cambios que

delaten enfermedad. En el estudio de la morfología, es conveniente hacer hablar al

paciente pues de esa manera algunas facies “normales” pueden convertirse en

asimétricas (lesión del 7º par poco evidente).

Alteraciones. Las alteraciones de la facies en cualquiera de sus componentes, ya sea

individual o combinados, se producen por afecciones cuyos rasgos orientan al

síndrome. A continuación se citan las más características.

— Expresión fisonómica. Es patológica cuando el rostro expresa distintos estados de

ánimo o de enfermedad: dolor (Figura 21), tristeza (Figura 74), indiferencia (Figura

75), disnea (Figura 76), preocupación, ansiedad.

— Coloración. Presenta distintas alteraciones que se pueden separar en generalizadas

y localizadas.

• Generalizadas. Amarilla (síndrome ictérico) (Figura 51) (Figura 52) (Figura

53) (Figura 54) (Figura 55); azulada (cianosis) (Figura 25) (Figura 26); negra

(Adisson) (Figura 77); grisáceas oscuras (hemocromatosis, porfirias, hemosiderosis,

seudocianosis); pálida (anemia) (Figura 78); rubicunda (fiebre, poliglobulia) (Figura

79).

• Localizadas. Máculo-pápula violácea en el dorso de la nariz y de las mejillas

(en alas de mariposa), dejando libres los surcos nasogenianos (lupus eritematoso

diseminado) (Figura 80); eritema malar o chapetón malar (neumopatías apicales

agudas).

— Morfología. Puede mostrar alteraciones en su configuración global o sólo en

sectores (facies asimétrica); tienen distintos orígenes.

• Neurológicas. Parálisis del 7º par (lagoftalmos o imposibilidad de cerrar el

ojo) (Figura 81); parálisis del 3° par (ptosis palpebral) (Figura 82).

• Endocrinas. Hipotiroidismo (redondeada con piel pálida, gruesa y fría, labios

engrosados, mirada indiferente) (Figura 83); hipertiroidismo (Figura 84) (adelgazada,

mirada brillante, exoftalmía, piel húmeda y caliente); aumento de función en la corteza

suprarrenal (facies en luna llena o de Cushing francamente redondeada, rubicunda)

(Figura 85); acromegalia (crecimiento óseo de regiones superciliares, mentoniana,

malares) (Figura 86).

• Genéticas. Está el síndrome de Down (presencia de epicanto o pliegue cutáneo

que se extiende desde la raíz de la nariz hasta la ceja cubriendo el ángulo interno del

ojo).

• Electrolíticas. La llamada facies hipocrática (deshidratación o peritonitis

severa) con mirada ansiosa, sequedad de piel y mucosas, rasgos afilados por franca

disminución del celular subcutáneo, ojeras marcadas) (Figura 694).

• Especiales. Gerontodermia (cara con muchas arrugas en persona joven); facies

del astrónomo (Hutchinson) por miastenia gravis (ptosis palpebral bilateral progresiva,

con el cuello extendido para poder mirar) (Figura 87); esclerodermia (engrosamiento

progresivo de la piel que aparece tirante, como pegada al hueso y sin arrugas) (Figura

88); caquéctica (franca marcación de los relieves óseos por disminución extrema del

tejido celular subcutáneo y de la bola adiposa de Bichat) (Figura 89).

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Actitud

Es la postura que adopta el paciente ya sea en posición de pie o sentado.

Semiotecnia. La observación junto a la anamnesis, permiten precisar si la posición que

adopta el paciente en el momento del examen es transitoria y no tiene problemas en

cambiarla o por el contrario, la toma porque le proporciona alivio de algún síntoma

(dolor, disnea). En el primer caso se dice que la actitud es indiferente; en el segundo

caso, que es obligada o forzada. Cuando en la historia clínica se refiere una actitud

obligada, hay que citar la causa determinante.

Alteraciones. Es trascendente poder captar diferentes posiciones o actitudes

preferenciales u obligadas que orientan sindromáticamente a distintas patologías

— Posición de pie. Es preferencial en distintas patologías donde resulta difícil sentarse

(dolores de columna, bartolinitis, absceso anal) (Figura 701). En el embarazo a

término es característica la posición de pie con las manos apoyadas en la región

lumbar (Figura 90).

— Posición de sentado. Generalmente para calmar dolores osteoartromusculares, en

especial de la columna lumbosacra.

— De cuclillas (Figura 93). El paciente, habitualmente un niño, la adopta para calmar

una crisis cianótica disneica (tetralogía de Fallot).

Decúbito

Es la posición que adopta el paciente cuando está acostado en la cama.

Semiotecnia. Lo primero a precisar es si el decúbito adoptado por el paciente es

pasivo o activo.

— Decúbito pasivo. El enfermo, consciente (Figura 98) o inconsciente (Figura 99),

está estático con sus miembros y cuerpo siguiendo la ley de la gravedad y sin poder

variarla por sí mismo (coma, caquexia, hemiplejías con gran deterioro físico).

— Decúbito activo. El paciente se moviliza y toma otras posiciones sin problemas

(decúbito activo indiferente) (Figura 96) o está limitado en ciertos movimientos por

alguna afección (decúbito activo obligado o preferencial) (Figura 97).

Existen decúbitos activos muy característicos que contribuyen en forma

importante a la integración sindromática.

• Ortopnea. Posición de semisentado, con varias almohadas (Figura 91) o

sentado en la cama (Figura 92) en los cuadros más severos, que el paciente adopta

para atenuar su disnea (insuficiencia cardíaca izquierda grave).

• Decúbito cambiante. El paciente varía en forma constante de posición sin

encontrar la que lo calme (típico del cólico renal). También se lo ve en el llamado

inquíes donde el enfermo febril, en especial niños, está inquieto con cambios

constantes de decúbitos (síndrome febril agudo) sin el dramatismo del cólico renal.

• Decúbito lateral. Se toma por distintas causas: derrame pleural extenso

(paciente recostado del lado del líquido para expandir mejor el pulmón contralateral);

bronquiectasias (para facilitar el drenaje bronquial hacia el exterior); cólico biliar

(lateral derecho); síndrome meníngeo (decúbito lateral pasivo con flexión de brazos y

piernas e hiperextensión de nuca).

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• Decúbito ventral o prono. Característico de los cólicos intestinales; recordar a

las madres con el hijo boca abajo en presencia de dolor abdominal.

• Decúbito dorsal o supino (de antarca en el N.O.A.). En las peritonitis el

paciente suele tomar un decúbito lateral con flexión de los miembros inferiores y

muslos, presionando con las manos el abdomen (Figura 94). En el infarto agudo de

miocardio, el paciente oprime con una mano su pecho como una garra aprisionando el

esternón (signo de Evans) (Figura 95).

• En plegaria mahometana. Paciente con tronco y miembros inferiores

completamente flexionados entre sí y la frente tocando el piso; se adopta para

disminuir el retorno venoso y volcar el líquido hacia delante (grandes derrames

pericárdicos).

• Decúbitos del tétanos. El paciente está en distintas posiciones según el grupo

muscular contracturado; el más frecuente es el opistótonos, con arco de concavidad

posterior (Figura 100).

Marcha

Es el traslado voluntario del cuerpo por medio de los miembros inferiores. Se

trata de un conjunto de actos complejos y coordinados donde intervienen, el aparato

locomotor y el sistema nervioso. La marcha normal es firme y segura (eubasia).

Semiotecnia. Se la estudia haciendo caminar al paciente hacia adelante, hacia atrás, en

forma lateral, primero con los ojos abiertos y luego cerrados.

Alteraciones. Se llaman disbasias y pueden estar afectados uno o ambos miembros

inferiores por distintas afecciones: generales (pesada, titubeante); locomotrices ya sean

congénitas (luxación de cadera) o adquiridas (coja, en pata de palo); neurológicas

(ebrio, parkinsoniana, tabética, parética, espástica, laberíntica, extravagante).

— Disbasias generales. Corresponden a afecciones orgánicas generales.

• Marcha pesada. El paciente camina en forma lenta, con dificultad para

moverse, arrastrando los pies (edema muy importante que toma ambos miembros

inferiores).

• Marcha titubeante. La estadía prolongada en cama, más en ancianos, produce

debilidad por atrofia muscular con marcha insegura, que requiere ayuda para

reiniciarse por el temor a una caída.

— Disbasias locomotrices. Corresponden a alteraciones del aparato locomotor.

• En pata de palo. El paciente no puede doblar la rodilla (anquilosis) y hace un

semicírculo con su miembro para avanzar.

• De pato. Recibe el nombre de bamboleante y el enfermo, por problemas de la

región superior de sus miembros inferiores (luxación bilateral de cadera, miopatías)

hace recordar al pato durante su traslación.

— Disbasias neurológicas. Corresponden a afecciones del sistema nervioso.

• Coja. Presenta un desplazamiento desigual de un miembro que se encuentra

más corto (lesiones que afectan a un solo miembro).

• Del ebrio. Cerebelosa. Insegura, vacilante, con las piernas abiertas; el paciente

no sigue una línea recta sino que se bambolea buscando apoyo en distintos reparos

para no caerse (síndrome cerebeloso).

• Parkinsoniana. Marcha a pasos cortos, lenta (hipoquinética, bradicinética)

pero con aumentos de la velocidad e inclinación del cuerpo hacia delante dejando

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atrás el centro de gravedad; no se acompaña de balanceo de los brazos.

• Tabética. Taconeante. Taloneante. El paciente camina apoyando con firmeza

los talones y mirando sus pies; no puede hacerlo con los ojos cerrados (afección de la

sensibilidad profunda).

• Polineurítica. Parética. El enfermo eleva en forma exagerada uno o ambos

miembros hipotónicos, arrastra un poco la punta del pie y recién asienta el resto. Las

causas son unilaterales (lesión radicular, poliomielitis) o bilaterales (polineuritis).

• Espástica. El miembro inferior está rígido en extensión y debe hacer un

recorrido curvo de afuera hacia adentro para asentarlo; por lo general unilateral, se le

llama también marcha hemipléjica o en guadaña de Todd (piramidalismo); puede ser

bilateral (paraplejía espástica).

• Vestibular. La marcha está lateralizada siempre hacia el mismo lado.

• Extravagante. Puede simular a cualquiera, pero con ausencia de movimientos

acompañantes normales (histeria).

Hábito Corporal

Conjunto de atributos físicos que caracterizan a una persona. Tiene fuerte carga

genética y alguna repercusión sobre el psiquismo y la predisposición a enfermedades.

Semiotecnia. Se realiza mediante la inspección y con especial atención en los

miembros, abdomen y tórax.

El hábito normal es el normolíneo existiendo algunas variaciones que no

constituyen estados patológicos y donde se destacan dos prototipos muy

característicos: longilíneo y brevilíneo.

— Normolíneo (Figura 101). Tiene la estatura igual a la distancia existente entre los

dos dedos medios con los brazos abiertos (envergadura, braza); peso acorde a su

altura, edad y sexo; esqueleto proporcionado en sus diámetros con ángulo epigástrico

de 70º; corazón y estómago oblicuos.

— Longilíneo (Don Quijote de la Mancha) (Figura 102). Se le conoce también como

hábito leptosomático (lepto = largo) o asténico. El paciente es alto (talla mayor que

envergadura) y delgado; en la parte esquelética presenta el cuello, tronco y

extremidades alargadas, costillas verticalizadas con ángulo epigástrico menor de 70°;

predomina el diámetro longitudinal; sus órganos tienden a estar ptosados con

verticalización del corazón (en gota) y alargamiento del estómago (en palangana);

tendencia a la hipotensión arterial, úlcera gastroduodenal y psíquicamente a la

introversión.

— Brevilíneo (Sancho Panza) (Figura 103). Se le conoce también como pícnico

(compacto). El paciente es de baja estatura (altura menor que envergadura) y tiene por

lo general sobrepeso; en su parte esquelética presenta el cuello, tronco y miembros

acortados con abdomen prominente, costillas más horizontales y ángulo epigástrico

mayor de 70°; el diámetro ánteroposterior abdominal es predominante; el corazón y

estómago tienden a estar más horizontales; existe tendencia a la hipertensión arterial,

litiasis vesicular, diabetes, dislipemias y psíquicamente a la extroversión.

— Otros hábitos. Hay algunos tipos diferentes ya sean fisiológicos (atlético) o

patológicos que orientan al examinador (displasias variables, gigantismo, eunucoides,

hipoplásicos o infantiles). Constituyen patologías especiales y poco frecuentes que se

158


ven en Clínica Médica.

Estado de Nutrición. Peso

Es la apreciación por el examen físico, del estado nutricional; se expresa por el

grosor del tejido celular subcutáneo y por el peso del paciente.

Semiotecnia. El estado de nutrición se estima de diferentes formas.

— Pliegues en el tejido celular subcutáneo (Figura 104). El pliegue tricipital, normal

hasta 10 mm, (Figura 105) es una buena referencia y varía en más o menos según el

estado nutricional.

— Circunferencia abdominal. Su medida a una distancia equidistante entre reborde

costal y crestas iliacas (Figura 106) no debe exceder de 102 cm en el hombre adulto y

88 cm en la mujer; por arriba de ello se considera exceso de peso y marcan un factor

de riesgo cardiovascular.

— Índice de Masa Corporal (IMC). Para un estudio más profundo (deportistas, dietas

especiales) se utiliza el IMC que se calcula dividiendo el peso en Kg sobre el cuadrado

de la talla en metros (normal = 19-25 Kg / m2.

— La forma práctica para calcular el peso ideal, es tomar como tal, los centímetros

que exceden al metro en esa persona.

Alteraciones. El estado de nutrición puede estar normal, disminuido o aumentado).

— Disminución de peso (IMC < 19). Se observa en diversos tipos de afecciones:

endocrinas (hipertiroidismo, diabetes, Addisson); digestivas (neoplasias, pancreatitis

crónica); psíquicas (bulimia, anorexia nerviosa); infecciosas (tuberculosis, sida);

generales (tumor maligno). Presenta distintos grados según el peso perdido.

• Adelgazamiento (disminución menor del 10 % del IMC).

• Adelgazamiento extremo (la pérdida del IMC sobrepasa el 15 %).

• Caquexia (descenso del IMC mayor al 20 %) que constituye un cuadro con

severo riesgo de vida (Figura 107) (Figura 434).

— Exceso de peso (IMC > 25) tiene distintos grados según el peso aumentado.

• Sobrepeso (IMC oscila entre 25/30) (Figura 108).

• Obesidad (IMC mayor de 30).

• Obesidad mórbida (IMC superior al 40 %) (Figura 109).

La obesidad se considera una enfermedad y puede ser de dos tipos: primaria

(responde a hábitos alimenticios, herencia); secundaria a Cushing (Figura 110),

hipotiroidismo (Figura 111), insulinomas o hipogonadismo.

Estado de Hidratación

Es la apreciación por el examen físico sobre la cantidad de líquido extracelular

del paciente.

Semiotecnia. Su estudio requiere varios pasos.

— Inspección del grado de humedad de la lengua (Figura 112) y mucosas yugales

siempre y cuando el paciente no respire por boca.

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— Palpación de la lengua y las mucosas bucales (Figura 113).

— Para conocer la humectación de la piel, se la “pinza” con los pulpejos de los dedos;

en condiciones normales, el tegumento recupera su forma de inmediato (Figura 114).

— Existen otras maniobras para confirmar el grado de hidratación como ser el estudio

de la tensión de los globos oculares en los adultos o de las fontanelas en los recién

nacidos; ambos deben realizarse con mucho cuidado y por manos experimentadas.

Alteraciones. El estado de hidratación puede ser normal (normohidratado) o estar

alterado (aumentado, disminuido).

— Deshidratación. Es la contingencia más frecuente de encontrar en la práctica diaria.

En estos casos, la piel y mucosas del paciente, en especial la lingual (Figura 241)

están secas y el pliegue hecho en la piel persiste mayor tiempo (Figura 115) que el

normal. Se lo ve en variadas afecciones (quemaduras extensas, diarreas dramáticas

como en el cólera, vómitos incoercibles, hemorragias agudas). Si la deshidratación es

importante, se acompaña con signos de hipovolemia (hipotensión arterial, pulso

pequeño, taquicardia) pudiendo inclusive llegar al shock periférico.

— Sobrehidratación. Se expresa en general por edema; ver capítulo 8.

Crecimiento y Desarrollo

Es la armonía que debe existir entre edad, altura, sexo y desarrollo somático.

Semiotecnia. Para su estudio se utilizan tablas con índices, más importantes en

patologías del niño y adolescentes.

Respecto a la estatura o talla, especialmente de adultos, en nuestro país es

difícil establecer una media exacta por la conformación multirracial de su población.

Además, la importancia de la estatura, como parámetro individual, tiene escasa o nula

relevancia en el determinismo de alguna enfermedad y debe ser interrelacionada

siempre con la media familiar.

Algunos autores consideran para un adulto de sexo masculino, una estatura

standard que oscila entre 1.60 a 1.70 m considerándose altos o bajos por encima o

debajo de esas cifras; las mujeres miden en general 10 cm menos que el hombre.

Alteraciones. Ya con posibles implicancias clínicas, se consideran algunas formas

básicas; ver capítulo 39.

En general, se llama gigantismo cuando el paciente excede los 2 metros;

enanismo o nanismo cuando la estatura está por debajo de 1,20 metros.

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Examen Físico Especial

21 Examen Físico Especial

El examen físico especial, complementa al examen físico general y constituye el

estudio de aparatos o sistemas distribuidos en todo el organismo. Los mismos pueden

presentar patologías propias, reflejar dolencias de otras estructuras o integrar

síndromes asociándose a otros signos y síntomas.

Piel

El estudio de piel es de gran importancia porque más allá de sus enfermedades

específicas, sirve de orientación trascendente sobre el estado general del paciente y el

diagnóstico de distintas afecciones sistémicas (anemia, ictericia, lupus,

distiroidismos).

La piel (Figura 116) está constituida por tres capas: epidermis, dermis e

hipodermis que corresponde al tejido celular subcutáneo; presenta importantes anexos

cutáneos (folículo piloso, glándulas sebáceas y sudoríparas, uñas). La epidermis es un

epitelio pavimentoso estratificado queratinizado, sin vasculatura, en constante

regeneración; espesor variable según la región, edad y sexo (0.04 mm en tímpano; 1.5

mm en palma de manos y planta de pies). Presenta capas que desde la superficie a la

profundidad son las siguientes: estrato córneo, estrato celular (granulosa de Malpighi)

y membrana basal o germinativa. La dermis tiene diferentes componentes: fibras

conectivas que sirven de sostén de la epidermis, con rica vascularización; receptores

de la sensibilidad superficial; glándulas sebáceas. La hipodermis presenta tejido

adiposo y conectivo, folículo piloso, plexos arteriales y glándulas sudoríparas.

Semiotecnia. Para el estudio de la piel, es imprescindible buena luz, de preferencia

natural, y a veces la ayuda de una lupa para mejorar la visión. A través de la

inspección y palpación, se realiza primero el examen de las características generales

de la piel y sus alteraciones individuales; se continúa luego con la búsqueda de

lesiones primarias y secundarias; ver cuadro 12 (Figura 117).

— Examen físico general. Estudia: color, estado de nutrición o trofismo (espesor,

humedad, superficie, elasticidad), temperatura y la sensibilidad superficial.

• Coloración. La normal de nuestra mayoría poblacional es la rosada o trigueña

y puede presentar modificaciones fisiológicas, patológicas y especiales. Dentro de las

variaciones fisiológicas están las siguientes: pieles raciales como negra (africano)

(Figura 118), amarilla (asiática) y roja (indios norteamericanos); cloasma del

embarazo (Figura 73); rubicundez (ejercicio, rubor púdico); más oscuras en lugares de

mayor exposición al sol o al roce (codos). Existen diferentes coloraciones patológicas:

amarilla (ictericia) (Figura 51) (Figura 52) (Figura 53) (Figura 54) (Figura 55);

azulada (cianosis) (Figura 25) (Figura 26); azulgrisácea (seudocianosis); negra

(Adisson) (Figuras 77) (Figura 745); pálida generalizada en la anemia (Figura 78);

161


pálida localizada por debajo de una obstrucción arterial (Figura 119); rubicunda

(fiebre, poliglobulia) (Figura 79). Como cambios especiales o artificiales se

encuentran los tatuajes, muy de moda en la actualidad, con diferentes formas, color o

ubicación (Figura 120).

• Trofismo. Es el estudio del estado de nutrición de la piel a través de distintos

parámetros (espesor, humedad, superficie, elasticidad).

-Espesor. Es variable según la zona: gruesa en el escroto; fina en los

párpados y en los niños. Patológicamente puede aumentar (hipotiroidismo,

esclerodermia) o disminuir (hipertiroidismo).

-Humedad. Su estudio se hace con la palpación que muestra una ligera

humectación la cual se aprende a valorar con la práctica. La humedad está normal,

aumentada (hiperhidrosis o piel húmeda) o disminuida (piel seca). El aumento de la

humedad puede tomar distintas extensiones: generalizada (fiebre, ejercicio físico,

shock, hipertiroidismo, hipoglucemia severa); localizada (palma de las manos y pies

en las distonías neurovegetativas, emociones). Si el sudor es maloliente recibe el

nombre de bromhidrosis (procesos bacterianos, micosis, alimentos, higiénicos). La

disminución de la humedad de la piel también puede ser generalizada (hipotiroidismo,

deshidratación, anhidrosis por ausencia de las glándulas sudoríparas) o local

(extirpación glandular).

-Superficie. Es en general lisa, salvo en el escroto; se torna rugosa en algunas

condiciones patológicas (mixedema, afecciones papulosas o cicatriciales) (Figura

121) (Figura 122).

- Elasticidad. Se estudia pinzando la piel con los dedos pulgar e índice y

realizando pequeños pliegues que normalmente desaparecen en forma inmediata al

cesar la compresión (Figura 114). Disminuye en forma fisiológica (ancianos) o

patológica (esclerodermia, deshidratación) (Figura 115).

• Temperatura. La piel tiene un grado de calor uniforme en toda su extensión y

la temperatura ambiente influye sobre el mismo. Se estudia con el dorso de una mano

comparando entre distintas zonas (Figura 68). Patológicamente presenta variantes:

generalizadas (aumento en el hipertiroidismo, fiebre; disminución en shock);

localizadas (en más en infecciones locales; en menos por debajo de obstrucciones

arteriales).

• Sensibilidad superficial. Corresponde a las sensibilidades algésica, térmica y

táctil; ver capítulo 29.

— Lesiones primarias o primitivas. Reciben este nombre, las lesiones que asientan en

una piel previamente sana. Se las divide en la siguiente forma: mácula; lesiones de

consistencia sólida (pápula, nódulo, tubérculo, goma, tumor) (Figura 123); lesiones de

consistencia líquida (vesícula, ampolla, pústula) (Figura 124); escama.

• Mácula. Es una mancha en la piel, sin relieves, depresiones, ni modificaciones

de consistencia o espesor. Su origen es vascular o pigmentario.

-Máculas vasculares. Se producen por distintos mecanismos: congestión

arterial o venosa; orgánicas; ruptura de la pared vascular (púrpuras); telangiectasias.

La congestión activa o arterial constituye el eritema y es producido por la

dilatación de las arteriolas dérmicas. Tiene color rojizo, evolución efímera y con la

característica semiológica típica de desaparecer con la compresión digital

reapareciendo cuando ésta cesa. Se lo ve en distintas circunstancias: fisiológica

(eritema púdico o “ponerse colorado”); patológicas (reacción alérgica, erisipela)

162


(Figura 125).

La congestión pasiva o venosa produce distintos tipos de cianosis periféricas;

ver capítulo 7.

La forma orgánica está constituida por el angioma plano (Figura 129), tumor

vascular congénito que se reduce lentamente por compresión ya que lo forman

dilataciones venosas en contacto con venas más profundas.

Las púrpuras son manchas color vinosa de aparición brusca, que no

desaparecen a la dígito o vitropresión y van variando su color del violeta al azul, verde

y amarillo sucesivamente (VAVA).Son producto de extravasaciones de glóbulos rojos

en piel o mucosas. Según su forma y tamaño se les llaman petequias (puntiforme)

(Figura 130); víbices (lineal o siguiendo un pliegue) (Figura 131); equimosis

(conglomerado de petequias mayor de 4 cm de diámetro) (Figura 132). Los

hematomas son colecciones de sangre que si se ubican en el celular subcutáneo pueden

infiltrar la piel (Figura 133) (Figura 299).

Las telangiectasias son dilataciones arteriolares que desaparecen con la

compresión de su parte central; a veces toman forma estrellada (arañas vasculares)

(Figura 127) que asientan en lacara, el cuello y la parte superior del tórax (cirrosis

hepática);en ocasiones, forman conglomerados en la piel de las regiones malares

(rosácea) (Figura 128).

- Máculas pigmentarias. Son producidas por trastornos de la melanina

(discromías) o acción de sustancias externas (tatuajes) (Figura 120). El aumento de

melanina (hipercromía o melanodermia) puede presentar distintas formas: localizada

como lunar o nevus (Figura 134), pecas o efélides (Figura 135) o generalizada

(Addison) (Figura 77) (Figura 745). La ausencia de melanina (acromía) también

puede ser localizada (vitiligo) (Figura 74) (Figura 136) o generalizada (albinismo).

• Pápulas (Figura 123) (Figura 137). Son elevaciones circunscriptas de la piel,

con bordes, consistencia sólida, que se resuelven en forma espontánea sin dejar

cicatriz. Asientan en la epidermis como la verruga plana (Figura138), lunar (Figura

139) o en la dermis (urticaria, roncha).

• Tubérculo (Figura 123). Es una lesión dérmica sólida, dura, circunscripta, que

hace relieve en la piel abriéndose luego para dejar una ulceración, y finalmente

cicatriz (sífilis, lepra).

• Nódulos (Figura 123). Se trata de lesiones sólidas que asientan en la

hipodermis por lo que son más palpables que visibles; no trascienden hacia la

superficie por lo que no dejan cicatriz (eritema nudoso).

• Goma (Figura 123). Asienta en hipodermis y se trata de un nódulo subagudo;

lesión más palpable que visible. Pasa por cuatro períodos (crudeza, reblandecimiento,

fistulización y reparación), es decir que se abre hacia el exterior produciendo una

úlcera y posterior cicatrización (tuberculosis).

• Tumores. Son formaciones no inflamatorias, benignas (Figura 140) o

malignas (Figura 269), de aspecto, tamaño y consistencia variable; tienen la

característica fundamental y que los identifica en la patología, de crecer o persistir

indefinidamente

• Vesículas (Figura 124). Consisten en cavidades circunscriptas de la epidermis,

multiloculares, menores de 5 mm de diámetro; contienen líquido claro y al romperse

dejan costra (varicela, herpes) (Figura 141).

163


• Ampollas (Figura 124). Cavidades mayores de 5 mm con contenido claro,

turbio o hemorrágico (pénfigo, impétigo) (Figura 142).

• Pústulas (Figura 124). Se trata de cavidades de la piel con contenido

purulento desde su inicio (viruela, foliculitis de la barba) (Figura 143).

— Lesiones secundarias. Son distintos tipos de lesiones que asientan sobre una piel

previamente enferma: escamas, queratosis, costras, escaras, soluciones de continuidad

(fisuras o grietas, excoriaciones, erosiones o exulceraciones, úlceras), cicatrices

normales y anormales, liquenificación, atrofia y esclerosis.

• Escamas. Son laminillas córneas, delgadas, que se desprenden en forma

espontánea y pueden observarse normalmente en los adultos mayores. Pueden ser

primarias (psoriasis) (Figura 144) (Figura 145) o secundarias a otras lesiones (eczema

crónico, eritrodermia).

• Queratosis. Espesamiento exagerado de la capa córnea (Figura 146); si toma

las plantas de los pies y/o palmas de las manos, se llama queratodermia.

• Costras. Resultan del secado de una lesión con sangre (herida), pus (pústula) o

suero (vesícula, ampolla) (Figura 147); cuando la secreción es serosa, toman un color

similar a la miel (costras meliséricas) (Figura 148).

• Escara. Tejido necrosado que tiende a eliminarse espontáneamente. Tiene

color negro, es indoloro, y frío. La profundidad y extensión, en relación a la lesión

causante, puede llegar hasta el hueso. Se producen por falta de irrigación (obstrucción

arterial) opresión sostenida en zonas de apoyo (escara de decúbito) (Figura 149).

• Soluciones de continuidad. Llamadas genéricamente heridas, reciben distintos

nombres de acuerdo a la profundidad que alcanzan en la piel (Figura 150).

- Fisuras o grietas. Son lesiones superficiales lineales, frecuentes en

pliegues, sin pérdida de tejido ni cicatriz posterior (boqueras) (Figura 151).

- Excoriaciones. Pequeñas pérdidas de sustancia muy superficiales de origen

traumático y trayecto lineal que sólo toman epidermis sin dejar cicatriz (lesiones de

rascado) (Figura 152).

- Exulceraciones o erosiones. Lesiones no traumáticas que toman solamente

el estrato córneo y celular no dejando por lo tanto cicatriz (chancro sifilítico).

- Úlceras. La pérdida de sustancia sobrepasa la membrana basal y toma la

dermis dejando cicatriz (úlcera por trastornos vasculares o nerviosos) (Figura 153). Se

les debe estudiar: forma, situación, tamaño, bordes, superficie o contenido,

profundidad, fondo, sensibilidad y tipo de secreción que presenta.

• Cicatrices. Formaciones de tejido fibroso y epitelial que se forman para

reparar lesiones inflamatorias o pérdidas de sustancia que llegan a la dermis o más

profundo; pueden ser normales y anormales (atrófica, hipertrófica o queloide).

- Cicatrices normales recientes (Figura 154). Son blandas, móviles, rosadas,

depresibles; al evolucionar se hacen acrómicas o hipocrómicas.

- Cicatrices anormales o viciosas. Pueden ser de distinto tipo: hipertróficas

(Figura 155); atróficas (Figura 156); queloide (Figura 157) forma especial de

hipertrofia debido a la reparación anormal del fibroblasto.

• Liquenificación. Placa superficial que presenta espesamiento, pigmentación y

aumento del trabeculado normal de la piel (rascado) (Figura 158).

• Atrofias. Lesiones provocadas por disminución del espesor y consistencia de

la piel que pierde su elasticidad plegándose fácilmente (lupus eritematoso cutáneo)

(Figura 159); traducen un trastorno nutritivo local del tegumento.

164


• Esclerosis. Es una fibrosis de la dermis que hace a la piel más firme, indurada,

poco plegable y más adherente a los planos profundos; las lesiones son de color blanco

cera o nacarado y palpatoriamente se percibe una sensación de “empastamiento”

(esclerodermia) (Figura 160).

Pelos

Son formaciones filamentosas cilíndricas que parten del folículo piloso de la

hipodermis y emergen exteriormente por distintas zonas del cuerpo. Su

normalidad está relacionada con el trofismo orgánico local y general. Las cejas,

pestañas, vello pubiano y los cabellos son formaciones estables salvo patologías que

los afecten.

Semiotecnia.

Mediante la inspección y palpación se investigan: forma, situación o

distribución, tamaño y grosor, consistencia, humedad, superficie y bordes,

sensibilidad, cantidad, coloración y trofismo (forma, humedad, grosor y consistencia).

— Forma. Es cilíndrica con variables individuales respecto a ser lacio u ondulado.

— Situación. Distribución. Presenta diferencias regionales según el sexo y la raza que

deben evaluarse antes de emitir un diagnóstico.

• Cabeza (Figura 161) (Figura 162). En el hombre el cabello se implanta

limpiando la frente y las sienes con forma triangular en la parte posterior; hay barba y

bigote. En la mujer el cabello avanza hacia la frente y sienes; en la nuca suele ser de

implantación horizontal.

• Tórax y abdomen (Figura 163). El hombre tiene en forma habitual, pelo en el

pecho y abdomen de diferente extensión; el vello pubiano es de distribución

romboidal. La mujer tiene mínima cantidad de pelos corporal; el vello pubiano

presenta una disposición superior horizontal. Esta distribución puede alterarse:

feminoide en hombres (insuficiencia hepática crónica, tumores feminizantes); tipo

masculino o virilismo en la mujer (tumores virilizantes).

— Tamaño. Grosor. El tamaño es variable y hay distinta tendencia de crecimiento:

forma continua (cabello, barba y bigote); permanece estable (cejas, pestañas, vello

pubiano). El grosor es también diferente siendo en algunas zonas más grueso (barba,

bigote, cejas, vello pubiano) y en otras más delgados (antebrazos).

— Consistencia. Específica, sui géneris, flexible. Disminuye en afecciones locales o

generales (enfermedades consuntivas, hipotiroidismo).

— Humedad. Los pelos en general, tienen cierto grado de humectación que se capta

con la palpación.

— Superficie. Bordes. La superficie es lisa y los bordes regulares. Ambas se alteran

por variadas afecciones locales o generalizadas (enfermedades consuntivas,

hipotiroidismo).

— Sensibilidad. Los pelos son indoloros.

— Cantidad. Está relacionada con la edad, sexo, raza y es diferente según la zona. El

aumento o hipertricosis se ve tanto en el hombre (racial, hereditario) (Figura 164)

como en las mujeres (hirsutismo por hiperfunción suprarrenal); el vello abundante en

niños se denomina bozo. La disminución o hipotricosis constituye en el hombre parte

165


del llamado hábito feminoide (paciente lampiño por falta de barba, bigote y a veces

cejas); su presencia en ambos sexos puede ser por afecciones consuntivas.

Específicamente con el cabello, la falta total se llama alopecia pudiendo ser

localizada (tiñas) (Figura 165) o generalizadas (calvicie) (Figura 166) (herencia,

afecciones del cuero cabelludo, citostáticos, insuficiencia hipofisiaria).

— Coloración. Es variable (negro, rubio, colorado) y uniforme. A partir de los 40

años, tienden a tornarse blancos (canicie) teniendo su aparición connotación genética.

La canicie precoz, a veces de instalación brusca, se ve en afecciones psíquicas o

físicas (enfermedad consuntiva, avitaminosis, infecciones severas, ateroesclerosis); el

pelo blanco uniforme puede encontrarse desde el nacimiento (albinismo).

— Trofismo. El grado de nutrición del pelo, se estudia atendiendo a la forma,

humedad, grosor y consistencia. Está disminuido en distintas circunstancias

(enfermedades de la piel o cabellos, tratamiento con citostáticos, caquexia,

hipotiroidismo, infecciones severas).

Uñas

Se trata de formaciones consistentes, nacaradas, transparentes y aplanadas que

ocupan la cara dorsal de la extremidad de los dedos de las manos y pies. Se adhieren al

plano subyacente (lecho ungueal) y crecen hacia delante desde la raíz donde se

encuentra la matriz. Están presentes desde el nacimiento.

Semiotecnia. Se utilizan la inspección y palpación para estudiar: forma, situación,

tamaño, consistencia, superficie, movilidad, bordes, sensibilidad y coloración.

— Forma. Es ligeramente plana (Figura 167). Presentan alteraciones como hacerse

más convexas (uñas en vidrio de reloj) (Figura 35) (anoxias cónicas) o en forma de

garra u onicogrifosis (Figura 168) (trastornos vasculares).

— Situación. Asientan sobre la última falange de los dedos de pies y manos pudiendo

faltar en forma congénita (anoniquia) o por enfermedades (micosis).

— Tamaño. Es acorde al dedo respectivo y cubre íntegramente al lecho ungueal;

crecen en forma permanente. El aumento de su grosor y tamaño (megaloniquia) es

congénita o se relaciona con enfermedades de la piel.

— Consistencia. Es firme y se altera por distintas causas (detergentes, dermatosis,

enfermedades generales y propias) que llevan a la disminución del espesor

(onicomalacia) (Figura 169); pueden llegar a doblarse (hapaloniquia) y romperse

(onicorrexis) (Figura 170).

— Superficie. Es lisa y brillante; pueden tornarse opacas e irregulares por trastornos

tróficos generales o locales (onicomicosis) (Figura 171). La excavación horizontal o

surco transversal de Beau se produce por micosis local (Figura 172); también puede

ser signo de isquemia aguda relacionada con alguna falla circulatoria severa general.

— Movilidad. Se encuentran fijas por sus bordes posterior y laterales; esa fijeza puede

disminuir (traumatismo, onixis, perionixis) (Figura 173) e inclusive perderse u

onicolisis (hipotiroidismo, afecciones vasculares, micosis).

— Sensibilidad. Son indoloras a la presión y si la misma desencadena dolor, trasunta

afecciones del lecho ungueal (inflamación, traumatismo).

166


— Coloración. Habitualmente traslúcidas, reflejan la vascularización y pigmentación

del lecho ungueal. En ocasiones presentan alteraciones: blancas o leuconiquia

(congénita, salmuera); azuladas (argirosis); amarillentas (tetraciclinas); negras

(mercurio, fenotiazida); con estrías (liquen) (Figura 174).

Tejido Celular Subcutáneo

Está formado por dos hojas de tejido conectivo: una superficial adherida a la

dermis; otra profunda de tejido conectivo laxo. Entre ambas se acumula tejido adiposo

y discurren los vasos y nervios superficiales. La semiología del tejido celular

subcutáneo es el parámetro objetivo para evaluar el estado de nutrición de una

persona, expresado por el grosor del panículo adiposo y peso del individuo.

Semiotecnia. Se utiliza inspección y palpación para investigar: forma, situación,

tamaño, trofismo, turgencia, consistencia, sensibilidad y formaciones especiales.

— Forma. Es regular, armónica, acorde con el sexo (“redondeado” en la mujer)

pudiéndose alterar en distintas circunstancias (lipomatosis, edema, Cushing,

síndromes adiposogenitales).

— Situación. Se sitúa por debajo de la piel en toda su extensión.

— Tamaño. En algunas áreas (palmas de las manos y plantas de los pies, punta de

nariz y axilas) la dermis se adhiere fuertemente por tractos fibrosos a los planos

profundos, la grasa queda comprimida y la piel es poco o nada extensible; en otras

zonas, por el contrario, el celular es muy laxo, fácilmente distensible (párpados). Estas

variantes producen un impacto diferente ante una retención hídrica en esas regiones

del cuerpo. Hay sustancias que aumentan el tamaño del tejido celular subcutáneo:

agua y sales (edema); grasa (obesidad); mixedema (hipotiroidismo).

— Trofismo. Permite conocer el estado de nutrición del individuo; ver capítulo 20.

— Turgencia. Indica el grado de hidratación que presenta el tejido celular. La

acumulación excesiva de líquido constituye un signo capital que es el edema.

— Consistencia. Puede alterarse por presencia de gas o enfisema subcutáneo (entrada

de aire desde pulmón por fractura costal, bacterias anaerobias locales). A la palpación

se percibe una sensación típica como burbujas que se rompen (crepitación) debida al

desplazamiento del gas por la compresión; no deja fóvea, como lo hace el edema.

— Sensibilidad. Es normalmente indoloro. Se hace doloroso en forma espontánea o a

la compresión cuando se inflama, proceso llamado paniculitis si es localizado o

celulitis si se hace difuso (Figura 175) acompañándose de rubor, tumor y calor.

— Formaciones especiales. Colección de pus, caliente, rubicunda, dolorosa que puede

estar encapsulada produciendo fluctuación u ola palpatoria (absceso) (Figura 176)

(Figura 177) o difusa e infiltrante (flemón) (Figura 178); formación nodular, no

inflamatoria, indolora, consistencia como tiza por el contenido de ácido úrico (tofos de

la gota) (Figura 179) (Figura 180).

Sistema Muscular

El sistema muscular periférico está compuesto por un tejido especial de fibras

contráctiles cuya función fundamental es producir movimientos.

167


Semiotecnia. Se exploran con la inspección (forma, tamaño) y palpación (trofismo o

estado de nutrición, tono, consistencia, fuerza muscular y sensibilidad).

— Forma. Es diferente según la región y función que cumplen (forma de huso en los

miembros, planos en el abdomen); puede alterarse en forma local (tumoraciones,

traumatismo muscular) o generalizada (miopatías).

— Tamaño. Masa muscular. Varía por distintas razones: constitución somática; edad

(mayor en jóvenes que en adultos); acorde a la función que cumple (uso laboral,

entrenamiento de algunos grupos musculares en especial); tipo de actividad

(deportistas, sedentarismo). El tamaño muscular puede estar normal, aumentado o

disminuido en forma generalizada o localizada. El aumento anormal de la masa

muscular puede ser generalizada (miopatías hipertróficas) o localizado (tumores,

hemorragias musculares). La disminución generalizada (Figura 181) se debe a

diferentes causas (gran desnutrición, miopatías atróficas, insuficiencia renal). Ante una

miopatía atrófica, el hecho semiológico importante es observar las zonas afectadas: si

se trata de patología muscular, está tomada la musculatura proximal; si es de causa

neurológica, la zona distal. La disminución localizada o regional se presenta en las

inmovilizaciones de cualquier causa o lesiones de la neurona periférica (poliomielitis)

(Figura 182).

— Trofismo. Es el estado de nutrición e integridad de la fibra muscular; está

normalmente aumentado en el deportista. Se determina por la suma de distintos

párametros (tono, tamaño, consistencia, fuerza) y debe estudiarse en forma

comparativa entre distintos sectores homólogos. La alteración básica es la disminución

o atrofia (neurogénica o muscular). La atrofia neurogénica se produce cuando el

impulso trófico de la neurona periférica no llega al músculo (lesiones del asta anterior,

traumatismos, polineuritis); son en general distales y arrefléxicas. En la atrofia de

origen muscular, la lesión es del mismo músculo (miopatía); son proximales e

inicialmente tienen reflejos normales.

— Tono. Estado de semicontracción del músculo en reposo que permite la fijeza

articular y que la persona pueda mantener una actitud estable de todo su cuerpo o

algún segmento; determina la llamada motilidad estática. Se investiga con la

inspección que muestra una musculatura acorde con la zona, de bordes definidos y con

la palpación de una formación carnosa que varía en forma sustancial con movimientos

antagónicos (flexión y extensión; contracción y relajación). El tono se altera de

distintas maneras: aumentado o hipertonía ya sea por espasticidad piramidal o rigidez

extrapiramidal (Figura 555) (Figura 556); disminuido o hipotonía (miopatías,

síndrome cerebeloso, parálisis periféricas). Su estudio se amplía en el capítulo 29.

— Consistencia. Normalmente es semielástica, tensa, firme; está aumentada en las

hipertrofias musculares y disminuida en las hipotrofias.

— Sensibilidad. Los músculos son indoloros; la presencia de dolor responde a distintas

causas (uso inadecuado, desgarro, miositis, tendinitis, tumores).

Articulaciones

Su estudio es trascendente en las afecciones reumáticas, traumatismos y

enfermedades del conectivo.

168


Semiotecnia. Las articulaciones se exploran con la inspección y palpación

investigándose distintos hechos: forma, tamaño, fijeza, sensibilidad, tejidos

circundantes, movilidad activa y pasiva, componentes específicos (líquido

intraarticular, sinovial); en forma complementaria se realizan mediciones y punción

intraarticular.

Forma. Tamaño. Son diferentes para cada articulación y relacionada con la función

que cumplen. Se alteran en diferentes tipos de procesos: desplazamiento de sus

formaciones óseas (luxación); tumores de hueso o de partes blandas; inflamaciones

(artritis reumatoidea) (Figura 183); degenerativos (artrosis) (Figura 184).

Fijeza. La constitución de una articulación es firme, sin movimientos anormales

ajenos a su función. En caso de producirse desplazamientos (lesiones ligamentosas),

generan los llamados bostezos articulares; se ponen de manifiesto fijando el miembro

a estudiar con una mano por encima de la articulación y produciendo movimientos de

lateralización con la otra ubicada por debajo (Figura 185).

Un hecho característico es el llamado signo del cajón que se produce por rotura

de los ligamentos cruzados de la rodilla (Figura 186). Para su estudio, y con el

paciente sentado o acostado, se toma con las dos manos la pierna flexionada por

debajo de la rodilla efectuando un movimiento firme de atrás hacia delante que

muestra un desplazamiento anormal de la pierna hacia adelante.

Sensibilidad. Son indoloras a la presión y con los movimientos. En caso de haber

sólo dolor, se denomina artralgia con diferentes nombres según el número de

articulaciones que se afectan: monoartralgia (una); oligoartralgia (dos a cuatro);

poliartralgia (cinco o más). La palpación con la punta de los dedos sobre la línea de

inserción de la cápsula articular y de los ligamentos, produce dolor en lesiones de esas

estructuras, en especial con movimientos.

Tejidos circundantes. Las formaciones blandas que recubren una articulación (piel

y celular subcutáneo), pueden presentar rubor en algunas artritis agudas (gotosa,

gonocócica) aunque no es la regla. Cuando se dice artritis, se hace referencia a una

inflamación articular. Según el número de articulaciones afectadas, recibirán el

nombre de mono, oligo o poliartritis similar a lo visto para las artralgias. En las

artropatías crónicas la piel puede atrofiarse; los músculos regionales también se

atrofian cuando el proceso determina una inmovilidad duradera.

Motilidad activa. Se estudia solicitando al paciente que realice movimientos. Si

no puede mover alguna articulación sana, se trata de una parálisis (lesiones del

sistema nervioso); si tiene dificultades en la realización del movimiento por

alteraciones locales, se le denomina impotencia funcional (derrames intraarticulares,

anquilosis, traumatismos, artritis).

Motilidad pasiva. Se investiga produciendo movimientos articulares con las dos

manos; se ve alterada en las afecciones de las carillas articulares de los huesos

(anquilosis, artritis reumatoidea). En caso de parálisis, la motilidad pasiva no se afecta.

Líquido intraarticular. Para investigarlo en la articulación de la rodilla se realiza

la maniobra del choque rotuliano (Figura 187). Paciente acostado con la pierna

extendida: se fija la rótula con una mano aplicada sobre su borde superior y

luego, con la punta del dedo índice de la otra mano, se presiona con movimientos

suaves y rápidos de arriba abajo. Normalmente no hay desplazamiento rotuliano pero

en caso de aumento del líquido intraarticular se nota un movimiento de la rótula en el

sentido de la compresión (choque rotuliano).

169


— Sinovial. Se estudia con la punta de los dedos que ejerciendo una presión suave y

sostenida sobre la interlínea articular (Figura 188) que no duele ni protruye; la sola

presencia de una saliencia franca, se interpreta como la sinovial que puede hacerse

reductible (derrame articular) o irreductible y dolorosa (sinovitis).

— Mediciones. Se utiliza un centímetro. Es útil para establecer comparaciones del

diámetro entre articulaciones homólogas.

— Punción intraarticular. Sirve para extraer líquido intraarticular que se estudia según

las necesidades.

Integración sindromática. El estudio pormenorizado del sistema articular permite

distinguir dos síndromes característicos: artrítico y artrósico.

— Síndrome artrítico. El paciente relata artralgia que persiste en reposo y aumenta

con los movimientos y compresión local. Un dolor que no se alivia en reposo es típico

de un proceso articular inflamatorio. Se acompaña de síntomas y signos propios de

inflamación: tumor, calor, impotencia funcional de la/s articulación/es afectada/s y

rubor en caso de artritis gotosa. Es fundamental interrogar la edad y sexo por distintas

prevalencias; forma de comienzo (aguda o crónica); número de articulaciones

afectadas; si el dolor es mayor en reposo o actividad. También se debe saber si las

alteraciones son simétricas o asimétricas; si se afectan las articulaciones grandes

(rodilla, hombro, codo) o las pequeñas (dedos); si las manifestaciones son fijas

(permanecen en la misma articulación), migratrices (están unos días en una

articulación y desaparecen para reaparecer en otra) o aditivas (van sumando otras

articulaciones); si hay rigidez (gran dificultad para realizar movimientos). El estudio y

asociación de estas características, permite reconocer distintas enfermedades

reumáticas que se estudian en Clínica Médica.

— Síndrome artrósico. El paciente relata dolor al querer iniciar un movimiento que

disminuye o cede al realizarlo; por ser un dolor de tipo “mecánico” calma en reposo.

Puede presentar deformaciones en la articulación enferma (Figura 184).

Huesos

Son formaciones de tejido óseo que sirven de sostén general al organismo.

Semiotecnia. Se exploran con inspección y palpación: forma, tamaño, consistencia,

superficie, movilidad, sensibilidad, tejidos circundantes y crujido óseo; en forma

accesoria pueden realizarse auscultación y mediciones. El estudio radiológico es un

complemento imprescindible del examen físico.

— Forma. Es adecuada a la función que cumplen pudiendo alterarse por distintas

causas (fracturas en especial, incurvaciones por descalcificación, tumoraciones,

periostitis, displasias óseas). En una fractura aguda, la alteración zonal importante de

la forma hace presuponer un desplazamiento de los huesos (Figura 189).

— Tamaño. Es el necesario para la función que cumple. Puede aumentar en forma

generalizada (acromegalia, gigantismo) o localizada (tumores, fístulas arteriovenosas).

También se encuentra disminuido en forma general (enanismo) o local (fracturas,

congénita, ablaciones quirúrgicas).

— Consistencia. La dureza característica, puede verse alterada localmente ante la

170


formación de callos blandos (raquitismo) o por la presencia de granulomas

(tuberculosis, sífilis).

— Superficie. Es lisa, con variaciones propias de la anatomía de ese hueso o por otras

causas (tumores, callos de cicatrización, fracturas).

— Movilidad. El hueso no tiene desplazamientos; la presencia de movilidad, habla de

una rotura, de una fractura completa de la cual siempre se debe interrogar si fue

espontánea o provocada.

— Sensibilidad. El tejido óseo es normalmente indoloro no así el periostio que los

recubre. La presencia de dolor espontáneo o provocado es siempre patológica

(osteomielitis, traumatismos, fracturas, periostitis).

— Tejido circundante. En una fractura, el estado de la piel permite clasificarla en

cerrada (hueso sin contacto externo) y abierta o expuesta (Figura 190) que requiere

siempre tratamiento quirúrgico por el riesgo cierto de infección.

— Crujido óseo. Signo importante que se puede obtener comprimiendo las partes

blandas que recubren un hueso presuntamente fracturado en especial costilla.

— Auscultación. Puede ser importante para captar crujidos (fracturas costales).

— Mediciones. Para la apreciación de asimetrías en miembros inferiores (Figura 191),

y con el paciente en decúbito dorsal, se colocan en un plano bien simétrico ambos

huesos coxales; se debe observar si existen o no diferencias a nivel de puntos salientes

como ser rodillas o tobillos. El método es útil en la fractura de cadera (Figura 192).

Arterias Periféricas

El estudio del sistema arterial periférico es de gran importancia por su función

trascendente de transportar sangre a la intimidad de los tejidos.

Semiotecnia. Se exploran con inspección y palpación y tienen una característica

semiológica fundamental: las arterias se palpan más de lo que se ven. La causa

principal de una mayor visualización del latido arterial es la insuficiencia aórtica. Se lo

ve también en otros estados: fisiológicos (embarazo); patológicos (anemia,

hipertiroidismo, fístulas arteriovenosas). Se debe investigar: presencia, forma,

situación, tamaño, consistencia, superficie y bordes, sensibilidad y posibilidad de

frémito; complementariamente se realizan auscultación y maniobras para investigar la

circulación local; ver capítulo 34.

— Presencia. La falta de palpación de una arteria puede deberse a distintas causas:

anomalías en el trayecto; obstrucciones (cateterismo, ateroma, fibrosis), panículo

adiposo importante.

— Forma. Es regularmente cilíndrica. Se puede alterar por la presencia de un

ensanchamiento parietal (aneurisma).

— Situación. Corresponde a sitios anatómicos estables siendo muy raros los trayectos

anómalos (arteria radial fuera del canal correspondiente).

— Tamaño. Varía según la ubicación, edad, sexo y función; va desde casi 1 cm en la

aorta abdominal a los 3 mm de la radial y menos aún en la temporal. Una

característica muy importante del sistema arterial, es que su calibre no disminuye al

elevar el miembro por encima del nivel del corazón como ocurre con las venas. El

tamaño se modifica en los aneurismas que producen agrandamiento en forma de huso;

171


si son muy grandes, en vez de un latido determinan una expansión de los dedos que

palpan (Figura 470). La ateroesclerosis puede producir disminución del tamaño

arterial.

— Consistencia. Es elástica y las paredes suelen ser deprimidas por la compresión

variable según el tamaño del vaso. La hipertensión arterial (hipertrofia muscular lisa) u

otras afecciones (ateromatosis, calcificación) producen una mayor dureza.

— Superficie. Bordes. La superficie es lisa y los bordes nítidos. Las alteraciones

pueden ser de distintas características: superficie y bordes irregulares, consistencia

aumentada o arterias en “tráquea de pollo” (arterioesclerosis); superficie con pequeños

nódulos parietales de 0.5 a 1 cm (periarteritis nudosa); arteria dura, deformada, con

nódulos palpables (arteritis temporal de Horton).

— Sensibilidad. Indoloras en forma espontánea y con la compresión. El dolor a la

palpación, puede ser de diferente extensión: generalizada (sepsis); localizada (fístulas,

cirugía, infección protésica, obstrucciones agudas).

— Frémito. La palpación capta sólo pulsaciones pero en casos que exista un soplo

subyacente (obstrucciones locales, fístulas arteriovenosas), se siente una sensación

“raspante” (frémito) debajo de los dedos.

— Auscultación. Siempre hay que terminar el estudio arterial con la auscultación.

Normalmente no produce ningún ruido pero en ocasiones se escuchan soplos

originados en problemas locales (obstrucciones, fístulas arteriovenosas) o propagados

(estenosis aórtica).

— Maniobras. Sirven para estudiar el grado de permeabilidad arterial y se ven en el

capítulo 34.

Venas Periféricas

El estudio del sistema venoso periférico es de importancia por la función de

retorno sanguíneo que cumple y la gran frecuencia de sus alteraciones en especial de

miembros inferiores que sufren el aumento de la presión hidrostática por la

bipedestación. .

Semiotecnia. Se exploran con la inspección y palpación que muestran una

característica semiológica típica: las venas se ven más de lo que se palpan y, salvo las

venas yugulares, no presentan latidos. Se les investiga: presencia, forma, situación,

tamaño, consistencia, superficie, bordes, sensibilidad, dirección de la corriente y

velocidad de llenado; en casos necesarios (sospecha de fístula arteriovenosa) la

auscultación.

— Presencia. La visualización del trayecto venoso se hace más marcado cuando está

por debajo del nivel del corazón pues de esa manera aumenta el llenado (Figura 193).

Una alteración frecuente es la circulación colateral donde se ven y se palpan venas de

mayor tamaño y distribución anormal (Figura 430); la determinación del sentido de la

corriente es importante ya que permite conocer el sistema venoso afectado.

— Forma. Tamaño. La forma habitual es cilíndrica y el tamaño variable según la zona

y el grado de repleción. La alteración más frecuente de la forma y del tamaño son las

várices de miembros inferiores, donde las venas, por alteración de sus paredes o de sus

válvulas, se agrandan y deforman haciéndose por lo general flexuosas y muy visibles

172


(Figura 687) (Figura 688).

— Consistencia. Las venas son fácilmente depresibles y aumentan algo su

consistencia en los casos que cursan con agrandamientos importantes (fístulas,

várices, circulación colateral).

— Superficie. Bordes. La superficie es lisa y los bordes redondeados; se alteran en

trastornos venosos (obstrucciones, várices, circulación colateral).

— Sensibilidad. Son indoloras espontáneamente y con la compresión; si se inflaman

(flebitis) se tornan dolorosas. El dolor puede aparecer con la presión sobre la pared

(flebitis superficial) o sobre alguna masa muscular (trombosis o flebitis profunda).

— Dirección de la corriente. La dirección normal de la circulación venosa es

centrípeta, hacia el corazón. Para investigarla (Figura 194), se comprime el trayecto

venoso a estudiar con los dos dedos índices juntos y luego se los separa sin dejar de

ejercer presión; en esta posición, se levanta primero el dedo superior y se ve el curso

de la corriente; luego se repite la maniobra completa levantando el dedo inferior.

— Velocidad de llenado. Se la estudia elevando un miembro a 90º y descendiéndolo

después que la vena se haya vaciado por completo; el tiempo de llenado no debe

exceder los diez segundos. Un tiempo mayor, es signo indirecto de alteración en la

circulación arterial.

— Auscultación. Se realiza ante la sospecha de una fístula arteriovenosa que permite

captar un soplo continuo.

Linfáticos Periféricos

Está constituido por una red de vasos y ganglios distribuidos por todo el cuerpo.

La médula ósea, timo, tejido linfoide del tubo digestivo y las amígdalas palatinas,

forman parte del sistema linfático que interviene ya sea en la defensa (reconocimiento

de anticuerpos) o en la inmunidad (formación de anticuerpos) del organismo.

Los vasos linfáticos se inician como capilares y originan vasos más grandes que

se canalizan por el conducto torácico para volcar la linfa en la vena subclavia

izquierda. Los ganglios linfáticos, según su localización, son de dos tipos:

superficiales, es decir en contacto con la piel (cervicales, supraclaviculares, axilares,

poplíteos, inguinales y epitrocleares); profundos (mediastino, abdominales y

retroperitoneales).

Semiotecnia. Los vasos y ganglios linfáticos no se ven ni se palpan en forma normal.

El agrandamiento ganglionar visible y/o palpable se llama adenopatía, adenomegalia o

linfoadenomegalia y es un hecho de singular importancia clínica que se produce por

distintos mecanismos: inflamatorios o tumorales. Es decir que puede deberse a hechos

triviales de la región (infecciones locales, arañazos de animales) o denunciar la

presencia de afecciones graves (neoplasias).

Las adenopatías superficiales se captan con la palpación y a veces inspección;

las profundas con exámenes endoscópicos o imagenológicos con o sin contraste

(linfografía). De todas maneras, el método más adecuado para el diagnóstico

etiológico es la biopsia ganglionar.

Semiología de una adenopatía. Comprende la anamnesis, inspección y palpación.

173


— Anamnesis. Permite conocer distintos hechos: forma de inicio (aguda o crónica);

número de ganglios comprometidos; presencia o ausencia de dolor; antecedentes

previos. Respeto al sexo, hay diferentes prevalencias: mujer (inflamatorios,

colagenopatías); hombres (neoplasias, linfomas).

— Inspección y palpación. Permite estudiar: número de ganglios; forma; situación y

tamaño, consistencia; movilidad, bordes y superficies; sensibilidad y temperatura de la

piel circundante.

• Número. Cantidad. Según el número, si se palpa más de uno se le llama

poliadenopatía y se debe constatar la cantidad, localización y características

semiológicas; siempre se debe investigar la presencia de hepato y/o esplenomegalia.

Un hecho clínico trascendente es recordar que un solo ganglio afectado puede,

por sus características semiológicas, poner en la pista de una patología maligna; así,

una adenopatía supraclavicular solitaria hace alertar sobre la diseminación metastásica

de alguna neoplasia gástrica.

• Forma. Es redondeada; está conserva en las adenitis y varía en los tumorales.

• Situación. Localización. Las adenopatías localizadas responden a afecciones

regionales (otitis, amigdalitis, chancro sifilítico, neoplasias).Las generalizadas se

producen por distintas causas: infecciosas (sida, mononucleosis, toxoplasmosis,

rubéola); autoinmunes (lupus eritematoso); tumorales que incluye a las hematológicas

malignas (leucemia, linfomas) y neoplásicas de otro origen.

• Tamaño. Es muy variable. Se debe referir en centímetros; la comparación con

distintos elementos (lenteja, poroto) es un dato poco claro y hace difícil seguir su

evolución; las malignas suelen llegar a tener gran tamaño (Figura 253).

• Consistencia. Es una característica muy importante. Las adenopatías

bacterianas mantienen al comienzo su dureza habitual pudiendo luego aumentar algo;

las que acompañan a procesos tumorales suelen ser de consistencia dura pétrea

excepto las del linfoma que es dura gomosa.

• Superficie. Lisa en los procesos inflamatorios, se torna irregular o nodular en

los tumorales

• Movilidad. Está conservada en las de tipo inflamatorio; en las tumorales,

pueden estar fijos a planos superficiales, profundos e incluso adheridos entre ellos

formando conglomerados ganglionares.

• Bordes. En las adenopatías inflamatorias son nítidos y redondeados; en las

tumorales se hacen indefinidos e irregulares.

• Sensibilidad. Su estudio es un parámetro de importancia ya que las formas

inflamatorias son dolorosas y las tumorales indoloras (excepto por linfoma que duelen

al ingerir bebidas alcohólicas).

• Temperatura. En caso de poderla captar, la piel es caliente en la formas

inflamatorias (si se abscedan) y normal en la tumorales.

• Piel circundante. Puede ser rubicunda en las inflamatorias o con metástasis

dérmicas e infiltradas en las tumorales.

El cuadro 13 (Figura 195) permite diferenciar una adenopatía inflamatoria

benigna (adenitis) de otra tumoral.

174

IMÁGENES CORRESPONDIENTES A LOS CAPITULOS

Figura: 17

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Figura: 21

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Figura: 25



Figura: 26



Figura: 35

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Figura: 51



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Figura: 66

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Figura: 70

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Figura: 299

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Figura: 430

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Figura: 434

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Figura: 470

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Figura: 555

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Figura: 556

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Figura: 687

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Figura: 688

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Figura: 694

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Figura: 701

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Figura: 745



04 Examen físico general y especial

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Transcript of 04 Examen físico general y especial