TRAUMA DE TÓRAX

Facultad de Medicina – Universidad de Cartagena

CIRUGÍA GENERAL

GeneralidadesMorbimortalidad

Trauma torácico cerrado

Sistema de atención inmediata

Intubaciónendotraqu

eal

Asistenciaventilatori

a

Control del

volumen sanguíneo

antibióticos

Gases sanguíneo

s

imagenologia

30-80% de las muertes

Mortalidad20%-25% + 25% por las complicaciones

Manejo trauma torácico ( en promedio)

15% ameritan toracotomía

85% tubo de tórax

10% trauma cerrado toracotomía

15%-30% Traumas penetrantes toracotomía

Consideraciones Anatómicas• Pulmones• Tráquea• Bronquios• Corazón• Esófago • Aorta• Hígado• Bazo• estomago

Etiopatogenia

Abierto Cerrado Movimientos de

desaceleración Movimientos de aceleración Compresión

( aplastamiento) Explosión

Proyectil por arma de fuego

Arma cortopunzante

Asegurar vía aérea permeable

Iniciar o apoyar ventilación adecuada y

administración de oxígeno

Tratar shock

PRIORIDADES

Herid

as

penet

rante

s en tó

rax:

no

exam

inar

o ex

plorar

Heridas

soplantes:

manejo con

vendaje

oclusivo en

tres lados

No colocar esparadrapos o cintas adhesivas

MANEJO PREHOSPITALARIONeumotórax

abierto

Contraindicadas prendas

neumáticas antishock

Administrar líquidos con

cuidado

Tubo de tórax O Aguja en 2 o 3

espacio intercostal LMC

Contusión pulmonar Líquidos Edema

ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMA DE TORAX

Evaluación primaria del paciente poli traumatizado (B=ventilación), se evalúan y corrigen entidades que ponen en riesgo

la vida:

Neumotórax a tensión

Neumotórax abierto

Hemotórax masivo

Tórax inestable

Taponamiento cardiaco.

La Rx de tórax es obligatorio en paciente poli traumatizados

La toracotomía en urgencia se reserva para paciente que sufren traumatismo penetrante con signos de vida.

La toracotomía hace parte de la resucitación del paciente que ingresa a urgencia si hace paro cardiaco

La toracotomía de emergencia se asocia a alta tasa de sobre vida en pacientes con lesiones aisladas al corazón.

Es la lesión más frecuente en el trauma torácico.

Por cada fractura costal hay una pérdida de 100 a 200 ml.

El Dx Se realiza por palpación y radiología

FRACTURAS COSTALES

Clasificación de fracturas

•Superiores: 1 y 2 : Lesiones de aorta, árbol traqueobronquial y columna cervical•Medias: 3 a 7 Hemoneumotórax y enfisema subcutáneo.•Inferiores: 8 a 10 Lesiones hepáticas y esplénicas.

Dolor

Analgesia epidural, IV en bomba de infusión o bloqueo nervioso local.

Los vendajes compresivos nunca deben ser utilizados.

Fractura del esternón

DX: Antecedente de trauma, dolor en área pre-esternal.

Confirmar: RX de tórax en proyección lateral.

Asociado a •Contusiones cardíacas, ruptura aorta y traqueobronquiales.

Rx Tórax AP •Imagen de hemomediastino.

Tto •1)Analgesia. 2) Osteosíntesis.

Otras lesiones de la caja torácica

FXs escapulares

Disociación escapulotorá

cica

Fx de clavículas (80% 1/3 medio lesión de

A. subclavia subyacente en fx

desplazadas

Luxación de Art. Esternoclavicul

ar.

Contusión pulmonarLaceración pulmonar por trauma cerrado o abierto con hemorragia

intraalveolar sin trauma intersticial significativo.

Desarrollo insidioso y progresivo.

Asociado con: Fx costales Morbimortalidad ↔ # de fracturas.

RX: Zonas radioopacas con infiltrados.

Sx de dific. Respiratoria: cambios en FR, hiperventilación, trastornos en gases arteriales.

Contusión pulmonar

• Evaluación: TAC

Tipo 1: Más frecuente. Área llena de aire o interfase aire/líquido en cavidad intraparenquimatosa.

Tipo 2: En región paravertebral.

Tipo 3: Localización periféricaTipo 4: sitios de adherencias pleuropulmonares que producen desgarros.

Contusión pulmonar

52%48%

Áreas pulomnares

Derecha Izquierda

>28% de espacio aéreo consolidado o lacerado ventilación mecánica con presión positiva.

Acompañada de: Tórax inestable.

Evitar: Narcóticos, relajantes musculares, vendajes restrictivos.

Tto: Manejo del dolor y lesiones asociadas, terapia respiratoria, drenaje postural, restricción de líquidos, ABs.Dolor: Disminuye expansión torácica, forma

atelectasias, tapones mucosos, infección sobreagregada, abscesos, empiemas.

Clasificación del trauma pulmonar

INDICACIONES DE TUBO DE TÓRAX EN LA FASE AGUDA DEL TRAUMA

Indicaciones de tubo de tórax en fase aguda del trauma

Neumotórax a tensión

Hemotórax masivo

Tórax inestable

Hemoneumotórax

Profilaxis del espacio pleural

Introducción de un tubo de tórax

• Asepsia y antisepsia del campo operatorio• Anestesia local: Xilocaína al 1 o 2% con o sin

epinefrina, 5-10cc• Incisión con bisturí en piel y tejido celular

subcutáneo paralela a la costilla, en su borde superior por arriba del 5 EI, LAM o LAA• Disección con tijeras de tejido plano

muscular hasta la cavidad pleural• Exploración digital de la cavidad pleural con

dedo índice para excluir adherencias pleuro-pulmonares• Introducción de tubo de tórax previamente

pinzado

Introducción de un tubo de tórax

• Fijación del tubo en la pared torácica con seda 2-0• Conexión del tubo a trampa de agua

con manguera no muy larga• Manguera debajo del agua no debe

estar sumergida a más de 2 cm• Con succión negativa aspiración de

20 cm de agua de presión negativa• Rx de tórax mostrará posición del

tubo

INDICACIONES DE TORACOTOMÍA DE

URGENCIAS

CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DE LA PARED TORÁCICAGrado Tipo de

lesiónDescripción de la lesión

I

Contusión Cualquier tamaño

Desgarro Piel y tejido subcutáneo

Fractura < 3 costillas, cerrada; cerrada y no desplazada de la clavícula

II

Desgarro Piel, tejido subcutáneo y músculo

Fractura > 3 costillas adyacentes, cerrada; abierta o desplazada de clavícula; cerrada y no desplazada del esternón, abierta o cerrada del cuerpo del omoplato

IIIDesgarro Espesor total, con inclusión de penetración pleural

Fractura Abierta o desplazada del esternón, esternón batienteSegmento unilateral batiente (<3 costillas)

IVDesgarro Arrancamiento de tejidos de la pared torácica con fracturas costales

subyacentes

Fractura Tórax batiente unilateral (>3 costillas)

V Fractura Tórax batiente unilateral (>3 costillas en ambos lados)

ACCESOS DE TORACOTOMÍA

Esternotomía media

Toracotomía anterolateral

Toracotomía posterolateral

Toracotomía en libro abierto

Toracotomía anterolateral bilateral con o sin

extensión transesternal

Indicaciones de toracotomía de urgencia

Colapso cardiovascular

Taponamiento cardíaco

Herida vascular a la salida del tórax

Toracotomía traumática

Salida masiva de aire

Hemotórax masivo

Herida que atraviesa el mediastino

Embolismo del proyectil

Embolismo aéreo

1. Colapso cardiovascular postraumático

• Toracotomía de reanimación no indicada en trauma cerrado• Cirujano experimentado que

realice clampeo de la aorta descendente y masaje cardíaco directo, con reparo de la lesión cardíaca penetrante

TAPONAMIENTO CARDÍACO

Una de las lesiones más

dramáticas del servicio de Urgencias

80% de pacientes con trauma

cardíaco penetrante

mueren antes de llegar al hospital

20% sobreviven. 80% de los que sobreviven

presentan taponamiento

cardíaco por heridas que no drenan al

tórax.

Con toracostomía y cardiorrafia

tienen sobrevida del 97% ACP y 70% arma de

fuergo

FACTORES PRONÓSTICOS

Numero de cavidades comprometidas

Número de lesiones

Defectos intracardíacos

Lesión coronaria

Estabilidad hemodinámica a la llegada

Reanimación utilizada

DIAGNÓSTICO Hipotensión

Ingurgitación

yugular

Ruidos cardíacos

disminuidos

Presión venosa

>12cm H20

Pulso paradójico

Mala ubicación de

catéter

Neumotórax a tensión

Si NO HAY hay dudas

Con previa infusión de líquidos a chorro para

reestablecer el llenado del corazón

Si HAY dudas

Toracoscopia

Pericardiocentesis

Ecografía transesofági

ca

Ecografía transtorácic

a

MANEJO QUIRURGICO DEL TAPONAMIENTO CARDICACO

• Toracotomía • Apertura del pericardio • Evacuación de los coágulos y la sangre.• Oclusión digital de la herida cardiaca.

MANEJO QUIRURGICO DEL TAPONAMIENTO CARDICACO

• Sutura de la herida con material no absorbible.

• Lavado de la cavidad pericárdica.• Cierre del pericardio con puntos

separados • Tubo de tórax , lavado de la cavidad

pleural y cierre de la toracotomía.

3. HERIDAS VASCULARES A LA SALIDA DEL TORAX

Pueden comprometer: vasos subclavios, tronco braquiocefálico, vasos innominados y el origen de

los vasos carotideos. • Shock hipovolémico

4. TORACOTOMIA TRAUMATICA

Neumotórax abierto con perdida de una parte de la pared torácica y exposición amplia del contenido de la cavidad pleural.

Tto: tubo de tórax, lavar la cavidad y cerrar la herida reparando y desbridando

SALIDA MASIVA DEL AIRE (HERIDA TRAQUEOBRONQUIAL)

Trauma traqueal: abierto y cerrado

Abierto: se clasifica el 3 tipos:• Heridas anteriores pequeñas.

• Heridas posteriores.• Gran destrucción traqueal .

• Broncoscopia es el método mas confiable para diagnostico

• Tto: quirúrgico

Hemotórax masivo

• Mas de 1000 a 1500 cc por el tubo de tórax • Sangrado de mas de 200 cc por hora por mas de 3

horas• Signo del tubo rojo caliente

Causas

• Heridas de arterias intercostales ( mas fx)• Mamaria interna• Corazon• Grandes vasos

Examen fisico

• Hipotensión• Hipertensión en extremidad superior• Pulso o presión diferente en extremidades• Evidencia de herida en el tórax• Soplo interescapular• Fracturas

Radiografía

• Ensanchamiento del mediastino• Desviación de la traquea la derecha• Fracturas de las costillas 1 y 2• Desviación del caudal del bronquio izquierdo• Opacidad apical pleural• Engrosamiento paraespinal• Obliteración de la ventana aortopulmonar• Hematoma pulmonar hiliar izquierdo• Desviación a la derecha del esfófago

Diagnóstico

• Arteriografía• TAC

Tratamiento

• Quirurgico hecho en los posible por un cirujano cardiovascular

Heridas que atraviesan mediastino

• Inestabilidad hemodinamica : toracotomía

Estudios

• Esofagograma• Endoscopia• Broncoscopia• Arteriografía• Toracoscopia

Embolismo del proyectil

• Herida de corazón o gran vaso por proyectil

Tratamiento

• Corrección quirurgica• Extracción del proyectil

Embolismo aereo

• Trauma torácico• Lesiones venosas

Tratamiento

• Derecho• Aspiración del aire por un cateter de presión venoso

central

• Izquierdo• Toracotomia• Pinzamiento de aorta e hilio pulmonar• Aspiración del aire del ventriculo izquierdo y aorta

Evaluación y manejo

Evaluación secundaria

• Descartar:

• Contusión pulmonar• Ruptura aortica contenida• Lesión traqueobronquial• Contusión cardiaca• Ruptura esofágica• Ruptura diafragmática

Contusión Cardiaca

Arritmias Cardiacas

Lesiones ValvularesInsuficiencia

Cardiaca Congestiva

Eventos TrombóticosAneurismas

VentricularesPericarditis Constrictiva

Crónica

EKG

ECO

Pericarditis Traumática

Derrame Pericardico

Diagnóstico: Historia Clínica

Examen Físico: Soplo HolositólicoOtro tipo de Soplo

Pruebas: EKGEnzimas

Monitorización Cardiaca Continua Commotio Cordis

Sospecha de Trauma Cardiaco

Cerrado

Baja Sospecha Clínica Sospecha Clínica Intermedia

Sospecha Clínica Alta

EKG

EKG/TroponinaTelemetría 24 – 48 horas

(TTE)Ecocardiograma Transtorácico

EKG/TroponinaTEE, Monitoría en (UCI)

Ecocardiograma Transesofágico

Normal Anormal

Parar la Evaluación

TelemetríaTroponina

Ruptura Esofágica

Cuerpo Extraño

Iatrogenia

Quimicos

Odinofagia Disfagia

Hematemesis Enfisema Subcutaneo Cervical

Síntomas:

Rx de Cuello o Tórax

Tubo de Tórax Esofagograma

Cinerradiografia Endoscopia

Diagnótico:

ROPTURA DIAFRAGMATICA

Diafragma del lado izquierdo se afecta con más frecuencia que el lado derecho.

ROPTURA DIAFRAGMATICA TRAUMA CERRADO

TRAUMA ABIERTO

ROPTURA DIAFRAGMATICA POR TARUMA CERRADO

Generan desgarros o debilitamientos que pueden romperse y generar un cuadro agudo.

Grado Descripción de la lesión

I Contusion

II Laceración < 2cm

III Laceración 2-10 cm

IV Laceración >10 cm con perdida de tejido < 25 cm2

V Laceración con perdida de tejido >25 cm2

ROPTURA DIAFRAGMATICA POR TRAUMA ABIERTO

Originado por armas cortopunzantes o armas de fuego.

Lesión Perforaciones pequeñas Perforaciones grandes

Hernia diafragmática traumática tardía.

COMPLICACIONES: Necrosis del intestino estrangulado. Sepsis Torácica.

DIAGNOSTICO DE ROPTURA DIAFRAGMATICA.

Rayos de tórax

Visualización de sonda naso gástrica por encima de diafragma en RX DE

TÓRAX PA-

Toracoscopia

TAC y Ecografía

Frenografía

Rayos X de vías digestivas

Laparotomia

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Se cierra herida en dos planos con material no absorbible.

Abordaje

Forma Aguda

Vía abdominal

Forma Crónica

Toracotomía

COMPLICACIONES DEL TRAUMA TORACICO

•Dolor por neuromas traumáticos•Infección de la pared•Fracturas no consolidadas •Fistulas arteriovenosas •Deformidad asintomática

PARED TORACIC

A

•Hemotórax coagulado•Empiemas •Quilotórax

ESPACIO PLEURAL

•Falsos aneurismas de la arteria pulmonar•Infección y abscesos •Fistulas AV

PULMON

PARED TORACICADIAFRAGMAPULMONCORAZON Y GRANDES VASOSESPACIO PLEURAL

•Hernia Diafragmática.

DIAFRAGMA

•Pericarditis aguda o crónica.•Lesión valvular, aneurismas y defectos ventriculares.

CORAZON

•Falsos Aneurismas.•Fistulas AV.

GRANDES VASOS

GRACIAS…