TRAUMA ABDOMINAL Abordaje Basado en Evidencia Abdominal... · Nivel II - Recomendaciones...

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TRAUMA ABDOMINAL CERRADOMODALIDADES DIAGNOSTICAS

Dr. Mauricio Saldarriaga L.Servicio de Emergencias

Hospital México.San José, Costa Rica.


Medicina Basada en Evidencia

Lineamientos Basados en evidencia

Nivel I - Recomendaciones convincentemente justificables solo en evidencia científica

- Usualmente basados en estudios Clase I o en evidencia bastante confiable Clase II

Nivel II - Recomendaciones razonablemente justificables en evidencia científica o fuertemente apoyada en opiniones de expertos

- Usualmente basados en estudios Clase II o incluso Clase III


Medicina Basada en Evidencia

Lineamientos Basados en evidencia

Nivel III - Recomendación apoyada en la evidencia disponible, pero no hay datos científicos adecuados

- Generalmente basados en estudios Clase III

- Recomendaciones útiles para propósitos académicos y para guiar investigaciones futuras


Trauma Abdominal Cerrado

Incidencia alta

Examen físico no confiable (65%), incluso en el paciente alerta(1, 2)

Aprox. 6% requerirán laparotomía

Manejo operatorio o conservador

Modalidad diagnóstica sensible y específicaLavado peritoneal diagnósticoUltrasonidoTomografía Axial

(1) Mackersie RC. Arch Surg. 124:809. 1989(2) Schurink G. Injury. 28:261. 1997


Trauma Abdominal CerradoEXAMENES DE LABORATORIO

Hemoglobina y hematocrito son importantes debido a los cambios subsecuentes que estos pueden tener tanto en el ingreso como control del pacienteLa amilasa sérica aumentada sugiere lesión pancreática esta se eleva 3 horas después del trauma y en aproximadamente 70% a 85% de los pacientes con trauma de páncreas mayorUn aumento de las transaminasas no son un indicativo fehaciente de lesión hepática sin embargo son una buena prueba para el monitoreo de los pacientes con trauma hepático determinado La necesidad de detectar hematuria microscópica es cada vez más controversial

European Journal of Trauma.Num 2, 2002.



RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN:

Se busca aire libre en la cavidad –subdiafragmatico-La evidencia de fracturas pélvicas, o lesiones de cuerpos vertebrales alertan a otras lesiones asociadas casi en el 50% de los pacientesSe requieren al menos 800 mL de sangre para ser evidenciados en la radiografía convencional, se encuentra abolición de la sombra del psoas, posiblemente la renal y una imagen como en vidrio esmerilado



Lavado Peritoneal Diagnóstico

Punción por cuadrantes 20 – 36% falsos (-)

Root HD. Surg. 57:633. 1965

Estudio descriptivo de 28 casos. Primera descripción del lavado peritoneal

más oscuro Positivo que rosado

salmón

CLASE 3


Precisión del Lavado Peritoneal Diagnóstico

Thal ER Serie de casos 267 ptes 3.5% Falsos (+)(1973) 3.1% Falsos (-)

4.5% Complic.

Parvin S Serie de casos 500 ptes 6% Falsos (+)(1975) 2% Falsos (-)

Mendez C Serie de casos 497 ptes Sensibilidad 94%(1994) (con Fx pélvica) Especificidad 99%

VPP 98%

Moore GP Serie retrospectiva 372 ptes 2% Falsos (-) y (+)(1997) 0.9-2.4% Complic.



Lavado Peritoneal DiagnósticoAltamente sensible, alto índice de laparotomías no terapéuticas

Barva C et al. Can J Surg. 34:442. 1991 CLASE 3

Revisión de 52 casos21% pacientes manejados no operatoriamente Conclusión: Considerar estudios diagnósticos adicionales en pacientes hemodinámicamente estables

Drost TF et al Am Surgeon. 57:126. 1991 CLASE 2100 paciente laparotomizados por LPD (+)40% laparotomías no terapéuticasConclusión: LPD no es buen predictor de lesiones significativas en la laparotomía




Incidencia de complicaciones es menor si se realiza con técnica abiertaEvidencia CLASE 1

La inspección visual del LPD es imprecisa y poco apropiada para toma de decisionesEvidencia CLASE 2 y 3



Lavado Peritoneal DiagnósticoLos falsos positivos aumentan en presencia de Fx pélvicaEvidencia CLASE 3




Eficaz en diagnóstico de lesiones de víscera huecaEvidencia CLASE 2 y 3

Superior al TAC en detección de lesión mesentéricaEvidencia CLASE 3

No descarta confiablemente lesiones retroperitonealesEvidencia CLASE 3



Trauma Abdominal CerradoLavado Peritoneal Diagnóstico

A pesar de los estudios alternos en trauma abdominal en recientes estudios autores recomiendan el LPD cuando se sospecha lesión de víscera hueca y los hallazgos del US, la T.C. y el examen físico no son concluyentes

En el paciente inestable con US y T.C indeterminados el LPD permanece como la modalidad diagnóstica de elección




Lavado Peritoneal DiagnósticoCriterios de positividad están dados cuando

más de 10 cc de sangre son aspirados antes de instilar el liquido.

Microscópicamente cuando hay más de 100000 eritrocitos, 500 leucocitos, fibras, se aspira orina, o amilasas están aumentadas



Tomografía Computarizada

Inicialmente vista con gran entusiasmo

Requiere un paciente hemodinámica-mente estable

Ningún rol en el paciente inestable

Costo alto

El TAC helicoidal ha disminuido mucho el tiempo requerido para el estudio, lo cual aumenta su utilidad




Federle MP Clase 3 200 ptes Ningún falso positivo o1982 negativo en pacientes

estables

Peitzman AB Clase 2 315 ptes Sensibilidad 97.6% 1986 Especificidad 98.7%

Clancy TV Clase 3 492 ptes Sensibilidad 98.4%1993 Especificidad 99.8%

Sherk J Clase 3 883 ptes Sensibilidad 92%1994 Especificidad 94%




Navarrete Clase 1 103 ptes TAC es mejor costo - beneficio que 1996 US y L.P.D.

Breen DJ Clase 2 31 ptes Lesiones de víscera hueca son 1997 confiablemente detectadas por TAC

Tsang BD Clase 3 124 ptes Medio de contraste oral no es1997 esencial para el diagnóstico de lesión

intrabdominal




El TAC es notoriamente inadecuado para el diagnóstico de lesiones mesentéricasClase 3

El TAC puede complementar el LPD, particularmente en los casos con lavado equívocoClase 3




La tomografía es además confiablepara clasificar lesiones de vísceras

sólidas y puede ayudar a predecir el éxito del manejo no quirúrgico de estasClase 2 y 3




Tomografía ComputarizadaUna de las mayores ventajas de la T.C es que esta puede dar una buena evaluación de las lesiones de los órganos retroperitoneales y una completa visualización de los órganos sólidos abdominales Ha logrado brindar el apoyo necesario en las lesiones de órganos sólidos para el manejo no operatorio.




Tomografía ComputarizadaLa T.C tiene sus limitaciones en detectar lesiones en víscera hueca, mesenterio, vejiga, incluso en páncreasLa T.C esta absolutamente contraindicada en pacientes con inestabilidad hemodinámica




Indicaciones de Tomografía Computarizada:Ultrasonido inicial anormalHematuria macroscópicaFractura de pelvisSeguimiento no operatorio de una lesión de órgano sólido



Ultrasonido

Su uso en trauma se inició en los 80´s

Es rápido, no invasivo, no requiere preparación y no requiere movilizar al paciente de la sala de reanimación

Puede realizarse repetidamente si la condición del paciente cambia

Actuamente el ACS y el ACEP promueven el entrenamiento durante la residencia de las destrezas en US en situaciones de emergencia



1

Sonografía Focalizada para Trauma (F.A.S.T.)


21 2

Focused Assesment with Sonography for Trauma


1

Sonografía Focalizada para Trauma (F.A.S.T.)


3 4


F.A.S.T.

Forster R Clase 3 140 ptes Sensibilidad 92%1992 Especificidad 94%

Experiencia mejoraba VPP

Glaser K Clase 3 1151 ptes Sensibilidad 99%1994 Especificidad 97%

VPN 99%

McKenney M Clase 2 200 ptes Sensibilidad 83%1994 Especificidad 100%Casos y controles (US, LPD, TAC) 1/200 Tx cambió con LPD/TAC



FAST

Ultrasonido:Ventajas:

PrecisiónRápidoNo invasivoRepetiblePortátilNo utiliza medio de contraste ni radiaciónMás seguro en embarazo, coagulopatía y cirugías previas

Desventajas:No determina la etiología exacta del líquido libre intraperitonealEs dependiente del operadorProblemas técnicos:

ObesidadAire subcutáneoGas intestinal

No diferencia entre sangrado y ascitisNo evalúa el retroperitoneo


FAST

Identificación de liquido libre intraperitoneal:Halbfass HJ, et al.

Ultrasonic diagnosis of blunt abdominal injuries. Fortschr Med 1981Ma OJ, et al.

Evaluation of hemoperitoneum using single vs. Multiple view ultrasonographic examination. Acad. Emerg. Med. 1995

Rozycki GS, et al. Early detection of hemoperitoneum by ultrasound examination of the right upper quadrant: a multicenter study. J. Trauma 1996

Porter RS, et al.Use of ultrasound to determine the need for laparotomy in trauma patients. Ann. Emerg. Med. 1997

Arrillaga A. Et al.Increased efficiency and cost-effectiveness in the evaluation of the blunt abdominal trauma patient with the use of ultrasound. Am. Surg. 1999


FAST

Identificación de líquido libre pericárdico:

Paciente hipotenso con trauma penetrante de torsoSignos de taponamiento cardiaco se observan en menos del 40 % delos casosLa utilidad para contusión no esta clara

Plummer D, et al. Emergency department echocardiography improvesoutcome in penetrating cardiac injury.

Ann. Emerg. Med. 1992Rozycki GS, et al. The role of ultrasound in patient with possible

penetrating cardiac wounds: a prospective multicenter study. J. Trauma 1999


FAST

Identificación de líquido pleural:El ultrasonido es comparable con la radiografía de Tórax para identificar un hemotórax. No sustituye, sino que es complemento.Cantidad de liquido necesario:

PA: 50-100ccAP: 175ccUS: 20cc

Puede diferenciar entre engrosamiento pleural o contusión pulmonar

Ma OJ, et al. Trauma ultrasound examination versus chest radiography in the detection of hemothorax. Ann. Emerg. Med. 1997


FASTTRAUMA Y EMBARAZO

Principal causa de muerte no obstétricaMás frecuente la muerte fetal que la maternaLa valoración temprana es especialmente importanteRápida valoración de:

Hemoperitoneo Sangrado intratorácicoFCFEdad gestacional aproximada

No sirve para diagnóstico de ruptura uterina ni de desprendimiento de placenta


FAST

La cantidad de líquido que es necesario para detectar por Ultrasonido es de 100 cc.Una línea anecóica en el espacio de Morrison representa 250 cc de líquido, 0.5 cm corresponde a 500 cc.


FAST

La sensibilidad pude ser influenciada por:Experiencia del examinadorEquipoMomento y duración del FASTNúmero de exámenesNúmero de áreas examinadasPosición del paciente


FAST

Transductor Convexo

3.5MHz


FAST

Vista Subxifoidea de cuatro cámaras :

Hallazgos:Líquido libre pericárdicoCorte coronal del corazón


VISTA SUBXIFOIDEA DE CUATRO CAMARAS


FASTINTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA

DERECHA

Técnica:Línea media axilar derecha entre la 8va y 11er costilla con ángulo oblicuo



DERECHAHallazgos:

Derrame pleural derechoLiq. libre en MorrisonLiq. libre en Paracólico derecho



DERECHA


FASTINTERCOSTAL IZQUIERDA Y OBLICUA

IZQUIERDATécnica:

Línea axilar posterior izquierda entre la 8va y 11er costilla con ángulo oblicuoSe localiza primero el riñón y luego el bazo


FASTINTERCOSTAL IZQUIERDA Y OBLICUA

IZQUIERDAHallazgos:

Derrame pleural izquierdoLiq. libre subfrénicoLiq. libre en espacio esplenorenalLiq. libre paracólico izquierdo


FASTINTERCOSTAL OBLICUA IZQUIERDA


FASTPELVICO LONGITUDINAL Y TRANSVERSO

Técnica:Colocar el transductor 2 cm por arriba de la sínfisis púbica sobre la línea media abdominal en plano longitudinal y el indicador hacia la cabezaLuego se hace el plano transversal


FASTPELVICO LONGITUDINAL Y TRANSVERSO

Hallazgos:Líquido (anecóico) bien circunscrito y contenido en la vejigaEn las mujeres se observa el útero posterior a la vejigaEn hombres se puede

observar la próstata y la vesículas seminales


FASTNEUMOTORAX?

Existen dos técnicas descritas La técnica realizada con el transductor de alta frecuencia se basa en la busqueda de la reververancia del movimiento pleural, utilizando el modo M, el diagnóstico se realiza cuando se muestra un patrón lineal, ( no reververancia ), es importante buscar ademas el destello del movimiento pleural, imagen en cola de cometaEstudios se dan cada día más sobre este punto

Stewart W. Emergency Bedside Ultrasound to Detect PneumothoraxACAD EMERG MED. 2003;10:91-94


La técnica basada en larealización con el transductor de 2.5 a 5 MHzEl transductor se coloca transversalmente sobre el segundo espacio intercostal en la linea medioclavicular, la presencia o ausencia del deslizamiento pulmonar y el signo de la cola de cometa son los datos más buscados

Stewart W. Emergency Bedside Ultrasound to Detect PneumothoraxACAD EMERG MED. 2003;10:91-94

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Hemopericardio Líquido libre pleural

Hemoperitoneo

FAST


FAST

Variantes normales que pueden imitar hallazgos positivos:Vistas perihepáticas:

Líquido de vesícula biliar, duodeno, ángulo hepático o la VCIGrasa intraperitoneal

Vistas periesplénicas:Líquido de estómago, ángulo esplénico, VCI o vena portaGrasa intraperitoneal

Vistas pélvicas:Mujer: Líquido en vejiga colapsada, quiste de ovariosHombre: Vesículas seminales


F.A.S.T.

Detectará en la mayoría de los examinadores un mínimo de 200 mL de líq.Clase 3

Lesiones no asociadas a hemoperitoneo importante pueden pasar por alto (víscera hueca, diafragma)Clase 3

Si se contempla el manejo no operatorio, debe realizarse un TACClase 2

LPD puede ser de utilidad aún en el paciente con un US FAST equívoco o negativo pero con fuerte sospecha clínica de sangrado intrabdominalClase 1



F.A.S.T.

US FAST ha demostrado ser mejor en relación costo - beneficio que LPD y/o TACClase 2

El nivel de precisión diagnóstica del US FAST es independiente del examinador luego de haber sido apropiadamente entrenado y hay estudios con US realizado por cirujanos, médicos de emergencia y técnicosClase 1, 2 y 3




VENTAJAS DEL US SOBRE AL T.C Y EL LPD

Se realiza en el lugar del pacienteNo requiere medios de contrasteNo requiere radiación ionizanteNo tiene contraindicaciones excepto la necesidad de laparotomía urgenteNo es invasivoRevela información de tórax, pelvis, pericardio y retroperitoneoEvaluación rápida del status del abdomenEs repetible

European Journal of TraumaNum 2, 2002



La resonancia magnética, por su alto costo y difícil disponibilidad en todos los centros esta relegada su utilización abierta en el paciente traumatizado. Sin embargo es la prueba ideal y de elección ante la sospecha de lesión de diafragmaLa angiografía en trauma esta ganando cada día más importancia tanto para las lesiones de hígado como de bazo debido que es diagnóstica y aun más importante terapéutica para embolizaciónLaparoscopia diagnóstica tiene en la actualidad un valor dubitativo en métodos diagnósticos en trauma y esta pasando más bien hacia métodos terapéuticos debido a la necesidad de anestesia general y lo invasivo del procedimiento European Journal of Trauma

Num 2, 2002

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Trauma abdominal cdo.Paciente inestable

FAST L.P.D.

Líquido libre ? SOP10 mL de sangreGR 100.000 / mm3Leucos 500 / mm3Fibra vegetalBilis

Continuar reanimaciónOtras fuentes de sangrado ?Repetir LPD ?

Continuar reanimaciónOtras causas de shockLPDRepetir US

SI SI

NO

NO


Trauma cerrado de abdomen.


Trauma abdominal estable

EF confiable FAST / TACSI NO

Líq. Libre ?

Lesión víscera hueca SI

SOP

NO

Líq. Libre ?TAC

ObservaciónUS control

TAC

NOSI

SI

Lesión víscera sólida

SI

NO Observar

SOP

NO

Considerar manejo no operatorio

Lesión víscera sólida

NO

SOP

Dolor abd,Fx costales,Lesión pared abd, Hallazgos equívocos

SI

NO

Observar

SI



RESUMEN:En el paciente inestable el US es el examen de elección; nos puede confirmar la necesidad de laparotomia urgente, si el US es indeterminado el LPD es la modalidad diagnóstica de elección en este pacienteSi hay hallazgos ultrasonográficos anormales y el paciente esta estable o no hay una necesidad imperiosa de ser llevado a sala de operaciones lo procedente es realizar una T.C de abdomen




RESUMEN:El LPD estaría indicado en el paciente estable ante hallazgos de liquido libre por US, si el paciente requiere ser llevado a Sala de operaciones y no existe la posibilidad de realizarle una tomografía

El LPD está indicado en el paciente estable en presencia de trastorno de la conciencia o que el abdomen no sea valorable y si debe ser llevado a sala de operaciones por causas extra-abdominales y no hay posibilidad de realizarle un Ultrasonido FAST




Recomendaciones basadas en evidencia

Recomendaciones NIVEL I

Laparotomía exploratoria está indicada para pacientes con LPD (+)

TAC está recomendado para pactes hemodinámicamente estables con un EF equívoco (lesión neurológica, lesiones extrabdominales)

TAC es la modalidad diagnóstica de elección para manejo no operatorio de lesiones de vísceras sólidas

En pacientes hemodinámicamente estables, LPD y TAC son modalidades diagnósticas complementarias


Trauma Abdominal CerradoRecomendaciones basadas en evidencia

Recomendaciones NIVEL II

US FAST es el estudio diagnóstico de elección para descartar hemoperitoneoEn presencia de US FAST equívoco, el LPD y el TAC son complementarios

El análisis microscópico es necesario para la interpretación delLPD

En paciente hemodinámicamente estable con LPD positivo, se debe realizar TAC, principalmente en aquellos con Fx pélvica o lesiones sospechadas del tracto GU


Trauma Abdominal CerradoRecomendaciones basadas en evidencia

Recomendaciones NIVEL II

US FAST (+) en pacte inestableUS FAST (+) en pacte estable

Laparotomía exploratoriaTAC abdominal

US FAST equívoco en pacte estable

LPD, TAC o US control


Trauma Abdominal Cerrado Recomendaciones basadas en evidencia

Recomendaciones NIVEL IIII

Estudios diagnósticos están indicados para pacientes con alteración del estado de conciencia, EF equívoco, lesiones múltiples o trauma torácico concomitante o hematuria

La detección de líquido libre por FAST o TAC en el paciente traumatizado, indica la realización de un LPD o una laparotomía exploratoria para determinar la naturaleza del líquido.

TAC está indicado para la evaluación de probables lesiones renales

US FAST (-) en pacientes con alto riesgo de lesiones intrabdominales debe complementarse con un TAC


GRACIASGRACIAS


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