Radiologia Abdominal

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EXAMEN RADIOLGICO DEL ABDOMEN:

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Apuntes de radiologa abdominal1. Examen radiolgico del abdomen2. Esfago3. Hernias diafragmticas4. Enfermedad por reflujo gastroesofgico5. Estmago6. Cncer gstrico7. Patologa submucosa8. Pseudotumores gstricos9. Otras patologas10. Intestino delgado11. Tcnicas radiogrficas ms utilizadas12. Sndromes de malabsorcin13. Enfermedades infecciosas o inflamatorias14. Neoplasias15. Otras alteraciones16. Colon17. Neoplasias18. Aparato urinario19. Enfermedades infecciosas20. Litiasis del tracto genito-urinario21. Nefrocalcinosis22. Quistes renales23. Tumores del aparato genitourinario24. Traumatismos y fstulas25. Insuficiencia renal y enfermedades del parnquima26. Enfermedades vasculares renales27. Incontinencia urinaria28. Fibrosis retroperitoneal29. BibliografaEl objetivo de los Apuntes es brindar una breve y concisa visin del vasto tpico de la radiografa abdominal. Estn pensados para a mdicos, tcnicos radilogos y estudiantes de medicina como herramienta en sus primeros aprendizajes.

EXAMEN RADIOLGICO DEL ABDOMEN:

La interpretacin de una radiografa de abdomen puede resultar muy complicada en el abdomen agudo; sin embargo con experiencia y una adecuada metodologa puede llegar a ser un importante instrumento de apoyo diagnstico.

1. INDICACIONES PARA REALIZACIN DE UNA RADIOGRAFA ABDOMINAL:

Existe mucha controversia sobre la necesidad o no de la realizacin rutinaria de una radiografa simple de abdomen en la valoracin del abdomen agudo, dado que la incidencia de hallazgos diagnsticos en pacientes con autntico abdomen agudo es baja.

Actualmente se admite que no existe justificacin para la realizacin de forma rutinaria de una radiografa simple de abdomen; slo est indicada ante la sospecha de:

Obstruccin intestinal.

Perforacin de vscera hueca.

Colecistopatas.

Clico renal.

Peritonitis.

Isquemia mesentrica.

Traumatismo abdominal.

No todos los autores admiten su realizacin de forma rutinaria en las colecistopatas y en los clicos renales, aunque s es incluida por algunos.

2. PROYECCIONES RADIOLGICAS:

Aunque no estn estandarizadas, tpicamente se realizan tres proyecciones abdominales:

Decbito supino.

Bipedestacin.

Decbitos laterales.

Comnmente se incluye una radiografa de trax, que puede llegar a ser muy til pues un 8% de pacientes con abdomen agudo tienen asociadas causas o condiciones de origen torcico y hasta en un 30% de las radiografas de trax son anormales.

Actualmente la controversia se ha centrado sobre qu tipo de proyecciones son las oportunas para realizar en un servicio de urgencias; en este sentido Mirvis et al realizaron un estudio donde demostraron que la eliminacin de la radiografa de abdomen en bipedestacin ocasiona una disminucin del coste, tiempo y exposicin radiolgica, sin disminucin del acierto diagnstico. Esto no es admitido en forma universal.

Igual controversia existe en relacin con la proyeccin torcica a realizar en un abdomen agudo. Hace ya tiempo que fue planteado que es ms sensible la realizacin de una radiografa de trax lateral en bipedestacin que una pstero anterior para detectar un neumoperitoneo. Hoy en da se admite que cuando existe sospecha de perforacin de vscera hueca es muy beneficioso indicar una radiografa de perfil de trax en bipedestacin, ya que en ocasiones existen neumoperitoneos que pasan desapercibidos en la posteroanterior de trax y sin embargo se evidencian en una lateral.

Respecto a las otras proyecciones, el decbito lateral derecho no aporta informacin diferente y por lo tanto puede ser excluido de la rutina. Si se precisa de un estudio radiolgico de urgencia las placas a solicitar deben ser:

Abdomen en decbito supino y bipedestacin.

Trax en bipedestacin (en caso de sospecha de neumoperitoneo se indicar el perfil de trax en bipedestacin).

Si existe mucha duda diagnstica se puede recurrir a la proyeccin en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal (visualizacin de aire entre la pared abdominal y el borde heptico).

Otro aspecto de sumo inters es el uso de contraste radiolgico (sulfato de bario) en el abdomen agudo. Tradicionalmente su uso ha sido muy limitado. Con la prctica se ha demostrado que en casos de obstruccin del intestino delgado no existe ningn inconveniente: en pacientes con dudas diagnsticas y que no requieren una intervencin quirrgica inmediata es muy til.

Tras la introduccin de los contrastes hidrosolubles yodados, este tipo de tcnicas han alcanzado mayor difusin en urgencias. Su indicacin fundamental es la diferenciacin del leo mecnico del adinmico.

En colon se prefiere la realizacin de un enema opaco. En general se admite que las indicaciones para la realizacin de un enema opaco de urgencia son:

Sospecha de invaginacin intestinal.

Sospecha de vlvulo.

Obstruccin intestinal completa.

Apendicitis (ausencia de visualizacin del apndice al rellenar el colon de contraste).

3. SEMIOLOGA RADIOLGICA:

Ante una radiografa simple de abdomen, debemos evaluar:

Alteraciones del patrn areo:

Aire intraluminal (luminograma):

leo mecnico u obstructivo.

leo paraltico o no obstructivo.

Luminograma patolgico.

Aire extraluminal:

Abscesos.

Gas libre.

Presencia de gas en localizaciones anmalas (porta).

Lquido libre intraperitoneal.

Masas abdominales.

Calcificaciones.

La semiologa radiolgica de los principales cuadros clnicos es:

3. 1. leo mecnico:

Los signos radiolgicos de una obstruccin intestinal simple son:

Asas distendidas proximales por retencin de lquido y gas.

Niveles hidroareos.

Reduccin o ausencia de gas y materia fecal en colon.

La estrangulacin constituye una forma especial de obstruccin intestinal caracterizada por la existencia de un compromiso vascular del asa afectada. Es muy difcil realizar un diagnstico diferencial radiolgico entre la estrangulacin y la obstruccin simple, y ste se basa en signos muy inespecficos, como la ausencia de vlvulas conniventes en la estrangulacin.

Otro tipo especial de leo mecnico es el leo biliar, generado por el paso de un clculo a la luz intestinal, generalmente por una fstula bilioentrica a nivel duodenal. El clculo suele enclavarse y producir obstruccin intestinal a nivel del yeyuno o leon. Este tipo de obstruccin se caracteriza por el hallazgo radiolgico de aerobilia (presencia de aire en va biliar) y la visualizacin del clculo enclavado en la luz intestinal.

A nivel del colon la obstruccin intestinal suele deberse a carcinomas, diverticulitis o vlvulos, predominando en el lado izquierdo. La semiologa radiolgica de la obstruccin colnica depende de la competencia o no de la vlvula ileocecal:

Vlvula competente: Dilatacin de todo el colon en especial del ciego con ausencia de gas a nivel del intestino delgado.

Vlvula incompetente: Distensin del colon e intestino delgado con escasa dilatacin cecal.

3. 2. leo paraltico:

Proceso obstructivo intestinal caracterizado por la ausencia de obstruccin mecnica a pesar de lo cual el contenido intestinal no progresa distalmente por una alteracin de la actividad motora.

Radiolgicamente se caracteriza por la presencia de una gran cantidad de gas y lquido tanto a nivel del intestino delgado como del colon, con asas uniformemente dilatadas, siendo muy caracterstica en este tipo de leo la presencia de dilatacin gstrica.

Una forma especial de este leo es la forma localizada caracterizada por la presencia de la denominada asa centinela, que consiste en una dilatacin de un asa condicionada por un proceso inflamatorio de vecindad. A nivel del colon origina el denominado megacolon no obstructivo consistente en una distensin de colon derecho y transverso (en especial ciego) con poco aire a nivel de rectosigma. Generalmente este tipo requiere la realizacin de un enema opaco para su diferenciacin de la obstruccin colnica.

3. 3. Vlvulos:

Consisten en torsiones de un asa sobre s misma, suelen predominar en colon. Los dos ms frecuentes y tpicos en la prctica clnica habitual son:

Vlvulo cecal: Ciego muy distendido, localizndose en cualquier posicin intrabdominal (muy tpica la epigstrica), con ausencia de gas distal. Es preciso un enema opaco para confirmar el diagnstico.

Vlvulo de sigma: Imagen en "grano de caf" por encima de la pelvis.

3.4. Luminograma patolgico:

En las radiografas abdominales es frecuente encontrar en lugar del patrn normal del tubo digestivo relleno de aire, alteraciones en la forma del luminograma que sugieren la presencia de lceras, estenosis, tumores intraluminales, etc.

3. 5. Neumoperitoneo:

El neumoperitoneo o presencia de gas libre en la cavidad peritoneal, suele asociarse a perforacin de vscera hueca, siendo excepcional que responda a causas no quirrgicas. El aire libre en la cavidad peritoneal es fcilmente demostrable en una radiografa de trax en bipedestacin, mejor si es lateral que pstero - anterior, donde se evidencia como una radiolucencia inmediatamente por debajo de las cpulas diafragmticas. En caso de que el sujeto no pueda ponerse en bipedestacin la proyeccin radiolgica de eleccin es una placa de abdomen en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal, que nos pone de manifiesto la presencia de aire entre el borde lateral del hgado y la pared abdominal. El abdomen en decbito supino carece prcticamente de utilidad, pues el aire se disipa entre las asas intestinales.

En nios el neumoperitoneo se manifiesta por una radiotrasparencia generalizada en todo el abdomen, dato conocido como "signo de la pelota de rugby".

3. 6. Abscesos:

En una radiografa simple de abdomen la existencia de un absceso intrabdominal se evala por la presencia de gas fuera del tracto digestivo, generalmente presenta un nivel hidroareo. Para obtener el diagnstico de certeza suelen requerirse tcnicas complementarias como ecografa o tomografa computada (TC).

Una forma particular es la colecistitis enfisematosa, consistente en una afectacin vesicular por grmenes productores de gas, que se traduce en la radiografa simple por la presencia de aire en el interior y en las propias paredes de la vescula.

3. 7. Gas en el rbol vascular:

Lo ms importante es determinar la presencia de gas dentro del sistema portal. En lactantes su causa fundamental es la enterocolitis necrotizante. En adultos puede responder a una oclusin de los vasos mesentricos o a una obstruccin intestinal, pero el denominador comn es la sepsis.

3. 8. Neumatosis intestinal:

Consiste en la presencia de gas en la pared del intestino en forma de mltiples burbujas o trazos lineales paralelos a la luz intestinal. Puede asociarse a neumoperitoneo.

Aparte de las formas primarias, en general su presencia debe hacernos sospechar enterocolitis necrotizante en lactantes y enfermedades vasculares intestinales en adultos.

3.9. Lquido libre intraperitoneal:

La pelvis es la parte ms dependiente de la cavidad peritoneal y representa un tercio de su volumen total. En la pelvis femenina el lquido se acumula en el fondo de saco de Douglas y en los recesos laterales a la vejiga, en el varn, en la fosa vesico-rectal y en los recesos plvicos laterales. La apariencia radiolgica del lquido intraplvico est alterada por el grado de distensin de la vejiga. Con una vejiga llena, el lquido solo puede acumularse en los recesos laterales plvicos, simulando las orejas de perro (la vejiga es la cabeza y el lquido en los recesos, las orejas). El lquido desplaza las asas intestinales (leon y colon sigmoide) produciendo una densidad homognea en la pelvis en contra del patrn normal de asas con materia fecal y gas.

A nivel del flanco el lquido se introduce entre el colon ascendente y descendente y la grasa extraperitoneal, oscureciendo las haustras y desplazando el colon hacia adentro (una separacin superior a 3 mm puede considerarse anormal). La lnea peritoneal se oblitera. Con pequeas cantidades de ascitis aumenta la densidad de la cavidad peritoneal cuya interfase con la banda del flanco produce una lnea vertical transparente sobre la cresta ilaca (signo de la cresta ilaca).

El lquido puede borrar el borde heptico normalmente visible gracias a la grasa properitoneal (signo del ngulo heptico) y producir un desplazamiento hacia la lnea media del borde heptico derecho y el lbulo derecho (signo de Hellmer). Imgenes similares pueden producirse a nivel del bazo. El signo de Hellmer tambin ha sido descrito en colecciones retroperitoneales.

Cuando el intestino se distiende con gas pero no hay lquido libre (nio normal, algunas obstrucciones intestinales del adulto), las asas intestinales se adosan entre s, separadas por lneas estrechas y adoptando contornos angulosos. El exudado modifica este aspecto, hace que la luz intestinal tome una forma redondeada y las imgenes gaseosas de las asas quedan separadas por gruesos cordones (en cuya constitucin interviene, adems del lquido libre, el edema de la pared intestinal), rombos de bordes cncavos y cuas de base parietal cuyas puntas se introducen entre las asas o entre las abollonaduras del colon. Estos detalles se ven en la placa en decbito dorsal. Los signos de abultamiento de los flancos y la flotacin de las asas en la regin central del abdomen ocurren con grandes cantidades de lquido.

Signos de lquido libre intraperitoneal (resumen):

ngulo heptico borrado.

Desplazamiento del borde lateral del hgado.

Signo de la banda del flanco.

Signo de la cresta iliaca.

Lquido plvico.

Centralizacin de las asas intestinales.

Distancia aumentada entre las asas.

Borrosidad general del abdomen.

3. 10. Masas intrabdominales:

Se presentan en la radiografa simple como imgenes de densidad agua que pueden ocasionar desplazamiento y/o borramiento del contorno de las estructuras adyacentes. En la actualidad ante estos hallazgos en una placa simple est indicada la realizacin de ecografa y/o TC.

El teratoma ovrico es una masa cuyo diagnstico puede establecerse fcilmente en una placa simple pues nos aparece como una imagen de densidad grasa con calcificaciones en su interior.

Hay que recordar que estructuras normales como el fundus gstrico o la vejiga llenos de lquido pueden simular masas, asimismo debemos tener en cuenta los aumentos de tamao de vsceras normales (hepatomegalia y/o esplenomegalia).

3. 11. Calcificaciones:

Son hallazgos muy frecuentes que la mayora de las veces carecen de significacin clnica, aunque en ocasiones pueden presentar importancia patolgica, sobre todo si aparecen en rganos intrabdominales (hgado, bazo y pncreas). Generalmente suelen corresponder a granulomas y en el caso del pncreas suelen ser indicativas de pancreatitis crnica.

Litiasis: los clculos de bilirrubinato de calcio son espontneamente visibles en un 10-15% de los casos. Signo de Mercedes Benz: dentro de los clculos hay pequeas fisuras que contienen gases. Se observan como pequeas imgenes estelares en el hipocondrio derecho.

Vescula de porcelana: es 5 veces ms frecuente en mujeres de alrededor de 50 aos. Un anillo calcificado dibuja la pared vesicular. El espesor de la calcificacin es variable, la distribucin puede ser irregular o discontinua. Probabilidad de desarrollo de adenocarcinoma: 26%. (Se aconseja la colecistectoma profilctica). Diagnstico diferencial (DD): clculo biliar nico, quiste calcificado.

Bilis clcica: material radiopaco en la vescula en cantidad suficiente como para verse en la radiografa simple. Se compone de carbonato o fosfato y bilirrubinato de calcio. El cstico est obstruido por un clculo y la vescula presenta signos de inflamacin crnica. Puede simular una vescula normal opacificada en una colecistrografa.

ESFAGO:

Compresiones extrnsecas del esfago cervical:

Msculo cricofarngeo: impresin posterior a la altura de C5-C6, causada por una falla en la relajacin del cricofarngeo.

Plexo venoso farngeo: impresin anterior a la altura de C6. La apariencia vara con la deglucin. Causada por el prolapso de los pliegues mucosos sobre el plexo venoso submucoso de la faringe. Es un hallazgo normal.

Membrana esofgica: banda delgada radiolcida compuesta por mucosa y submucosa que nace en la cara anterior del esfago a la altura del lmite con la faringe. Usualmente asintomtica, a veces pueden ser mltiples o ubicarse distalmente.

Masa o hiperplasia tiroidea: desplazamiento y compresin extrnseca regular de la pared lateral del esfago, usualmente con un efecto similar sobre la trquea.

Trastornos de la motilidad:

Acalasia del cricofarngeo: es un fallo de la peristalsis farngea para coordinarse con la relajacin del esfnter esofgico superior, debido a alguna alteracin en la actividad neuromuscular de la regin. Usualmente asintomtica, puede ocasionar disfagia, aspiracin y neumona en casos severos. Se observa una protrusin hemisfrica u horizontal en la cara posterior del esfago a la altura de C5 o C6. Puede conducir al desarrollo del divertculo de Zenker.

Acalasia: obstruccin funcional del esfago distal con dilatacin proximal causada por la relajacin incompleta del esfnter esofgico inferior. Se debe a la ausencia de las neuronas del plexo mientrico de Auerbach en la pared del esfago distal. Se desarrolla una disfagia lenta y progresiva a lo largo de meses o aos.

Radiologa:

Dilatacin y tortuosidad del esfago que puede producir un ensanchamiento del mediastino (a veces con nivel) principalmente hacia la derecha de la silueta cardaca.

Mltiples contracciones terciarias incoordinadas.

Afinamiento cnico del esfago distal (signo del pico).

Efecto jet del bario al entrar al estmago en las placas de pie.

Burbuja gstrica pequea o ausente.

DD: Cncer de esfago distal: en mayores de 50 aos, la historia de los sntomas es de menos de seis meses.

Enfermedad de Chagas: destruccin de los plexos mientricos por el Trypanosoma Cruzi. Radiolgicamente es idntica a la acalasia. Puede acompaarse de dilatacin del intestino delgado, megacolon con constipacin crnica, dilatacin ureteral y miocarditis.

Esclerodermia: atrofia progresiva del msculo liso que es reemplazado por fibrosis. Afecta el esfago en el 80% de los casos. Puede ser asintomtica, o el paciente puede necesitar comer o beber de pie.

Radiologa:

Esfago dilatado y atnico por debajo del arco artico.

Alta incidencia de reflujo gastro-esofgico que conduce a una esofagitis pptica.

Con el paciente de pie, el bario penetra rpidamente al interior del estmago.

Espasmo esofgico difuso: trada clnica de contracciones incoordinadas, dolor torcico y aumento de la presin intraluminal. Los sntomas frecuentemente son causados o agravados por la ingesta, pero pueden ocurrir espontneamente y despertar al paciente de noche. Las contracciones terciarias son de gran amplitud y pueden obliterar la luz (esfago en sacacorchos).

Presbiesfago: defecto en la peristalsis con contracciones terciarias no propulsivas, asociado a la edad (mayores de 70 aos). Usualmente asintomtico, a veces puede causar disfagia moderada. Puede resultar de un accidente cerebro vascular que afecte los ncleos centrales.

Enfermedad inflamatoria:

Esofagitis por reflujo: inflamacin del esfago secundaria al reflujo del contenido cido-peptdico del estmago. La incidencia es mayor en casos de hernia hiatal, vmitos repetidos, intubacin nasogstrica prolongada, esclerodermia y embarazo.

Radiologa:

Erosiones superficiales o profundas con engrosamiento nodular de los pliegues mucosos.

Puede asociarse a trastornos de la motilidad y a pliegues mucosos transversales (esfago felino).

La cicatrizacin fibrtica resulta en estenosis asimtrica del esfago distal que se extiende hasta la unin cardio-esofgica.

Esfago de Barret: es el reemplazo del epitelio escamoso del esfago inferior por un epitelio cilndrico similar al del estmago. Tpicamente una gran lcera afecta la unin de ambos epitelios. A menudo est asociado a hernia hiatal y reflujo, aunque la lcera suele estar separada de la hernia por esfago de apariencia normal. Una estenosis post inflamatoria corta y regular puede desarrollarse en el esfago medio en la unin de los dos epitelios. Ms del 15% desarrolla adenocarcinoma en la porcin de esfago con epitelio cilndrico.

Esofagitis por Candida: es la infeccin ms comn del esfago. Afecta a pacientes debilitados por alguna enfermedad crnica, por terapia inmunosupresora, o con SIDA (ms del 75% sufren de candidiasis orofarngea en el curso de la enfermedad). Una disfagia con dolor retroesternal en un inmunosuprimido sugiere fuertemente el diagnstico.

Radiologa:

Mltiples ulceraciones de tamao variable afectan al esfago torcico.

Patrn mucoso irregular, nodular o tipo placa, con mrgenes aserrados.

Un hallazgo temprano es la dilatacin y atona del esfago.

Esofagitis por Herpes Virus: inflamacin viral autolimitada en pacientes con neoplasias diseminadas o trastornos del sistema inmune. La apariencia radiolgica es similar a la de la candidiasis.

Esofagitis corrosiva: las injurias ms severas se producen por la ingestin de lcalis (detergentes, soda castica). Ulceracin difusa superficial o profunda que afecta una larga porcin del esfago distal. La cicatrizacin produce una larga estenosis que puede extenderse hasta la unin esfago-gstrica.

Esofagitis por radiacin: se desarrolla en pacientes con historia de radioterapia de ms de 45 Gray. Mltiples ulceraciones ms o menos profundas y de tamao variable en el campo de tratamiento. El aspecto radiolgico es indistinguible de la candidiasis, que es mucho ms frecuente. La cicatrizacin lleva a estenosis afiladas y regulares.

Neoplasias:

Leiomioma: es el tumor benigno ms comn del esfago. Ms frecuente en el tercio inferior, usualmente asintomtico, a veces se ulcera, sangra o sufre transformacin maligna. Puede mostrar calcificaciones amorfas patognomnicas. Se muestra como un defecto de relleno intramural, regular, redondeado y ntidamente demarcado.

Carcinoma esofgico: es la principal causa de disfagia en pacientes mayores de 40 aos. Tiene una alta asociacin con los hbitos de beber, fumar y con los carcinomas de cabeza y cuello. Los factores predisponentes incluyen acalasia, esfago de Barret, esofagitis corrosivas, etc. La falta de serosa en el esfago permite que el tumor invada rpidamente los tejidos adyacentes.

Radiologa:

Lesin plana tipo placa en una pared del esfago.

Masa infiltrante con estrechamiento irregular de la luz y mrgenes sobresalientes.

Defecto de relleno polipoide.

Nicho ulceroso grande en una masa vegetante.

La TC puede estadificar el tumor identificando: a) invasin de los tejidos adyacentes (rbol traquebronquial, aorta, pericardio), b) adenopatas mediastinales o abdominales, c) metstasis hepticas.

Diseminacin directa del cncer gstrico al esfago distal: cerca del 10-15% de los adenocarcinomas de estmago cercanos al cardias invaden tempranamente el esfago inferior. Producen sntomas de obstruccin. Pueden aparecer como una estenosis irregular y nodular, a veces ulcerada, simulando un carcinoma primario de esfago. La destruccin de los plexos mientricos por la invasin tumoral conduce a una acalasia.

Metstasis: en la regin cervical, por invasin directa de la laringe o tiroides. En la regin torcica los carcinomas de pulmn o mama pueden producir estenosis esofgica por va linftica o hemtica. La estenosis puede ser simtrica y regular, o irregular y ulcerada, y afecta un segmento corto del esfago.

Otras alteraciones:

Anillo de Schatzki: estrechamiento concntrico regular del esfago, algunos centmetros por encima del diafragma. No es un verdadero anillo porque no contiene las tres capas: mucosa, submucosa y muscular. Puede causar disfagia si la luz se reduce a menos de 13 mm. Solamente se ve cuando el esfago por encima y por debajo del anillo est lo suficientemente lleno y distendido (Valsalva).

Divertculo de Zenker: nace en la pared posterior a nivel de la unin faringo-esofgica (C5-C6). Es un divertculo por pulsin relacionado con la contraccin prematura u otra alteracin motora del msculo cricofarngeo. Si el cuello es pequeo se produce el atrapamiento de restos en su interior. Los divertculos grandes pueden producir compresin del esfago y disfagia.

Divertculo torcico: divertculo por traccin del tercio medio del esfago producido por adherencias fibrosas luego de la infeccin de los ganglios mediastinales. Puede acompaarse de calcificacin de estos ltimos.

Divertculo epifrnico: divertculo por pulsin del tercio inferior del esfago relacionado con la mala coordinacin entre la peristalsis y la relajacin del esfnter esofgico inferior. Los divertculos pequeos pueden simular una lcera esofgica (aunque el patrn de la mucosa adyacente es normal).

Pseudodivertculos intramurales: mltiples proyecciones pequeas (1-3 mm) similares a lceras. Los cuellos delgados pueden no estar completamente llenos, dando la impresin de que no hay comunicacin con la luz del esfago. La afectacin puede ser segmentaria o difusa. Los pseudodivertculos representan los conductos excretores dilatados de las glndulas esofgicas submucosas debido a inflamacin crnica. Ms del 90% se asocian con estenosis regulares del esfago superior. La infeccin secundaria con Candida es un hallazgo comn.

Vrices esofgicas: defectos de relleno serpiginosos (debido a venas dilatadas) que cambian de tamao y de apariencia con las variaciones de la presin intratorcica, y que se colapsan con la peristalsis y distensin del esfago.

Las vrices con flujo ceflico del esfago distal son venas porto-sistmicas que se agrandan por hipertensin portal. Las venas colaterales coronarias se conectan con las vrices esofgicas que drenan en la vena cava va cigos. Las vrices con flujo caudal en el esfago superior resultan de la obstruccin de la vena cava, que drena a travs del sistema de la cigos hacia la porta.

Perforacin esofgica: las causas principales incluyen: a) vmitos, b) trauma torcico cerrado, c) iatrogenia, y d) carcinoma esofgico. El sndrome de Boerhaave es la ruptura esofgica causada por vmitos severos, habitualmente en hombres, que se produce por ingesta abundante de alcohol y grandes comilonas. La perforacin traumtica del esfago origina dolor torcico, de espalda o epigstrico, acompaado por disfagia y distrs respiratorio. Las radiografas de trax muestran neumomediastino con enfisema subcutneo del cuello, a menudo con derrame pleural o hidroneumotrax. La sustancia de contraste se extravasa al mediastino y/o espacio pleural (casi siempre izquierdo). Las complicaciones incluyen mediastinitis, fstula a la va area, y obstruccin de la vena cava superior.

Sndrome de Mallory-Weiss: laceracin lineal de la mucosa cerca del cardias debida a un aumento brusco de la presin intraesofgica. Puede causar una hematemesis masiva, aunque el sangrado habitualmente es auto-limitado y las rupturas curan espontneamente en 2 o 3 das. El diagnstico es endoscpico. Radiolgicamente puede aparecer una coleccin lineal de bario a la altura de la unin gastro-esofgica.

HERNIAS DIAFRAGMTICAS:

Hernia hiatal: los sntomas clsicos (acidez, regurgitacin, dolor, disfagia) son ocasionados por el reflujo gastroesofgico, aunque ste puede ocurrir en ausencia de una hernia radiolgicamente demostrable. Las complicaciones incluyen esofagitis, lceras esofgicas y estenosis del esfago inferior secundaria a cicatrizacin fibrtica. La radiografa de trax puede mostrar una densidad de partes blandas retrocardaca que a menudo tiene nivel.

Hernia paraesofgica: herniacin progresiva del estmago anterior al esfago, usualmente a travs de un hiato esofgico ensanchado. La unin esfago - gstrica permanece en su posicin normal por debajo del diafragma a diferencia de la hernia hiatal, y no se desarrolla reflujo. A menudo es asintomtica. Las complicaciones principales son el vlvulo gstrico y la aparicin de una lcera en el sitio donde el estmago herniado cruza el diafragma.

Hernia de Morgagni: la herniacin se produce a travs del foramen ntero medial de Morgagni, usualmente del lado derecho. Se asocia a obesidad, traumatismos u otras causas de aumento de la presin intrabdominal. Radiolgicamente aparece como una masa de partes blandas en el mediastino anterior (ngulo cardiofrnico derecho). Si la hernia contiene hgado o epipln en vez de intestino con gas, es imposible de diferenciar de un quiste pericrdico o una almohadilla de grasa epicrdica.

Hernia de Bochdalek: la herniacin se produce a travs del foramen pstero lateral de Bochdalek, usualmente del lado izquierdo. Las hernias grandes que se presentan en el perodo neonatal cursan con hipoplasia del pulmn ipsilateral y distrs respiratorio. Tpicamente aparece como una masa mediastinal posterior de densidad de partes blandas, retrocardaca. Contiene epipln, bazo, hgado, rin o intestino con o sin aire.

Hernia traumtica: resultado de una laceracin directa aunque tambin puede desarrollarse por marcado incremento de la presin intrabdominal. Debe sospecharse en un paciente con historia de traumatismo abdominal que presenta sntomas en el abdomen superior. Ms del 95% ocurren del lado izquierdo porque el hgado tiene un efecto protector. La radiografa de trax muestra tpicamente el intestino herniado por encima del nivel esperable del diafragma (que a menudo no se ve). Diagnstico diferencial: eventracin, parlisis diafragmtica.

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO:

1. Dnde est el esfnter? :

El esfnter esofgico inferior (EEI) no es una entidad muscular definida, pero puede ubicarse radiolgicamente en el sitio donde termina la onda peristltica:

La onda peristltica no atraviesa el diafragma.

El techo gstrico no tiene peristalsis.

No existe esfago subfrnico.

Esfnter esofgico inferior:

2-3 cm por encima de la unin de los epitelios.

8-11 mm de espesor.

Se hace aparente cuando aumenta la presin desde abajo con la maniobra de Valsalva, pero desaparece cuando el esfago se distiende con el reflujo.

2. Por qu se produce el reflujo?

Factores que regulan la apertura del EEI:

Tensin del msculo longitudinal del esfago.

Integridad de la membrana freno-esofgica.

Tono basal del EEI.

Reflejo de Cannon-Dougherty.

La fuerza producida por la contraccin del msculo longitudinal del esfago es canalizada por la membrana freno-esofgica de dos maneras:

Estirando (hernia hiatal tipo I) o rompiendo (hernia hiatal tipo II) la membrana freno-esofgica.

Abriendo el esfnter esofgico inferior (reflujo).

Presin del EEI:

Experimento de Dodds (1986):

Pacientes con esofagitis por reflujo: 139 mm Hg

Grupo control: 299 mm Hg

Pero:

Cuatro pacientes con esofagitis comprobada tenan presin normal.

Con presiones de 4-5 mm Hg no siempre se produca reflujo.

Tanto los pacientes como el grupo control tenan relajaciones transitorias completas del EEI.

La baja presin del EEI no es por s sola la causa del reflujo.

Control reflejo del esfnter (Cannon Dougherty): en fluoroscopa puede apreciarse, con el paciente de pie, que el EEI se abre para liberar el gas del estmago (eructo) pero se cierra justo en el momento en que las secreciones gstricas alcanzan la entrada del esfago.

Receptor: en la cara posterior del estmago.

Efector: EEI.

Arco reflejo: vagal.

El reflejo es un mecanismo inhibidor normal del EEI que lo mantiene cerrado.

Test de De Carvalho (maniobra del sifn): Cuando se administra agua (200 cc) a un paciente en OPD (OAI) puede aparecer reflujo. Hay que dirigir el agua hacia el receptor.

La tensin sobre la membrana freno-esofgica produce apertura del EEI y reflujo.

Acortamiento del esfago: reflujo positivo.

Alargamiento del esfago: reflujo negativo.3. Qu son los anillos esofgicos inferiores?

Anillo de Schatzki: el anillo es mucosa redundante producida por la contraccin del msculo longitudinal del esfago, que la onda peristltica empuja hacia su extremo terminal. La inflamacin y fibrosis pueden fusionar sus superficies, entonces se hace constante. Sntomas: intermitentes. Obstruccin despus de comer rpido o en condiciones de estrs. El paciente debe tomar agua o provocarse el vmito para desobstruirse.

Est ubicado en el lmite entre los dos epitelios, 4 o 5 cm por encima del diafragma.

Se asocia invariablemente a hernia hiatal por deslizamiento.

Tiene 2 a 4 mm de espesor.

4. Por qu se producen las hernias hiatales?.

Son un fenmeno de traccin producido por la contraccin del msculo longitudinal del esfago.

Inicialmente, la membrana freno-esofgica se elonga y contrae con la contraccin del msculo esofgico. Con el tiempo va perdiendo la elasticidad y se estira, permitiendo hernias por deslizamiento de hasta 7-8 cm. Cuando ya no se puede estirar ms, el prximo paso es la ruptura y la aparicin de una hernia hiatal por deslizamiento tipo II.

Hernia hiatal tipo I. Con reflujo, se reducen, esfago tirante, ms frecuentes (90%). Se demuestran con la maniobra de Valsalva.

Hernia hiatal tipo II: grande, disfagia, hemorragia digestiva. Sin reflujo, no se reduce. Esfago redundante: telescopado en el fundus (variedad tipo muela), o enrollado en el fundus (variedad tipo rolling). Menos frecuentes, no tienen lmite de tamao.

Deformacin del techo gstrico asociada a hernia hiatal: muesca o defecto redondeado de hasta 3 cm de ancho que aparece en el techo gstrico a la izquierda de la unin cardio esofgica. Puede desaparecer con grandes cantidades de bario. Parecera que es una parte de la hernia aunque su patogenia es desconocida.

ESTMAGO:

Gastritis: el trmino gastritis sancionado por el uso, se utiliza para describir una gran variedad de lesiones gstricas de las cuales slo algunas son de origen inflamatorio.

Clasificacin:

Gastritis agudas:

Pptica.

Erosiva.

Infecciosa (bacteriana, viral, mictica, parasitaria).

Enfisematosa.

Hemorrgica.

Gastritis crnicas:

Gastritis crnica superficial.

Gastritis atrfica.

Atrofia gstrica.

Gastritis erosiva crnica.

Post gastrectoma.

Pseudolinfoma.

Gastritis granulomatosas:

Enfermedad de Crohn.

Sarcoidosis.

Por lesiones especiales:

Gastritis corrosiva.

Post irradiacin.

Por frmacos.

Por congelacin.

Gastropatas hipertrficas:

Enfermedad de Mntrier

Enfermedad de Zollinger Ellison.

Pliegues gruesos asociados a enfermedad ulcerosa duodenal.

Idioptica.

Otras:

Amiloidosis.

Gastritis eosinoflica.

Gastritis erosiva: defectos epiteliales superficiales que no se extienden ms all de la muscular de la mucosa, difciles de demostrar radiolgicamente. Las drogas son la causa principal (aspirina, antinflamatorios no esteroideos, esteroides, alcohol). La enfermedad de Crohn y las infecciones (herpes, Candida, citomegalovirus) tienen una apariencia radiolgica similar. En la mitad de los casos no se identifica una etiologa: probablemente representan una manifestacin de la enfermedad pptica.

Radiologa:

Pliegues engrosados, rugosos, de aspecto nodular, que pueden persistir despus de la curacin de las erosiones.

Erosiones: existen dos tipos:

Completas (varioliformes o en diana): Pequea lesin elevada con una ulceracin central. La elevacin representa edema y puede observarse como un halo radiolcido. Casi siempre son mltiples, alineadas a lo largo de los pliegues. Diagnstico diferencial:

Crohn.

MTS de melanoma.

Linfoma.

Sarcoma de Kaposi.

Pncreas aberrante.

-Incompletas: erosiones que no tienen halo edematoso. Se ven como rayas o puntos de bario. Para diferenciarlas de precipitados de contraste hay que colocar al paciente de perfil: los precipitados de bario se ven como proyecciones intraluminales, nunca como depresiones.

Gastritis infecciosa: principalmente por invasin bacteriana de la pared del estmago o por toxinas. Los organismos formadores de gas pueden producir neumatosis de la pared. La infeccin por Helicobacter pylori ha sido demostrada en los estmagos de cerca del 75% de los pacientes con evidencia histolgica de gastritis. La terapia antibitica correcta usualmente lleva a la curacin.

Gastritis flemonosa y gastritis enfisematosa: la gastritis flemonosa es una infeccin aguda del estmago, muchas veces fatal, que produce necrosis, formacin de pus y marcada infiltracin leucocitaria local. En ms del 70% de los casos se ha identificado al estreptococo alfa hemoltico. En los estudios baritados la pared gstrica se encuentra notoriamente engrosada y los pliegues tumefactos y casi borrados. No son frecuentes las ulceraciones aunque s puede verse la penetracin intramural de contraste a travs de mltiples orificios de la mucosa. Cuando se produce la curacin se observa una marcada retraccin del estmago. Cuando las bacterias productoras de gastritis flemonosa son capaces de generar gas como la Escherichia Coli y el Clostridium Welchii, pueden verse mltiples pequeas burbujas en la placa radiogrfica. La denominacin gastritis enfisematosa tambin se aplica a otros casos donde aparece gas intramural independientemente de su patogenia.

Gastritis hemorrgica: no es una condicin inflamatoria ya que muchas enfermedades diferentes pueden producir un resultado comn: hemorragia de la mucosa. Las lceras agudas por estrs que aparecen luego del shock hipovolmico y la sepsis se producen por isquemia. La cortisona, el alcohol, y las drogas antitrmicas reducen la secrecin mucosa predisponiendo a la lesin del epitelio y consiguiente hemorragia. Si la hemorragia no es masiva las erosiones pueden demostrarse con tcnica de doble contraste.

Gastritis crnica:

- Superficial: no tiene manifestacin radiolgica.

- Atrfica: infiltrados de clulas inflamatorias y disminucin del nmero de glndulas.

- Atrofia gstrica: prdida completa de las glndulas gstricas, con disminucin del componente inflamatorio. Existe metaplasia intestinal a nivel del antro (clulas caliciformes con mucina) que predispone al desarrollo de cncer.

Tipo A: toma el estmago proximal y se extiende al antro. Est asociada a anemia perniciosa y es de etiologa inmunolgica (anticuerpos anticlulas parietales en ms del 50% de los pacientes). La gastrina est aumentada en sangre por la hipoacidez.

Tipo B: compromete slo al antro. Hay metaplasia intestinal. No est relacionada con fenmenos inmunolgicos pero podra deberse a reflujo biliar.

La mayora de las gastritis atrficas y atrofias gstricas no se relacionan con sntomas gastrointestinales (cursan con hipoacidez) pero predisponen al cncer gstrico. Estos dos tipos de gastritis crnica slo pueden diferenciarse por biopsia. Radiologa: afinamiento de pliegues. Desaparecen los pliegues prominentes de la curvatura mayor. Estmago tubular con ambas curvaturas paralelas.

Gastritis granulomatosas:

- Enfermedad de Crohn: se asocia a enfermedad ileocecal. Tpicamente afecta al antro, aunque puede progresar a sectores ms proximales. Radiologa: a) lceras aftoides: colecciones puntuales de bario con un halo radiolcido, como las que se ven en la gastritis erosiva. b) signo del cuerno de carnero: antro con forma de embudo por fibrosis. c) imagen en pseudo - Billroth I: cicatrizacin del antro y del bulbo duodenal con borramiento del ploro).

- Sarcoidosis: ms rara. Tambin afecta al antro y produce rigidez, estrechamiento y falta de distensibilidad. Puede haber pequeas ulceraciones o erosiones.

Gastritis corrosiva: afectacin predominantemente distal con lceras, atona y rigidez. La ingesta de cidos causa daos ms severos. El ploro queda fijo y abierto debido al dao de la capa muscular. La inflamacin aguda cura con cicatrizacin y fibrosis que produce una estenosis del antro pocas semanas despus de la injuria inicial.

Gastritis alcohlica: a) Engrosamiento generalizado de pliegues que desaparece al abandonar la ingesta. b) Los pliegues gruesos y bizarros pueden simular una enfermedad maligna. c) Ausencia de pliegues en la gastritis alcohlica crnica.

Gastropatas hipertrficas:

- Enfermedad de Mntrier: engrosamiento masivo y tortuosidad de los pliegues debido a hiperplasia e hipertrofia de las glndulas gstricas. De etiologa desconocida, afecta a hombres de edad media. Los pacientes pueden ser asintomticos o presentar dolor epigstrico, nuseas, vmitos y diarrea. Puede haber remisiones espontneas. Cursa con hiposecrecin de cido, excesiva secrecin de moco y prdida de protenas hacia la luz gstrica. Clsicamente descripta como una lesin del fundus y del cuerpo que respeta el antro, pero en realidad puede envolver todo el estmago. Diagnstico diferencial: linfoma (ms rgido, con ulceraciones, no tiene hipersecrecin mucosa).

- Zollinger Ellison: es una gastropata hipertrfica que se diferencia del Mntrier por la ausencia de hipoproteinemia y por la elevacin de la gastrina srica ocasionada por la presencia de un gastrinoma ubicado habitualmente en el pncreas. Las clulas parietales estn hiperestimuladas y se producen lceras gstricas, duodenales y yeyunales, atpicas y recurrentes. Hay esteatorrea por inactivacin de las enzimas pancreticas debido al volumen aumentado de cido. Se sospecha cuando las lceras duodenales son mltiples o de ubicacin postbulbar. Las lceras no responden a la medicacin tradicional o a la ciruga. El estmago es grande y blando, sin rigidez, con pliegues engrosados que miden ms de 3 cm, separados por profundas hendiduras. Pueden simular plipos gstricos y ocasionalmente se borran con grandes cantidades de bario o aire.

Caractersticas radiolgicas de los pliegues gruesos benignos: distensibilidad, ubicacin en la curvatura mayor, mucosa gstrica normal, secrecin aumentada, ausencia de ulceraciones o erosiones.

Gastritis eosinoflica: infiltracin de la pared gstrica y del intestino delgado por eosinfilos. Sntomas: dolor abdominal y diarrea, relacionados con comidas especficas. En los nios puede asociarse con enteropata perdedora de protenas (gastroenteropata alrgica). En el intestino delgado interesa ms al yeyuno produciendo engrosamiento de pliegues, distorsin, espasmo e irritabilidad con aumento de secreciones.

Puede afectar predominantemente la mucosa, la muscular o la serosa:

- Con predominio mucoso: sntomas atpicos, eosinofilia perifrica. Toma el estmago y el intestino delgado en focos. Responde al tratamiento con esteroides. Pliegues engrosados que pueden tomar aspecto polipoide y simular un linfoma.

- Con predominio muscular: engrosamiento de pliegues y rigidez del antro, que simula una estenosis hipertrfica del ploro. Si la hipertrofia muscular es difusa puede confundirse con un carcinoma escirro. Hay historia alrgica, intolerancia alimenticia y eosinofilia perifrica.

- Con predominio seroso: se asocia a ascitis eosinoflica y a veces, a derrame pleural. La terapia con corticoides es efectiva.

Diagnstico diferencial de los pliegues gstricos engrosados:

Linfoma.

Sndrome del tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT).Adenocarcinoma gstrico. Linitis plstica.Enfermedad de Mntrier. Gastritis aguda asociada a Helicobacter pylori.Gastritis linfoctica.Gastritis eosinoflica.Vrices gstricas.Gastritis qustica profunda.Ectasia vascular antral gstrica.Sarcoma de Kaposi.Sndrome de Zollinger Ellison.

Enfermedad de Crohn.

Sndrome de Cronkhite Canada

Plipos gstricos:

Son infrecuentes. Asociados a hipo o aclorhidria, gastritis crnica y cncer gstrico. Pueden ser premalignos. Generalmente son asintomticos, aunque pueden prolapsar al duodeno y obstruir el vaciamiento gstrico. A veces se ulceran y producen hemorragia. Son ms frecuentes en el antro.

El mtodo de compresin es el mejor para diagnosticar los plipos, seguido por el doble contraste.

Clasificacin:

Hiperplsicos.

Adenomatosos (preneoplsicos):

Tubulares.

Vellosos.

Mixtos.

Hamartomatosos:

Celulares (Peutz-Jeghers).

Qusticos (poliposis juvenil, Cronkhite Canada).

No clasificables.

Plipos hiperplsicos: 90% de los plipos gstricos, la causa ms comn de defectos de relleno en el estmago. Son pequeos (1 cm), bien definidos y a menudo, mltiples. Representan una hiperplasia regenerativa excesiva en un rea de gastritis crnica. Nunca se malignizan pero pueden coexistir con un carcinoma gstrico independiente.

Plipos adenomatosos: 10-20% de los plipos gstricos. Grandes (>1,5 cm), nicos, ssiles con superficie irregular. La peristalsis activa puede generar un largo pedculo desde la cabeza del plipo a la pared gstrica. Al igual que los plipos hiperplsicos, tienden a aparecer en pacientes con gastritis crnica. Su incidencia est aumentada en los pacientes con poliposis colnica familiar y en el sndrome de Cronkhite Canada. Uno o ms focos de carcinoma pueden encontrarse en las lesiones de ms de 2 cm, que deben ser resecados.

Plipos qusticos: los plipos qusticos o de retencin son raros en el estmago. Consisten en glndulas gstricas dilatadas con estroma.

Radiologa:

Deben determinarse sus bordes, la existencia o no de pedculo y las relaciones con la pared gstrica.

Clasificacin de Yamada para las lesiones elevadas de todo el tracto gastrointestinal:

Tipo I: benigna.

Tipos II y III: depende del tamao.

0-10 mm: benigna.

10-20 mm: benigna o cncer temprano.

>20 mm: cncer temprano o cncer avanzado.

Tipo IV: benigna o cncer temprano.

Un tamao mayor de 20 mm es sugestivo de malignidad. Los plipos malignos pueden ser Yamada II (ssiles) o III (subpediculados). Las lesiones tipo Yamada I (montculo) son habitualmente benignas y pueden corresponder a patologa submucosa o extragstrica. Las lesiones tipo Yamada IV (pediculadas) son benignas si son menores de 20 mm y raramente malignas si son mayores. En este ltimo caso la transformacin neoplsica empieza en la cabeza del plipo.

Si una lesin polipoidea (elevada) es localizada en la SEGD como una falta de relleno, la lesin debe ser evaluada por endoscopa. Deben buscarse lesiones sincrnicas (plipos o cncer), obtenerse muestras del plipo y si es resecable por endoscopa, debe ser resecado. Si no se puede realizar polipectoma endoscpica por la forma, la implantacin o el tamao, debe realizarse biopsia y tambin cepillado para citologa.

Configuracin tipo I:

La lesin sugiere benignidad. Usualmente submucosa, debe ser biopsiada: si la mucosa se muestra normal se asume que es una lesin submucosa, si se obtiene tejido adenomatoso, la lesin debe ser resecada quirrgicamente, especialmente si es mayor de 2 cm. La polipectoma en este tipo de lesiones puede ser peligrosa.

Configuracin tipo IV:

Lesin pediculada, puede ser removida por polipectoma endoscpica al tiempo de ser descubierta.

Configuracin tipo II y III:

Las lesiones son ssiles y con menos probabilidades de extirparse endoscpicamente. Estas configuraciones estn asociadas con la mayora de los plipos adenomatosos y de los cnceres gstricos tempranos y avanzados. Si el endoscopista presiente que no podr hacer una polipectoma segura, debe tomar biopsia y si no se obtiene diagnstico definitivo, debe contemplarse una escisin quirrgica.

La ciruga debe hacerse en:

Lesiones adenomatosas mayores de 2 cm, no alcanzables por una correcta polipectoma endoscpica.

En lesiones II y III (ssiles) en las que no se ha hecho un diagnstico definitivo por biopsia endoscpica.

En cualquier lesin polipoidea sintomtica, que no puede ser removida por endoscopa.

Se puede hacer escisin del plipo, con un anillo de mucosa normal. Se debe hacer congelacin. En caso de plipos mayores, ssiles o mltiples, realizar gastrectoma parcial.

Pronstico: despus de la reseccin endoscpica o quirrgica la recurrencia no es comn.

Enfermedad ulcerosa:

lcera benigna: la mayora de las lceras gstricas son benignas y en el 75-85% de los casos estn relacionadas con infeccin por Helicobacter pylori.

Caractersticas radiolgicas:

Penetracin: clara proyeccin de la lcera por fuera de la luz gstrica llena de bario.

Lnea de Hampton: lnea radiolcida de 1 mm que representa el borde de la mucosa.

Pliegues: radiados hacia el orificio del crter, llegan hasta el borde o cerca. Terminan en punta y se van afinando gradualmente.

Halo radiolcido: alrededor del nicho. Representa al edema y se mezcla gradualmente con la mucosa normal.

Espasmo oponente: escotadura en forma de dedo de guante, enfrente del nicho ulceroso, al que parece sealar. Es funcional y cede con atropnicos.

Botn de cuello: base ms ancha que el cuello.

Contorno ntido.

Rodeada de rea gstrica normal.

Ausencia de nodularidad en el fondo de la lcera y en el tejido gstrico adyacente.

Presencia de niveles en el crter (nicho de Haudek).

Collar y terrapln ulceroso: el collar es una banda espesa que se interpone entre el nicho y la luz gstrica en la placa de perfil. Representa un edema discreto y la reaccin inflamatoria que rodea al nicho. Si la reaccin inflamatoria es ms pronunciada se observa el terrapln, un efecto de masa liso, bien delimitado y que forma un ngulo obtuso con la mucosa normal.

El tamao, la ubicacin y la profundidad de la lcera no tienen valor para diferenciar las benignas de las malignas. La mayora de las lceras se curan completamente con la terapia mdica (50% a las tres semanas, virtualmente todas entre las 6 y 8 semanas).

Clasificacin de Murakami:

UL I: erosin. Compromete slo la mucosa y cura sin dejar cicatriz. Puede ser nica o mltiple.

UL II: llega hasta la submucosa. Superficial, redondeada, de bordes edematosos, sin convergencia de pliegues.

UL III: llega hasta la muscular propia.

UL IV: llega hasta la serosa.

Localizacin:

Cara anterior: nicho lleno de bario en decbito ventral, sombra en anillo en decbito dorsal.

Cara posterior: nicho lleno de bario en decbito dorsal, sombra en anillo en decbito ventral.

Las lceras de estmago son ms frecuentes en cara posterior, las duodenales, ms frecuentes en cara anterior.

lceras antrales y prepilricas: tres aspectos radiolgicos:

1. Menores de 1 cm. La actividad motora del antro es normal, sin espasmo persistente ni deformidad.

2. Llega ms all de la mucosa y produce reaccin desmoplsica con deformidad antral persistente.

3. Maligna, con deformidad antral.

Doble ploro: se desarrolla cuando una lcera prepilrica erosiona el bulbo, originando una fstula gastroduodenal que persiste despus de la curacin. Se observa un corto canal accesorio que comunica la curvatura menor del antro prepilrico con la cara superior del bulbo duodenal. La formacin de la fstula a menudo alivia el dolor, probablemente por facilitar el vaciamiento gstrico. Los dos canales pilricos estn separados por un septo de mucosa normal, que aparece radiolgicamente como una radiolucencia redondeada simulando un defecto de relleno.

lceras del canal pilrico: menores de 1 cm, se asocian a edema y espasmo, no suelen tener pliegues radiados.

lceras bulbares: ms del 95% de las lceras duodenales ocurren en el bulbo. Asociada a infeccin por Helicobacter pylori y causada por el exceso de acidez duodenal, relacionado con una secrecin anormalmente alta de cido gstrico y/o una neutralizacin inadecuada. El signo directo ms importante es la mancha suspendida que corresponde a la replecin del nicho por bario. La existencia de un rodete edematoso se traduce por un halo radiolcido que rodea al crter. Hay pliegues engrosados, espasmo y deformidad: un nicho en actividad es difcil de demostrar en un bulbo deformado. Por ser un rgano pequeo y de paredes delgadas las deformidades, primero espasmdicas y luego cicatrizales, adquieren particular precocidad y relieve. El grado de deformidad del bulbo ulcerado es muy variable. A veces aparece una protrusin sacciforme entre el ulcus y el ploro que por su morfologa recibe el nombre de pseudodivertculo. Puede ser causado por procesos orgnicos o espasmdicos. Los divertculos verdaderos se localizan en la segunda y tercera porcin del duodeno. No es excepcional que existan varios pseudodivertculos. El estrechamiento de la porcin media del bulbo con dilatacin de los recesos superior e inferior en la base produce la clsica deformidad en hoja de trbol. Ocasionalmente la deformidad del bulbo es tan grande que se habla de tisis bulbi. La excentricidad del ploro es un signo indirecto ms de lcera bulbar. Una vez establecido claramente el diagnstico con radiografas o endoscopa los ataques reiterados deben tratarse sintomticamente y no hay razn para repetir el examen. Cuando se perforan ms de las partes de los pacientes presentan aire libre intraperitoneal en la radiografa directa de abdomen. Para confirmar el diagnstico debe administrarse contraste hidrosoluble. La perforacin puede bloquearse y formar un absceso paraduodenal. Las lceras de cara posterior pueden fistulizar al coldoco.

lcera duodenal gigante: es una cavidad de paredes rgidas que permanece constante en forma y tamao, y carece de patrn mucoso normal. La mayora de los pacientes tiene dolor moderado o severo, a menudo irradiado a la espalda, y una larga historia de ulcus previa. Puede ser confundida con un bulbo normal o deformado. Alta tendencia a la perforacin y a la hemorragia masiva.

lcera post bulbar: representa slo un 5% de las lceras duodenales secundarias a enfermedad pptica benigna. Afecta tpicamente a la pared medial justo por encima de la ampolla. Aunque es difcil de diagnosticar radiolgicamente su identificacin es importante porque causa obstruccin, pancreatitis, sangrado y dolor abdominal atpico. En el rea del ulcus existe un severo espasmo que deforma la luz e impide que el crter se llene de bario. La transicin entre la estenosis y el duodeno normal es abrupta.

Complicaciones de las lceras ppticas:

Penetracin.

Abscedacin.

Sndrome pilrico.

Hemorragia.

Obstruccin.

Diagnstico diferencial de las lesiones deprimidas:

1) Caractersticas del nicho: en la lcera gstrica la forma del nicho es redonda u oval, los contornos son ntidos, y el borde, liso. El edema es fcil de diferenciar de la elevacin de los mrgenes de los tumores ulcerados (Borrmann II) o de la infiltracin que irrumpe desde el nicho hacia la mucosa vecina (Borrmann III). La coexistencia de reas elevadas y ulceraciones es sugestiva de malignidad.

2) Caractersticas de los pliegues: estn alterados en los cnceres avanzados, mucho ms cuanto ms profunda es la invasin. En el cncer temprano pueden ser normales. En los tipos ulcerados (IIc + III, o III + IIc), la lcera puede dificultar su apreciacin. Cuando la lcera es crnica la deformidad de la luz gstrica puede sugerir una malignidad que no existe.

3) Ciclo evolutivo: la lesin ulcerada maligna puede presentar un ciclo evolutivo similar al de la lcera pptica. Es necesaria una evaluacin endoscpica con biopsia para establecer el diagnstico. El ciclo preconizado por Sakita en el cual la lcera presenta un estado de actividad y de cicatrizacin es el ms utilizado en endoscopa.

El estado de actividad (A) est subdividido en:

A1: nicho redondeado, sin convergencia de pliegues, hiperemia de la mucosa marginal, recubierta por fibrina.

A2: nicho redondo u ovalado con discreta convergencia de pliegues.

El estado de curacin (H: healing) est subdividido en:

H1: convergencia de pliegues ntida que se dirigen hacia la ulceracin, que es superficial, de forma irregular, y recubierta por una fina capa de fibrina.

H2: fenmenos de cicatrizacin ms acentuados, los pliegues llegan hasta el borde del nicho.

El estado final de cicatrizacin (S: scar) est subdividido en:

S1: pliegues convergentes hacia una lnea deprimida y roja, sin depsito de fibrina (cicatriz roja).

S2: la lnea de la cicatriz es blanquecina indicando una reparacin epitelial integral y la completa cicatrizacin de la lesin (cicatriz blanca).

4) Ubicacin: las lceras ppticas se ubican mayoritariamente en la curvatura menor o en la cara posterior del antro y del cuerpo, en la zona de transicin entre la mucosa de tipo pilrica y la fndica. Como esta zona se va elevando con la edad la ubicacin del nicho en los ancianos suele ser ms alta.

5) Nmero de lesiones: las lceras benignas pueden ser mltiples y tambin coexistir con lceras malignas. Las lceras duodenales mltiples pueden encontrarse en el 10-15% de los casos. Cuando se presentan en forma separada en las paredes anterior y posterior se las denomina lceras en beso.

6) rea gstrica vecina: la alteracin o irregularidad del rea gstrica sugiere malignidad, pero una mucosa sana no excluye el cncer. La rigidez que rodea al nicho no siempre es ndice de malignidad ya que puede verse en las lceras crnicas con reaccin desmoplsica.

7) Secuela cicatrizal: las deformidades permanentes de la pared gstrica pueden sealar la presencia de una cicatriz. Otra secuela es el acortamiento de la curvatura menor, de modo que el ploro se acerca al ngulo gstrico.

Caractersticas radiolgicas de las lceras malignas:

Las lceras gstricas son malignas en un 5% de los casos.

lcera localizada en el interior del estmago (no se proyecta por fuera del margen en el perfil).

Crter asimtrico, de contorno irregular o dentado, ms ancho que profundo.

Nicho de ubicacin excntrica en una masa.

El tejido que rodea la lcera es irregular y nodular.

Los pliegues no convergen en forma radiada.

Los pliegues se ensanchan (en clava), terminan abruptamente o se fusionan. Pueden invadir el nicho.

Hay una transicin abrupta entre la mucosa sana y el tejido neoplsico que rodea la lcera.

Signo del menisco de Carman: lcera semicircular o meniscoide con su margen interno convexo hacia la luz del estmago en el perfil.

Puede ocurrir una curacin parcial (ciclo de Sakita).

Complicaciones de la ciruga por lcera:

lceras de la neoboca: aunque pueden aparecer pocas semanas despus de la ciruga la mayora de las lceras marginales se hacen sintomticas 2 a 4 aos despus de la gastrectoma parcial. Se sitan en los primeros centmetros distales a la anastomosis. La mitad de las lceras no se detectan radiolgicamente (demasiado superficiales para ser demostradas o escondidas por las asas intestinales rellenas de bario). El diagnstico es endoscpico.

Gastritis por reflujo biliar (alcalino): el engrosamiento de los pliegues del remanente gstrico puede observarse en la gastritis secundaria al reflujo de bilis y de jugo pancretico, que normalmente es evitado por el ploro intacto. Los cambios ms severos tienden a aparecer cerca de la anastomosis. El engrosamiento extenso de los pliegues puede causar efecto de masa. A veces hay discretos plipos hiperplsicos.

Carcinoma del mun gstrico: es la neoplasia que aparece en el remanente gstrico despus de la reseccin de una lcera o de otra patologa benigna. La incidencia del carcinoma en el estmago operado es 2 a 6 veces ms alta que en el estmago intacto. Se desarrolla tpicamente despus de 10 a 20 aos de la ciruga. El diagnstico es endoscpico.

Sndrome del asa aferente: es una obstruccin parcial e intermitente del asa aferente de una Billroth II, que produce una sobredistensin de la misma por las secreciones gstricas. La obstruccin se produce por causas mecnicas (adherencias, intususcepcin, torsin), infiltracin neoplsica, enfermedad inflamatoria o disfuncin motora idioptica. Clnicamente se produce distensin postprandial que se alivia con vmitos biliosos. En la SEGD se observa estasis del asa proximal con vaciamiento gstrico preferente en ella. La TC muestra una masa de densidad agua con forma de U en la regin de la cabeza y cola del pncreas (el contraste oral no puede entrar dentro del asa).

Dumping: es un conjunto de sntomas post-prandiales que aparecen despus de la ciruga gstrica. Con el tiempo el aparato digestivo se adapta a la nueva situacin.

Dumping precoz: 5 a 60 minutos despus de la ingesta. Sntomas: distensin, borborigmos, nuseas, diarrea y sntomas vasomotores (transpiracin, palidez, mareos, palpitaciones). La patogenia ms aceptada es que por el rpido vaciamiento gstrico los alimentos hiperosmolares atraen agua al yeyuno, produciendo hipovolemia, alteraciones hidroelectrolticas y liberacin de serotonina.

Dumping tardo: 2 horas despus de la ingesta. Sntomas de hipoglucemia por una excesiva liberacin de insulina ante la absorcin brusca de monosacridos.

El dumping mejora espontneamente o con medidas higinico-dietticas. En casos excepcionales puede requerir una nueva ciruga para retardar el vaciamiento gstrico.

Cncer de la unin esfago-gstrica:

Muchos pacientes tienen sntomas de obstruccin baja del esfago. El drenaje linftico se hace hacia el mediastino o al abdomen.

Formas de cncer esfago-gstrico:

Cardias de ubicacin normal: un estrechamiento de la unin esfago-gstrica situada normalmente debe hacer pensar en cncer o en acalasia. Hay retencin por encima de la estenosis. Una obstruccin completa o que no muestra variaciones durante el trago rpido de bario es sugestiva de cncer. Otras formas radiolgicas: masa intraluminal, falta de distensibilidad, irregularidad de la mucosa.

Cardias por encima del hiato (hernia hiatal): un estrechamiento de la unin esfago-gstrica por encima del hiato debe hacer pensar en esofagitis o cncer. La distincin entre la esofagitis y un cncer sobreimpuesto puede ser dificultosa. Ambas enfermedades causan largas estenosis, irregularidad de la mucosa, lceras y grados variables de obstruccin y retencin. Son indicativos de cncer:

Estenosis asimtrica con luz excntrica.

Stop completo del bario con forma cncava y rigidez. Se ve mejor en posicin erecta.

Masa con una gran lcera superficial.

Casi todos los cnceres que ocurren como una complicacin de la esofagitis por reflujo son adenocarcinomas y se desarrollan en una zona de metaplasia intestinal (esfago de Barret).

CNCER GSTRICO:

La mayora de las neoplasias gstricas son malignas y de stas la ms frecuente es el carcinoma. Las neoplasias benignas son raras, pero incluyen leiomiomas y plipos. Aunque cualquier neoplasia puede presentarse como una lesin polipoidea, el trmino plipo se referir solamente a aquellas lesiones que son hiperplsicas, adenomatosas o hamartomatosas.

Factores dietticos y ambientales:

Parece haber una relacin entre cncer gstrico y vegetales con almidn escabechados, pescado salado y carne salada. Por otro lado, la leche entera, los vegetales frescos, la vitamina C y la refrigeracin estn inversamente asociados.

Uno de los rasgos comunes en personas con cncer gstrico es el importante consumo de sal. Aminas y amidas ingeridas con la dieta y los nitratos reducidos a nitritos de los conservadores y de la dieta misma, forman nitrosaminas, sustancias que se han demostrado carcinognicas en animales pero no en el hombre. Sin embargo, en las zonas de alta incidencia de cncer gstrico se ha comprobado un aumento de nitratos en el agua del suelo y bebible. Hay un incremento de bacterias productoras de nitritos en pacientes con hipo o aclorhidria, con gastritis atrfica y anemia perniciosa. La reduccin del uso de nitrato como aditivo para la carne conservada se asociara a una reduccin de la incidencia de cncer gstrico.

Factores genticos:

El grupo sanguneo A fue el ms frecuente en pacientes con carcinoma gstrico. Hay antecedentes de familias de cancerosos gstricos, por lo tanto puede haber factores hereditarios superpuestos a los ambientales.

Poblacin en riesgo:

Pocos casos antes de los 30 aos, con un sbito incremento despus de los 50, relacin de sexos varn-mujer 2:1.

La incidencia de cncer gstrico es mayor en los grupos sociales de menos recursos.

Patologa:

La mayora de las neoplasias gstricas son adenocarcinomas que se originan en clulas normales o anormales productoras de mucus. Las clulas parietales o principales no originan este tumor.

Tienen distintas caractersticas:

Papilar: con estructuras glandulares de disposicin papilar.

Coloide o mucinoso: excesiva coleccin de mucina que forma un agregado extracelular.

Medular: bandas o masas slidas de clulas indiferenciadas.

Carcinoma con clulas en anillo de sello: clulas bien diferenciadas con grandes cantidades de mucus que desplazan excntricamente al ncleo.

Grados de diferenciacin:

Bien diferenciados.

Moderadamente diferenciados.

Pobremente diferenciados.

Situaciones y lesiones posiblemente precancerosas:

- Anemia perniciosa.

- Post-gastrectoma: aumento de la incidencia despus de gastrectomas por enfermedades benignas.

- lcera gstrica: La mayora de los autores creen que la lcera gstrica no predispone al cncer; pero el cncer gstrico puede presentarse como una lcera. El hecho de que una lcera cure con terapia mdica y despus, por endoscopa y biopsia, se constate cncer gstrico, no quiere decir que esa lcera haya sido benigna de entrada, pues los cnceres gstricos pueden curar con tratamiento mdico y despus reaparecer. Por otro lado se han visto lceras de aspecto benigno, que presentan una pequea zona de degeneracin en uno de sus mrgenes.

- Gastritis crnica atrfica: en esta entidad desaparecen las glndulas gstricas y se produce una metaplasia intestinal, aunque algunos casos cursan sin metaplasia intestinal. Estas lesiones a menudo se hallan asociadas a cncer gstrico en las piezas operatorias. Por otro lado, la gastritis crnica atrfica y la metaplasia intestinal se hallan en personas adultas con bastante frecuencia sin que exista carcinoma concomitante.

- Gastropata hipertrfica (enfermedad de Mntrier): aproximadamente el 10 % se asocia a carcinoma gstrico.

- Plipos gstricos:

Hiperplsicos

Adenomatosos

Hamartomatosos.

Cuando una lesin elevada es descubierta en la radiografa o en la endoscopa, debe ser referida como polipoide hasta que se haga el diagnstico histolgico.

Incidencia: Son poco comunes (0,4 % en autopsias). Investigaciones radiogrficas y endoscpicas en pacientes sintomticos revelaron una incidencia levemente mayor.

Muchos de los defectos de relleno en las radiografas o nodulares en la endoscopa son lesiones submucosas tales como leiomiomas.

Rasgos clnicos: la mayora de los plipos son descubiertos por estudios radiogrficos o endoscpicos en pacientes con dolor abdominal, nuseas u otro sntoma intestinal. Otros sntomas son la hemorragia digestiva alta de un plipo ulcerado, o los sntomas obstructivos de un plipo pediculado antral prolapsado a travs del ploro.

Un 85% de los pacientes con plipos gstricos tienen aclorhidria. La incidencia aumenta en personas con gastritis atrfica, anemia perniciosa y cncer gstrico. Ms recientemente, plipos hiperplsicos han sido descubiertos adyacentes a las gastroenterostomas que suceden a las resecciones gstricas.

Patologa:

Plipos hiperplsicos: los ms comunes, son formas reaccionales de la mucosa y pocas veces se describen cambios neoplsicos, pero pueden encontrarse en estmagos que tienen un carcinoma en otro lugar.

Plipos adenomatosos: Son el segundo tipo ms comn, pueden ser ssiles o pediculados, de frecuente localizacin antral, pueden adoptar la forma preferentemente vellosa, tubular o tbulo- vellosa, intercalan epitelio normal con epitelio adenomatoso.

Aparecen como una verdadera neoplasia con clulas pobremente diferenciadas, mucus ausente o escaso, ncleos grandes e hipercromticos. La degeneracin maligna puede ocurrir en el 6 al 75 % de los casos. Si miden ms de 2 cm tienen mayor potencialidad neoplsica.

reas de plipos adenomatosos benignos son halladas ocasionalmente en los mrgenes de los carcinomas gstricos.

El plipo adenomatoso no es un precursor frecuente del carcinoma gstrico, pero s uno de los ms importantes.

Plipos hamartomatosos: Se hallan espordicamente, o ms a menudo como parte de un sndrome poliposo. Son plipos densos en glndulas gstricas (propias de la regin gstrica donde se hallan) y msculo liso invaginado de la muscularis mucosae. No son premalignos.

CNCER GASTRICO TEMPRANO:

En 1962 la Sociedad Endoscpica Japonesa, determin que con el fin de hacer algo acerca de la alta tasa de mortalidad del carcinoma gstrico en su pas, era necesario identificar el cncer gstrico temprano, definido como la enfermedad en la cual la profundidad de la invasin est limitada a la mucosa o submucosa.

El cncer gstrico temprano puede tener compromiso de ndulos linfticos (5 a 20% de los casos), puede estar asociado a sntomas vagos, inespecficos, o puede ser bastante grande en extensin. La mayora de los casos de cncer gstrico temprano ocurren en el estmago distal.

Macroscpicamente, ha sido dividido en 3 tipos:

TIPO I: Protrudo: elevacin polipoide mayor de 0,5 cm. Puede ser ssil o pediculada, con superficie nodular.

TIPO II: Superficial.

IIa: Elevado: poco frecuente. Elevacin menor de 0,5 cm. Puede tener una superficie levemente deprimida, o defectos de relleno con margen nodular. A veces se confunde con un adenoma benigno.

IIb: Plano: alteracin del rea gstrica.

IIc: Deprimido: defectos de relleno con ndulos en su interior. Alteracin de los pliegues convergentes. Diagnstico diferencial con lcera benigna y cicatriz ulcerosa.

TIPO III: Excavado: lcera que supera la muscularis mucosae. Por lo menos uno de los mrgenes est invadido por cncer.

Slo el 50% son formas puras. El IIc + III es el tipo combinado ms frecuente.

Mientras el cncer gstrico temprano representa la 3 parte del cncer descubierto en Japn, los endoscopistas de Estados Unidos y Europa slo hallan un 4 a 7 % del cncer detectado como cncer gstrico temprano.

CANCER GASTRICO AVANZADO:

Denota una enfermedad que ha penetrado la capa muscular, es decir, que ha ido ms all de la submucosa. Usualmente est asociado con extensin distante o por contigidad del tumor y por lo tanto tiene escasa posibilidad de curacin.

Clasificacin de Borrmann:

Polipoide o lesin fungosa: masa definida.

Elevado ulcerado: bordes cortados a pico, gran ulceracin.

Ulcerado infiltrante: elevacin gradual del borde con lcera central. En la zona elevada la mucosa est retrada con convergencia de pliegues.

Infiltrante: no hay un tumor definido, existen ulceraciones superficiales e irregulares, de bordes imprecisos. La pared gstrica est difusamente infiltrada y rgida (linitis plstica).

No clasificable: simula un cncer temprano, siendo en realidad avanzado (IIc-like, III-like, etc); cncer proliferante extragstrico; cncer de extensin superficial, etc.

Se plantea la duda de que el cncer gstrico temprano sea la misma enfermedad que el cncer gstrico avanzado: este ltimo podra ser una forma ms agresiva raramente diagnosticada en una etapa curable. Esto explicara el buen pronstico del cncer gstrico temprano, an con metstasis linfticas, y su comienzo a edad ms avanzada.

Presentacin clnica:

El cncer gstrico temprano puede ser asintomtico en muchas instancias y se detecta por estudios de grupos poblacionales (screenings).

Cuando hay sntomas stos incluyen dolor, vago disconfort, sensacin de plenitud en epigastrio, y nuseas. Es incierto que estos sntomas estn relacionados al cncer pues muchas veces grandes masas no se hacen sintomticas hasta muy tarde. El examen fsico en pacientes con cncer gstrico temprano no detecta hallazgos relacionados con la lesin.

En el cncer gstrico avanzado el disconfort abdominal y la prdida de peso son los motivos de consulta ms frecuentes, aunque el dolor abdominal es usualmente el primer sntoma. Puede ser agudo o crnico semejando una lcera pptica, o puede consistir en epigastralgia, sensacin de quemazn o de plenitud.

Segn la localizacin del cncer pueden predominar los sntomas obstructivos: disfagia por tumor en el cardias o vmitos por tumor en el antro. Otros sntomas de cncer gstrico avanzado: melena o hematemesis, anorexia, debilidad, cambio del hbito intestinal y agotamiento. Puede presentarse con manifestaciones de secundarismo: ascitis por metstasis hepticas o peritoneales, dificultad respiratoria secundaria a anemia o a derrame pleural por metstasis pulmonares. La extensin directa del cncer gstrico al colon puede asociarse a vmitos malolientes o al hallazgo de material recientemente digerido en las heces. El cncer gstrico tambin puede presentarse como sndrome nefrtico, tromboflebitis (signo de Trousseau) y neuromiopatas.

El examen fsico de los pacientes con cncer avanzado, puede ser negativo o revelar una masa epigstrica en el 30 % de los casos, hepatomegalia por metstasis hepticas, caquexia o ascitis.

Las metstasis a distancia pueden ser la nica manifestacin de cncer avanzado, como el llamado ganglio centinela de Virchow (ganglio supraclavicular particularmente izquierdo), o un ndulo axilar anterior izquierdo (Irish node), o una masa en el fondo de saco de Douglas (tabla rectal o signo de la repisa rectal de Blumer), o la infiltracin del ombligo (Sister Mary Joseph node).

Estos hallazgos establecen la irresecabilidad del tumor. El examen pelviano puede revelar un ovario aumentado de tamao secundario a metstasis (tumor de Krukemberg), usualmente bilateral. Pueden haber manifestaciones en la piel, raras: ndulos por metstasis, acanthosis nigricans (hiperpigmentacin particularmente en la axila), o el signo de Leser-Trelat: sbita aparicin de queratosis verrugosa y prurito. Tambin ha sido asociado a dermatomiositis.

Pruebas de laboratorio:

En pacientes con cncer gstrico temprano las pruebas de rutina son normales.

En el cncer gstrico avanzado: anemia secundaria a hemorragia aguda, o deficiencia de hierro secundaria a hemorragia crnica, o anemia macroctica por anemia perniciosa. Pruebas hepticas anormales por metstasis.

Radiologa:

El diagnstico en el cncer gstrico temprano es difcil; la SEGD debe hacerse con tcnicas de compresin y doble contraste, bajo control radioscpico y con intensificador de imgenes La endoscopa en estos pacientes es un estudio destinado a detectar cambios muy sutiles, siendo imprescindible tomar mltiples biopsias.

En el cncer gstrico avanzado se detecta la morfologa de las lesiones de Borrmann endoscpica y radiolgicamente (una masa, un estmago no distensible, una lcera maligna), pero la endoscopa y la biopsia son las determinantes del diagnstico. La radiografa de trax puede revelar metstasis pulmonares o metstasis seas, as como distorsin de la burbuja gstrica.

Estudios especiales:

Aproximadamente el 65 % de los pacientes con cncer gstrico tienen aclorhidria, comparndolo con el 15 al 25 % de las personas normales.

PPD y DNCB: las pruebas cutneas son menos frecuentemente (+) en personas con cncer gstrico, en comparacin con personas que padecen otras neoplasias gastrointestinales o con personas sanas. Adems los pacientes con cncer gstrico y test (+) tienen una enfermedad menos avanzada.

C.E.A.: en el cncer gstrico est elevado con menor frecuencia que en el cncer de colon.

Fetal Sulfoglicoprotein Antigen (F.S.A.): ha sido detectado en el 96% de los pacientes con cncer gstrico y solo en el 14 % de pacientes con enfermedad gstrica benigna.

Pepsingeno: las personas con gastritis crnica atrfica y metaplasia intestinal tienen un bajo nivel srico de pepsingeno.

Estadificacin preoperatoria:

Antes de la decisin acerca del tipo de terapia adecuado, se debe determinar la extensin de la enfermedad.

Despus de la identificacin de la lesin por radiologa y endoscopa y confirmacin con la biopsia se debe realizar una TAC cuando sea posible. Esta tcnica no solo identificar metstasis hepticas sino que har una evaluacin de la extensin extragstrica.

Ecografa endoscpica:

Por este mtodo se puede diagnosticar la profundidad y la extensin de la invasin parietal, la infiltracin de rganos vecinos y el compromiso de los ganglios linfticos perigstricos.

Laparoscopa diagnstica:

Este procedimiento asociado a citologa del lquido peritoneal o a biopsia, podr certificar la propagacin peritoneal o ver metstasis alejadas. Difcilmente informa sobre propagacin linfoganglionar.

T.N.M.:

Estado0IAIBIIIIIIV

TiS11-21-32-41-4

N--0-10-20-21-3

M-----1

T: Tumor primarioTiS: Carcinoma in situ, tumor intraepitelial sin invasin de la lmina propia.T1: Tumor invade hasta submucosa.T2: Tumor invade capa muscular, hasta subserosa.T3: Tumor invade capa serosa pero sin invasin de estructuras vecinas.T4: Tumor invade estructuras vecinas.N: Compromiso ganglionar linftico.N0: Sin metstasis ganglionares linfticas regionales.N1: Metstasis en los ganglios linfticos perigstricos dentro de los 3 cm del tumor primario.N2: Metstasis en los ganglios linfticos regionales a ms de 3 cm del margen del tumor.N3: Metstasis en ganglios linfticos an ms alejados que los anteriores.M0: Sin metstasis a distancia.M1: Presencia de metstasis.

Tratamiento:

La teraputica quirrgica es efectiva en los pacientes con cncer gstrico temprano, pero en aquellos con enfermedad avanzada contina teniendo una baja sobreviva, alta morbilidad y mortalidad.

El 80 % de los pacientes con cncer son sometidos a ciruga, si existen metstasis. no debe intentarse ciruga radical; solo se actuar en caso de obstruccin y hemorragia, se har gastrectoma parcial y aun gastroenteroanastomosis. Si no hay evidencias de metstasis y no hay extensin extragstrica, pueden intentarse cirugas gstricas subtotales distales en las lesiones prepilricas o en las lesiones pequeas del cuerpo gstrico.

La gastrectoma total est indicada de acuerdo a la localizacin del tumor (subcardiales, del techo gstrico y del fundus), y segn algunas escuelas quirrgicas, en las lesiones del cuerpo gstrico independientemente de sus tamaos, en especial para aquellas que recomiendan adems hacer vaciamiento ganglionar retrogstrico y del hilio esplnico. La linfadenectoma del hilio esplnico necesariamente conlleva una esplenectoma.

Otros cirujanos proponen pancreatectoma corporocaudal y adems esplenectoma, pues consideran que los ganglios de la cadena de la arteria esplnica no pueden ser extirpados sin realizar esta reseccin. La pieza operatoria debe incluir omentectoma, para completar el vaciamiento ganglionar radical.

En los casos de extensin local, sin evidencia de metstasis a distancia, debe intentarse ciruga curativa, aunque los resultados sean muy pobres. La ciruga curativa arroja un 11% de mortalidad mientras que la ciruga paliativa tiene una tasa de mortalidad del 24%.

La sobrevida para el carcinoma gstrico a los 5 aos, despus de las operaciones, es de 22% para las resecciones curativas y menos del 1 % para las paliativas.

A la clasificacin TNM se le agrega otra categora de T en casos de resecciones insuficientes. Surge de una evaluacin postoperatoria y es deseable que se tenga la precaucin de evaluar por congelacin los bordes de seccin durante el acto operatorio.

R0: Tumor residual post quirrgico negativo.

R1: Tumor residual microscpico.

R2: Tumor residual macroscpico.

PATOLOGA SUBMUCOSA:

Caractersticas de las lesiones submucosas:

Pliegues en puente: las lesiones submucosas separan la mucosa de la muscular propia. Los pliegues de la mucosa se interrumpen al llegar a la lesin y se continan del otro lado.

rea gstrica conservada.

Yamada I o II.

Pueden tener lceras por necrosis.

Caractersticas de las lesiones extragstricas (compresiones extrnsecas):

Pliegues en puente.

rea gstrica conservada.

Yamada I.

No presentan lceras.

Lmites indefinidos.

Cambios de tamao y/o forma con los movimientos respiratorios.

Linfoma gstrico:

Se clasifica en Hodgkin y no Hodgkin.

1) La enfermedad de Hodgkin no es comn en el estmago: corresponde a 1/6 de las neoplasias gstricas y raramente es primaria. El pronstico es poco favorable. Se acompaa de reaccin desmoplsica importante (simula un cncer escirro).

2) El tracto gastrointestinal es la localizacin ms frecuente del linfoma no Hodgkin fuera del territorio ganglionar y el estmago es el rgano ms afectado. Toma el antro y la cara posterior sin producir reaccin desmoplsica. Histolgicamente, la mayora son histiocticos difusos.

Clasificacin de Ann Arbor:

Estadio I: enfermedad localizada en el estmago.

Estadio II: enfermedad gstrica ms ganglios regionales.

Estadio III: compromiso gastrointestinal supra e infradiafragmtico.

Estadio IV: enfermedad diseminada.

Clnica: pacientes mayores de 50 aos, sobre todo hombres. El sntoma ms comn es el dolor abdominal. Puede dar manifestaciones de tipo ulceroso, nuseas, vmitos, hematemesis, anorexia, prdida de peso, masa epigstrica, o anemia. La esplenomegalia y las adenopatas sugieren el diagnstico. Tiene mejor pronstico que el linfoma intestinal.

Radiologa:

Una gran masa polipoide, irregular y ulcerada: a menudo con un componente extragstrico importante. Puede presentar fstulas y tractos sinuosos. DD: cualquier sarcoma.

Forma infiltrante tipo linitis plstica: a diferencia del adenocarcinoma, la flexibilidad de la pared gstrica est conservada. La capacidad gstrica se mantiene pero el engrosamiento de la pared puede llevar a una obstruccin. La afectacin puede ser segmentaria o difusa con predileccin por los dos tercios distales del estmago. Frecuentemente presenta extensin transpilrica. DD: adenocarcinoma.

Engrosamiento difuso o localizado de los pliegues gstricos: mayor tendencia a envolver el estmago distal y la curvatura menor en comparacin con la enfermedad de Mntrier. Masas polipoides mltiples y ulceradas, que se presentan como defectos de relleno irregulares. DD: pliegues gruesos de cualquier origen, vrices gstricas.

Los hallazgos en la TC incluyen: engrosamiento de la pared gstrica, afectacin de otras reas del tracto gastrointestinal, grasa perigstrica conservada, compromiso ganglionar importante (a menudo formando conglomerados).

Pseudolinfoma:

Enfermedad inflamatoria gstrica frecuente. Puede infiltrar la pared al igual que el linfoma. Se asocia a lcera crnica.

Sarcoma de Kaposi:

Es un tumor cutneo con tendencia a invadir el tubo digestivo. En otras pocas se encontraba en hombres mayores de 50 aos con ascendencia del norte de Italia o de pases de Europa del este. Ahora la epidemiologa de la enfermedad ha cambiado debido a su asociacin con el SIDA. Cerca del 50% de los pacientes con SIDA y sarcoma de Kaposi presentan compromiso gastrointestinal. La diseminacin es hematgena, similar al melanoma. Todo el tubo digestivo puede estar comprometido con lesiones nodulares mltiples, murales o extramurales. Pueden tener una ulceracin central (en ojo de buey). A veces simula un linfoma infiltrante.

Metstasis:

Se encuentran en la autopsia del 2% de los pacientes que mueren de carcinoma. Pueden ser de diseminacin hematgena, linftica o por contigidad. Los hallazgos radiogrficos incluyen: a) lesiones ulceradas en ojo de buey (melanoma, sarcoma de Kaposi, carcinoma de mama o pulmn), b) ndulos submucosos, c) engrosamiento de la pared gstrica con estenosis circunferencial de la luz (extensin directa del cncer de pncreas o colon transverso, metstasis hematgenas del cncer de mama).

Leiomioma:

El ms comn de los tumores benignos del estmago. Habitualmente dan hematemesis o melena, otros sntomas menos frecuentes son dolor, prdida de peso y masa palpable. Tpicamente produce una nica masa intramural que a menudo se ulcera. Las lesiones muy grandes pueden tener un componente exogstrico que sugiere malignidad, lo mismo que la multiplicidad, aunque a menudo la nica indicacin de que la lesin no es benigna son las MTS a distancia. Es difcil diferenciarlos de los leiomiosarcomas, incluso en la histologa. El 5% muestra calcificaciones irregulares similares a las de los fibromiomas uterinos.

Pncreas ectpico:

Es un ndulo submucoso de tejido pancretico aberrante localizado tpicamente en la curvatura mayor del antro distal, cerca del ploro. La umbilicacin central representa el orificio del conducto del acino pancretico.

PSEUDOTUMORES GSTRICOS:

Vrices gstricas: mltiples defectos de relleno regulares y lobulados en el fundus que tienden a cambiar de forma y tamao durante la radioscopa. Usualmente asociadas a vrices esofgicas y secundarias a cirrosis con hipertensin portal.

Funduplicatura de Nissen: ciruga reparadora de la hernia hiatal. Prominente defecto de relleno en la unin esfago-gstrica, de mrgenes regulares y simtricos a ambos lados del esfago distal. Es necesario demostrar la permeabilidad de la luz del esfago, el patrn mucoso conservado y si persiste reflujo.

Divertculo gstrico: puede simular una masa submucosa si no se rellena con el bario. Generalmente asintomtico, se ubica cerca del cardias.

OTRAS PATOLOGAS:

Dilatacin gstrica aguda: distensin sbita y excesiva del estmago con gas y lquido, usualmente acompaada de vmitos, deshidratacin y colapso vascular perifrico. Las principales causas incluyen: ciruga abdominal, trauma abdominal, dolor o inflamacin severas (clico renal o biliar, peritonitis, apendicitis, pancreatitis), inmovilizacin (parapleja).

Bezoar: masa intragstrica compuesta de material ingerido. (Fitobezoar: vegetales. Tricobezoar: pelos). El material de contraste cubriendo al bezoar e infiltrando su intersticio tiene una apariencia moteada caracterstica.

Estenosis hipertrfica del ploro: hipertrofia e hiperplasia idiopticas de las fibras musculares circulares del ploro, con extensin proximal dentro del antro gstrico. Clsicamente produce vmitos libres de bilis en nios de 6 semanas de edad. Ms frecuente en varones. Es la indicacin ms comn de ciruga en lactantes. Hallazgos ecogrficos: a) lesin en diana (el anillo hipoecoico de msculo hipertrfico rodea al centro ecognico de mucosa y submucosa), b) engrosamiento del msculo mayor de 3.5 mm, c) obstruccin del vaciamiento gstrico (el ploro no se abre), d) canal pilrico elongado (> de 17 mm), e) dimetro transverso del ploro > 15 mm.

Vlvulo gstrico: patologa poco frecuente, adquirida en la que el estmago gira sobre s mismo, y puede originar obstruccin. Usualmente ocurre en combinacin con una gran hernia esofgica o paraesofgica que permite a parte o todo el estmago adoptar una posicin intratorcica. A) rgano - axial: se refiere a la rotacin del estmago hacia arriba sobre su eje mayor, de manera que el antro se mueve de una posicin inferior a una superior. B) Mesentero - axial: rotacin del estmago de izquierda a derecha o de derecha a izquierda sobre el eje del epipln gastroheptico (lnea que conecta la mitad de la curvatura menor con la mitad de la curvatura mayor). Radiologa: a) doble nivel en las placas de pie. b) inversin del estmago (la curvatura mayor queda por encima de la curvatura menor). c) el cardias y el ploro quedan al mismo nivel. d) el ploro y el bulbo apuntan hacia abajo.

INTESTINO DELGADO:

El intestino delgado (ID) es el segmento ms difcil de examinar del tubo digestivo debido a su remota localizacin y a su peculiar anatoma. Excepto por unos pocos centmetros del yeyuno, que ocasionalmente pueden alcanzarse con la endoscopa del tracto gastrointestinal superior y por el leon terminal, que puede ser examinado por colonoscopa, la porcin mesentrica del ID est vedada a los endoscopistas. De ah la importancia de los estudios baritados y que los radilogos asuman una responsabilidad primaria en la evaluacin del ID.

Otras tcnicas diagnsticas, como la TC o la ecografa, aportan un excelente complemento pero no pueden reemplazar la demostracin de los detalles de la mucosa que proporcionan los estudios baritados.

El enfoque del estudio radiolgico del ID ha cambiado desde un inters inicial centrado en la fisiologa a una evaluacin minuciosa de anomalas morfolgicas. La finalidad del estudio contrastado es comprobar la distensibilidad de cada asa y demostrar el patrn de pliegues de la mucosa. Cada asa debe separarse de la adyacente por compresin o debe examinarse a travs de otras por doble contraste. El tiempo de trnsito vara enormemente entre los individuos y es de escaso valor diagnstico. La floculacin depende de los agentes de contraste que se utilicen, as como de la presencia de secreciones intestinales y puede ocurrir en cualquier paciente con trnsito enlentecido. Su uso como criterio diagnstico es limitado, a menos que se acompae de otros signos radiolgicos que indiquen malabsorcin. El radilogo debe ser cauteloso al evaluar asas poco contrastadas y distendidas para no confundir una variante en la apariencia del ID con una enfermedad orgnica.

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