Clínica OdontoPediatría Integral – 2014

Gonzalo Báez Vilches

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE• MJ VL, 12 años 9 meses.• No integra ninguna etnia.• Mujer, chilena, afiliada a Isapre Consalud.• Domiciliada en Bandera 427 depto. 708, Santiago Centro,

Santiago.

I. ANAMNESIS.• Motivo de consulta.

Paciente es traído por su madre, consulta por caries en dientes posterosuperiores que generan molestias al comer. Además desea conocer el estado de salud bucal y posibilidad de tratamiento. Solicita ser derivada a especialista en ortodoncia.

• Enfermedad actual.Paciente relata inicio de dolor en dientes posteriores superiores izquierdos de hace 1 mes aproximadamente, el cual se desencadena al comer. De molestias pasan a dolor eventualmente, 4/10 EVA. Dolor no es espontáneo y no consume fármacos para mitigar. Relata molestias además, ya que siente dientes cavitados y se le retiene comida.

ANTECEDENTES SOCIOCULTURALES.• Soltera, nivel educacional cursando educación media, puede leer y escribir, usa

internet principalmente en colegio y casa, todos los días.• Estudiante.• Vive con 4 personas más en su vivienda: Madre, Abuela, Hermana y Sobrino.

• Vivienda arrendada.• Departamento, cuenta con cocina, living comedor, 1 baños y 2 piezas.

• No relata participación en organizaciones o redes.• Otros: perfil sicológico receptivo y colaborador.

ANAMNESIS REMOTA PERSONAL.• Sana.• Sin intervenciones quirúrgicas ni hospitalizaciones.• No relata alergias de ningún tipo.• Presenta 7 horas de sueño en promedio, madre relata no escuchar

rechinamiento nocturno.• Sin antecedentes materno-infantiles a considerar: Embarazo y parto normal

(cesárea), lactancia materna hasta el año de vida.

ANAMNESIS REMOTA PERSONAL.• No consume Alcohol ni tabaco, realizando actividad física regular día por medio

en colegio. Controles médicos 1 vez al año en promedio.• 7 ingestas diarias, en casa y trabajo, presentado en todas las ingestas H de C.

Alimentación balanceada y de consistencia mixta. Valor Potencial Cariogénico: 61 = Mediano Riesgo Cariogénico.

• Padre fallecido por accidente vehicular, madre viva y sana. 1 hermana, viva y sanos.

• Cepillado siempre después de comer, tiene cepillo en el hogar de tipo mediano. Usa pasta dental Pepsodent White y Enjuague bucal Listerine, sin otros elementos de higiene. Cambio cepillo cada 4 meses.

• Madre relata que le observa constantemente con interposición de lápices en boca.

ANAMNESIS REMOTA PERSONAL.• No presenta interposición lingual en reposo.• Sin relato de rechinamiento dentario por terceros. No hay fatiga

ni cefaleas musculares matutinas ni en función.• Antecedentes peridontales: no relata presentar sangrado, no

presenta dolor en encías, ni halitosis, ni movilidad, ni migraciones, ni antecedentes familiares de problemas periodontales.

• IHO = 1,1 : Moderado

EXAMEN FÍSICO GENERAL.• Marcha y deambulación Normal.• Posición y decúbito Indiferente.• Facies Normal.• Lúcido, ubicado temporoespacialmente, cooperador, memoria conservada.• Somatotipo de Sheldon Mesomorfo, talla 1,55 m., 45 kg., IMC 18,75,

encontrándose en Peso Normal (dentro de percentil 10-80).• Piel de turgor normal, elasticidad normal, sin lesiones ni cicatrices ni

pigmentaciones, coloración normal.• Pelo de brillo, implantación y distribución normal. Uñas sin alteraciones.• Sin nódulos linfáticos observables.

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Índice Facial. (Ofrion – Gnation / Bicigomática) x 100

• Índice Craneal. (Euryon – Euryon / Diámetro Anteroposterior

Valor 141% = Leptoprosopo

Valor 79,1% = Mesocéfalo

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Examen Facial Frontal: Simetría, Armonía y Proporciones.

Leve Simetría Horizontal

Simetría Vertical

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Examen Facial Frontal: Simetría, Armonía y Proporciones.

Armonía Altura : Ancho Rostro

Trichion

Menton

Cigoma

Cigoma

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Examen Facial Frontal: Simetría, Armonía y Proporciones.

Proporción Cara : Rostro

Proporción Labio Superior : Labio Inferior

Exposición Incisiva Adecuada

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Examen Facial Lateral: Perfil, Rotación Mandibular.

Perfil según escuadra: Anterior Perfil según escuadra:

Retroinclinado Leve Rotación Posterior Mandibular

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Análisis de la Sonrisa.

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Análisis de la Sonrisa.

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Clase Esqueletal de Angle.

Derecha: Molar Ausente por ausencia de diente 4.6 – Canina

Clase I

Izquierda: Molar clase III – Canina Clase I

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Ojos: Función visual normal, globo ocular normal, Isocoria, motilidad

ocular conservada, párpados normales, conjuntiva palpebral o tarsal normal, conjuntiva bulbar normal y humedad normal.

• Nariz: Recta, Permeabilidad conservada, Olfación normal.• Labios: Línea Intercomisural en reposo normal, Labio Superior y Filtrum

Normal, Labio Inferior normal, de Grosor medianos, Tonicidad normal, Arco de Cupido acentuado, Hidratación Mucosa Labial normal, Sin Malformaciones ni Lesiones.

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Tejidos blandos bucales. Maxilar

Superior• Encías eritematosas generalizado,

lengua normal sin lesiones. Vestíbulos libres, frenillos presentes y de implantación normal. Paladar normal.

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Tejidos blandos bucales. Maxilar

Inferior.

• Encías eritematosas generalizado. Vestíbulos libres, frenillo lingual funcional y de implantación normal. Piso de boca depresible.

• Saliva de cantidad normal y de tipo mixta.

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Dentición Permanente incompleta, Arcada Superior e inferior Desdentado

Parcial, Ausencia clínica de diente 2.2, 4.6 y de molar superior izquierdo. Dientes de Forma Normal, Sin persistencia temporales.

EXAMEN FUNCIONAL.

Lateralidad Derecha: 12 mm, No funcional, dientes

2.1 con 3.3

Lateralidad Izquierda: 11 mm, No funcional, dientes 1.1 con 4.3

EXAMEN FUNCIONAL.

MIC: Mordida Invertida Anterior y Cruzada Unilateral

izquierda.

Protrusiva: 8 mm y la realiza con grupos

posteriores

EXAMEN FUNCIONAL.

Protrusiva: 8 mm y la realiza con grupos

posteriores

CARIOGRAMA.El Cariograma indica un riesgo de caries

Muy alto. Se requieren medidas 

  urgentes.

Está indicado el control de placa

bacteriana. Además presenta una dieta

rica en HdeC fermentables, por lo

que se necesita mayor “Disciplina

Dietética”

Se recomienda un plan de uso de

fluoruros, adicional a la pasta dental.

Se recomienda controles periódicos cada 3 a 6 meses.

EXAMEN DENTARIO.Diente

Examen Clínico

1.7 Caries Cavitada Activa Oclusal, Surco Profundo Vestibular.

1.6 Obturación Amalgama Oclusal Alfa en adaptación, Surco Profundo Palatino.

1.5 Sellante Oclusal de resina

1.4 Caries No Cavitada Ocluso Distal (falta confirmación radiográfica)

1.2 Sellante Palatino de resina

1.1 Atrición inscisal con pérdida de borde incisal regular.Diente

Examen Clínico

2.1 Atrición inscisal con pérdida de borde incisal regular.

2.3 Semierupcionada

2.4 Caries Cavitada Activa Ocluso-Palatino

2.5 Sellante de Resina Oclusal

2.7 Caries Cavitada Activa Oclusal

EXAMEN DENTARIO.

Diente

Examen Clínico

4.7 Caries Cavitada Activa Oclusal

4.6 Ausente

4.4 Hipomineralización cervico-vestibular

Diente

Examen Clínico

3.3 - 3.4 – 3.5

Hipomineralización cervico-vestibular

3.6 Sellante Oclusal de resina.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. MODELOS.• Análisis de Modelos por Separado. Maxilar Superior.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. MODELOS.• Análisis de Modelos por Separado. Maxilar Inferior.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. RADIOGRAFÍAS

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. RADIOGRAFÍAS.

DIAGNÓSTICO.GeneralPaciente género femenino, 12 años 9 meses, cooperadora, sin riesgo social, sin riesgo biológico general, dentición permanente incompleta por ausencia de dientes 2.2 y 4.6, Gingivitis moderada generalizada asociada a placa bacteriana, en riesgo cariogénico y en actividad de caries. Neutrooclusión canina derecha e izquierda, mesiooclusión molar izquierda y ausente derecha, mordida cruzada unilateral izquierda protrusión mandibular por acomodación, perfil anterior retroinclinado y rotación posterior mandibular, líneas medias dentarias coincidentes. Artrocinemática conservada. Policaries y poliobturaciones. Presencia de mal hábito de interposición de objetos.

ESTRATEGIA PARA PLAN DE TRATAMIENTO.• Objetivos del Tratamiento.

Educar al paciente y guiar hacia un mejor cuidado de su salud oral, enseñando técnicas correctas de higiene oral y dando una correcta consejería dietética.Devolver función masticatoria a través de la rehabilitación, la cual es la principal causa de consulta del paciente, esto se logrará por medio de Operatoria.Derivación oportuna a Ortodoncia DentoMaxiloFacial para estudio y posibilidad de tratamiento de Anomalía DentoMaxilar presente.

PLAN DE TRATAMIENTO.Control del Medio Bucal• Motivación del paciente• Instrucción de higiene oral: Técnica de Roll e Indicación cepillo dental suave.• Indicación de uso de seda Dental, prescripción de pasta dental fluorada de 1250 ppm• Fluoración tópica: Duraphat 22.600 ppm.• Flúor Terapia para Hipomineralizaciones.• Sellantes de Resina en Surcos Profundos.

Tratamiento Periodontal Convencional No Quirúrgico• Destartraje Supra y SubGingival por sextante.

Operatoria• Obturación con Vidrio Ionómero fotopolimerizable Vitremer 3M en diente 1.7• Obturación Resina Compuesta Ocluso-Distal diente 1.4• Obturación Resina Compuesta en dientes 1.1 y 2.2 para recuperación de borde incisal regular.• Técnica Stepwise en diente 2.4 y 2.7 y control radiográfico.• Obturación Resina Compuesta Oclusal de diente 4.7

PRONÓSTICOS.Pronóstico Diagnóstico.Malo. Paciente en actividad de caries y riesgo cariogénico alto.

Pronóstico Protésico.Bueno. Paciente colaborador y receptivo. Las medidas terapéuticas propuestas satisfacen las necesidades y dan solución a diagnóstico. Queda a la espera del éxito o fracaso del Stepwise.

Entrega Interconsulta para derivación a Ortodoncia DentoMaxilar.

EVOLUCIÓN STEPWISE.

3 Meses

EVOLUCIÓN STEPWISE.

3 Meses