Caso clnico

Caso clnicoGrupo 1Dr. Julio Chvez R3CGDr. Immer Noyola R1CGFicha de identificacinNombre: ARVExpediente: AGRV311215/90Sexo: MasculinoEdad: 82 aosAntecedentes Personales No PatolgicosOriginario: OaxacaResidente: DFEdo. Civil: ViudoReligin: EvangelistaEscolaridad: Primaria completaOcupacin: PensionadoZoonosis: NegadaTabaquismo: NegadoEtilismo: Positivo por 40 aos hasta la embriguez suspendido hace 20 aos.Toxicomanias: negadasInmunizaciones completasHemotipo desconoceAntecedentes Personales PatolgicosAlrgicos: NegadosCronicodegenerativos: HAS hace 6 aos tratado, estreimiento crnico sin tratamiento aparenteQuirrgicos: NegadosPadecimiento actual (17/08/14)Comenz su padecimiento actual el da 31/05/14 con dolor abdominal en epigastrio de intensidad 10 de 10 es escala anloga de forma sbita tras la ingesta de colecistoquinticos de tipo punzante y con irradiacin hacia espalda, con fiebre de 40C, nausea, vmito incoercible de tipo gstrico as como palidez de tegumentos con evacuaciones escasas en cantidad presentando al servicio de urgencias en esta unidad el 02/06/14 internndose por pancreatitis aguda que reporta por TAC Balthazar C siendo egresado el 08/06/14 debido a mejora, tolerando dieta durante aproximadamente una semana pero presenta de nuevo intolerancia a la va oral por lo que acude el da 31/06/14 a urgencias y es ingresado al servicio de coloproctologa el da 09/07/14 por sangrado de tubo digestivo aparentemente de tipo hematoquezico, agregndose incapacidad para evacuar y canalizar gases siendo valorado por nuestro servicio no ameritando tratamiento quirrgico de urgencia por lo que se decide egresar el 14/08/14. Acudiendo nuevamente a urgecias por presentar dolor abdominal en cuadrante superior izquierdo de intensidad 10 de 10 tipo clico, de forma sbita que se acompaa de intolerancia a la va oral, con ltima evacuacin el da domingo de color caf sin sangre ni moco. Actualmente se refiere con dolor abdominal 6 de 10 de mismas caractersticas.Exploracin fsicaSignos Vitales TA 117/85 FC 113x FR 21x T 37.5Paciente masculino de edad cronolgica igual a la biolgica, consciente, orientado, cooperador.Cabeza. Sin presencia de endostosis o exostosis, mucosa oral mal hidratada, coloracin de escleras y tegumentos normal, SNG a derivacin con gasto intestinal de 100 cc aproximadamente.Cuello cilndrico y corto sin presencia de adenomegalias, con pulsos carotdeos rtmicos de intensidad normal y frecuencia elevada.Trax normolneo , con adecuado murmullo vesicular en ambos hemitorax sin ruidos agregados, estertores o sibilancias, ruidos cardacos rtmicos de buen tono e intensidad sin fenmenos agregados.Exploracin fsica (2)Abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, ruidos peristlticos disminuidos en intensidad y frecuencia sin hiperestesia ni hiperbaralgesia con resistencia muscular voluntaria con dolor a la palpacin media y profunda de forma generalizada predominantemente en cuadrante inferior izquierdo, rebote negativo, se percute timpnico en cuadrante inferior y superior izquierdos.Miembros inferiores y superiores ntegros, sin presencia de edema, con pulsos simtricos y rtmicos, llenado capilar menor de 2 segundos.

Laboratorios (17/08/14)Hb 10.7 Hcto 36.8 Leu 15 Neu 91% Plaq 142TP 22 INR 1.86 TTP 41.5Glu 103 BUN 29 Crea 0.8Na 140 K 3.23 Cl 103TGO 15 TGP 19 BT 1.7 BD 1.16Ami 31 Lip 30pH 7.47 pCO2 27.5 pO2 55.6 EB -2.8 SO2 90.6% HCO3 19Radiografa Abdomen (08/08/14)

Radiografa Abdomen (09/08/14)

TAC de Abdomen (09/08/14)

TAC de Abdomen (09/08/14)Hgado con presencia de imgenes qusticas localizadas en el lbulo derecho, la mayor (24mm) en el segmento VII de Couinaud. Va biliar sin dilatacin. Vescula biliar con aumento de sus dimetros, en probable relacin a ayuno prolongado, y contenido lquido homogneo sin evidencia de lesiones ocupantes. Pncreas con presencia de imagen qustica localizada hacia la cabeza, amorfa, con contornos definidos que realzan similar al parnquima del pncreas, tras la administracin de contraste, el contenido no muestra realce. Rin derecho con presencia de imgenes hipodensas subcorticales en tercio medio y polo inferior, la mayor de 9mm. Estmago con medio de contraste e imagen tubular hiperdensa en su interior en relacin a gastroclisis. Las asas de intestino delgado presentan medio de contraste en su interior. Hacia el leon se observa engrosamiento focal parietal de 14mm, en un segmento de, aproximadamente, 22cm de longitud, con paso filiforme del medio de contraste en su totalidad desde el extremo aferente hasta el eferente. A la aplicacin del contraste endovenoso se aprecia realce de las capas externas, as como de la mucosa, siendo este ltimo ms discreto. Colon colapsado en casi su totalidad, con escasa presencia de medio de contraste que llega hasta mpula rectal, observando imgenes saculares hacia porcin descendente y sigmoidea, con presencia de nivel hidroareo debido a presencia de gas y medio de contraste. Se observa lquido libre periheptico y periesplnico, as como en ambas correderas parietoclicas con predominio hacia el lado izquierdo. Se observan cambios osteodegenerativos severos. Se observan calcificaciones fisiolgicas de cuerpos amilceos de la prstata. No se observan crecimientos ganglionares. Estructuras vasculares con calibre y trayecto conservados.TAC de Abdomen (09/08/14)IMPRESIN:- Quistes simples hepticos.- Imagen qustica en cabeza de pncreas, que por antecedente (TC abdominal del 4 de enero de 2014, revisada en PACS) de pancreatitis Balthazar C, es sugestiva de pseudoquiste pancretico.- Quistes simples de rin derecho Bosniak I.- Engrosamiento segmentario de leon con caractersticas inflamatorias, en probable relacin a enfermedad de Crohn.- Enfermedad diverticular no complicada.- Lquido libre en cavidad abdominal de origen a determinar.Rx de abdomen 18/08/14

Rx de abdomen 18/08/14

Evolucin17/08/14 : Se ingresa a piso de ciruga con diagnostico de pseudoquiste pancretico + Oclusin intestinal parcial.

18/08/14 : TA 124/88, FC 80, T 36, peristalsis presente, dolor a la palpacin profunda de mesogastrio.

19/08/14: TA 130/90 FC 88 T 36. Peristalsis disminuida. Sin datos de irritacin peritoneal. 25/02/14: Valoracin de gastroenterologa. Sugiere tratamiento con Imipenem + Metronidazol. Correccin hidroelectrolitica. Laboratorios 24/08/14TP 19.3 INR 1.6 TTP 50.2 HB 8.7 HTO 27.4 LEU 5.6 NEU 73% PLA 138 TRANFERINA 51.6 FERRITINA 661GLU 75.3 BUN 10.6 CR 0.39 CA 6.8 NA 154 K 2.10 CL 113 F 2.6 MG 1.50 HIERRO 18.4 AU 2.36 PT 4.6 ALB 2.1 BT1.48 TGO 14 TGP 9 FA 28 GGT 15.2 25/02/14: LIPASA 25EVOLUCION 26/08/14TA 115/85 FC 113 FR 22 T 36. SNG 600 cc GASTRO BILIAR. DOLOR ABDOMINAL A LA PALPACION PROFUNDA DE MESOGASTRIO. CON REBOTE POSITIVO. POR LO QUE SE DECIDE INTERVENCION QUIRURGICA. CIRUGIA 26/08/14 DIAGNOSTICO POST OPERATORIO: HERNIA INTERNA ESTRANGULADA + NECROSIS Y PERFORACION DE YEYONO + ASCITISOPERACIN REALIZADA: LAPE + ADHERENCIOLISIS + RIEEATT + LAVADO Y SECADO DE CAVIDAD.

HALLAZGOS SE ENCUENTRA 2500 CC DE LIQUIDO DE ASCITIS Y MATERIAL INTESTINAL EL CUAL SE ASPIRA. SE IDENTIFICA A 50 CM DEL ASA FIJA UN SEGMENTO NECROTICO DE 80 CM DE YEYUNO CON MULTIPLES PERFORACIONES A LO LARGO DEL MISMO, LA DE MAYOR DIAMETRO DE 5MM A 60 CM DE ASA FIJA, PROVOCADO POR HERNIA INTERNA POR ADHERENCIA FIRME EPIPLON-MESENTERIO POR LO QUE DICHO SEGMENTO SE RESECA. SE REALIZA ANASTOMOSIS TERMINO TERMINAL EN DOS PLANOS, LAVADO DE CAVIDAD ABDOMINAL CON 10 LITROS DE SOLUCION FISIOLOGICA Y 500 CC DE AQUASEPTIC, ENCONTRANDO ABUNDANTES DETRITOS, SE REALIZA SECADO. SANGRADO 200CC, PACIENTE GRAVE CON PRONOSTICO RESERVADO, PASA A RECUPERACION CON APOYO MECANICO VENTILATORIO Y AMINAS VASOACTIVAS.LABORATORIOS 27/08/14TP 50.9 INR 4.06 TTP 86.6 HB 9.5 HTO 29.1 LEU 11.1 NEU 85.20 PLAQ 34 GLU 176 BUN 28 CR 2.1 NA 148 K 2.91 CL 117.7 TGP 190 TGO 1532 BT 1.34 BD 1.25 DHL 195 CK 510 MB 104 CA 103 PH 7.21 PO2 75.21 HCO3 16.8 EB -10.4 SO2 94.2 % VALORACIN POR TERAPIA INTENSIVA 27/08/14 10:00HDIAGNSTICOS DE INGRESO: FALLA MULTIORGANICA (RENAL, HEMATOLOGICA, HEMODINAMICA). COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA. CHOQUE SEPTICO.SEPSIS DE ORIGEN ABDOMINAL. ACIDOSIS METABOLICA REFRACTARIA. PO LAPE + RIEEATT PRONSTICO MALO PARA LA VIDA Y LA FUNCIN. ESTADO MUY GRAVE. EVOLUCIN 28/08/14 TA 80/40 FC 139 FR 25 T35 PVC 5 TAM 50 NEUROLOGICO: SEDACIN CON MIDAZOLAM. ANALGESIA CON TRAMADOL. DEXMETOMIDINA INFUSIN. HEMODINAMICO: DOSIS DE APOYO CON AMINAS. RESPIRATORIO: VENTILACIN MECANICA ASISTIDA, PI 16, PEEP 10, FIO2 100, VT 450. GASTROINTESTINAL: SIN PERISTALSIS, GASTO DE PENROSE IZQUIERDO SEROSO 201 CC Y DERECHO SEROSO 901 CC.RENAL: DKH 0.24, EDEMA EN MIEMBROS SUPERIORES HE INFERIORES, CON FOVEA POSITIVO. PRONSTICO MALO A CORTO PLAZO. DIAGNSTICOS FINALES:PERFORACIN INTESTINAL NO TRAUMATICA.PERITONITIS.LESIN RENAL AGUDA.