HISTORIA CLÍNICA ODONTOPEDIÁTRICA

C.D. K. VERASTEGUI

I. ANAMNESIS

1.1 Filiación:

Paciente : S.H.G.V.

Edad : 07 años

Genero : Masculino

Peso : 27 Kg

Talla : 131cm

Sexo : Masculino

Procedencia : Huancayo

Fecha de Nacimiento : 01 – 12 – 2006

Inicio de Tratamiento : 13 – 09 - 2014

Motivo de Consulta:

Madre refiere : «quiero que los dientes de mi hijo estén

sanos y bonitos»

1.2 Antecedentes:

A.- Pre natales: Controles pre natales: 04 Producto de cuarta gestación Parto eutósico.

B. - Natales:• Parto eutósico a término.• Peso al nacer 3.150 Kg.• Llanto inmediato

C. - Post natales:• Lactancia materna exclusiva hasta 6 meses• Lactancia mixta hasta 20 meses.• Inmunizaciones completas• Desarrollo psicomotor adecuado para la edad, inicio de habla a los

18 meses y a caminar a los 14meses.

D. - Historia Odontológica: • Fue atendido en un consultorio particular, donde le

realizaron obturaciones dentarias y exodoncia de piezas dentarias deciduas, la experiencia fue desagradable.

E. - Antecedentes familiares:• Padres vivos aparentemente sanos• Tiene 3 hermanos mayores, el tercero ha sufrido de

Leucemia tipo III, con tratamiento de quimioterapia.

1.3. Enfermedad Actual

• La madre refiere que ha notado que los dientes de su hijo se han empezado a deteriorar, por eso quieren que estén

sanos ya que hace algún tiempo atrás a empezado a cambiar los dientes deciduos por dientes permanentes, y estos dientes

le han empezado a salir un poco desviados.

Peso : 27. 000 Kg. Talla: 1.31 cm

2.1. - EXAMEN CLÍNICO GENERAL

• Ectoscopia : ABEG, AREN, ABEH, LOTEP.• Piel y anexos : Piel hidratada, elástica, Cicatriz lineal

tipo queloide de aprox. 0.8mm en región geniana del lado derecho

• T.C.S.C. : Bien distribuido.• Linfáticos : No adenopatías

2.2. - EXAMEN PSIQUICO ELEMENTAL• Conducta: Positiva

II. EXAMEN CLÍNICO

2.3.-EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

2.3.1. - EXAMEN CLINICO EXTRAORAL

• Forma de cráneo : Mesocéfalo• Forma de cara : Mesofacial• Simetría facial : Simétrica• Músculos faciales : Sin alteración aparente• ATM : Sin alteración aparente• Perfil antero posterior : Convexo• Perfil Vertical : Normodivergente• Competencia labial : Labios competentes• Fonación : Aparentemente Normal • Deglución : Típica• Respiración : Nasal• Hábitos : No presenta

2.3.2. - EXAMEN CLINICO INTRAORAL2.3.2.1 .Tejidos blandos: 

• Labios : Hidratados, turgentes, no lesiones• Vestíbulo : Hidratado sin alteración

evidente• Encías : Encía marginal inflamada, a

nivel • de las piezas: 12, 22.• Frenillos : Inserción media.• Paladar duro : Aparentemente Normal• Paladar blando : Aparentemente Normal• Orofaringe : No congestiva.• Lengua : Aparentemente Normal• Piso de boca : Carúnculas permeables.

Tipo de dentición Mixta primera fase

Dientes presentes en el arco superior. Pzas: 16,55,54,53.52,11,21,62,63,64,65,26

Forma de arco superior. Cuadrado

CondiciónManchas blancas en piezas dentarias 1.6 – 2-6Foas profundas en pzas dentarias 1.6 – 2-6Caries limitada a esmalte en pzas. 5.5 - 6-5

Otras alteraciones Giroversión de pza. 2.1

2.3.2.2. Tejidos Duros:

Tipo de dentición Mixta primera fase

Dientes presentes en el arco inferior. Pzas: 36,75,74,73,32,31,41,42,84,85,46

Forma de arco inferior. Parabólico

CondiciónObturaciones con ionómero Pzas: 74 (O), 84 (O)Caries en Dentina Pzas: 7.5 (o), 8.5 (0).Fosas y fisuras profundas: 36, 46.

Otras alteraciones Piezas dentarias 3.2 – 4.2 lingualizadasFalta de espacio sector anterior

CECE

FP FP

2.3.2.3. Odontograma:

AM AM AMAM

AM AMIV

MB R

IV IV

FP FP

MB

CD CD

2.3.2.4. Oclusión:a. Relación molar derecha : Clase I

b. Relación molar izquierda : Clase I

c. Relación canina derecha : Clase I

d. Relación canina izquierda : Clase I

e. Línea media : Inferior desviada a la derecha1mm

f. Over bite : No registrable

g. Over jet : No registrable

h. Otras alteraciones : Giroversíón pza. 1.1 Lingualización pzas: 3.2

– 4.2

Vista lateral derecha. Se observa Relación molar derecha: clase IRelación canina derecha: Clase I

Vista lateral izquierda. Se observa Relación molar izquierda: clase I

Relación canina izquierda: clase III

Línea media Inferior desviada a la derecha 1mm

Otras alteraciones Pzas. 1.1 y 2.1 en proceso de erupción

2.3.2.5. .Higiene Bucal : Regular

2.3.2.6. Saliva : Serosa

ESTADO GENERAL:

Paciente de género masculino de 7 años 9 meses de edad en ABEG, AREN, ABEH, LOTEP.

TEJIDOS BLANDOS:

Inflamación gingival asociada a placa bacteriana a nivel de las pzas: 12, 22.

TEJIDOS DUROS.

Fosas y fisuras profundas Pzas : 1.6, 2.6, 3.6, 4.6 Hipomineralización Pzas : 1.1 – 2.1 – 1.6 – 2.6 – 3.6 - 4.6 Caries limitada al esmalte Pzas : 5.5 (0), 6.5 (0) Caries Dentina Pzas : 7.5 (O), 8.5 (O) Oclusión : Maloclusión Clase I , malposición dentaria anteroinferior asociada a falta de espacio

Conducta : Positiva

RIESGO Y/O ACTIVIDAD DE CARIES. Actividad de caries : Con actividad

III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

4.1. Modelos de estudio

4.4.1. Análisis de modelos 4.4.2. Análisis de dentición mixta de Moyers.

4.2. Set fotográfico

4.3 Radiografías periapicales

IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

RMD CLASE I RMI CLASE I

RCD CLASE I RCI CLASE I

CLASIFICACIÓN DE LA MALOCLUSIÓN SEGÚN ANGLE:Maloclusión clase I

MORDIDA CRUZADA No presenta

4.4. MODELO DE ESTUDIO:4.4.1. Análisis de los modelos:

                    

Superior

Inferior

Forma de arco

Cuadrado Parabólico

Tipo de arco Alineado Desalineado

Distancia intermolar

38mm 34mm

Simetría transversal

Simétrico Simétrico

Giroverciones

Lingualización de pzas 4.2 – 3.2

Modelo de estudio, vista oclusal inferior

Modelo de estudio, vista oclusal superior

Tipo Facial Mesofacial

Simetría de la Cara

Simétrica

Constitución Leptosómico

Tercio inferior

Conservado

Labios Competentes

4.5. ANALISIS FOTOGRAFICO :

FOTOGRAFIA FRONTAL

Cantidad de gíngiva expuesta

No expone,

Arco de la sonrisa

Recto

Presencia de correderas bucales (espacios negativos)

Ausentes

Simetría Simétrico

FOTOGRAFIA DE SONRISA

Tipo Facial Mesofacial

Tipo de Perfil total

Convexo

Crecimiento Normodivergente

Competencia Labial

Competentes

FOTOGRAFIA DE PERFIL

ESTADO GENERAL: Paciente de género masculino de 7 años 9

meses de edad en ABEG, AREN, ABEH, LOTEP,

ESTADO ESTOMATOLÓGICO: Paciente con dentición mixta primera fase,

simétrica, perfil convexo, labios competentes.

V. DIAGNOSTICO DEFINITIVO

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Tejidos BlandosGingivitis marginal localizada, asociada a placa bacteriana a nivel de las pzas: 12, 22.

TejidosDuros

Fosas y fisuras profundas Pzas : 36,46

Hipomineralización Pzas: 1.1 – 2.1 – 1.6 – 2.6 – 3.6 - 4.6

Caries limitada al esmalte pzas : 36(V),46(V)

OclusiónMaloclusión clase III de Angle con mordida cruzada anterior.Patrón esqueletal clase III (retrusión maxilar y mayor crecimiento mandibular)

Conducta Positiva

Riesgo y/o actividad de caries

Con actividad

OBJETIVOS:

Preservar las estructuras dentarias Corregir el apiñamiento Dentario

 Fase educativa:o Motivación a la paciente sobre prevención en salud

bucal. 

Fase preventiva:

o Fisioterapia oral: Técnica de cepillado transversal.o Profilaxis con escobilla de Robinsono Aplicación de fluoruro de Sodio al 2%o Aplicación de sellantes de fosas y fisuras (Helioseal

F)

VI. PLAN DE TRATAMIENTO

Fase curativa:o Restauración de las pzas 5.5 – 6.5 – 7.5 . 8.5 con

ionómero de vidrioo Exodoncia de piezas 7.3 – 8.3.

Fase de mantenimiento:o Aplicación de fluoruro de Sodio al 2% cada dos

meses, reevaluar riesgo de caries.o I/C ORTODONCIA

VII. PRONOSTICO:

Favorable del tratamiento odontológico

VII. PRONOSTICO