TUBERCULOSIS EN PACIENTES ADULTOS CON SÍNDROMEDE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA: CORRELACIÓN

CLÍNICO - PATOLÓGICA

TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS EN EN PACIENTES PACIENTES ADULTOS ADULTOS CONCON SSÍÍNDROMENDROMEDE DE INMUNODEFICIENCIA INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA: ADQUIRIDA: CORRELACICORRELACIÓÓN N

CLCLÍÍNICONICO -- PATOLPATOLÓÓGICAGICA

AUTORES:AUTORES:

Dra. Marbelys Hernández P.

Dr. Miguel Del Rossi R.

Dr. Julio Castro.

Dr. Rafael Napoleón Guevara.

Universidad Central de Venezuela.Universidad Central de Venezuela.

Hospital Universitario de CaracasHospital Universitario de Caracas..

Establecer la asociación de los hallazgos clínicos con los histopatológicos de TB pulmonar y extrapulmonar en autopsias de pacientes con SIDA.

Describir los hallazgos histopatológicos en cada una de las formas de presentación clínica de TB en pacientes con SIDA.

Determinar la correlación del diagnóstico clínico yanatomopatológico de TB en pacientes con SIDA.

OBJETIVOSOBJETIVOS

PoblaciPoblacióónn y y MMuestrauestra::

Población:

Pacientes con SIDA que estuvieron hospitalizados y fallecieron en el HUC entre 1998 y 2002.

Muestra:

Pacientes con SIDA que estuvieron hospitalizados y fallecieron en los distintos servicios del HUC, se les realizóautopsia y cumplieron los criterios de inclusión.

MMÉÉTODOSTODOS

RecolecciRecoleccióón de datos: tn de datos: téécnicas y procedimientos:cnicas y procedimientos:

Estudio retrospectivo de casos y controles.

Protocolos de autopsias del IAP-UCV. Historia clínica, formato

de recolección de datos, diseñado para ésta investigación.

El estudio histopatológico de órganos y tejidos incluyó

coloraciones especiales como Ziehl - Neelsen (ZN) para

micobacterias, Acido peryódico de Schiff (PAS) y Grocott para micosis. Se observaron granulomas mediante el uso del microscopio óptico

común.

MMÉÉTODOSTODOS

RESULTADOSRESULTADOS

Entre enero de 1998 y diciembre del 2002 fueron realizadas 151 autopsias en el Instituto de Anatomía Patológica de la UCV, en

pacientes con SIDA cuya causa de muerte no estaba precisada.

Se incluyeron 110 reportes de autopsias. Se excluyeron 41 protocolos que no cumplían los criterios de inclusión. En ninguno de los casos se realizó cultivo o técnicas de biología molecular que estableciera la diferenciación entre M. tuberculosis y MNT.

De los 110 casos incluidos (103 hombres y 7 mujeres), la edad media de muerte fue 36,67 +/- 9,06 años.

•Casos con datos reportados

AST: aspartato amino transferasa, ALT: alanino amino transferasa, ALP: fosfatasa alcalina, LDH: lactato deshidrogenasa

Características

Base diagnosticaBacteriologia BK+ (13)*Clinica (47)*Histologia (5)*PPD (5)*

Alteraciones de LaboratorioAnemia (95)*Leucopenia(95)*Trombocitopenia(95)*Leucocitosis (95)*AST (91)*ALT (90)*ALP (88)*LDH (92)*

Infecciones oportunistasNeumocistosisRespiratoria BacterianaCriptococosis Candidiasis HistoplasmosisCitomegalovirusOtros

Total Pacientes(N=110) nº. (%)

2 (1.8)47(42.7)1 (0.9)1 (0.9)

78 (70.9)44 (40.0)44 (40.0)24 (21.8)48 (43.6)35 (31.8)26 (23.6)56 (50.9)

6 (5.45)6 (5.45)3 (2.72)

49 (44.54)13 (11.81)12 (10.90)

9 (8.18)

Características

Edad (años)Sexo

MasculinoFemenino

Sospecha Clínica de TBSin sospechaPulmonarExtrapulmonar Ambas formas

SíntomasFiebreTos

ExpectoraciónDisneaAdenopatíaIctericia

SignosAdenomegaliasHepatomegaliaEsplenomegalia

Total Pacientes(N=110) nº. (%)

36.67+/-9.06

103 (93.6)7 (6.4)

61 (55.5)30 (27.3)5 (4.5)

14 (12.7)

72 (65.4)56 (50.9)44 (40.0)49 (44.5)

5 (4.5)2 (1.8)

46 (41.8)53 (48.2)34 (30.9)

RESULTADOSRESULTADOSTabla 1. Características clínicas del total de casos

RESULTADOSRESULTADOSTabla 2. Diagnostico anatomopatologico definitivos

(infecciones oportunistas y/o neoplasias)

Diagnóstico

BacterianasInfección por MicobacteriaInf. respiratoria bacteriana (no Micobat)

MicosisHistoplasmosisNeumocistosisCriptococosisParacoccidioidomicosisAspergilosis

ViralesCitomegalovirus

ParasitasToxoplasmosis

NeoplasiasOtros diagnósticos

Total Pacientes(N=110) nº. (%)

32 (29.1)

15 (13.6)

25 (22.7)12(10.9)6 (5.45)4 (3.63)1 (0.9)

22 (20.0)

4 (3.63)10 (9.09)

16 (14.54)

RESULTADOSRESULTADOSTabla 3. Características clínicas de casos con diagnóstico definitivo de

infección por Micobacterias vs. no infección por Mb

* Casos con datos reportados † Prueba estadística usada: Test de StudentAST: aspartato-aminotransferasa, ALT: alanino-transferasa, ALP: fosfatasa alcalina, LDH: lactato-deshidrogenasa

CARACTERISTICAS

Edad (años)Sexo

MasculinoFemenino

Sospecha ClínicaSin sospechaPulmonarExtrapulmonarAmbas formas

SintomasFiebreTosExpectoraciónDisneaAdenopatíaIctericia

SignosAdenomegaliasHepatomegaliaEsplenomegalia

Alteraciones de LaboratorioAnemia (95)*Leucopenia(95)*Trombocitopenia(95)*Leucocitosis (95)*AST (91)*ALT (90)*ALP (88)*LDH (92)*

Casos con infecciónMb (N=32) nº (%)

35.50+/-9.16

29 (90.6)3 (9.4)

9 (28.1)12 (37.5)

011 (34.4)

40.6022 (68.8)13 (40.6)17 (53.1)2 (6.3)1 (3.1)

16 (50.0)18 (56.3)14 (43.8)

18 (56.3)16 (50.0)6 (18.81)19 (58.37)13 (40.63)13 (44.88)25 (80.6)

Casos sin infecciónMb (N=78) nº (%)

37.11+/-9.06

74 (94.9)4 (5.1)

52 (66.7)18 (23.1)5 (6.4)3 (3.8)

16.0434 (43.6)31 (39.7)32 (41.0)3 (3.8)1 (3.1)

30 (38.5)35 (44.9)20 (25.6)

49 (76.6)26 (40.6)29 (45.3919 (29.7)29 (45.3)22 (36.7)13 (21.7)31 (50.0)

P

0.42

0.67-----

0.052

0.0040.020.500.290.600.49

0,180.270.05

0.040.700.800.320.270.650.040.007

RESULTADOSRESULTADOSTabla 4. Hallazgos anatomopatologicos de casos con diagnostico de

Infección por Micobacterias

CARACTERISTICAS

Presencia de granulomasZN positivo

Organos AfectadosPulmonHígadoBazoSuprarrenalGanglioRiñonTiroidesPancreasMedula OseaEsófagoEstómagoColonPeritoneoPericardioSistema nervioso centralPróstataIleonTesticulo

Total Pacientes(N=32) Nº. (%)

28 (87.50)

32 (100.0)

32 (100.0)

26 (81.25)

27 (84.37)

13 (40.62)22 (68.75)19 (59.37)

2 (6.25)4 (12.5)5 (15.65)1 (3.12)1 (3.12)3 (9.37)5 (15.65)2 (6.25)5 (15.65)1 (3.12)2 (6.25)1 (3.12)

RESULTADOSRESULTADOS

Tabla 5. Número de órganos afectados en casos con diagnóstico de

Infección por Micobacterias (hallazgo anatomopatológico)

Total Pacientes

(N=32) Nº. (%)

2 (6,25)

23 (71,87)

7 (21,87)

NUMERO DE ORGANOS

1 – 3

4 – 6

7 – 9

RESULTADOSTabla 6. Regresión Logística Univariada: pacientes con hallazgos

histopatológicos de Infección por Micobacterias

Variable

EdadSexo (M)Diagnostico clínico previo de TB

PulmonarAmbas formas

Fiebre (días)TosExpectoraciónDisneaAdenopatíaIctericiaAdenomegaliasHepatomegaliaEsplenomegaliaPneumocistosisCriptococosisCandidiasisHistoplasmosisCitomegalovirusAnemiaLeucopeniaTrombocitopeniaAST ALT ALPLDH

OR*

0,980,522,383,85

21,181,022,841,031,621,662,481,601,572,250,171,664,300,140,444,591,801,201,741,242,904,16

P

0,400,41

0,00010,0090,00010,0050,010,930,240,580,520,260,28

0,0650,1040,58

0,0020,0110,170,050,150,660,200,64

0,0270,006

AST: aspartato-aminotransferasa, ALT: alanino-transferasa, ALP: fosfatasa alcalina, LDH: lactato-deshidrogenasa *OR:Odd Ratio

RESULTADOSRESULTADOS

Tabla 7. Análisis Multivariado: Pacientes con hallazgos histopatológicos

Infección por Micobacterias

Variable

Diagnóstico clínico previo de TBPulmonarAmbas formas

FiebreTosCandidiasisHistoplasmosisAnemiaALPLDH

OR*

1,912,50

13,001,011,224,550,116,101,833,80

P

0,030,260,010,200,760,020,020,050,300,05

ALP: fosfatasa alcalina, LDH: lactato-deshidrogenasa *OR: Odd Ratio.

CONCLUSIONES

1. La infección oportunista más frecuentemente encontrada es la

causada por Micobacterias con afectación multiorgánica (4 o más órganos) en la

mayoría de los casos

2. Existe correlación estadísticamente significativa entre el diagnóstico clínico previo de TB y un incremento del riesgo de presentar diagnóstico

histopatológico definitivo de infección por Micobacterias.

3. Se puede plantear un probable PATRÓN CLÍNICO que haga sospechar la presencia de infección por Mb en pacientes con SIDA (el

diagnóstico clínico previo de TB, la presencia de fiebre de mas de 40 días, tos,

anemia, aumento de la ALP y LDH, así como candidiasis).

4. En pacientes con SIDA la infección por H. capsulatum difícilmente

coexiste con la infección por Micobacterias, por lo que su presencia aleja la posibilidad diagnóstica de TB.

1. Implementar de forma rutinaria técnicas de cultivos y de biología

molecular que permitan la clasificación de las Micobacterias en el IAP de la UCV.

2. En pacientes con SIDA en quienes se presume el diagnóstico de TB

se sugiere considerar el inicio de tratamiento temprano con 4 drogas anti TB.

3. Dirigir los procedimientos y técnicas diagnósticas a los órganos más

frecuentemente afectados.

4. Se sugiere la realización de trabajos de tipo prospectivo de

correlación clínico-patológica y a largo plazo, que corroboren y validen los

resultados obtenidos en este estudio.

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

VENVENEZEZUELAUELA

GRACIASGRACIAS"Vivimos en el mundo cuando amamos. S"Vivimos en el mundo cuando amamos. Sóólo una vida vivida para lo una vida vivida para

los demlos demáás merece la pena ser vivida.", s merece la pena ser vivida.", AlbertAlbert EinsteinEinstein