TOXOPLASMOSIS OCULAR - …sociedadoftalmologicademadrid.com/revistas/revista-2016/m2016-09j.pdf ·...

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  • JESUS FRAILE MAYA HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ

    MADRID

    TOXOPLASMOSIS OCULAR

  • Importancia de diagnosticar correctamente esta patologa

    Alta prevalencia: 20% EEUU, 30-60% Espaa, 98% Brasil

    Causa ms frecuente de uvetis posterior en nuestro pas

    15%-17% del total de uvetis

    25%- ms de 80% de las UP

    2% individuos infectados desarrollan afectacin ocular

    Es fundamental el diagnstico etiolgico:

    Evitar la iatrogenia: tratamiento esteroideo y/o inmunosupresor puede tener consecuencias extremadamente negativas.

    Tienen tratamiento especfico

  • Toxoplasmosis Protocolo diagnstico

    Diagnstico toxoplasmosis ocular fundamentalmente clnico, basado en hallazgos funduscpicos caractersticos.

    Considerar toxoplasmosis ante cualquier paciente con retinocoroiditis focal asociada o no a una cicatriz.

  • Toxoplasmosis Protocolo diagnstico

    Lesin sugestiva en FO (rea de retinocoroiditis necrotizante activa en borde de cicatriz pigmentada)

    + serologa toxoplasma positiva (ELISA o IFA, cualquier valor incluso en muestra sin diluir)

    Dos determinaciones consecutivas negativas permite excluir este diagnstico (mayora de los casos).

    Inmunodeprimidos: pruebas serolgicas menor valor (pueden ser negativas por la inmunodepresin).

    Gestantes: Ig M + indica infeccin aguda maternal y fetal

  • Toxoplasmosis Protocolo diagnstico Si hay dudas diagnsticas (lesiones atpicas, resistencia al tratamiento, inmunodeprimidos)

    Anlisis de fluidos intraoculares

    1. Harper et al., 2009; 2. Van Gelder et al., 2003

    1. PCR (en acuoso o vtreo)1,2. Alta especificidad y sensibilidad

    Amplificacin del gen toxoplsmico B1

    Limitaciones:

    Falsos + relacionados con contaminacin de ADN en reactivos

    y equipos, o ADN de comensales o de organismos no viables.

    Falsos - si el diseo del cebador es defectuoso, o la muestra

    o reactivos se degradan.

  • Toxoplasmosis Protocolo diagnstico

    2. ndice de Goldmann-Witmer (GWC): calcula proporcin de Ig G especfica en fluidos oculares comparado con muestras en

    suero. Ms VPP.

    No permite el diagnstico precoz (se positiviza en los 3 primeros

    meses)3 Poco til en inmunodeprimidos.

    3. Immunoblotting (Western blot)4,5: muestras acuoso

    4. Biopsia: casos excepcionales.

    3. Westeneng et al., 2007; 4. Fekkar et al., 2008; 5. Villard et al., 2003.

  • Toxoplasmosis Protocolo diagnstico

    Lesin tpica FO +

    Serologa +

    Dxo Toxoplasmosis

    Lesin tpica FO +

    2 Serologas -

    NO es Toxoplasmosis

    Lesin Atpica, ID, no respuesta

    tto +

    Serologa +

    PCR o GWC

    +

    Repetir o Biopsia

    Toxoplasmosis

  • Toxoplasmosis Protocolo Teraputico En inmunocompetentes la toxoplasmosis es autolimitada,

    necesitamos siempre tratar? NO. Se puede no tratar focos perifricos pequeos con leve vitiritis

    Indicaciones de tratamiento Disminucin de AV de 2 ms lneas Lesin macular, papila o haz papilomacular

    Lesin mayor de 1DD Lesiones multifocales o bilaterales

    Ms de un mes de duracin Vitritis, vasculitis y/o UA moderada-intensa Primoinfeccin

    Paciente inmunodeprimido Toxoplasmosis congnita en RN

  • Toxoplasmosis Protocolo Teraputico Qu frmaco o combinacin debemos usar ?

    Pirimetamina Sulfadiacina

    Clindamicina

    Trimetoprim Sulfametoxazol

    Espiramicina Minociclina

    Azitromicina

    Atovaquone

  • Toxoplasmosis Protocolo Teraputico 1. Terapia clsica o triple terapia: Pirimetamina* (50mg/12 h --- 25mg/12h)

    (4-6 semanas) Sulfadiacina (2 g --- 1 g/6 h)

    Corticoide sistmico* (24-48 h despus)

    (0,5 mg/kg/da)

    +

    +

    2. Combinacin fija: Trimetoprim 160mg - Sulfametoxazol 800 mg (4-6 semanas) (1 comprimido /12 h)

    Corticoide sistmico* (24-48 h despus)

    (0,5 mg/kg/da)

    +

  • Toxoplasmosis Protocolo Teraputico 3. Terapia cuadrple: Pirimetamina* (50mg/12 h --- 25mg/12h) (4-6 semanas)

    Sulfadiacina (2 g --- 1 g/6 h) Clindamicina* (300 mg / 6 horas)

    Corticoide sistmico* (24-48 h despus)

    (0,5 mg/kg/da)

    +

    +

    4. Otras pautas: Clindamicina* + sulfadiacina + corticoide sistmico (4-6 semanas) 5. Pauta local6-9: Clindamicina intravitrea (1 mg) + corticoide (DXM 400 m)

    +

    6. Martinez et al., 1998; 7. Kishore et la., 2001; 8. Lasave et al., 2010; 9. Soheilian et al., 2011

  • Toxoplasmosis Protocolo Teraputico

    Paciente tipo e Inmunodeprimidos*

    Terapia fija

    No respondedor o caso agresivo

    Terapia clsica

    Casos recurrentes Lesin foveal o nervio

    Terapia local

    * En inmunodeprimidos no usamos corticoides

  • Toxoplasmosis Protocolo Teraputico

    Gestante

    Primoinfeccin

    Recurrencia

    Mejor NO tratar

    Si hay que tratar

    Terapia local

    Clindamicina + azitromicina

    Clindamicina + atavaquone

    6 meses-Sem 18

    Despus Sem 18

    Espiramicina

    Pirimetamina + Sulfadiacina +

    Ac. folnico

  • MUCHAS GRACIAS