TOXOPLASMOSISGESTACIONAL

JOSEALFREDO PEREZ R.UNIVERSIDAD DEL NORTE

INTERNADO I

2014

TOXOPLASMA GONDII

• Protozoario intracelular obligado.

• Complejo ciclo de vida con reproducción asexual en diversos tejidos de mamíferos y aves (hospederos secundarios).

• Reproducción sexual en epitelio digestivo de Gatos (hospedero primario).

• Transmisión de la gestante puede darse a través de contacto con materia fecal de gato o carne contaminada de otros animales.

FORMAS DE PRESENTACION DELTOXOPLASMA GONDII

TAQUIZOITO: Invade las células y se replica en su interior durante la fase aguda de la infección. Responsable de la enfermedad congénita.

BRADIZOITO: Se presenta en forma de quistes en diferentes tejidos durante la fase latente de la infección.

ESPOROZOITO: Se encuentra en los Ooquistes y pueden ser resistentes al medio ambiente.

TOXOPLASMA GONDII

• Actualmente el Toxoplasma gondii puede agruparse en tres subespecies:

• TG-1: Altamente virulenta.

• TG-2: Moderadamente virulenta.

• TG-3: Levemente virulenta.

EPIDEMIOLOGIA

La prevalencia serológica del continente Americano:

• Estados Unidos: 22,5 %

• Trinidad y Tobago: 39,3 %

• El Salvador: 75 %

• Brasil: 66,3 %

• Chile: 36,2 %

• Colombia: 47,1 %

Diaz, Linder. Et al. Toxoplasmosis y embarazo. Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela. Versión impresa ISSN 0048-7732. Rev Obstet Ginecol Venez v.70 n.3 Caracas sep. 2010.

EPIDEMIOLOGIA

• COLOMBIA:

• 2 – 10 de cada 1.000 nacidos vivos sufren toxoplasmosis congénita.

• Anualmente nacen mas de 3.000 niños enfermos.

• De los cuales 85 – 90% son asintomáticos.

• 47% población femenina posee anticuerpos contra Toxoplasma Gondii

Carlos A. Olaya Urueña, Diego F. Flórez García. Guía de práctica clínica para diagnóstico y manejo de la toxoplasmosis gestacional. FECOLSOG. 2003.

La toxoplasmosis es una infección habitualmente asintomática en la mujer embarazada INMUNOCOMPETENTE, aunque ocasionalmente puede presentar un cuadro inespecífico de malestar general, febrícula, adenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalias, odinofagia, rash y linfocitosis.

MANIFESTACIONES EN LA GESTANTE

Toxoplasmosis congénita.

MANIFESTACIONES EN EL RECIEN NACIDO

Tétrada de Sabin:

• Corioretinitis

• Hidrocefalia

• Calcificaciones encefálicas

• Retraso psicomotor

DIAGNOSTICO

METODOS DIRECTOS

METODOSINDIRECTOS

DIAGNOSTICO INMUNOLOGICO O SEROLOGICO

Se fundamenta en la detección de anticuerpos específicos frente a Toxoplasma gondii.

IgG: • Aparece entre la 1ra y 2da semana post infección, se incrementa hasta

la 6ta a 8va semana y persiste positiva durante toda la vida.• Su detección solo indica exposición al parasito.• Importante para el cribado de la gestante.• Se transmite por vía transplacentaria hacia el feto.

IgM:• Se hace positiva en la 1ra semana postinfección, elevándose los títulos

después, rápidamente hasta alcanzar el máximo en el primer mes. • Comienza a descender a los 2 o 3 meses y desaparece posteriormente

de manera muy variable en cada caso. • Su presencia en le RN es determinante, pues al no atravesar la barrera

placentaria indica infección congénita. • Falsos positivos por contaminación de sangre materna.

DIAGNOSTICO POR METODOS INDIRECTOS

INMUNOLOGICO O SEROLOGICO

IgA: • Presenta una dinámica similar a la IgM• Su positividad en la gestante es informativa al igual que la IgM y no

diagnostica.• Falsamente negativa en un 25 – 30%

IgE:• Se eleva rápidamente después de la infección aguda y desaparece

antes de los 4 meses, permaneciendo detectable durante un corto y variable espacio de tiempo por lo que no siempre es de utilidad diagnostica.

IgG Avidez:• Se basa en el incremento de la afinidad funcional (avidez) o fuerza de

enlace entre la IgG especifica y el antígeno. • Índice de alta avidez: infección en la que han transcurrido al menos 3

a 4 meses. • Índice baja avidez: Infección reciente, inferior a 3 meses.

Diaz, Linder. Et al. Toxoplasmosis y embarazo. Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela. Versión impresa ISSN 0048-7732. Rev Obstet Ginecol Venez v.70 n.3 Caracas sep. 2010.

DIAGNOSTICO POR METODOS DIRECTOSREACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR)

• En los estudios realizados de técnicas de PCR aplicadas en diversas muestras, la especificidad y valor predictivo positivo (VPP) están próximos al 99-100%.

• En el diagnóstico prenatal la muestra de elección es el líquido amniótico. Esta muestra se debe tomar 4 semanas después de la fecha estimada de infección y siempre a partir de las 18 semanas de gestación.

• La PCR en el líquido amniótico presenta una sensibilidad entre el 65 y 92% y una especificidad próxima al 100%

• la sensibilidad de la PCR en el líquido amniótico parece superior a la que se obtiene en sangre, orina o LCR en el RN, por lo que debe ofrecerse siempre ante la sospecha de infección materna en cualquier trimestre.

F. Baquero-Artigaoa. Et al. Guía de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita. Anales de Pediatría. 4 de diciembre de 2012.

• La detección del parásito en el líquido amniótico confirma la transmisión de la infección, pero no es sinónimo de afectación fetal.

• Hay que tener en cuenta y explicar a la paciente que el riesgo de afectación fetal está relacionado con el trimestre de la infección y que la ecografía tiene una capacidad diagnóstica elevada para la detección de anomalías, excepto las oculares.

REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR)

F. Baquero-Artigaoa. Et al. Guía de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita. Anales de Pediatría. 4 de diciembre de 2012.

DIAGNOSTICO DE LA INFECCION EN LA EMBARAZADA Y CRIBADO PRENATAL

• El diagnóstico definitivo de infección materna es la demostración de seroconversión de la IgG durante el embarazo o el aumento por 3 o más de los títulos de IgG entre 2 extracciones separadas 3-4 semanas.

• El resultado de una IgG positiva con IgM también positiva en la analítica del primer trimestre hace sospechar una infección reciente.

• Los anticuerpos IgM pueden persistir positivos durante más de un año después de la infección aguda y una IgM positiva durante el embarazo representa una infección reciente únicamente en un 40% de los casos.

• Por lo tanto, antes de decidir cualquier conducta, se recomienda repetir la IgM en un laboratorio de referencia, siendo indispensable realizar también un estudio de avidez de la IgG.

F. Baquero-Artigaoa. Et al. Guía de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita. Anales de Pediatría. 4 de diciembre de 2012.

DIAGNOSTICO DE LA INFECCION EN EL FETO

El riesgo de infección fetal es directamente proporcional al trimestre en que se produce la infección materna:

El líquido amniótico es el medio biológico más útil para realizar técnicas diagnósticas y la amniocentesis ha desplazado a la cordocentesis.

DIAGNOSTICO DE LA INFECCION EN EL FETO

El riesgo de infección fetal es directamente proporcional al trimestre en que se produce la infección materna:

Diaz, Linder. Et al. Toxoplasmosis y embarazo. Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela. Versión impresa ISSN 0048-7732. Rev Obstet Ginecol Venez v.70 n.3 Caracas sep. 2010.

DIAGNOSTICO DE AFECCION FETAL

Esta indicado realizar un seguimiento ecográfico detallado, para detectar las posibles anomalías ecográficas compatibles con afectación fetal, a todas las pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de infección materna durante el embarazo.

Se ha visto que existe una buena correlación entre la gravedad de las lesiones ecográficas y el pronóstico neonatal.

DIAGNOSTICO DE AFECCION FETAL

Las alteraciones en el estudio ecosonográfico obstétrico más frecuentes son:

• Placentomegalia• Hepatomegalia• Ascitis• Calcificaciones intracraneales• Dilatación de ventrículos cerebrales• Hidrocefalia o microcefalia.

• La ventriculomegalia y las calcificaciones intracraneales (nódulos hiperecoicos) son las anomalías ecográficas más frecuentes.

• Los nódulos hiperecoicos aislados no se correlacionan necesariamente con un mal pronóstico neurológico, pero parecen incrementar el riesgo de coriorretinitis

En casos de seroconversión y PCR en liquido amniótico negativo se recomienda seguimiento ecográfico mensual de la embarazada debido a la posibilidad de un falso negativo de la PCR.

En casos de seroconversión y PCR en liquido amniótico positivo se debe hacer seguimiento ecográfico con ecografista experimentado e incluir una neurosonografia mensual y una Resonancia magnética intracraneal a partir de las 30 semanas

SEGUIMIENTO ECOGRAFICO

El tratamiento prenatal de la toxoplasmosis persigue 2 objetivos:

1. Disminuir el riesgo de infección fetal 2. Disminuir las secuelas de los fetos infectados.

ESPIRAMICINA 1g VO C/ 8h

TRATAMIENTO

RECOMENDACIONES: Iniciar tratamiento en las 3 semanas siguientes a la seroconversión.

Clásicamente: Tratamiento hasta el final de la gestación.Actualmente: Casos con resultado negativo en el líquido amniótico obtenido por encima de la 18va semana de gestación y una vez completadas por lo menos 4 semanas de tratamiento, se puede valorar suspender la Espiramicina, lo cual podría estar especialmente indicado en gestantes con diagnóstico de infección probable.

F. Baquero-Artigaoa. Et al. Guía de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita. Anales de Pediatría. 4 de diciembre de 2012.

TRATAMIENTO

F. Baquero-Artigaoa. Et al. Guía de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita. Anales de Pediatría. 4 de diciembre de 2012.

TRATAMIENTO

Pirimetamina/Sulfadiacina???• la mayoría de los estudios no demuestran una mayor efectividad cuándo se usa la

combinación de pirimetamina-sulfadiacina sobre espiramicina sola.

• Espiramicina atraviesa en menor cantidad la barrera placentaria.

NO antes de las18 semanas

Vivero , Carlos Paternina. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C. Guía de manejo de toxoplasmosis en el embarazo. Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología (Asbog).

INTERPRETACIÓN DE LOS TÍTULOS SÉRICOS MATERNOS

IgG Preconcepcional:

• Idealmente, el tamizaje con IgG para detectar pacientes susceptibles al toxoplasma debe hacerse en el periodo preconcepcional.

• Esto permite detectar a las pacientes que tienen títulos positivos de IgG específica y que, por tanto, ya han sufrido una primoinfección antes del embarazo.

• Este grupo de pacientes no requerirá más estudios para toxoplasmosis al embarazarse.

Tamizaje de IgG durante el embarazo

Toda gestante sin títulos conocidos de IgG contra el toxoplasma deberá someterse a tamizaje para la detección de IgG contra el parásito desde el PRIMER CONTROL PRENATAL.

Vivero , Carlos Paternina. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C. Guía de manejo de toxoplasmosis en el embarazo. Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología (Asbog).

Vivero , Carlos Paternina. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C. Guía de manejo de toxoplasmosis en el embarazo. Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología (Asbog).

Un resultado de IgA negativo no descarta la enfermedad y debe procederse a iniciar el tratamientoplacentario y solicitar PCR en líquido amniótico.

Vivero , Carlos Paternina. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C. Guía de manejo de toxoplasmosis en el embarazo. Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología (Asbog).

Vivero , Carlos Paternina. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C. Guía de manejo de toxoplasmosis en el embarazo. Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología (Asbog).

BIBLIOGRAFIA1. Carlos A. Olaya Urueña, Diego F. Flórez García. Guía de práctica clínica para

diagnóstico y manejo de la toxoplasmosis gestacional. FECOLSOG. Articulo de revisión. Junio 13/2003.

2. Diaz, Linder. Et al. Toxoplasmosis y embarazo. Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela. Versión impresa ISSN 0048-7732. Rev Obstet Ginecol Venez v.70 n.3 Caracas sep. 2010.

3. F. Baquero-Artigaoa. Et al. Guía de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita. Anales de Pediatría. 4 de diciembre de 2012.

4. Caroline Paquet, RM, Trois-Rivières QC. Mark H. Yudin, MD. Toxoplasmosis in Pregnancy: Prevention, Screening, and Treatment. ONSOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. Toronto. No. 285, January 2013.

5. Vivero , Carlos Paternina. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C. Guía de manejo de toxoplasmosis en el embarazo. Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología (Asbog)

GRACIAS!POR SU ATENCION