Toxoplasmosis 2014 Clase

TOXOPLASMOSIS

INTRODUCCIN

Enfermedad parasitaria causada por:

Toxoplasma gondii protozoario intracelular

Afecta animales domsticos, silvestres y al

humano

Ciclo de vida complejo

Husped definitivo Gato libera oocistos

Husped intermediario Mamferos y aves

INTRODUCCIN

Normalmente asintomtica, pero puede ser severa:

Transmisin congnita (aborto, mortalidad perinatal )

Nivel mundial 500 millones de personas seropositivas Seroprevalencia Hasta 100% en climas

clidos, hmedos o tropicales. Menor en pases fros y ridos.

HISTORIA

T. gondi fue observado por primera vez en un

roedor al norte de frica (Ctenodactilius gundi)

por Nicolle y Manceaux en 1908.

Causante de enfermedad humana por Janku en

1923.

EPIDEMIOLOGA

Los pacientes con VIH tiene una seropositividad del 10 al 45% en USA. en Europa del 50 al 78%.

Primer trimestre en el embarazo incidencia 17%.

Segundo trimestre 30% Tercer trimestre 65% Grupos de riesgo embarazadas no infectadas

Inmunodeprimidos

Porcentaje de positividad

6 meses -10 aos 30 40 aos

El Salvador

Finlandia

Inglaterra (Gales)

Francia (Paris)

Espaa

USA

Peru

Selva

Costa

Sierra

40

7

8

33

25

13

93

35

25

87

90

44

75-89

40-45

25-35

Med Microbiol Inmunol Berl, 1992;181:127-30

Tesis UPCH-UNMSM

SEROPREVALENCIA DE ANTICUERPOS CONTRA T. GONDII EN LA

POBLACION MUNDIAL

Tejada A. Symposium Interamericano de Toxoplasmosis - Memmories

Bogot, Columbia, June 1984

SEROPREVALENCIA DE ANTICUERPOS CONTRA T.

GONDII EN GESTANTES (Per, 1984)

Porcentaje Positividad

Callao 48

Lima 45

Trujillo 46

Pucallpa 67

Cusco 30

Huancayo 20

Cajamarca 20

Seroprevalence of T.gondii infection in Cali -

Colombia, by Age and Social Economical Strata

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

14 - 19 20-29 30-40

Group Age

% s

ero

pre

va

len

ce

Lower SES

Middle SES

Higher SES

Chi square for linear trend=9.53 p=0.002



July to November 2005

Rosso F et al. International Conference on Women and Infectious Diseases:

Progress in Science and Action Atlanta, GA. March 16-18, 2006 (Abstract #90)

Seroprevalencia De T. GONDII EN Cali, Colombia

Por Edad Y Estrato Social Economico

INFECCIN TOXOPLASMICA

Entrada del parsito al organismo,

generalmente asintomtico en los

inmunocompetentes.

Presenta 2 Etapas:

. Aguda: Entrada Parasitemia Rpta . Inmune del organismo.

Crnica: (latente) - Persistencia asintomtica del parsito en forma de

Quiste tisular.

- Puede reactivarse Inmunocomprometidos

ENFERMEDAD TOXOPLASMICA

Entrada de parsito con rpta. sintomtica del organismo.

1.FORMAS DE PRESENTACIN.- Congnita.-

- Por primoinfeccion de gestantes y por va transplacentaria al feto. - Puede ser:

Asintomtica : - Aguda - Crnica

Sintomtica: - Aguda - Crnica

FORMA

Adquirida.-

- Despus de nacimiento generalmente por va oral.

- Puede ser:

Asintomtica : - Aguda

- Crnica

Sintomtica: - Aguda - Crnica

FORMA

RETOS EN TOXOPLASMOSIS Prevencin de infecciones agudas en

embarazadas.

Tratamiento de embarazadas con infeccin

aguda para infeccin fetal.

Tratamiento de Enfermedad Toxoplsmica en

pacientes inmunocomprometidos: SIDA.

Tratamiento de nios con infeccin congnita.

Tratamiento de pacientes con Corioretinitis.

Prevencin de reactivacin de infeccin latente

en inmunocomprometidos.

ETIOLOGIA

Toxoplasma Gondii: Parsito intracelular

. Reino: Protista

. Subreino: Protozoa

Phylum: Apicomplexa

. Orden: Eucoccidiida

Clase: Sporozoea

Familia: Sarcocystidae

. Genero: Toxoplasma

Especie: T. Gondii

Toxoplasma gondii

Microscopia electronica

TOXOPLASMOSIS

Existe en 3 formas de vida:

Ooquiste (esporozoitos)

Trofozoito (taquizoito)

Quiste tisular (bradizoito)

FORMAS EVOLUTIVAS

1. Trofozoito.- Ciclo asexual extraentrico).

Vegatativa Taquizoito: evolucin rpida: 7-10

ds. - Forma sexual invasora.

- - Solo en forma aguda penetran cells. RES.

- Luego parasitemia: Rpta. Inmune.

2. Quiste tisular.- Contiene bradizoitos. Persiste en

forma crnica o latente.

3. Ooquiste.- Ciclo sexual entrico del gato.

Contiene esprorozoitos.

1.- TROFOZOITO.-

Forma media luna 3*7 um.

Intracelular obligado.

Se colorea con tinciones H-E y Wright Giemsa.

Se destruye por: Desecacin Congelamiento Calentamiento. Jugo gstrico.

Infectan todas las clulas del organismo.

Multiplican en vacuola parasitfora cada 4 6 h.lisis de clulainvasin a otras celulas.

Aparece respuesta inmune humoral lisis de Taquizoitos extracelulares por accin de Ac. +

complemento.

Otro ejemplo de Toxoplasma gondii -

Taquizoitos.

2.- QUISTE TISULAR

Forma: Ovoide musculos. Esfrica neuronal.

Mide 10 200 um.

Rodeado por membrana parasitaria, es forma

adaptativa.

Contiene bradizoitos.

Se colorea con : PAS Wright Giemsa Gomori.

Se destruye por Radiacin (>25 rad.); T > 61c x

4, congelamiento < de 20C.

Toxoplasma bradizoitos (izquierda) y

taquizoitos (derecha)

3.- OOQUISTE.-

Forma: Ovoide. Mide 10 12 um.

Eliminado por heces de gato Medio ambiente

maduracin (Esporulacin) 2 3 ds. a 24C y 14

21 ds. a 11C. No se produce < 4C o > 37C.

Viable en tierra humeda: 18 meses.

Gato se infecta 3 sem. elimina ooquistes por

1 3 sem.

Se elimina hasta 10 millones por da.

Ooquiste esporulado de Toxoplasma gondii.

EPIDEMIOLOGA Mecanismos de transmisin

TOXOPLASMOSIS

Forma de Transmisin

Ingesta de carne cruda o agua contaminada

que contengan quistes

Va transplacentaria

Transfusin sangunea

Transplantes de rganos

Accidentes de laboratorio

Desarrollo del

Toxoplasma

gondii

CICLO BIOLOGICO DEL

TOXOPLASMA

PATOGENIA

Entrada del parsito:

- Diseminacin: sangunea y linftica.

- Penetracin celular y multiplicacin del parsito por endodiogenia.

- Lisis tisular.

Produccin de:

- Focos tisulares necrticos.

- Exudados serosos.

- Focos de consolidacin.

- Fenmenos granulomatosos.

- reas de calcificacin en diversos parnquimas.

PATOGENIA

Trofozoito

Va hematgena linftica

INFECCIN LATENTE

Clulas intestinales

Clulas intestinales Clulas

intestinales Clulas

contiguas

Organismo

Respuesta

Inmune

Quistes tisulares

PATOGNESIS

quistes ooquistes

bradizoitos esporozoitos

clulas epiteliales intestinales

vasos sanguneos N. linfticos

Linf. T CD8

Citoquinas IFN gamma

Linf. T CD4

Inmunidad celular Inmunidad humoral

Clulas asesinas

P

A

T

O

G

E

N

I

A

PATOLOGA

Necrosis

Encefalitis: abscesos, edema, vasculitis,

hemorragia e infartos cerebrales.

Linfadenitis: hiperplasia folicular, racimos

irregulares de histiocitos y distensin focal

(clulas gigantes de Langhans, granulomas)

Corioretinitis: inflamacin severa, necrosis y

granulomas

CLINICA

Toxo congnita:

Toxo adquirida:

Etapas:

Presentacin diferente:

Asintomatica

Sintomatica.

Asintomatica

Sintomatica.

AGUDA- LATENTE O CRONICA - REACTIVACION

INMUNOCOMPROMETIDO

INMUNOCOMPETENTE

MANIFESTACIONES CLNICAS

Clasificacin:

Adquirida en el paciente inmunocompetente

Adquirida en el paciente inmunocomprometido

Ocular

Congnita

TOXOPLASMOSIS ADQUIRIDA

Forma ganglionar: Astenia Cefalea Fiebre Adenopata.

Forma generalizada.

Forma Exantematica: Infrecuente, da forma

septicmica: Hipertermia 39, adenopatias

generalizadas, exantema respeta manos y

pies. Puede ser fatal.

Forma Cerebroespinal: Forma linfocitaria

Forma Ocular.

Forma Gestacional.


INMUNOCOMPETENTE

FORMA GENERALIZADA

Linfadenopatia cervical 3- 7%

Fiebre, sudores nocturnos, mialgias, rash maculopapular

Hepatoesplenomegalia

Linfocitos atpicos

FORMA GANGLIONAR

Forma de presentacion mas frecuente.

Dx. diferencial con Mononucleosis infecciosa.

Galnglios comprometidos:

-Cervicales Axilares Mesentricos Inguinales

- Pueden ser uni o bilaterales.

- Puede ser unico o mltiple.

Ganglios no adheridos no supuran.

Dolor leve a la palpacin.

FORMA OCULAR

Se manifiesta: Uveitis Iridociclitis Coroiditis

Retinitis.

35 50% de todas las Uveitis posteriores.

La mayoria es de reactivacin congnita.

Forma adquirida: Fondo de ojo da:

- Uveitis focal, unilateral, de localizacin

yuxtapapilar o medular.

- Lesiones de Corioretinitis son algodonosas,

blanquecinas y negruscas cuando cicatrizan.

FORMA OCULAR

Se manifiesta: Uveitis iridociclitis Coroiditis

Retinitis.

35 50% de todas las Uveitis posteriores.

La mayora es de reactivacin congnita.

Forma adquirida: Fondo de ojo da:

- Uveitis focal, unilateral, de localizacin

yuxtapapilar o medular.

- Lesiones de Corioretinitis son

algodonosas, blanquecinas y

negruscas cuando cicatrizan.

TOXOPLASMOSIS OCULAR

CLINICA

CICATRIZ RETINOCOROIDAL

RETINOCOROIDITIS AGUDA (adquirida)

RETINOCOROIDITIS RECURRENTE (lesin satlite convierte en cicatriz)

IRIDOCICLITIS (asociado a una infeccin masiva de la retina).

PRESENTACION ATIPICA:

Periflebitis,neuritis,vitreitis


CRITERIOS PARA TRATAMIENTO

Nervio ptico involucrado.

Compromiso Macular.

Severa lesin en aumento a mas de la mitad de la retina posterior.

INFLAMACION MASIVA Y SEVERA DEL POLO POSTERIOR. (vitreitis)

INFECCION MATERNA

La infeccin aguda por Toxoplasmosis en la

embarazada, se presenta en un 90% de los casos

en forma asintomtica.

Los signos clnicos mas frecuentes son:

- Adenopatas - Odinofagia

- Fiebre - Eritema maculo papular

- Malestar gral. - Hepatomegalia

- Cefalea - Esplenomegalia

- Mialgias.

INFECCION MATERNA

La Coriorretinitis raramente ocurre en la forma aguda,

es mas frecuente en la forma crnica.

El leucograma puede mostrar linfocitosis y linfocitos

atpicos, lo que obliga a hacer diagnstico diferencial

con infecciones virales como Citomegalovirus (CMV) y

Mononucleosis infecciosa.

En pacientes inmunosiprimidas puede presentarse

compromiso pulmonar o del sistema nervioso central.

INFECCION FETAL Y NEONATAL

La transmisin congnita se produce cuando la

infeccin aguda se adquiere por primera vez durante

la gestacin, excepto en pacientes con infeccin

crnica activa.

En la mayora de los casos la transmisin se efecta

por va transplacentaria.

El perodo de tiempo entre la infeccin de la

placenta y la transmisin al feto es variable, entre 4

y 16 semanas, por lo que se debe considerar a la

placenta infectada como una fuente potencial de

infeccin al feto durante todo el embarazo.

INFECCION FETAL Y NEONATAL

La tasa de infeccin fetal est relacionada inversamente con la edad gestacional: es mayor cuando la infeccin materna ocurre en el tercer trimestre (59%) que cuando se presenta en el segundo trimestre (29%) o en el primer trimestre (14%).

Aunque la severidad de la infeccin es mayor cuanto menor sea la edad gestacional en la que se adquiere la toxoplasmosis.

Al nacer, la toxoplasmosis es subclnica en un 75% de los casos y slo en un 8% se presenta con un severo compromiso del sistema nervioso central u ocular.

Gravedad de la afeccin en el embrin o feto

Meses

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tiempo de embarazo al infestarse la madre

FRECUENCIA Y CONSECUENCIAS DE LA TRANSMISION

MATERNOFETAL

EN LA TOXOPLASMOSIS AQUIRIDA EN EL EMBARAZO

Riesgo de transmision materno-fetal

INCIDENCIA DE LA TOXOPLASMOSIS SEGN

EL MOMENTO DE LA GESTACION

EMBARAZO E INFECCION DEL TOXOPLASMA

TIPO DE INFECCION MANIFESTACIONES CLINICAS Y

CONTAGIO

Antes del embarazo:

Primer trimestre:

Segundo trimestre:

Tercer trimestre:

Ningun peligro contagio fetal en

el 99%

17% posibilidades de contagiar

al feto.


al feto.


al feto.

TOXOPLASMOSIS CONGENITA

Fase generalizada aguda.-

Sd. Septicmico: Hepatomegalia, Esplenomegalia,

Ictericia, Purpura, Miocarditis, Miopatia, Alt.

Gastrointestinales, Prematurez, Escaso desarrollo,

Bajo peso.

Fase Encefaltica.-

- Encefalitis Aguda, Convulsiones, Apatia.

- Dificultad para succionar, Espasmos musculares.

- Hidrocefalia, Estrabismo, Retinitis, Coroiditis.

- Cefalea, Irritacin Meningea.

TOXOPLASMOSIS CONGENITA

Fase Dao Cerebral.-

- Retraso sicomotriz, calcificaciones intracerebrales,

Epilepsia, Oligofrenia, Atrofia optica, Microftalmia,

Ceguera.

Triada de SABIN:

- Hidrocefalia.

- Calcificaciones.

- Corioretinitis.

Facultad de Medicina

Escuela de Medicina

1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre

17% 25% 65%

Riesgo de transmisin congnita segn

el perodo gestacional en que se adquiere

la primoinfeccin

La infeccin en la madre es generalmente

asintomtica

Si la infeccin fue adquirida antes de la

gestacin, el nio no desarrolla infeccin

congnita

Se han descrito casos de abortos o mortinatos

en infecciones recientes, pero no hay evidencias

de abortos a repeticin


Escuela de Medicina

La infeccin congnita se da cuando la mujer

siendo seronegativa adquiere la infeccin

durante el embarazo

No obstante se han informado de unos pocos

casos de mujeres que adquirieron la infeccin 6

a 8 semanas antes de la concepcin y

presentaron toxoplasmosis congnita


Escuela de Medicina

Recin nacidos infectados: 70% Asintomticos

20% Forma aguda generalizada o secuelas neurolgicas

10% nicamente compromiso ocular


Escuela de Medicina

Dependiendo del perodo en que se infect el

feto hay tres etapas:


Escuela de Medicina

Infeccin generalizada:

Cerca de la mitad de los recin nacidos son

prematuros o de bajo peso

Rara vez hay compromiso neurolgico u ocular

Mortalidad ronda el 12%

Se dan casos asintomticos


Escuela de Medicina

Cuadro clnico de Infeccin generalizada:

Fiebre

Hepatoesplenomegalia

Ictericia

Miocarditis (raro)

Neumona intersticial (raro)

Cerca del 80% con LCR normal


Escuela de Medicina

Encefalitis aguda:

Se da una toxoplasmosis aguda intrauterinamente y

al nacimiento hay sntomas de encefalitis

Despus de unas semanas el nio se vuelve aptico,

con dificultad para comer y presenta convulsiones


Escuela de Medicina

En casos graves de encefalitis aguda:

Hipertensin intracraneana

Hidrocefalia

Retinocorioiditis

LCR alterado

Calcificaciones intracraneanas

Retardo sicomotor


Escuela de Medicina

Secuelas irreversibles:

La enfermedad aguda la sufre el feto y al nacer

presenta la secuelas

En las formas leves las secuelas se presentan en la

edad escolar con retinocorioiditis que conlleva

prdida progresiva de la visin


Escuela de Medicina

Secuelas irreversibles:

Se han hallado hasta 75% con lesiones oculares a

los 1 aos del nacimiento, con calcificaciones

cerebrales

En casos severos el nio nace con

macrocefalia o microcefalia

Retraso en el desarrollo

Microftalmia

Estrabismo

Placas de retinocorioiditis


Escuela de Medicina

Inmunocomprometidos Enfermedad del SNC 76%

Enfermedad miocrdica 38%

Enfermedad pulmonar 23%


Pacientes con SIDA

Encefalitis

Pneumonitis

Corioretinitis

Trastornos hemodinmicos

Diferenciales Tuberculosis, coccidioides,

neumona por neumocistis jiroveci,

histoplasmosis


DIAGNOSTICO

Aislamiento del Toxoplasma (sangre o

lquidos corporales, en el RN placenta).

Diagnostico Histolgico (tejidos o Liq.

corporales). Taquizoito.

PCR (DNA de T.G.), congnita, ocular.

Demostracin de antgeno en liq.

Corporales (tcnica de ELISA).

Transformacin de linfocitos antgeno-

especficos.

IgG (Sabin-Felman, AFI, Elisa, fijacin del

complemento Prueba de Hemaglutinacin

indirecta HAI).

IgM ( IgM-IFA, DS-IgM-ELISA).

IgA (ELISA)

IgE (ELISA)

DIAGNOSTICO

EVOLUCION DE LA TOXOPLASMOSIS

MARCADORES DE ACTIVIDAD DEL PARASITO

Visualizacin del parasito. Deteccin directa. Antg. DNA.

Inoculacin animal.

Tincin.

Cultivo.

Deteccin de antgenos

PC.

MARCADORES SEROLOGICOS

Sabin Feldman

Inmunoflourescencia indirecta.

Fijacin de complemento.

Hemaglutinacin indirecta.

Aglutinacin directa.

Latex.

ISAGA(Inmuniadsorcin hemaglutinacin).

ELISA IgG e IgM. Avidez de anticuerpos.

VALOR CLINICO

ANTICUERPOS

IgM

Inicia 8-10 ds. post.-infeccin.

Mxima concentracin: 30 ds.

Mitad de dicho titulo: 45 ds.

Muy escasos a los 8 meses.

ANTICUERPOS

IgG

Inicia 8-10 ds. Post-infeccin.

Mxima intensidad: 12 meses.

Bajan progresivamente cada 12 meses.

Titulo estable a los 10 aos.

RESULTADOS DE LA SEROLOGIA MATERNA

Ausencia de IgG y

ausencia de IgM

Paciente no infectada

EMBARAZADA CON RIESGO

Medidas preventivas y serologia mensuales

Presencia de IgG

y ausencia de IgM

Infeccin crnica latente.

Confirmar con 2do estudio a las 2 sems. Para asegurar que IgG permanezca estable.

NO ES NECESARIO REPETIR ESTUDIOS.

Ausencia de IgG

y presencia de IgM

Infeccin Aguda

REPETIR SEROLOGIA A LAS 2 SEMS.

De observar seroconversin, iniciar profilaxis con Espiramicina.

Presencia de IgG y

Presencia de IgM

Infeccin Aguda o Reciente?

REPETIR SEROLOGIA A LAS 2 SEMS. 2 eventualidades:

a) Ascenso de IgG= infec. Activa. Iniciar Espiramicina.

b) IgG estable= investigar Avidez de IgG y presencia de IgA. Ante la duda: Espiramicina.

DIAGNSTICO DE LA INFECCIN AGUDA EN

EL PACIENTE INMUNOCOMPETENTE

En inmunocompetentes, primoinfeccin es

asintomtica en 90% de casos.

En sintomticos manifestaciones clnicas, son muy

inespecficas: sensacin de cansancio y malestar

general.

Otros pacientes presentan, adems, adenopatas,

que pueden permanecer varios meses despus del

contagio, lo que plantea diagnstico diferencial,

con enfermedad de Hodgkin y otros linfomas.

DIAGNSTICO DE LA INFECCIN AGUDA

EN EL PACIENTE INMUNOCOMPETENTE

nicamente un 1% de los sndromes

mononuclesicos son atribuibles a T. gondii.

Deteccin de anticuerpos especficos es mtodo

adecuado para diagnstico etiolgico en este

grupo de pacientes.

La deteccin de anticuerpos IgM e IgA es positiva

en el 100% de los pacientes durante los tres

meses iniciales.

DIAGNSTICO DE LA INFECCIN AGUDA EN EL

PACIENTE INMUNOCOMPETENTE

Anticuerpos IgG son positivos a ttulo elevado a

partir del primer mes de la infeccin, aunque

pueden tardar ms de tres meses en alcanzar un

ttulo elevado.

La seroconversin o la deteccin de aumento

significativo del ttulo de IgG especfica entre

dos muestras de suero separadas 3-4 semanas,

confirmar el diagnstico de toxoplasmosis

aguda.

TOXOPLASMOSIS AGUDA ADQUIRIDA

DEL ADULTO

1. Elevacin significativa del titulo de anticuerpos en dos

muestras sucesivas en presencia o no de sntomas.

2. Titulos de anticuerpos muy elevados (>1/16 000) e IgM

positiva ( 1/160 ) en IFI o ELISA.

3. Biopsia de ganglio linftico con histologa o IFD

positiva o ambas


1. Concetracin de anticuerpos proporcionalmente mas

elevada en el humor acuoso que en el suero (coeficiente de

Desmonts).

2. Deteccin de antgeno por ELISA en el humor acuoso o

suero.

3. Aislamiento del parsito en el humor acuoso.

4. Lesiones retinianas caracteriticas con prueba de

precipiticinas positiva en el humor acuoso y negativa en el

suero ( OConnor)

TOXOPLASMOSIS AGUDA EN EL HUESPED

INMUNOCOMPROMETIDO

1. 2 y 3 igual que en la T. Aguda adquirida adulto.

2. Concentracin de anticuerpos mas alta en le LCR que en el

suero (coeficiente de Desmonts).

3. Deteccin de antgenos en sangre o LCR por ELISA.

4. Demostracin histolgica o por IFD del trofozoito en

biopsia del cerebro, pulmn y medula osea o sedimento del

LCR.

5. Aislamiento del parsito del LCR.

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL EN

PACIENTES CON SIDA

Reactivacin de la infeccin.

Indica estado de inmunodepresin. (SIDA)

Lesiones cerebrales son causa mas frecuente en pacientes SIDA.

30-40% de pacientes con serologa positiva desarrollan TC durante la evolucin.

CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA

TE

Aparicin subaguda sntomas neurolgicos progresan durante das o semanas.

Fiebre y cefalea (40-70%)

Signos neurolgicos Focales (50-60%) [hemiparesia, parlisis nervios creaneales.]

Convulsiones (30-40%)

Disfuncin neurolgica difusa incluyendo confusin y letargo (40%).

Enfoque Emprico:

Presentacin clnica compatible +

Anticuerpos positivos para IgG

(IgM usualmente negativo, IgG positivo en 97-

100% de VIH + pacientes con TE)

Recuento CD4

TOXOPLASMOSIS - SNC

ERA PRE-SIDA

Lesiones focales

45 Pacientes

3 PATRONES

Meningoencefalitis

difusa

Encefalopatia

no especifica

Lesiones locales con anillo de refuerzo mas edema perilesional en la TAC o RM.

Serologa positiva >95%, pero con bajo ttulos.

Biopsia cerebral?

indicado cuando no es efectivo el

tratamiento despus de 10 a 14 das.

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL EN

PACIENTES CON SIDA

TOXOPLASMOSIS SNC (SIDA) N= 61 PACIENTES

Signos focales : 58%

Cefalea moderado/severo : 44%

Convulsiones: 35%

Confusin: 37%

Incontinencia urinaria : 4%

Cuello rgido: 4%

65 pxs. (6.7% SIDA) tienen Toxoplasmosis

cerebral.

Patrn clnico:

Paresia local 70.8%

Somnolencia/coma 64.6%

Hipertensin Endocraneal 56.9%

Epilepsia 44.6%

Meningitis 30.8%

Nervios Craneales (Parlisis) 27.7%

TOXOPLASMOSIS - SNC(SIDA)

HNCH, 1989-1999

ENCEFALITIS, TOXOPLASMOSIS Y

SIDA

20 pacientes Hemiparesias 70%

Fiebre 66%

Parlisis Nerv. Cran. 45%

Epilepsia 41%

Cefalea 37%

95% de curacin cuando es tratado con clindamicina/pirimetamina.

TAC O RM con contraste

Lesin atpica Lesin No local Lesin local

Tratamiento emprico

para

Encefalitis Toxoplasma

Puncin lumbar

Efecto

masa

No Respuesta

1-4 semanas

Dexametasona Biopsia estereotactica para

cultivo viral (CMV,HSV)

Immunoperoxidasa para

SV40 (PML)

INFECCION VIH (ESTADO AVANZADO)

DESORDEN

MENTAL

EPILEPSIA,

CEFALEA,

SIGNO FOCAL

VIH + con sntomas o signos neurolgicos

Terapa Antitoxo

Toxoplasmosis

Toxoplasma IgG -

Considerar biopsia

Linfoma

Tuberculoma

Cryptococcoma

Abceso cerebral

Diagnostico y tratamiento toxoplasmosis en VIH

TAC O RM

LESION CEREBRAL

respuesta

No

respuesta

Toxoplasma IgG +

Los hallazgos ms tpicos debe impulsar

la investigacin temprana para el

diagnstico alternativo

Estos incluyen:

Radiolgica lesin nica, normal RM.

CD4> 100

Serologa Negativa.

Pobre respuesta al tratamiento.

Paciente en profilaxis primaria o HAART

Respuesta al tratamiento: 70 - 90%

Mortalidad: 15 - 20%

Secuelas neurolgicas : 10 - 30%

Efectos adversos : 20 - 30%

- Alergias

- Leucopenia

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL

Pyrimethamine

Sulfadiazine

Clindamycin

Spiramycine

* Folinic acid

Trimethoprim/Sulfamethoxazole

Trimetrexate

Piritrexim

Dapsone

Pyrimethmine/Sulfadoxine

Macrolides Azalides

Tetracyclines

Hidroxynaptoquinones

Otros: Qinghaosu derivates Pentamydine Immunoterapia

AGENTES TERAPEUTICOS

TOXOPLASMOSIS: TRATAMIENTO

Efectos secundarios: Anemia (35%)

Leucopenia (15%)

Trombocitopenia (5%)

ligeros y reversibles cambios.

alergia a Sulfas : 2-8%

Los efectos secundarios se reducen con el uso diario de acido folinico.

Pirimetamine 25mg/da + Sulfadiazine 1500/da

Dosis de carga: Pirimetamina 200mg/da DU

Dosis de mantenimiento: Pirimetamina 25 a 75mg/da

Sulfadiazina 75mg/Kg o 1-1.5gr qid 4-6 sem.

Alternativo Pirimetamina + claritromicina 1gr bid o

Azitromicina 1.2 1.5 gr/da o dapsona 100mg/dia

ENCEFALITIS TOXOPLASMICA

TRATAMIENTO

Efectividad de la terapia adyuvante con cido folnico en la prevencin de los efectos secundarios de la terapia

hematolgica antitoxoplasmica

Casos reportados

Efecto secundario

hematolgico

Acido folinico

Iniciado al

comienzo de la

terapia

N: 35

Acido folinico

Iniciado 1-2 sem

despus de inicio

de la terapia

N: 16

Anemia

Hb >3gr/dl

1 5

Clindamicina y Pirimetamina en SIDA TC con patrn neurolgico focal y toxoplasma seropositivo (N: 15

pxs.), la mayora presenta mltiples lesiones cerebrales. (10/15)

Clindamicina= 1800 - 2400mg/da IV 1200mg Oral

Pirimetamina= 50 - 75mg dosis de carga y luego 25mgr/da Oral

10/15 curacin completa por TAC y Clnica.

2/15 1 con respuesta parcial.

1 presento clnica y el tratamiento fue cambiado.

3/15 murieron durante los primeros 10 das debido a

lesiones pulmonares, no por toxoplasmosis.

L. Vera, E. Gotuzzo, J. Cabrera, et al 1995 (Per).

V Panamerican Congress of Infectious Diseases, Cartagena, Colombia

RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Respuesta Neurolgica dentro los 3 primeros dias en

un 50%, 90% a los 14 das.

Mejora radiolgica a la 3rd semana de tratamiento.

Rol de los corticoides.

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL

1. Profilaxis Secundaria

- Pyrimethamine 25-50mg/da

- Pyrimethamine y sulfadiazine (50%)

2. Profilaxis Primaria

- VIH con serologa toxoplasma

41% desarrollan toxoplasmosis

- VIH sin serologa toxoplasma

1.9% desarrollan toxoplasmosis

Cotrimoxazol DS: 3tomas/sem. O regular dosis diaria.

TAC: CASOS DE TOXOPLASMOSIS ENCEFALICA

TRATAMIENTO

Cuando hay alergia a las sulfas, clindamicina la reemplaza, aunque con menor eficacia.

Otra alternativa de las sulfas es claritromicina o azitromicina.

Dosis aconsejadas de las drogas:

P pirimetamina 75 a 100 mg/d los primeros 3 das, luego 25 a 50 mg/d

P sulfadiazina 4 a 6 g/d, en 4 dosis P dapsona 100 mg/d P clindamicina 2.400 mg/d, en 4 dosis P claritrimicina 2 g/d, en 2 dosis P azitromicina 1 g/d P folinato de calcio 10 mg/d

1. Adulto inmunocompetente: Toxoplasmosis no

se trata. Drogas disponibles tienen un elevado

riesgo de toxicidad. Se debe tratar cuando:

Manifestaciones severas o que persisten ms

de lo habitual

Compromiso ocular

Compromiso visceral (salvo el heptico leve

con escaso ascenso de transaminasas)

Infeccin fetal

La duracin del tratamiento es de 2 a 4 semanas.

TRATAMIENTO

2. Plan teraputico de la TE en sida es el mismo, por 6 a 8 semanas, seguido de la profilaxis secundaria.

3. Formas oculares se asocian corticoides. 40 mg/d durante 1 semana y se prosigue con 20 mg/d. El tratamiento se contina 4 semanas.

4. Infeccin fetal:

Pirimetamina 50 mg/d + sulfadiazina 3 g/d + cido folnico 15 mg/d.

Para evitar efectos adversos: cursos de 3 semanas alternando con 3 semanas de espiramicina hasta el parto. Una alternativa es pirimetamina 25 mg/d + sulfadiazina 4 g/d en forma continua.

TRATAMIENTO

MANEJO DE TOXOPLASMOSIS EN

PACIENTES INFECTADOS VIH

Profilaxis primaria

Toxo seronegativo medidas preventivas para evitar adquirir toxoplasmosis.

Seropositivo quimioprofilaxis para prevenir la reactivacin de la enfermedad cuando los CD4 son <

200/ul

VIH &TOXOPLASMOSIS

COTRIMOXAZOLE KZN STUDY

HAART asociado con la disminucin de la incidencia de infecciones oportunistas como la toxoplasmosis.

Los estudios observacionales y aleatorios muestran que para la profilaxis primaria (no episodio anterior de toxoplasmosis)

Puede interrunpirse cuando CD4 >200 durante > 3 meses.

Informacin disponible limitada en relacin con suspensin de la profilaxis secundaria (episodio previo de toxoplasmosis)

Considerar la posibilidad de interrupcin cuando el recuento de CD4> 200 durante 6 meses y completar la terapia inicial toxoplasmosis y esta asintomtico.

CUANDO INTERRUMPIR

LA PROFILAXIS?

Masculino de 30 aos de edad, VIH, acude con usted por

cefalalgia, fiebre, confusin. En el examen fsico

se documenta signos de focalizacin neurolgica.

Con estos datos que es lo primero que debe hacer

Usted?

Solicitar: TAC RMN + IG g Toxo

Se observa una lesin de masa cerebral: Anillo

captador de contraste rodeado halo hipodensidad.

Serologa + IG g Toxo

Toxoplasmosis 2014 Clase

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