Toxoplasmosis 2014 Clase

download Toxoplasmosis 2014 Clase

of 103

  • date post

    16-Oct-2015
  • Category

    Documents

  • view

    53
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Toxoplasmosis 2014 Clase

  • TOXOPLASMOSIS

  • INTRODUCCIN

    Enfermedad parasitaria causada por:

    Toxoplasma gondii protozoario intracelular

    Afecta animales domsticos, silvestres y al

    humano

    Ciclo de vida complejo

    Husped definitivo Gato libera oocistos

    Husped intermediario Mamferos y aves

  • INTRODUCCIN

    Normalmente asintomtica, pero puede ser severa:

    Transmisin congnita (aborto, mortalidad perinatal )

    Nivel mundial 500 millones de personas seropositivas Seroprevalencia Hasta 100% en climas

    clidos, hmedos o tropicales. Menor en pases fros y ridos.

  • HISTORIA

    T. gondi fue observado por primera vez en un

    roedor al norte de frica (Ctenodactilius gundi)

    por Nicolle y Manceaux en 1908.

    Causante de enfermedad humana por Janku en

    1923.

  • EPIDEMIOLOGA

    Los pacientes con VIH tiene una seropositividad del 10 al 45% en USA. en Europa del 50 al 78%.

    Primer trimestre en el embarazo incidencia 17%.

    Segundo trimestre 30% Tercer trimestre 65% Grupos de riesgo embarazadas no infectadas

    Inmunodeprimidos

  • Porcentaje de positividad

    6 meses -10 aos 30 40 aos

    El Salvador

    Finlandia

    Inglaterra (Gales)

    Francia (Paris)

    Espaa

    USA

    Peru

    Selva

    Costa

    Sierra

    40

    7

    8

    33

    25

    13

    93

    35

    25

    87

    90

    44

    75-89

    40-45

    25-35

    Med Microbiol Inmunol Berl, 1992;181:127-30

    Tesis UPCH-UNMSM

    SEROPREVALENCIA DE ANTICUERPOS CONTRA T. GONDII EN LA

    POBLACION MUNDIAL

  • Tejada A. Symposium Interamericano de Toxoplasmosis - Memmories

    Bogot, Columbia, June 1984

    SEROPREVALENCIA DE ANTICUERPOS CONTRA T.

    GONDII EN GESTANTES (Per, 1984)

    Porcentaje Positividad

    Callao 48

    Lima 45

    Trujillo 46

    Pucallpa 67

    Cusco 30

    Huancayo 20

    Cajamarca 20

  • Seroprevalence of T.gondii infection in Cali -

    Colombia, by Age and Social Economical Strata

    0.00%

    10.00%

    20.00%

    30.00%

    40.00%

    50.00%

    60.00%

    70.00%

    14 - 19 20-29 30-40

    Group Age

    % s

    ero

    pre

    va

    len

    ce

    Lower SES

    Middle SES

    Higher SES

    Chi square for linear trend=9.53 p=0.002

    Chi square for linear trend=4.28 p=0.07

    Chi square for linear trend=0.14 p=0.704

    July to November 2005

    Rosso F et al. International Conference on Women and Infectious Diseases:

    Progress in Science and Action Atlanta, GA. March 16-18, 2006 (Abstract #90)

    Seroprevalencia De T. GONDII EN Cali, Colombia

    Por Edad Y Estrato Social Economico

  • INFECCIN TOXOPLASMICA

    Entrada del parsito al organismo,

    generalmente asintomtico en los

    inmunocompetentes.

    Presenta 2 Etapas:

    . Aguda: Entrada Parasitemia Rpta . Inmune del organismo.

    Crnica: (latente) - Persistencia asintomtica del parsito en forma de

    Quiste tisular.

    - Puede reactivarse Inmunocomprometidos

  • ENFERMEDAD TOXOPLASMICA

    Entrada de parsito con rpta. sintomtica del organismo.

    1.FORMAS DE PRESENTACIN.- Congnita.-

    - Por primoinfeccion de gestantes y por va transplacentaria al feto. - Puede ser:

    Asintomtica : - Aguda - Crnica

    Sintomtica: - Aguda - Crnica

    FORMA

  • Adquirida.-

    - Despus de nacimiento generalmente por va oral.

    - Puede ser:

    Asintomtica : - Aguda

    - Crnica

    Sintomtica: - Aguda - Crnica

    FORMA

  • RETOS EN TOXOPLASMOSIS Prevencin de infecciones agudas en

    embarazadas.

    Tratamiento de embarazadas con infeccin

    aguda para infeccin fetal.

    Tratamiento de Enfermedad Toxoplsmica en

    pacientes inmunocomprometidos: SIDA.

    Tratamiento de nios con infeccin congnita.

    Tratamiento de pacientes con Corioretinitis.

    Prevencin de reactivacin de infeccin latente

    en inmunocomprometidos.

  • ETIOLOGIA

    Toxoplasma Gondii: Parsito intracelular

    . Reino: Protista

    . Subreino: Protozoa

    Phylum: Apicomplexa

    . Orden: Eucoccidiida

    Clase: Sporozoea

    Familia: Sarcocystidae

    . Genero: Toxoplasma

    Especie: T. Gondii

  • Toxoplasma gondii

    Microscopia electronica

  • TOXOPLASMOSIS

    Existe en 3 formas de vida:

    Ooquiste (esporozoitos)

    Trofozoito (taquizoito)

    Quiste tisular (bradizoito)

  • FORMAS EVOLUTIVAS

    1. Trofozoito.- Ciclo asexual extraentrico).

    Vegatativa Taquizoito: evolucin rpida: 7-10

    ds. - Forma sexual invasora.

    - - Solo en forma aguda penetran cells. RES.

    - Luego parasitemia: Rpta. Inmune.

    2. Quiste tisular.- Contiene bradizoitos. Persiste en

    forma crnica o latente.

    3. Ooquiste.- Ciclo sexual entrico del gato.

    Contiene esprorozoitos.

  • 1.- TROFOZOITO.-

    Forma media luna 3*7 um.

    Intracelular obligado.

    Se colorea con tinciones H-E y Wright Giemsa.

    Se destruye por: Desecacin Congelamiento Calentamiento. Jugo gstrico.

    Infectan todas las clulas del organismo.

    Multiplican en vacuola parasitfora cada 4 6 h.lisis de clulainvasin a otras celulas.

    Aparece respuesta inmune humoral lisis de Taquizoitos extracelulares por accin de Ac. +

    complemento.

  • Otro ejemplo de Toxoplasma gondii -

    Taquizoitos.

  • 2.- QUISTE TISULAR

    Forma: Ovoide musculos. Esfrica neuronal.

    Mide 10 200 um.

    Rodeado por membrana parasitaria, es forma

    adaptativa.

    Contiene bradizoitos.

    Se colorea con : PAS Wright Giemsa Gomori.

    Se destruye por Radiacin (>25 rad.); T > 61c x

    4, congelamiento < de 20C.

  • Toxoplasma bradizoitos (izquierda) y

    taquizoitos (derecha)

  • 3.- OOQUISTE.-

    Forma: Ovoide. Mide 10 12 um.

    Eliminado por heces de gato Medio ambiente

    maduracin (Esporulacin) 2 3 ds. a 24C y 14

    21 ds. a 11C. No se produce < 4C o > 37C.

    Viable en tierra humeda: 18 meses.

    Gato se infecta 3 sem. elimina ooquistes por

    1 3 sem.

    Se elimina hasta 10 millones por da.

  • Ooquiste esporulado de Toxoplasma gondii.

  • EPIDEMIOLOGA Mecanismos de transmisin

  • TOXOPLASMOSIS

    Forma de Transmisin

    Ingesta de carne cruda o agua contaminada

    que contengan quistes

    Va transplacentaria

    Transfusin sangunea

    Transplantes de rganos

    Accidentes de laboratorio

  • Desarrollo del

    Toxoplasma

    gondii

  • CICLO BIOLOGICO DEL

    TOXOPLASMA

  • PATOGENIA

    Entrada del parsito:

    - Diseminacin: sangunea y linftica.

    - Penetracin celular y multiplicacin del parsito por endodiogenia.

    - Lisis tisular.

    Produccin de:

    - Focos tisulares necrticos.

    - Exudados serosos.

    - Focos de consolidacin.

    - Fenmenos granulomatosos.

    - reas de calcificacin en diversos parnquimas.

  • PATOGENIA

    Trofozoito

    Va hematgena linftica

    INFECCIN LATENTE

    Clulas intestinales

    Clulas intestinales Clulas

    intestinales Clulas

    contiguas

    Organismo

    Respuesta

    Inmune

    Quistes tisulares

  • PATOGNESIS

    quistes ooquistes

    bradizoitos esporozoitos

    clulas epiteliales intestinales

    vasos sanguneos N. linfticos

    Linf. T CD8

    Citoquinas IFN gamma

    Linf. T CD4

    Inmunidad celular Inmunidad humoral

    Clulas asesinas

  • P

    A

    T

    O

    G

    E

    N

    I

    A

  • PATOLOGA

    Necrosis

    Encefalitis: abscesos, edema, vasculitis,

    hemorragia e infartos cerebrales.

    Linfadenitis: hiperplasia folicular, racimos

    irregulares de histiocitos y distensin focal

    (clulas gigantes de Langhans, granulomas)

    Corioretinitis: inflamacin severa, necrosis y

    granulomas

  • CLINICA

    Toxo congnita:

    Toxo adquirida:

    Etapas:

    Presentacin diferente:

    Asintomatica

    Sintomatica.

    Asintomatica

    Sintomatica.

    AGUDA- LATENTE O CRONICA - REACTIVACION

    INMUNOCOMPROMETIDO

    INMUNOCOMPETENTE

  • MANIFESTACIONES CLNICAS

    Clasificacin:

    Adquirida en el paciente inmunocompetente

    Adquirida en el paciente inmunocomprometido

    Ocular

    Congnita

  • TOXOPLASMOSIS ADQUIRIDA

    Forma ganglionar: Astenia Cefalea Fiebre Adenopata.

    Forma generalizada.

    Forma Exantematica: Infrecuente, da forma

    septicmica: Hipertermia 39, adenopatias

    generalizadas, exantema respeta manos y

    pies. Puede ser fatal.

    Forma Cerebroespinal: Forma linfocitaria

    Forma Ocular.

    Forma Gestacional.

  • MANIFESTACIONES CLNICAS

    INMUNOCOMPETENTE

    FORMA GENERALIZADA

    Linfadenopatia cervical 3- 7%

    Fiebre, sudores nocturnos, mialgias, rash maculopapular

    Hepatoesplenomegalia

    Linfocitos atpicos

  • FORMA GANGLIONAR

    Forma de presentacion mas frecuente.

    Dx. diferencial con Mononucleosis infecciosa.

    Galnglios comprometidos:

    -Cervicales Axilares Mesentricos Inguinales

    - Pueden ser uni o bilaterales.

    - Puede ser unico o mltiple.

    Ganglios no adheridos no supuran.

    Dolor leve a la palpacin.

  • FORMA OCULAR

    Se manifiesta: Uveitis Iridociclitis Coroiditis

    Retinitis.

    35 50% de todas las Uveitis posteriores.

    La mayoria es de reactivacin congnita.

    Forma adquirida: Fondo de ojo da:

    - Uveitis focal, unilateral, de localizacin

    yuxtapapilar o medular.

    - Lesiones de Corioretinitis son algodonosas,

    blanquecinas y negruscas cuando cicatrizan.

  • FORMA OCULAR

    Se manifiesta: Uveitis iridociclitis Coroiditis

    Retinitis.

    35 50% de todas las Uveitis posteriores.

    La mayora es de reactivacin congnita.

    Forma adquirida: Fondo de ojo da:

    - Uveitis focal, unilateral, de localizacin

    yuxtapapilar o medular.

    - Lesiones de Corioretinitis son

    algodonosas, blanquecinas y

    negruscas cuando cicatrizan.

  • TOXOPLASMOSIS OCULAR

    CLINICA

    CICATRIZ RETINOCOROIDAL

    RETINOCOROIDITIS AGUDA (adquirida)

    RETINOCOROIDITIS RECURRENTE (lesin satlite convierte en cicatriz)

    IRIDOCICLITIS (asociado a una infeccin masiva de la retina).

    PRESENTACION ATIPICA:

    Periflebitis,neuritis,vitreitis

  • TOXOPLASMOSIS OCULAR

    CRITERIOS PARA TRATAMIENTO

    Nervio ptico involucrado.

    Compromiso Macular.

    Severa lesin en aumento a mas de la mitad de la retina posterior.

    INFLAMACION MASIVA Y SEVERA DEL POLO POSTERIOR. (vitreitis)

  • INFECCION MATERNA

    La infeccin aguda por Toxoplasmosis en la

    embarazada, se presenta en un 90% de los casos

    en forma asintomtica.

    Los signos clnicos mas frecuentes son:

    - Adenopatas - Odinofagia

    - Fiebre - Eritema maculo papular

    - Malestar gral. - Hepatomegalia

    - Cefalea - Esplenomegalia

    - Mialgias.

  • INFECCION MATERNA

    La Coriorretinitis raramente ocurre en la forma aguda,

    es mas frecuente en la forma crnica.

    El leucograma puede mostrar linfocitosis y linfocitos

    atpicos, lo que obliga a hacer diagnstico diferencial

    con infecciones virales como Citomegalovirus (CMV) y

    Mononucleosis infecciosa.

    En pacientes inmunosiprimidas puede presentarse

    compromiso pulmonar o del sistema nervioso central.

  • INFECCION FETAL Y NEONATAL

    La transmisin congnita se produce cuando la

    infeccin aguda se adquiere por primera vez durante

    la gestacin, excepto en pacientes con infeccin

    crnica activa.

    En la mayora de los casos la transmisin se efecta

    por va transplacentaria.

    El perodo de tiempo entre la infeccin de la

    placenta y la transmisin al feto es variable, entre 4

    y 16 semanas, por lo que se debe considerar a la

    placenta infectada como una fuente potencial de

    infeccin al feto durante todo el embarazo.

  • INFECCION FETAL Y NEONATAL

    La tasa de infeccin fetal est relacionada inversamente con la edad gestacional: es mayor cuando la infeccin materna ocurre en el tercer trimestre (59%) que cuando se presenta en el segundo trimestre (29%) o en el primer trimestre (14%).

    Aunque la severidad de la infeccin es mayor cuanto menor sea la edad gestacional en la que se adquiere la toxoplasmosis.

    Al nacer, la toxoplasmosis es subclnica en un 75% de los casos y slo en un 8% se presenta con un severo compromiso del sistema nervioso central u ocular.

  • Gravedad de la afeccin en el embrin o feto

    Meses

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

    Tiempo de embarazo al infestarse la madre

    FRECUENCIA Y CONSECUENCIAS DE LA TRANSMISION

    MATERNOFETAL

    EN LA TOXOPLASMOSIS AQUIRIDA EN EL EMBARAZO

    Riesgo de transmision materno-fetal

  • INCIDENCIA DE LA TOXOPLASMOSIS SEGN

    EL MOMENTO DE LA GESTACION

  • EMBARAZO E INFECCION DEL TOXOPLASMA

    TIPO DE INFECCION MANIFESTACIONES CLINICAS Y

    CONTAGIO

    Antes del embarazo:

    Primer trimestre:

    Segundo trimestre:

    Tercer trimestre:

    Ningun peligro contagio fetal en

    el 99%

    17% posibilidades de contagiar

    al feto.

    25% posibilidades de contagiar

    al feto.

    65% posibilidades de contagiar

    al feto.

  • TOXOPLASMOSIS CONGENITA

    Fase generalizada aguda.-

    Sd. Septicmico: Hepatomegalia, Esplenomegalia,

    Ictericia, Purpura, Miocarditis, Miopatia, Alt.

    Gastrointestinales, Prematurez, Escaso desarrollo,

    Bajo peso.

    Fase Encefaltica.-

    - Encefalitis Aguda, Convulsiones, Apatia.

    - Dificultad para succionar, Espasmos musculares.

    - Hidrocefalia, Estrabismo, Retinitis, Coroiditis.

    - Cefalea, Irritacin Meningea.

  • TOXOPLASMOSIS CONGENITA

    Fase Dao Cerebral.-

    - Retraso sicomotriz, calcificaciones intracerebrales,

    Epilepsia, Oligofrenia, Atrofia optica, Microftalmia,

    Ceguera.

    Triada de SABIN:

    - Hidrocefalia.

    - Calcificaciones.

    - Corioretinitis.

  • Facultad de Medicina

    Escuela de Medicina

    1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre

    17% 25% 65%

    Riesgo de transmisin congnita segn

    el perodo gestacional en que se adquiere

    la primoinfeccin

  • La infeccin en la madre es generalmente

    asintomtica

    Si la infeccin fue adquirida antes de la

    gestacin, el nio no desarrolla infeccin

    congnita

    Se han descrito casos de abortos o mortinatos

    en infecciones recientes, pero no hay evidencias

    de abortos a repeticin

    Facultad de Medicina

    Escuela de Medicina

  • La infeccin congnita se da cuando la mujer

    siendo seronegativa adquiere la infeccin

    durante el embarazo

    No obstante se han informado de unos pocos

    casos de mujeres que adquirieron la infeccin 6

    a 8 semanas antes de la concepcin y

    presentaron toxoplasmosis congnita

    Facultad de Medicina

    Escuela de Medicina

  • Recin nacidos infectados: 70% Asintomticos

    20% Forma aguda generalizada o secuelas neurolgicas

    10% nicamente compromiso ocular

    Facultad de Medicina

    Escuela de Medicina

  • Dependiendo del perodo en que se infect el

    feto hay tres etapas:

    Facultad de Medicina

    Escuela de Medicina

  • Infeccin generalizada:

    Cerca de la mitad de los recin nacidos son

    prematuros o de bajo peso

    Rara vez hay compromiso neurolgico u ocular

    Mortalidad ronda el 12%

    Se dan casos asintomticos

    Facultad de Medicina

    Escuela de Medicina

  • Cuadro clnico de Infeccin generalizada:

    Fiebre

    Hepatoesplenomegalia

    Ictericia

    Miocarditis (raro)

    Neumona intersticial (raro)

    Cerca del 80% con LCR normal

    Facultad de Medicina

    Escuela de Medicina

  • Encefalitis aguda:

    Se da una toxoplasmosis aguda intrauterinamente y

    al nacimiento hay sntomas de encefalitis

    Despus de unas semanas el nio se vuelve aptico,

    con dificultad para comer y presenta convulsiones

    Facultad de Medicina

    Escuela de Medicina

  • En casos graves de encefalitis aguda:

    Hipertensin intracraneana

    Hidrocefalia

    Retinocorioiditis

    LCR alterado

    Calcificaciones intracraneanas

    Retardo sicomotor

    Facultad de Medicina

    Escuela de Medicina

  • Secuelas irreversibles:

    La enfermedad aguda la sufre el feto y al nacer

    presenta la secuelas

    En las formas leves las secuelas se presentan en la

    edad escolar con retinocorioiditis que conlleva

    prdida progresiva de la visin

    Facultad de Medicina

    Escuela de Medicina

  • Secuelas irreversibles:

    Se han hallado hasta 75% con lesiones oculares a

    los 1 aos del nacimiento, con calcificaciones

    cerebrales

    En casos severos el nio nace con

    macrocefalia o microcefalia

    Retraso en el desarrollo

    Microftalmia

    Estrabismo

    Placas de retinocorioiditis

    Facultad de Medicina

    Escuela de Medicina

  • Inmunocomprometidos Enfermedad del SNC 76%

    Enfermedad miocrdica 38%

    Enfermedad pulmonar 23%

    MANIFESTACIONES CLNICAS

  • Pacientes con SIDA

    Encefalitis

    Pneumonitis

    Corioretinitis

    Trastornos hemodinmicos

    Diferenciales Tuberculosis, coccidioides,

    neumona por neumocistis jiroveci,

    histoplasmosis

    MANIFESTACIONES CLNICAS

  • DIAGNOSTICO

    Aislamiento del Toxoplasma (sangre o

    lquidos corporales, en el RN placenta).

    Diagnostico Histolgico (tejidos o Liq.

    corporales). Taquizoito.

    PCR (DNA de T.G.), congnita, ocular.

    Demostracin de antgeno en liq.

    Corporales (tcnica de ELISA).

  • Transformacin de linfocitos antgeno-

    especficos.

    IgG (Sabin-Felman, AFI, Elisa, fijacin del

    complemento Prueba de Hemaglutinacin

    indirecta HAI).

    IgM ( IgM-IFA, DS-IgM-ELISA).

    IgA (ELISA)

    IgE (ELISA)

    DIAGNOSTICO

  • EVOLUCION DE LA TOXOPLASMOSIS

  • MARCADORES DE ACTIVIDAD DEL PARASITO

    Visualizacin del parasito. Deteccin directa. Antg. DNA.

    Inoculacin animal.

    Tincin.

    Cultivo.

    Deteccin de antgenos

    PC.

    MARCADORES SEROLOGICOS

    Sabin Feldman

    Inmunoflourescencia indirecta.

    Fijacin de complemento.

    Hemaglutinacin indirecta.

    Aglutinacin directa.

    Latex.

    ISAGA(Inmuniadsorcin hemaglutinacin).

    ELISA IgG e IgM. Avidez de anticuerpos.

  • VALOR CLINICO

    ANTICUERPOS

    IgM

    Inicia 8-10 ds. post.-infeccin.

    Mxima concentracin: 30 ds.

    Mitad de dicho titulo: 45 ds.

    Muy escasos a los 8 meses.

    ANTICUERPOS

    IgG

    Inicia 8-10 ds. Post-infeccin.

    Mxima intensidad: 12 meses.

    Bajan progresivamente cada 12 meses.

    Titulo estable a los 10 aos.

  • RESULTADOS DE LA SEROLOGIA MATERNA

    Ausencia de IgG y

    ausencia de IgM

    Paciente no infectada

    EMBARAZADA CON RIESGO

    Medidas preventivas y serologia mensuales

    Presencia de IgG

    y ausencia de IgM

    Infeccin crnica latente.

    Confirmar con 2do estudio a las 2 sems. Para asegurar que IgG permanezca estable.

    NO ES NECESARIO REPETIR ESTUDIOS.

    Ausencia de IgG

    y presencia de IgM

    Infeccin Aguda

    REPETIR SEROLOGIA A LAS 2 SEMS.

    De observar seroconversin, iniciar profilaxis con Espiramicina.

    Presencia de IgG y

    Presencia de IgM

    Infeccin Aguda o Reciente?

    REPETIR SEROLOGIA A LAS 2 SEMS. 2 eventualidades:

    a) Ascenso de IgG= infec. Activa. Iniciar Espiramicina.

    b) IgG estable= investigar Avidez de IgG y presencia de IgA. Ante la duda: Espiramicina.

  • DIAGNSTICO DE LA INFECCIN AGUDA EN

    EL PACIENTE INMUNOCOMPETENTE

    En inmunocompetentes, primoinfeccin es

    asintomtica en 90% de casos.

    En sintomticos manifestaciones clnicas, son muy

    inespecficas: sensacin de cansancio y malestar

    general.

    Otros pacientes presentan, adems, adenopatas,

    que pueden permanecer varios meses despus del

    contagio, lo que plantea diagnstico diferencial,

    con enfermedad de Hodgkin y otros linfomas.

  • DIAGNSTICO DE LA INFECCIN AGUDA

    EN EL PACIENTE INMUNOCOMPETENTE

    nicamente un 1% de los sndromes

    mononuclesicos son atribuibles a T. gondii.

    Deteccin de anticuerpos especficos es mtodo

    adecuado para diagnstico etiolgico en este

    grupo de pacientes.

    La deteccin de anticuerpos IgM e IgA es positiva

    en el 100% de los pacientes durante los tres

    meses iniciales.

  • DIAGNSTICO DE LA INFECCIN AGUDA EN EL

    PACIENTE INMUNOCOMPETENTE

    Anticuerpos IgG son positivos a ttulo elevado a

    partir del primer mes de la infeccin, aunque

    pueden tardar ms de tres meses en alcanzar un

    ttulo elevado.

    La seroconversin o la deteccin de aumento

    significativo del ttulo de IgG especfica entre

    dos muestras de suero separadas 3-4 semanas,

    confirmar el diagnstico de toxoplasmosis

    aguda.

  • TOXOPLASMOSIS AGUDA ADQUIRIDA

    DEL ADULTO

    1. Elevacin significativa del titulo de anticuerpos en dos

    muestras sucesivas en presencia o no de sntomas.

    2. Titulos de anticuerpos muy elevados (>1/16 000) e IgM

    positiva ( 1/160 ) en IFI o ELISA.

    3. Biopsia de ganglio linftico con histologa o IFD

    positiva o ambas

  • TOXOPLASMOSIS OCULAR

    1. Concetracin de anticuerpos proporcionalmente mas

    elevada en el humor acuoso que en el suero (coeficiente de

    Desmonts).

    2. Deteccin de antgeno por ELISA en el humor acuoso o

    suero.

    3. Aislamiento del parsito en el humor acuoso.

    4. Lesiones retinianas caracteriticas con prueba de

    precipiticinas positiva en el humor acuoso y negativa en el

    suero ( OConnor)

  • TOXOPLASMOSIS AGUDA EN EL HUESPED

    INMUNOCOMPROMETIDO

    1. 2 y 3 igual que en la T. Aguda adquirida adulto.

    2. Concentracin de anticuerpos mas alta en le LCR que en el

    suero (coeficiente de Desmonts).

    3. Deteccin de antgenos en sangre o LCR por ELISA.

    4. Demostracin histolgica o por IFD del trofozoito en

    biopsia del cerebro, pulmn y medula osea o sedimento del

    LCR.

    5. Aislamiento del parsito del LCR.

  • TOXOPLASMOSIS CEREBRAL EN

    PACIENTES CON SIDA

    Reactivacin de la infeccin.

    Indica estado de inmunodepresin. (SIDA)

    Lesiones cerebrales son causa mas frecuente en pacientes SIDA.

    30-40% de pacientes con serologa positiva desarrollan TC durante la evolucin.

  • CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA

    TE

    Aparicin subaguda sntomas neurolgicos progresan durante das o semanas.

    Fiebre y cefalea (40-70%)

    Signos neurolgicos Focales (50-60%) [hemiparesia, parlisis nervios creaneales.]

    Convulsiones (30-40%)

    Disfuncin neurolgica difusa incluyendo confusin y letargo (40%).

  • Enfoque Emprico:

    Presentacin clnica compatible +

    Anticuerpos positivos para IgG

    (IgM usualmente negativo, IgG positivo en 97-

    100% de VIH + pacientes con TE)

    Recuento CD4

  • TOXOPLASMOSIS - SNC

    ERA PRE-SIDA

    Lesiones focales

    45 Pacientes

    3 PATRONES

    Meningoencefalitis

    difusa

    Encefalopatia

    no especifica

  • Lesiones locales con anillo de refuerzo mas edema perilesional en la TAC o RM.

    Serologa positiva >95%, pero con bajo ttulos.

    Biopsia cerebral?

    indicado cuando no es efectivo el

    tratamiento despus de 10 a 14 das.

    TOXOPLASMOSIS CEREBRAL EN

    PACIENTES CON SIDA

  • TOXOPLASMOSIS SNC (SIDA) N= 61 PACIENTES

    Signos focales : 58%

    Cefalea moderado/severo : 44%

    Convulsiones: 35%

    Confusin: 37%

    Incontinencia urinaria : 4%

    Cuello rgido: 4%

  • 65 pxs. (6.7% SIDA) tienen Toxoplasmosis

    cerebral.

    Patrn clnico:

    Paresia local 70.8%

    Somnolencia/coma 64.6%

    Hipertensin Endocraneal 56.9%

    Epilepsia 44.6%

    Meningitis 30.8%

    Nervios Craneales (Parlisis) 27.7%

    TOXOPLASMOSIS - SNC(SIDA)

    HNCH, 1989-1999

  • ENCEFALITIS, TOXOPLASMOSIS Y

    SIDA

    20 pacientes Hemiparesias 70%

    Fiebre 66%

    Parlisis Nerv. Cran. 45%

    Epilepsia 41%

    Cefalea 37%

    95% de curacin cuando es tratado con clindamicina/pirimetamina.

  • TAC O RM con contraste

    Lesin atpica Lesin No local Lesin local

    Tratamiento emprico

    para

    Encefalitis Toxoplasma

    Puncin lumbar

    Efecto

    masa

    No Respuesta

    1-4 semanas

    Dexametasona Biopsia estereotactica para

    cultivo viral (CMV,HSV)

    Immunoperoxidasa para

    SV40 (PML)

    INFECCION VIH (ESTADO AVANZADO)

    DESORDEN

    MENTAL

    EPILEPSIA,

    CEFALEA,

    SIGNO FOCAL

  • VIH + con sntomas o signos neurolgicos

    Terapa Antitoxo

    Toxoplasmosis

    Toxoplasma IgG -

    Considerar biopsia

    Linfoma

    Tuberculoma

    Cryptococcoma

    Abceso cerebral

    Diagnostico y tratamiento toxoplasmosis en VIH

    TAC O RM

    LESION CEREBRAL

    respuesta

    No

    respuesta

    Toxoplasma IgG +

  • Los hallazgos ms tpicos debe impulsar

    la investigacin temprana para el

    diagnstico alternativo

    Estos incluyen:

    Radiolgica lesin nica, normal RM.

    CD4> 100

    Serologa Negativa.

    Pobre respuesta al tratamiento.

    Paciente en profilaxis primaria o HAART

  • Respuesta al tratamiento: 70 - 90%

    Mortalidad: 15 - 20%

    Secuelas neurolgicas : 10 - 30%

    Efectos adversos : 20 - 30%

    - Alergias

    - Leucopenia

    TOXOPLASMOSIS CEREBRAL

  • Pyrimethamine

    Sulfadiazine

    Clindamycin

    Spiramycine

    * Folinic acid

    Trimethoprim/Sulfamethoxazole

    Trimetrexate

    Piritrexim

    Dapsone

    Pyrimethmine/Sulfadoxine

    Macrolides Azalides

    Tetracyclines

    Hidroxynaptoquinones

    Otros: Qinghaosu derivates Pentamydine Immunoterapia

    AGENTES TERAPEUTICOS

  • TOXOPLASMOSIS: TRATAMIENTO

    Efectos secundarios: Anemia (35%)

    Leucopenia (15%)

    Trombocitopenia (5%)

    ligeros y reversibles cambios.

    alergia a Sulfas : 2-8%

    Los efectos secundarios se reducen con el uso diario de acido folinico.

    Pirimetamine 25mg/da + Sulfadiazine 1500/da

  • Dosis de carga: Pirimetamina 200mg/da DU

    Dosis de mantenimiento: Pirimetamina 25 a 75mg/da

    Sulfadiazina 75mg/Kg o 1-1.5gr qid 4-6 sem.

    Alternativo Pirimetamina + claritromicina 1gr bid o

    Azitromicina 1.2 1.5 gr/da o dapsona 100mg/dia

    ENCEFALITIS TOXOPLASMICA

    TRATAMIENTO

  • Efectividad de la terapia adyuvante con cido folnico en la prevencin de los efectos secundarios de la terapia

    hematolgica antitoxoplasmica

    Casos reportados

    Efecto secundario

    hematolgico

    Acido folinico

    Iniciado al

    comienzo de la

    terapia

    N: 35

    Acido folinico

    Iniciado 1-2 sem

    despus de inicio

    de la terapia

    N: 16

    Anemia

    Hb >3gr/dl

    1 5

  • Clindamicina y Pirimetamina en SIDA TC con patrn neurolgico focal y toxoplasma seropositivo (N: 15

    pxs.), la mayora presenta mltiples lesiones cerebrales. (10/15)

    Clindamicina= 1800 - 2400mg/da IV 1200mg Oral

    Pirimetamina= 50 - 75mg dosis de carga y luego 25mgr/da Oral

    10/15 curacin completa por TAC y Clnica.

    2/15 1 con respuesta parcial.

    1 presento clnica y el tratamiento fue cambiado.

    3/15 murieron durante los primeros 10 das debido a

    lesiones pulmonares, no por toxoplasmosis.

    L. Vera, E. Gotuzzo, J. Cabrera, et al 1995 (Per).

    V Panamerican Congress of Infectious Diseases, Cartagena, Colombia

  • RESPUESTA AL TRATAMIENTO

    Respuesta Neurolgica dentro los 3 primeros dias en

    un 50%, 90% a los 14 das.

    Mejora radiolgica a la 3rd semana de tratamiento.

    Rol de los corticoides.

  • TOXOPLASMOSIS CEREBRAL

    1. Profilaxis Secundaria

    - Pyrimethamine 25-50mg/da

    - Pyrimethamine y sulfadiazine (50%)

    2. Profilaxis Primaria

    - VIH con serologa toxoplasma

    41% desarrollan toxoplasmosis

    - VIH sin serologa toxoplasma

    1.9% desarrollan toxoplasmosis

    Cotrimoxazol DS: 3tomas/sem. O regular dosis diaria.

  • TAC: CASOS DE TOXOPLASMOSIS ENCEFALICA

  • TRATAMIENTO

    Cuando hay alergia a las sulfas, clindamicina la reemplaza, aunque con menor eficacia.

    Otra alternativa de las sulfas es claritromicina o azitromicina.

    Dosis aconsejadas de las drogas:

    P pirimetamina 75 a 100 mg/d los primeros 3 das, luego 25 a 50 mg/d

    P sulfadiazina 4 a 6 g/d, en 4 dosis P dapsona 100 mg/d P clindamicina 2.400 mg/d, en 4 dosis P claritrimicina 2 g/d, en 2 dosis P azitromicina 1 g/d P folinato de calcio 10 mg/d

  • 1. Adulto inmunocompetente: Toxoplasmosis no

    se trata. Drogas disponibles tienen un elevado

    riesgo de toxicidad. Se debe tratar cuando:

    Manifestaciones severas o que persisten ms

    de lo habitual

    Compromiso ocular

    Compromiso visceral (salvo el heptico leve

    con escaso ascenso de transaminasas)

    Infeccin fetal

    La duracin del tratamiento es de 2 a 4 semanas.

    TRATAMIENTO

  • 2. Plan teraputico de la TE en sida es el mismo, por 6 a 8 semanas, seguido de la profilaxis secundaria.

    3. Formas oculares se asocian corticoides. 40 mg/d durante 1 semana y se prosigue con 20 mg/d. El tratamiento se contina 4 semanas.

    4. Infeccin fetal:

    Pirimetamina 50 mg/d + sulfadiazina 3 g/d + cido folnico 15 mg/d.

    Para evitar efectos adversos: cursos de 3 semanas alternando con 3 semanas de espiramicina hasta el parto. Una alternativa es pirimetamina 25 mg/d + sulfadiazina 4 g/d en forma continua.

    TRATAMIENTO

  • MANEJO DE TOXOPLASMOSIS EN

    PACIENTES INFECTADOS VIH

    Profilaxis primaria

    Toxo seronegativo medidas preventivas para evitar adquirir toxoplasmosis.

    Seropositivo quimioprofilaxis para prevenir la reactivacin de la enfermedad cuando los CD4 son <

    200/ul

  • VIH &TOXOPLASMOSIS

    COTRIMOXAZOLE KZN STUDY

  • HAART asociado con la disminucin de la incidencia de infecciones oportunistas como la toxoplasmosis.

    Los estudios observacionales y aleatorios muestran que para la profilaxis primaria (no episodio anterior de toxoplasmosis)

    Puede interrunpirse cuando CD4 >200 durante > 3 meses.

    Informacin disponible limitada en relacin con suspensin de la profilaxis secundaria (episodio previo de toxoplasmosis)

    Considerar la posibilidad de interrupcin cuando el recuento de CD4> 200 durante 6 meses y completar la terapia inicial toxoplasmosis y esta asintomtico.

    CUANDO INTERRUMPIR

    LA PROFILAXIS?

  • Masculino de 30 aos de edad, VIH, acude con usted por

    cefalalgia, fiebre, confusin. En el examen fsico

    se documenta signos de focalizacin neurolgica.

    Con estos datos que es lo primero que debe hacer

    Usted?

    Solicitar: TAC RMN + IG g Toxo

    Se observa una lesin de masa cerebral: Anillo

    captador de contraste rodeado halo hipodensidad.

    Serologa + IG g Toxo