Traumatismo de tórax: cuadro agudo provocado por una causa externa y súbita que afecta a la caja torácica, a su continente, o a ambos.

Fisiopatología

La hipoxia, la hipercapnia y la acidosis son el resultado de las lesiones torácicas.

Hipovolemia + alteración pulmonar en la relación ventilación/perfusión + cambios en las relaciones de presión intratorácica = HIPOXIA

Ventilación inadecuada + cambios en las relaciones de presión intratorácica + nivel de conciencia deprimido = HIPERCAPNIA

Hipoperfusión tisular = ACIDOSIS METABOLICA

Traumatismo abierto: Se denomina a lesión que rompe la integridad del tejido (atraviesa pleura parietal). Asociada a heridas por arma blanca y arma de fuego

Traumatismo cerrado: Resulta por aplicación de energía que provoca lesión sobre los tejidos sin dañar su integridad. Asociada a compresión y aceleración desaceleración frecuentemente a lesiones abdominales (porción peritoneal intratorácica superior) y cuello y columna.

REVISIÓN PRIMARIA: LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA

A. Vía aérea

Las lesiones de laringe pueden asociarse a un trauma torácico mayor, aunque la presentación clínica puede estar enmascarada.

Las lesiones de la parte superior de tórax pueden causar una luxación posterior o una luxación con fractura de la articulación esternoclavicular causando una obstrucción aguda de la vía aérea superior por el desplazamiento proximal de un fragmento óseo o de la articulación distal obstruyendo la tráquea. Esto ocasionalmente puede asociarse a lesiones vasculares cuando una de estas fracturas comprime o lacera ramas importantes del arco aórtico.

El reconocimiento de estas lesiones se hace por el estridor o cambio de la calidad de la voz y por trauma obvio en la base del cuello por defecto palpable en la articulación esternoclavicular.

Tratamiento: consiste en el establecimiento de la vía aérea permeable preferentemente a través de intubación endotraqueal

B. Respiratorio

Neumotórax a tensión: ocurre cuando se produce una pérdida de aire en una lesión que funciona como “una válvula de una sola vía” ya sea en el pulmón o a través de la pared torácica. El aire ingresa a la cavidad torácica causando el colapso pulmonar. El mediastino es desplazado al lado opuesto disminuyendo el retorno venoso y comprimiendo el pulmón contrario.

Causa más frecuente: ventilación mecánica con presión positiva en un paciente con lesión de la pleura visceral. Un neumotórax simple causado por un trauma torácico contuso o la inserción de catéteres centrales y que causan lesión en el parénquima pulmonar y que no cierra puede complicarse a un

neumotórax a tensión o cuando los defectos traumáticos de la pared son ocluidos en forma incorrecta y también pueden ocurrir por fracturas desplazadas de la columna torácica

Es de diagnóstico clínico, y su tratamiento no debe atrasarse por estar esperando el estudio radiológico, clínicamente se caracteriza por dolor torácico, disnea, taquicardia, hipotensión, desviación traqueal, ausencia unilateral del murmullo respiratorio, distensión de las venas del cuello y de manifestación tardía la cianosis. Inicialmente puede ser confundido por el taponamiento cardíaco pero lo diferencia la presencia de hipersonoridad a la percusión y ausencia de murmullo vesicular en hemitórax afectado

Descompresión inmediata por medio de la inserción de un catéter en el 2º espacio intercostal en la línea medioclavicular del hemitórax afectado. Esta maniobra convierte la lesión en un neumotórax abierto

Tratamiento definitivo: inserción de tubo torácico en 5º espacio intercostal entre la línea anterior y la línea axilar media.

Neumotórax abierto: Al permanecer abiertos grandes defectos de la pared torácica. El equilibrio entre presión intratorácica y atmosférica es inmediata y si la apertura en la pared torácica es de aproximadamente dos tercios del diámetro de la tráquea, con cada esfuerzo respiratorio el aire pasa preferentemente a través del defecto del tórax. En esta forma se afecta la ventilación llevando al paciente a la hipoxia y la hipercapnia

El tratamiento inicial es la oclusión del defecto con un vendaje estéril asegurando 3 lados del mismo de manera que funcione como una válvula de escape unidireccional: Cuando el paciente inspira el vendaje se adhiere evitando la entrada de aire y cuando el paciente espira, el margen abierto no sellado del vendaje permite el escape de aire y tan pronto como sea posible se coloca un tubo torácico en un sitio remoto de la lesión

Tratamiento definitivo: Cierre quirúrgico definitivo del defecto de la pared torácico

Tórax inestable: ocurre cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica, asociada generalmente a fracturas costales múltiples. Si la lesión sufrida por el parénquima pulmonar subyacente es importante, se puede producir hipoxia severa. La gravedad de la lesión está directamente relacionada a la severidad de la contusión parenquimatosa, y los gases en sangre manifiestan la falla respiratoria con hipoxia severa.

La inestabilidad puede generar movimiento paradójico del tórax durante la inspiración y espiración, este defecto por sí solo no produce la hipoxia. El dolor torácico asociado al movimiento limitado de la pared torácica y a la lesión pulmonar subyacente contribuye a la hipoxia.

Clínica: Movimiento asimétrico e irregular del tórax y crepitantes, disnea, taquicardia, taquipnea y cianosis

Una radiografía de tórax puede sugerir múltiples fracturas de las costillas, pero no muestra la separación costocondral. Los gases arteriales sugieren hipoxia

Tratamiento inicial: ventilación adecuada, administración de oxígeno húmedo y la resucitación con líquidos endovenosos con la administración de cristaloides debe ser cuidadosamente controlada en caso de no haber hipotensión.

Tratamiento definitivo: reexpander el pulmón, asegurar la oxigenación, administración cuidadosa de líquidos y suministrar analgesia para mejorar la ventilación

C. Circulación

Hemotórax masivo: acumulación rápida de 1500 ml de sangre en cavidad torácica, siendo la causa más frecuente por heridas penetrantes que lesionan vasos sistémicos o hiliares. El diagnóstico se realiza cuando un estado de shock se asocia a la ausencia de murmullo vesicular y una percusión mate en uno de los lados del tórax

Tratamiento inicial consiste en la restitución del volumen sanguíneo y simultáneamente descompresión de la cavidad torácica. A través de líneas venosas de grueso calibre se inicia la infusión rápida de cristaloides y en cuanto sea posible sangre de tipo específico. La sangre que sale a través del tubo torácico puede ser recolectada para autotransfusión. Se coloca un tubo de tórax (#38 French) a nivel del pezón, entre la línea axilar media y anterior. Cuando 1500 ml de sangre han sido evacuados en forma inmediata es muy probable que el paciente requiera una toracotomía temprana.

Indicación para toracotomía: Se basa más en el estado fisiológico del paciente que la pérdida continúa de sangre 200ml/hora por 2 a 4 horas, si requiere continuar transfusiones y lesiones penetrantes de la pared anterior del tórax medial a la línea del pezón y las de la pared posterior mediales al omoplato por la posibilidad de daño a los grandes vaso, estructuras hiliares y corazón.

La toracotomía no se realiza a menos que un cirujano calificado con experiencia y entrenamiento en ello esté presente

Taponamiento cardíaco: la causa más frecuente son las lesiones penetrantes, sin embargo, lesiones cerradas pueden causar que el pericardio se llene de sangre proveniente del corazón, de los grandes vasos o vasos pericardicos

El diagnóstico clásico se realiza mediante la triada de Beck, que consiste en una elevación de la presión venosa, disminución de la presión arterial y ruidos cardíacos apagados; las venas del cuello distendido pueden estar ausentes, pulso paradójico, el signo de Kussmaul, es un verdadero dato de presión venosa paradójica asociada con un taponamiento.

La presencia de actividad eléctrica sin pulso en ausencia de hipovolemia o un neumotórax a tensión sugiere taponamiento cardíaco

La colocación de una vía para medir presión venosa central puede ayudar al diagnóstico aunque este puede elevarse por diferentes razones. El ecocardiograma es un método no invasivo sin embargo hay reportes que sugieren que un 5% puede dar falso negativos. En aquellos pacientes con trauma cerrado, hemodinámicamente inestables y previniendo que no haya retraso en la resucitación, el examen de saco pericardico buscando la presencia de líquidos puede obtenerse como parte del ultrasonido abdominal que realiza el equipo quirúrgico

Tratamiento: administrar líquidos intravenosos para elevar la presión venosa central y mejorar el gasto cardíaco en forma transitoria mientras se hacen las preparaciones para una pericardiocentesis por método subxifoideo sobre todo si hay un alto índice de sospecha unido a la falta de respuesta a los esfuerzos de resucitación. El evacuar pequeñas cantidades de sangre por medio de una pericardiocentesis, puede resultar una mejoría en el estado hemodinámico del paciente.

Otra alternativa siempre y cuando un cirujano entrenado este presente es la realización de una ventana pericardica subxifoidea o una toracotomía de urgencia con una pericardiotomía.

REVISIÓN SECUNDARIA. LESIONES TORACICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA

A. Neumotórax simple: resulta de la entrada de aire al espacio virtual entre la pleural visceral y parietal. En ambos tipos de trauma pueden causar la lesión, las fracturas y luxaciones de columna torácica.

El aire en el espacio pleural colapsa al tejido pulmonar ocurriendo un defecto de la ventilación y perfusión debido a que no se oxigena la que perfunde el segmento del pulmón no ventilado

Al examen físico el murmullo vesicular está disminuido en el lado afectado y la percusión demuestra hipersonoridad. Una placa de tórax de pie puede ayudar en el diagnóstico de pie puede ayudar en el diagnóstico

El tratamiento es la colocación de un tubo de tórax a nivel cuarto o quinto espacio intercostal anterior a la línea axilar media una vez que el tubo es insertado y conectado a un frasco con agua (sello de agua), con o sin succión es necesario tomar placa de tórax para confirmar la reexpansión pulmonar

Nunca deberá ser sometido a anestesia general o ventilación mecánica hasta que se le haya colocado un tubo torácico

B. Hemotórax: La causa más frecuente es una laceración pulmonar o la ruptura de un vaso intercostal o de la arteria mamaria interna debido a trauma cerrado o penetrante.

Las fracturas-luxaciones de la columna torácica también se asocian a hemotórax

Tratamiento: colocación de tubo torácico evacua la sangre, reduce el riesgo de que se produzca un hemotórax coagulado y provee un método importante para monitorizar la pérdida continua de sangre.

Si se obtienen de manera inmediata más de 1,500 ml de sangre a través del tubo, si se observa un drenaje de más de 200 ml/h por 2 a 4 hrs o si persiste la necesidad de continuar con transfusiones sanguíneas debe considerarse la posibilidad de realizar exploración quirúrgica.

C. Contusión pulmonar: Lesión torácica potencialmente letal más frecuente. La insuficiencia respiratoria puede estar enmascarada y desarrollarse a través del tiempo.

Pacientes con hipoxia significativa (pO2 <65 mmHg, SO2 <90%) deben ser intubados y ventilados dentro de la primera hora después de la lesión

El monitoreo con oxímetro de pulso, la determinación de gases arteriales, el monitoreo electrocardiográfico y un equipo de ventilación apropiado son necesarios para un tratamiento óptimo.

D. Lesiones del árbol traqueobronquial: aunque son raras son potencialmente fatales ya que frecuentemente no son diagnosticadas en la evaluación inicial. En trauma cerrado, la mayoría de estas lesiones ocurren a escasos 2-3 centímetros de la carina. La mayoría de los pacientes con esta lesión mueren en el sitio de accidente.

El paciente se presenta con hemoptisis, enfisema subcutáneo o un neumotórax a tensión por desviación del mediastino. En ocasiones es necesario colocar más de un tubo torácico para controlar las fugas aéreas y expander el pulmón. El diagnóstico se confirma con una broncoscopia.

La intubación selectiva del bronquio principal del lado opuesto a la lesión puede ser requerida de manera temporal para proveer una adecuada oxigenación

En pacientes estables el tratamiento quirúrgico puede ser diferido hasta que se resuelva el edema.

E. Lesiones cardíacas cerradas: puede resultar de una contusión del músculo miocárdico, ruptura de alguna cavidad cardíaca o ruptura valvular

La ruptura de una cámara cardíaca se manifiesta con los signos típicos de un taponamiento cardíaco, sin embargo en algunos casos de ruptura de una aurícula los signos y síntomas pueden desarrollar se lentamente.

Los pacientes con contusión miocárdica pueden quejarse de un malestar en el tórax que es atribuido a una contusión de pared de pared torácica. El diagnóstico sólo se establece mediante la inspección directa del miocardio lesionado. Las secuelas clínicas importantes son la hipotensión; en el EKG se observan anormalidades significativas de la conducción y en el ecocardiograma se detectan anormalidades en la motilidad de la pared cardíaca.

Frecuentemente los pacientes con una contusión miocárdica diagnosticada por anormalidades en la conducción se encuentran en riesgos de sufrir arritmias súbitas por lo que deben ser monitorizados por las primeras 24 horas.

F. Ruptura traumática de la aorta: es una causa de muerte súbita en un accidente automovilístico o en caídas de grandes alturas y para los que sobreviven la muerte puede ser evitada si se diagnóstica y es tratada tempranamente.

Los que son potencialmente salvables tienden a sufrir una laceración incompleta cerca del ligamento arterioso de la aorta y la continuidad se mantiene por una capa de adventicia intacta o un hematoma contenido en el mediastino, que evita la muerte inmediata.

Cierta cantidad de sangre puede escapar hacia el mediastino, pero la característica común es que esta se comporta como un hematoma contenido.

Los signos y síntomas específicos están ausentes. Un alto índice de sospecha con la historia de una fuerza de desaceleración rápida, los hallazgos radiológicos característicos seguidos de la arteriografía son los mejores medios para realizar el diagnóstico.

Signos radiológicos:

1. Ensanchamiento del mediastino

2. Obliteración del botón aórtico

3. Desviación de tráquea a la derecha

4. Obliteración del espacio entre la arteria pulmonar y aorta

5. Depresión del bronquio principal izquierdo

6. Desviación del esófago a la derecha

7. Ensanchamiento de la franja paratraqueal

8. Presencia de una sombra apical pleural

9. Hemotórax izquierdo

10. Fracturas de la 1ª o 2ª costilla o de escápula

Tratamiento consiste en la reparación primaria de la aorta o la resección del área traumatizada y colocación de un injerto

G. Lesiones traumáticas del diafragma: es diagnosticada con mayor frecuencia en el lado izquierdo.

El trauma cerrado produce grandes desgarramientos radiales que conllevan a la herniación mientras que el trauma penetrante produce pequeñas perforaciones que pueden tomar tiempo para desarrollar hernia.

Generalmente estas lesiones no se diagnostican en su inicio ya que se malinterpretan como una elevación del diafragma, dilatación gástrica aguda, etc. Si se sospecha de laceración en el lado izquierdo se debe colocar una sonda nasogástrica.

Las rupturas diafragmáticas del lado derecho son muy raras y son diagnosticadas en el periodo postraumático inicial. El único hallazgo puede ser la aparición de un diafragma derecho elevado en una placa de tórax

El tratamiento es su reparación directa.

H. Lesiones que atraviesen mediastino: Los objetos penetrantes que atraviesan el mediastino pueden lesionar estructuras mediastinales. El diagnóstico se realiza mediante un examen clínico cuidadoso y una radiografía de tórax revela una lesión penetrante en uno de los hemitórax con un orificio de entrada y uno de salida del proyectil está alojado en el hemitórax contralateral.

Las lesiones en las que los fragmentos metálicos de un proyectil está alojados cerca de estructuras mediastinales dan alto índice de sospecha de esta lesión.

Debe considerarse que en los pacientes hemodinámicamente inestables puede existir una hemorragia torácica exsanguinante, un neumotórax a tensión o un taponamiento pericardico. Se deben colocar tubos de toracotomía bilaterales para aliviar el hemoneumotórax y medir la pérdida sanguínea. Ambos hemitórax deben ser preparados para toracotomía y se recomienda que la intervención se inicie en el lado en donde existe mayor pérdida de sangre. Los pacientes en los que se sospeche un taponamiento cardíaco se aplican la pericardiocentesis. Si hay enfisema mediastinal se debe sospechar una lesión esofágica o del árbol traqueobronquial. Un hematoma mediastinal sugiere lesión de grandes vasos. También debe evaluarse la función neurológica ya que el proyectil puede atravesar médula espinal.

Si el paciente está hemodinámicamente estable o en los que no exista signos radiológicos de lesiones en estructuras mediastinales, deben ser evaluados para excluir lesión vascular, traqueobronquial o esofágica. Si durante la evaluación se decide seguir un plan no quirgico deberá realizarse un angiografía para visualizar la aorta torácica y sus ramas mayores, esofagoscopia y broncoscopia. El estado de l corazón y el pericardio son evaluados mediante una tomografía. Si durante la evaluación presenta datos de inestabilidad hemodinámica se debe considerar la asociación a otras lesiones y el ABCDE del paciente debe ser reevaluado. Podrá

requerirse alivio inmediato para un neumotórax a tensión o la exploración quirúrgica para una hemorragia exsanguinante o un taponamiento pericardico.

OTRAS MANIFESTACIONES DE LESIONES TORÁCICAS:

A. Enfisema cutáneo: puede ser el resultado de una lesión de la vía aérea, una lesión pulmonar o por explosión. Aunque no requiere de tratamiento, las lesiones que la causaron deben ser tratadas. La necesidad de ventilación con presión positiva deberá colocarse con premura un tubo de toracostomía en el lado del enfisema ante el posible desarrollo de neumotórax a tensión.

B. Lesiones por aplastamiento: los hallazgos incluyen la presencia de plétora y petequias en la parte superior del dorso, la cara y los brazos secundario a una compresión aguda y temporal de la vena cava superior. Puede presentarse edema masivo e inclusive cerebral. Se tratan lesiones asociadas.

C. Fracturas costales, del esternón y escápula: Las fracturas costales alteran la movilidad del tórax y producen dolor que dificulta la ventilación y una tos efectiva.

Las fracturas de escápula de la primera y segunda costilla y del esternón indican lesión de magnitud que colocan la cabeza, el cuello, médula espinal, pulmones y a los grandes vasos en riesgo de una seria lesión asociada.

Las fracturas de esternón y escápula resultan de un golpe directo . La compresión antero posterior provoca que las costillas se fracturen y proyecta los extremos divididos al tórax produciendo lesiones intratorácicas.

Las fracturas de las costillas bajas (10 a 12) deben despertar la sospecha de lesiones hepatoesplénicas.

El dolor localizado, a la palpación y crepitación generalmente está presentes en pacientes con lesiones costales. Un radiografía de tórax identifica la localización de las fracturas y excluye o no la presencia de lesiones intratorácica.

Tratamiento: alivio del dolor para facilitar la ventilación con anéstesicos sistémicos o anestecia epidural.

D: Ruptura esofágica por trauma cerrado: aunque raras pueden ser fatales si no se reconocen y generalmente son causadas por una expulsión forzada del contenido gástrico hacia el esófago causada por un golpe severo en el abdomen superior, produciendo desgarramientos lineales del esófago inferior facilitando la fuga del contenido gástrico hacia el mediastino lo que da como resultado una mediastinitis cuya ruptura hacia el espacio pleural dará lugar a un empiema.

Debe considerarse lesión esofágica en paciente que:

1. Tiene un neumotórax o un hemotórax izquierdo sin fracturas costales2. Golpe severo en la parte baja del esternón o epigasrio y el dolor o shock están fuera de la

proporción con la lesión aparente.3. Drenaje de tubo torácico aparecen partículas que indican contenido gastrico o intestinal después de

que ha desaparecido la sangre.

Diagnóstico confirmado con estudios con medios de contraste y/o esofagoscopia.

Tratamiento de elección consiste en el drenaje del espacio pleural y mediastino, reparación directa de la lesión através de la toracotomía.

MANEJO DEL TRAUMA TORÁCICO:

TORACOTOMÍA PARA RESUCITACIÓN

Los pacientes con lesiones penetrantes de tórax que llegan sin pulso pero con actividad eléctrica miocárdica pueden ser candidatos para una toracotomía de resucitación inmediata.

Cuando se realiza la toracotomía anterior izquierda da fácil acceso al tórax, debiendo continuarse con la restitución del volumen intravascular, siendo esenciales la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica

Los pacientes que sufren traumatismo de tórax cerrado y que arriban sin pulso pero con actividad eléctrica miocárdica, no son candidatos

Maniobras terapéuticas efectivas que la acompañan: pericardiocentesis, control directo de hemorragia exsanguinante intratorácica, masaje cardíaco abierto, colocación de pinza vascular a través de la aorta descendente para disminuir la pérdida de sangre por debajo del diafragma y aumenta r la perfusión al cerebro y el corazón

Para el trauma cerrado y paro cardíaco muy raramente es efectivo

INSERCIÓN DE TUBO TÓRACICO

1. Determinar sitio de inserción generalmente a nivel del pezón (quinto espacio intercostal) anterior a línea media axilar del lado afectado

2. Preparar el tórax y cubrir con campos quirúrgicos3. Anestesia local de la piel y el periostio de la costilla4. Se realiza incisión transversal de 2 a 3 cm de longitud y con disección de tejido subcutáneo. Se llega

al borde superior de la costilla5. Con una pinza se punciona la pleura parietal y se introduce un dedo6. Colocando la pinza en la parte proximal del tubo de la toracostomía, este se avanza en el espacio

pleural a la longitud deseada7. Se busca presencia de vapor dentro del tubo torácico a la expiración o se escucha el paso de aire8. Se coloca la parte distal del tubo a un sello de agua9. Se sutura el tubo en el sitio introducido10. Se coloca un apósito y el tubo se fija con la tela adhesiva al tórax11. Obtenga una radiografía12. Obtenga gases de sangre arterial y/ o inicie monitoreo con el oxímetro de pulso de acuerdo a las

necesidades del paciente.

Complicaciones: laceración o punción de órganos torácicos o abdominales, introducción de una infección pleural (empiema), daño a paquete vasculonervioso, neumotórax persistente, tubo tóracico puede angularse, llenarse de coágulos, desconectarse del sello de agua, enfisema subcutáneo generalmente en el sitio del tubo, fuga aérea primaria, etc.

PERICARDIOCENTESIS

1. Signos vitales del paciente deben ser monitorizados junto con el EKG antes, durante y después.

2. Si el tiempo lo permite se efectua preparación quirúrgica del aérea xifoidea y subxifoidea3. Si es necesario colocar la anestesia local en el sitio de punción4. Se utiliza una aguja #16 o #18 o mayor con cubierta de plástico, la que se une a una jeringa vacía de

35ml unida a una llave de tres vías5. Se evalua al paciente para cualquier desviación del mediastino que haya causado una desviación

significativa del corazón.6. En un ángulo de 45° se punciona la piel, 1 a 2 cm por debajo del borde izquierdo de la unión

condroxifoidea.7. Cuidadosamente se avanza la aguja en forma cefálica dirigiendo la aguja hacia la punta de la

escápula izquierda8. Cuando la aguja es avanzada más allá de la cavidad pericárdica, por ejemplo, dentro del músculo

ventricular aparece en el monitor de EKG una lesión conocida como “corriente de lesión” y otros cambios importantes de la onda ST-T o ensachamiento o crecimiento del QRS indica que la aguja debe ser retirada hasta que vuelva a aparecer el trazo basal del EKG. También pueden ocurri extrasístoles ventriculares secundarios a irritación del miocardio.

9. Cuando la aguja penetra en el saco pericárdico lleno de sangre se deberá extraer la mayor cantidad posible de sangre no coagulada

10. Durante la aspiración, el epicardio se acerca a la superficie del pericardio, así como la punta de la aguja; por lo tanto, puede volver a aparecer una corriente de lesión en el EKG.

11. Después de la aspiración ha terminado la jeringa se retira dejando la llave de tres vías cerrada, unida al catéter, el cual queda dentro del saco pericárdico, asegurandolo en esa posición.

12. Opción: Mediante la técnica de Seldinger se pasa una guía flexible de acero a través de la aguja dentro del saco pericárdico , se retira la aguja y sobre la guía se pasa un catéter plástico #14. Se retira la guía metálica y se coloca la llave de tres vías en el catéter de plástico.

13. En caso de persistir el taponamiento se abre la llave de tres vías y nuevamente se aspira el saco pericárdico. El catéter plástico queda dentro de él y puede ser suturado o fijado a ese sitio , cubriéndolo con un pequeño áposito; esto permite una descompresión pericardica mientras el paciente es llevado a cirugía

Complicaciones: aspiración de sangre del ventrículo, laceración del epicardio o miocardio ventriculares, laceración de una arteria o venas coronarias, producción de un nuevo hemopericardio, fibrilación ventricular, neumotórax debido a punción de pulmón, etc.