Traumatismo de cuello
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INTRODUCCIÓN
El manejo de las lesiones de cuello, en particular
las penetrantes, es un desafío para el cirujano
de trauma.
Los errores mas frecuentes surgen del
desconocimiento de la anatomía de esta región
compacta y la falta de aplicación de las
estrategias o protocolos estrictos para cada
tipo de paciente.
DEFINICIÓN
Toda herida que penetra mas allá de musculo
platisma o cutáneo cervical
Tipos de lesiones:
penetrantes
cerradas
ZONAS DE MONSON
Zona 1: Se extiende desde la clavícula hasta el
borde superior del cartílago cricoides.
Zona 2: Del cartílago cricoides al ángulo de la
mandíbula.
Zona 3: Desde el ángulo mandibular a la base del
cráneo.
ABORDAJE QUIRÚRGICO SEGÚN ZONA DE MONSON
Zona 1:
Como concepto general el problema fundamental de estas lesiones es el control arterial proximal.. Lesiones de arteria clavicular subclavia derecha y ambas carótidas comunes proximales se puede obtener control a nivel del arco aórtico en forma expedita a través de una esternotomía media.
En lesiones de la arteria subclavia izquierda, control proximal se obtiene a través de una toracotomía izquierda.La lesión puede ser abordada directamente, luego de obtenido control proximal, a través de incisiones supraclaviculares o cervicales con o sin extensión de la incisión original.
ABORDAJE QUIRÚRGICO SEGÚN ZONA DE MONSON
Zona 2:
El abordaje clásico mediante incisión longitudinal paralela al
borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo
ofrece la mejor exposición de los vasos del cuello.
Se debe dividir la vena facial para rechazar la vena yugular
interna hacia lateral y así exponer la arteria carótida
común y su bifurcación, es conveniente comenzar la
disección desde proximal para tener control de la arteria
carótida común en caso de sangramiento y para
identificar con mayor facilidad estructuras anatómicas
importantes como el nervio hipogloso.
ABORDAJE QUIRÚRGICO SEGÚN ZONA DE MONSON
Zona 3:
El paciente debe ser intubado por vía nasal, se requiere de un diagnóstico preciso de la lesión en el preoperatorio para decidir si será necesaria la subluxación de la mandíbula, lo que se debe realizar antes de iniciar la cirugía.
La incisión a utilizar es la misma de la zona 2 con extensión hacia superior, orientándose hacia el lóbulo de la oreja para evitar lesión del ramo mandibular del nervio facial.
Durante la disección se puede dividir el músculo digástricoy resecar el apófisis estiloides para ganar dos o tres centímetros adicionales de exposición.
TIPOS DE LESIONES
Penetrantes:
Son mas frecuentes que las cerradas y
comprometen vasos mayores 25-40% y de
estas 65% son venas y 35% arterias.
70-80% de las heridas producidas por arma de
fuego requieren de exploración.
60% de las heridas producidas por armas blancas
requieren exploración.
TIPOS DE LESIONES
Cerradas
Los mecanismo de lesión sobre la arteria carótida
son:
Traumatismo directo
Hiperextensión y rotación de cuello con
estrechamiento arterial
Trauma intraoral directo sobre la carótida interna en
la región amigdalina
Fractura de la pase del cráneo en la región petrosa.
Compresión directa por cinturón de seguridad.
EVALUACIÓN INICIAL Y CUADRO CLÍNICO
La evaluación inicial y manejo de todo paciente
con trauma de cuello, seguir lineamientos del
ATLS.
Determinar causa lesional y agente causal.
Se debe buscar:
deformidades, contusiones, laceraciones o
heridas penetrantes.
40% no presentan evidencia clínica de lesión.
En Px con sospecha de trauma vascular se deben
buscar fremitos, soplos o disminución del
pulso.
Signos que sugieren lesión carotidea son:
ataques isquémicos transitorios y parálisis de
miembros y coma.
Signos neurológicos que se incrementan con la
hipotensión.
El sangrado orofaringeo, estridor, disfonia, y
hemoptisis. Signo de compromiso de vía aérea.
La disfagia, el aire retrofaringeo o crepitantes
señalan compromiso de la vía digestiva.
DIAGNOSTICO
El método diagnostico a emplear depende del
grado de estabilidad hemodinámica del
paciente y localización de la lesión.
En px inestables, requieren intervención urgente.
En Px estables: angiografía
INDICACIONES DE ANGIOGRAFÍA
Proximidad de lesión de la artera carótida, con
hematoma o sin el.
Herida de arma de fuego.
Trauma cerrado con compromiso de tejidos
blandos del cuello.
Trauma cerrado con déficit neurológico.
DIAGNOSTICO
Radiografía lateral de columna cervical
útil para identificar enfisema
subcutáneo, lesiones laríngeas, ver tejido
vertebral anterior, identificar trayectoria del
proyectil.
Radiografía anteroposterior de columna cervical.
Ecografía: es posible determinar las
características de la pared arterial, la
continuidad, engrosamiento endotelial
traumático o presencia de trombosis.
Doppler.
TRATAMIENTO
La muerte temprana se debe a obstrucción de la
vía aérea, hemorragia extrasanguinante o
compromiso neurológico central.
Urgencia, exploración selectiva, manejo
conservador.
MANEJO DE LESIONES ESPECIFICAS
Lesión carotidea: 10-15%de los traumatismos
penetrantes de cuello. Mortalidad del 20%
La mayor parte por arma de fuego.
La presentación clínica mas frecuente:
Shock
Hemorragia activa
Hematoma
Déficit neurológico
soplos
En ausencia de déficit neurológico: intentar
reparación quirúrgica de la carótida.
En presencia de DN: no por riesgo de convertir
infarto isquémico en hemorrágico.
Evitar revascularización luego de 3-4 hrs de
establecido el coma.
Ligaduras de arterias carotida internas por acceso
dificultoso.
LESIÓN DE ARTERIA VERTEBRAL
Solo se observa en 1-2% de los casos, mortalidad
del 12%
Lesiones asociadas: otras lesiones
vasculares, lesiones
faringoesofagicas, compromiso de medula
espinal.
La terapéutica es la embolia angiografica.
Tratamiento no operatorio en lesiones mínimas u
oclusivas.
LESIÓN VENOSA
La vena yugular es el vaso lesionado en el cuello con mayor
frecuencia.
En sangrado activo, se considera intervención
quirúrgica, venorrafia, en paciente inestable se indica
ligadura de vaso.
