Traumatismo toracico

POR:Omar Fuentes Montes

Renata Gutiérrez Gómez.Eros Eulic Zarate Machuca

Avanzado de Apoyo Vital en Trauma; Curso para Médicos; Colegio Americano de Cirujanos

TRAUMATISMO TORACICO


Conjunto de alteraciones anatómicas y funcionales provocadas por un agente traumático sobre el tórax, produciendo una alteración, en sus paredes, o en su contenido, o en ambos a la vez.

INCIDENCIA.


1/4 muertes por trauma torácico.> 10% producido por trauma cerrado tx

qx.15 a 30% heridas penetrantes

toracotomía abierta

FISOPATOLOGIA.


Las lesiones del tórax conducen a:

c)HIPOXIA .

e)HIPERCAPNIA.

g)ACIDOSIS


HIPOXIA TISULAR. Inadecuado aporte de O2 a los tejidos

debido a Hipovolemia.

Alt. Ventilación/perfusión pulmonar contusión, hematoma, colapso alveolar.

Cambios en la relaciones de presión intratoracicaneumotorax, abierto a tensión.


• HIPERCAPNIA Hiperventilación.

• ACIDOSIS RESPIRATORIA

• Ventilación Inadecuada.

• Cambios en relaciones de presión intratoracica.

• Nivel de conciencia deprimido

• ACIDOSIS MET.

• Hipoperfusion tisular (Shock)

CLASIFICACION DEL TRAUMATISMO DE ACUERDO AL MECANISMO


TRAUMATISMO CERRADO.

TRAUMATISMO ABIERTO.

TIPOS DE LESION EN EL TRAUMATISMO CERADO.


FRACTURAS COSTALES.Sin complicaciones.

Neumotórax

Hemotorax

Mixto

Tipos de Lesión en el Traumatismo abierto.


HPPF

HPBA

Evaluación Inicial.


B. Revisión primaria.

D. Resucitación de funciones vitales.

F. Revisión secundaria detallada

H. Atención definitiva.

Intervenciones tempranas están orientadas a asegurar una cantidad adecuada de o2 sea llevada de los pulmones a los tejidos.

REVISION PRIMARIA.


A. Vía Aérea


Evaluar la permeabilidad y el intercambio de aire, estabilidad y seguridad de la vía aérea Aspiración de secreciones, fijación de columna cervical firme y seguraDeterminar la presencia de retracción muscular intercostal y supraclavicular.E. Orofaringe obstrucción por C.E. principalmente en px Inconscientes.

B. Respiración.


Exponer el tórax del px completamente y evaluar sus resp.

Evaluar movimiento respiratorio y calidad de respiraciones observando, palpando y auscultando.

Oclusión de heridas torácicas abiertas, toracocentesis y drenajes torácicos.

SX de Lesión torácica o Hipoxia Frec Resp. Cianosis

C. Circulación.


E. pulso calidad, regularidad y frecuencia.E. P. sanguínea y la amplitud de la presión del pulso.Obs y palpar la piel color, temperatura con el fin de evaluar circulación periférica.Obs venas del cuello están ingurgitadas.Instalación de dos vías venosas periféricas proximales de grueso calibre para alto flujo reposición de volumen y uso de fármacos endovenosos, analgesia y sedaciónConectar al px a monitor cardiaco DEM

Taponamiento cardiaco, neumotórax tensión. Hipovolemia

D. Toracotomía.


Px con heridas penetrantes, sangrantes, sin pulso papable, con actividad eléctrica cardiaca

En px con trauma torácico cerrado que no tenga actividad eléctrica cardiaca no es efectiva.

LESIONES TORACICAS QUE AMENAZAN LA VIDA


NEUMOTORAX A TENSION


• Ocurre cando hay un escape de aire unidireccional, ya sea del pulmón o a través de la pared torácica.

• El aire penetra dentro dela cav.pleural sin vía de escape, causando el colapso del pulmón afectado.

• El mediastino y tráquea se desplazan hacia el lado opuesto en el retorno venoso hay compromiso de la ventilación contralateral.

Neumotórax a Tensión.


Causas.


Ventilación Mecánica a presión positiva.

Neumotórax espontaneo por ruptura de bulas enfisematosas de aire persistente.

Trauma cerrado de toraxlesion del parénquima pulmonar no cierra.

Efectos traumáticos en la pared torácica.

Inserción de catéteres centrales por vía subclavia o yugular interna.

Características Clínicas.


• El dx es clínico NO RADIOLOGICO.• Dificultad respiratoria.• Taquicardia • Hipotensión• Desviación de la tráquea.• Ausencia unilateral de ruidos respiratorios• Ingurgitación de venas del cuello• Cianosis.• Hipertimpanismo a la percusión del tórax

ipsilateral taponamiento cardiaco.

Tratamiento.


DESCOMPRESION INMEDIATA. TORACOCENTESIS

Insertando aguja a nivel del 2° esp. intercostal, a nivel de la línea media clavicular en el hemitorax afectado aspirar aire desconectar la jeringa dejando la aguja en su sitio.

Tx definitivo Inserción de un tubo de tórax en el 5° espacio intercostal.LAM.

NEUMOTORAX ABIERTO


Heridas penetrantes de tórax sellan espontáneamente.

Defectos grandes en la pared torácica que permanecen abiertos.

Si la apertura en pared torácica es de 2/3 de diámetro de tráquea el aire entra en cada esfuerzo respiratorio.

Avanzado de Apoyo Vital en Trauma; Curso para Medicos; Colegio Americano de Cirujanos

• La ventilación efectiva se alteraHIPOXIA.• TX. Vendaje estéril y oclusivocubriir

los bordes dela herida, asegurándolos con tela adhesiva.

• Válvula de escape Unidireccional.

• inspira: se adhiere sobre la herida evita la entrada de aire.

• espira: el margen no sellado del vendaje permite el escape de aire

• Insertar un tubo de torax en aerea distante de la herida..

• Cierre quirurgico definitivo.

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Tratamiento


Inicial

Restauración de volumen sanguíneo.

Descompresión de la cavidad torácica.


Catéteres intravenosos de grueso calibre, inicia infusión de soluciones cristaloides y sangre.

Tubo de tórax a nivel del pezón anterior a la L.A.M..

Si drena mas de 1500ml de sangre, o si la cant de sangrado es de 200ml/hora Y Herida anterior alinea del pezón, o posterior medial al omoplato Toracotomía, por probable lesión grandes vasos, estructuras hiliares y corazón.

TORAX INESTABLE


Diagnostico


Movimiento tórax asimétrico e incordiando.

Palpación de mov. anormales.

Crepitaciones provenientes de fx.

Rx Toracicamultiples fx costales pero no muestran separación costocondral.

Gasometria sugieren falla resp. con hipoxia.

Tratamiento inicial.


Ventilación adecuada.

Adm. de O2 humedo.

Líquidos endovenosos

ausencia de hipotensión sistémica tener cuidado con la adm. de cristaloides.

Tratamiento Definitivo.


Reexpander el pulmón.

Asegurar la oxigenación.

Administrar líquidos.

La valoración de F.R., tensión parcial de O2 arterial y el trabajo ventilatorio indican cuando intubar y/o ventilación art.

Revisión Secundaria.Lesiones T. Potencialmente Letales


Rev. Secundaria


Examen físico minucioso

Radiografía de tórax.

Análisis de gases Arteriales

Electrocardiograma.

Contusión Pulmonar.


Con o sin tórax inestable.

Lesión torácica traumática potencialmentente letal.

Común.

Falla respiratoria se presenta lenta y progresivamente.

Px con hipoxia significativa deben intubarse y ventilarse dentro de la 1er hora.

Tratamiento.


Se debe realizar intubación endotraqueal y ventilación mecánica temprana.

Tx optim Oximetría de pulso, det. de gases art, monitoreo electrocadiografico y equipo de ventilación adecuada.

Al trasferir a un px debe ser intubado y ventilado.

Contusión Miocardica.


Es difícil de diagnosticar.

Se establece por la presencia de anormalidades del electrocardiograma.

Riesgo de desarrollar arritmias súbitas.

Manejo.


Deben ser admitidos a una unidad de cuidados intensivos para una observación cuidadosa y monitoreo cardiaco.

Ruptura Traumática del Diafragma.


Detectado en hemitorax izquierdo.

Trauma cerrado: Herniación en hemitorax izquierdo principalmente.

Tratamiento: Reparacion directa.

Lesiones del árbol bronquial


Laringe.Ronquera, enfisema subcutáneo y

crepitación palpable de la fractura.

Vía obstruida se indica intubación.

Traqueostomia seguida de reparación quirúrgica.

TAC útil para identificar fractura de laringe en trauma cerrado.



Tráquea.

Herida penetrante es obvia y requiere reconstrucción inmediata.

Ausencia de respiración sugiere obstrucción completa.

Endoscopia y TAC ayudan en el diagnostico.



Bronquios.

Son raras pero fatales y con frecuencia pasan desapercibidas.

Hemoptisis, enfisema subcutáneo o neumotórax a tensión con desviación de mediastino.

Tratamiento.


Intervencion quirurgica inmediata.

Trauma Esofagico.


Comunmente causado por heridas penetrantes.

Debe ser considerada en pacientes con:

Neumotorax o hemotorax.

Ruptura de apendice xifoides.

Luego de aplicar um¡na sonda.

Tratamiento.


Drenaje amplio del espacio pleural y el mediastino con reparacion directa de la lesion.

Esofagostomia en cuello y gastrostomia con el fin de evitar la contaminacion continua.

Otras manifestaciones de lesiones torácicas.


Enfisema Subcutáneo

Puede resultar de una lesión de la vía área.

Aunque no requiere tratamiento, la lesión subyacente debe ser investigada y tratada.

Otras Manifestaciones de Lesiones Torácicas.


Lesión por Aplastamiento (asfixia traumática)

Plétora del tronco superior y miembro superior.

Hallazgos clinicos:

HemorragiaHematomasFracutura y sindrome compartimental.

Tratamiento


Prehospitalario

Administración de líquidos intravenosos.

Hospitalario

Iniciar (o continuar) hidratación intravenosa, hasta 1.5 L/hora.

Neumotórax Simple.


Entrada de aire al espacio virtual entre la pleura visceral y la parietal.

Cuando existe neumotórax, los ruidos respiratorios disminuyen y hay hipertimpanismo.

Tratamiento.


Insertar un tubo de tórax entre 4to. y 5to espacio intercostal, anterior a la línea media axilar.

Una vez que el tubo es insertado y conectado a un sello de agua con o sin succión la radiografía es necesaria para confirmar la reexpansion pulmonar.

Hemotórax.


Cumulo de sangre en espacio pleural.

Es consecuencia de una laceración pulmonar, o de un vaso intercostal.

Es auto limitada y no requiere intervención quirúrgica.

Hemotórax.


Tratamiento.


Se basa en la cantidad de sangre que drena por el tubo de tórax.

Un litro inicialmente es necesaria para una interconsulta quirúrgica.

El drenaje persistente de 200ml por hora en un periodo de 4 hrs, indica toracotomía.

Hemoneumotorax.


Es un estado combinado en el cual existe aire y sangre en espacio pleural.

Esta condición es un estado serio, en el que la respiración es reprimida y dificultada.

Tratamiento.


La pleurotomía es una técnica quirúrgica que consiste en la comunicación de la cavidad pleural con el exterior, mediante un tubo pleural, se utiliza en ocupaciones por aire, líquido o mixtas.

Fractura de costillas.


Dolor de tórax que llevan a la inmovilidad del mismo con restricción de la ventilación.1-3 lesiones severas con mortalidad de 50%.

4- 9 costillas son las mas frecuentemente afectadas por trauma cerrado.

10-12 trauma hepatoesplenico.

Tratamiento.


Bloqueo para evitar el dolor y recuperar la movilidad respiratoria.

Fijación de costillas con férulas externas o fajas están contraindicadas.


Identificación radiológica de lesiones torácicas

Tejidos Blandos


1. Desplazamiento o interrupción de los planos normales en los tejidos

2. Evidencia de aire subcutáneo

Tórax Óseo


Clavícula, Omoplato, Costillas 1-3

Fractura

Lesiones asociadas


Costillas 4-9, 9-12

Fractura, especialmente en dos o mas sitios

Lesiones asociadas por ej: neumotórax, contusión pulmonar


Esternón

Unión del manubrio y del cuerpo para evidenciar fractura (Confundida en Rx AP hematoma mediastinal)

Lesiones asociadas (Contusión miocardica, lesión de los grandes vasos)

Espacio pleural


Colecciones anormales de

liquido


• Colecciones Anormales de aire


Infiltrados

Contusión pulmonar

Hematoma

Parénquima pulmonar


Laceración (Aparecen como un hematoma, varían de acuerdo a la magnitud de la lesión y aparecen como aéreas de consolidación)

Tráquea y bronquios


Presencia de aire intersticial o pleural

Ruptura bronquial (comunicación masiva a la pleura que produce un neumotórax masivo con una fuga de aire persistente )


Laceraciones de la tráquea

Neumomediastino

Neumotórax

Enfisema intersticial

Diafragma


El diagnostico de ruptura diafragmática:

Mecanismo del trauma

Signos y síntomas del paciente

Hallazgos radiológicos.


• Elevación, obliteración o irregularidad del diafragma, segmentaria o total.


Derrame pleural


Aire o estomago o intestino por encima del diafragma

Desviación contra lateral del mediastino

Lesiones asociadas


Pleurotomia


El tubo se coloca en el 2° o 3° espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular

Previa asepsia de la zona


Anestesiar el área con lidocaína 2%


Incisión

Disecándose posteriormente con tijera (Kelly o Kocher) por el borde superior de la costilla


Se introduce el tubo montado en su guía unos 5 cm

Se retira el conductor y el tubo se introduce unos 7 cm


Ocupaciones por líquido

Se practica el mismo procedimiento, en este caso se efectúa a nivel del 7°-8° espacio intercostal en la línea axilar anterior o media.

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