TRAUMA A TRAX

TRAUMA A TRAXEMBRIOLOGA DEL TRAXPrimordio del aparato respiratorio inicia con una evaginacin del intestino anterior (da 28)Laringe, trquea, bronquios y pulmones endodermo Componentes muscular y cartilaginosos mesodermo Inicialmente el divertculo respiratorio esta comunicado con el intestino anterior , luego pasar a ser la trquea y el esfago (formacin de dos yemas)

La trquea formara dos esbozos o dos yemas pulmonares. El esbozo derecho se ramificara en 3 porciones que luego sern los lbulos pulmonares y el izquierdo se dividir en 2 esbozos.

El mesodermo que cubre la parte externa del pulmn se trasforma en la pleura visceral . El mesodermo interno somtico se convierte en la pleura parietalLa red alveolar se forma aproximadamente en la 16 semana de gestacin, antes de ello se forman los bronquios respiratorios que comienzan sus divisiones de forma par hasta llegar a los conductos alveolares.Antes de todo esto, el sistema respiratorio debe de tener una alta red de irrigacin, la cual finaliza aproximadamente al 7 mes de gestacin.

MADURACIN PULMONARPeriodo pseudoglandular (6-16 semanas): pulmn semejante a una glndula exocrina. Al alcanzar las 16 semanas tiene todas las caractersticas excepto las relacionadas con el intercambio de gases. Fetos no pueden respirar.

Periodo canalicular (16-26 semanas): aumenta la luz de bronquios y bronquiolos.. Tejido pulmonar altamente vascularizado . Feto puede respirar, pues ya se han formado algunos alveolos.

Periodo sacular terminal (26 semanas al nacimiento): se desarrollan mas sculos terminales, establecimiento final de la barrera alveolo-capilar,. Formacin final de clulas epiteliales (neumocitos tipo I) del intercambio y (neumocitos tipo II) liberadores de surfactante para evitar el colapso alveolar.

Periodo alveolar (32 semanas a 6aos): revestimiento epitelial muy delgado. Pulmones con capacidad de intercambio gaseoso. Alveolos primitivos crecen.

ANATOMA DEL TRAX

MUSCULOSSon agentes activos de la mecnica respiratoria DORSAL: Musculo largo del cuello VENTRAL: Musculo transverso del trax y recto torcico CRANEAL: Msculos escaleno ventral, medio y dorsalCAUDAL: diafragmaLATERAL: msculos intercostales externos e internos, msculos elevadores de las costillas, musculo retractar de la ultima costilla.

IRRIGACINPaquete neurovascular: Arteria-Nervio-VenaAnterior, esta irrigada por: A. mamaria de donde salen las intercostales y de la intercostal superior, ambas ramas de A. subclavia. Posterior: A. intercostal posterior y subcostal ramas de aorta torcica excepto las 2 primeras que salen de la intercostal. Venas se unen a la vena cigos.

INERVACINSalen de los 12 nervios raqudeos, se dividen en ventral y dorsal. Los primeros 11 son llamados intercostales, el12 se considera subcostal. Del 7-11 inervan tambin la pared abdominal.PULMONES Y PLEURALos pulmones ocupan mayor parte de la cavidad torcica . Divido en derecho e izquierdo y cada uno con sus lbulos. Pleuras son membranas serosas que tapizan la cavidad torcica Entre las hojas fluye el liquido pleural . Son dos capas entre ellas: la que esta adherida al pulmn visceral y la unida al trax parietal

MEDIASTINOEspacio virtual situado entre las pleuras. Estn ocupados por rganos mediastinco exceptuando los pulmones.

Angulo de LouisOrificio torcicoPericardio y bifurcacin trqueaPericardio fibroso y diafragma, anterior a cueros vertebrales Ant. Pericardio fibroso Anterior al pericardio y entre el esternn.TRAUMA DE TRAX

GENERALIDADESTRAUMA Fuerza externa, estrs o acto de violencia fsica contra un ser humano Problema de salud pblica. Principal causa de muerte en personas de edad reproductiva. En Colombia 40.000 muertes violentas por ao 25% de las muertes traumticas son dadas por lesiones torcicas.En Colombia: Mortalidad mxima por heridas de fuego seguido por el trauma cerrado y luego trauma con arma blanca.MECANISMO DEL TRAUMASe clasifica segn el mecanismo: Abierto/Cerrado

TRAUMA ABIERTO O PENETRANTECorresponde a una lesin que viola la integridad de los tejidos. Se refiere a la lesion que atraviesa la pleura parietal. Es el tipo mas comn.

TRAUMA CERRADO O CONTUNDENTEResulta de la aplicacin de la energa sobre los tejidos lo cual lesiona sin violar la integridad. El mecanismo se da por dispersin de la energa cintica, compresin, aceleracin y desaceleracin. Mayor Mortalidad. Sistema cardiovascular es el responsable de la oxigenacin, eliminacin del CO2 y aporte de sangre a los tejidos perifricos Si hay una disfuncin del sistema por trauma produce acidosis, hipercapnia e hipoxia tisular

HIPOXIA Hipovolemia secundaria al sangrado y alteracin V/Q secundaria a contusin pulmonar, hematoma, colapso alveolar, cambios en presin torcica.HIPERCAPNIA por una mala ventilacin secundaria a cambios en la presin intratorcica y alteracin de la conciencia. ACIDOSIS Por mala perfusin de los tejidos generando acumulacin de acido lctico y CO2MANEJO INICIAL Manejo inicial segn la ATLS:

REVISIN PRIMARIAValoracin rpida de las funciones vitales y se basa en el ABC

A: va area con control de la columna cervicalB: ventilacin y oxigenacinC: tratamiento del shock y control de la hemorragiaD: rpida valoracin neurolgicaE:exposicion total del paciente a control de hipotermiaRESUCITACIN (RESTITUCIN FUNCIONES VITALES)Debe de ir paralelo a la revisin primaria. 5 entidades que se relacionan con el trauma a trax que debe de diagnosticarse rpidamente y tratar neumotrax a tensin, neumotrax abierto, trax inestable, hemotrax masivo, taponamiento cardiaco.

REVISIN SECUNDARIA Consiste en la valoracin completa del paciente mediante el examen fsico completo incluyendo la bsqueda de las 8 lesiones potencialmente letales e importantes:

Neumotrax simpleHemotraxContusin pulmonarLesin del rbol traqueobronquialTrauma cardiaco cerradoRuptura traumtica de la aortaLesin traumtica del diafragmaHeridas mediastinales

MANEJO DEFINITIVO Y CONSIDERACIN DE TRANSFERENCIASe inicia manejo particular de la zona traumtica y se considera la necesidad de ciruga (si no se haba considerado en la valoracin inicial)Realizacin de estudios complementariosTransferencia a un nivel de mayor complejidad

MANEJOS ESPECFICOS DEL TRAUMA A TRAXLa resucitacin se efecta de manera inmediata mientras se hace la valoracin primaria.

CONTROL DE VA AREASe debe realizar al tiempo de la estabilizacin de la columna medular. Primero se verifica la va area retirando cuerpos extraos, luego se procede establecer la va area temporal o permanente. Indicaciones: apnea, hemorragia perdida >30%, trax inestable, TEC, Glasgow 2/3 tamao de la trquea, generando igualdad de presiones con la exterior

MANEJO: no ocluir totalmente el orificio por riesgo de generar un neumotrax a tensin. Construir una vlvula unidireccional de escape, luego proceder al tubo.

Neumotrax simpleEs la lesion mas comn luego del trauma penetranteDado por una perdida de la continuidad del parnquima pulmonar o de la caja torcica con entrada de aire al espacio pleuralSe puede ver en trauma cerrado por ruptura de los alveolos y aumento de la presin intratorcica por desgarro pulmonar.

El diagnostico se hace al examen fsico: hiperventilacin con disnea, trax hiperresonante y Rx de trax.Trax inestableIncompetencia de la caja torcica con la produccin de un movimiento paradjico. Dificultad en la ventilacin y alterar retorno venoso.4 Fx costales en 2 o ms sitios

MANEJO: mayora de pacientes pueden ser manejados con terapia respiratoria, O2 y control del dolor. Ventilacin mecnica reservado en deterioro de gasometraLa cx solo en control de lesiones asociados o grandes defectos de la cavidad.

Hemotrax MasivoSe da por una rpida acumulacin de sangre en el espacio pleuralLa principal causa es la lesion del hilio pulmonar o de los vasos de la reja costalPueden presentar inestabilidad hemodinmica y ausencia de ventilacin

TRATAMIENTO: manejo del shock, descompresin del espacio pleural con tubo. Ciruga.

500 mL.300-400 mL.200 mL.NDICACIONES DE CIRUGA Drenaje >1200 ml al momento de la colocacin del tuboDrenaje >200 ml/h en 3 horasDrenaje >150 ml/h en 6 horasInestabilidad hemodinmicaSospecha de herida a corazn y grandes vasos.

Contusin pulmonarSe observa en casos de trauma cerrado como en penetrante.

brusco de la presin intra-alveolar : sobreexpansin pulmonarRuptura alveolar-capilar: hemorragia intraalveolar, edema Produccin de moco, surfactante y permeabilidad Peso de pulmones, resistencia arterial, distencin = HIPOXIARX TRAX infiltrados alveolares por hemorragia que se instaura progresivamente entre 6-12 horas pos trauma y dura 1 semanaMejor mtodo para evaluar contusin TACDeben de ser manejados de manera cuidadosa con monitoria respiratoria y cardiovascular>30% del parnquima requiere manejo en UCISi ventilacin no es adecuada IOT

Lesin traqueobronquialOcurre principalmente en el trauma penetrante.Son de alta mortalidad pues se relacionan a lesion de grandes vasosLa lesion mas frecuente: a 2cms de la CarinaMETODO DX: broncoscopia y cxLUGARSINTOMACuelloHemoptisis, herida soplante, enfisemaIntratorcicaEnfisema mediastinal, neumotrax, escape areoEN TRAUMA CARDIACOHerida PrecordialABC ResucitacinEstableToracotoma / Esternotoma / Rafia miocrdicaObservacinEcocardiografaVentana pericardica / toracoscopiaTaponamiento cardiacoResulta de un trauma cardiaco penetrante por acumulacin de sangre del pericardio, generando un efecto restrictivo en las cavidades con del llenado y del volumen de eyeccin.TRIADA DE BECK: hipotensin, velamiento de ruidos e ingurgitacin yugular.

Anterior: entre LMA,, clavculas y diafragma. Posterior: interescapular.

Trauma cardiaco cerradoLesion frecuente del trauma cerrado: contusin del miocardioResulta de la transmisin generada por la onda de repercusin. 10% traumas cerradosPuede presentarse: ruptura de cavidad cardiaca o ruptura valvular

Sospechar en:Fx costales centrales y del esternn. EKG alteradoRuptura traumtica de aortaEs la causa mas comn de muerte sbita en accidentes automovilsticos y cadas de alturaSe produce por mecanismo de aceleracin---desaceleracinRX de trax no confirma el diagnostico. La TAC mas especificaHeridas transmediastinales Son heridas penetrantes causadas principalmente por proyectil de arma de fuego que atraviesan el mediastinoPueden lesionar: corazn, grandes vasos, rbol traqueobronquial, esfago y diafragmaMortalidad 20-40%

Si esta estable Estudio de cada estructuraInestable Cx inmediataContusin o hematoma en caja torcicaSe produce por ruptura de un vaso de la red que irriga la caja torcica formando un gran hematoma de localizacin subcutneaSe maneja mediante el control del dolorCuando es de gran tamao evaluacin quirrgica y realizar homeostasis.

Fracturas costalesSon lesiones frecuentes del traumaSe puede presentar en trauma cerrado heridas por proyectil arma fuegoSe diagnostica mediante el examen fsico dolor, crepitacin, signo de la teclaNo son siempre visibles en Rx de trax

Fx de 2 primeras costillas grandes vasosFx de 4-5 costillas Diafragma

Fracturas esternalesCon mayor frecuencia en trauma cerradoImpacto del timn en el esternnDescartar trauma miocrdico

Dolor a la palpacin principalFractura de escpula y clavculaSon poco frecuentesDx por deformidad Manejo: inmovilizacin y manejo del dolorDescartar lesin de vasos subclavios

Quilotrax masivoSe produce por lesion del conducto torcico que puede ocurrir en trauma cerrado como penetranteSe manifiesta 2-10 das luego del accidenteSospecha salida de material lechoso por el tubo de toracostoma

TGD >110 mg/dL

Manejo inicial: suspensin V.O y nutricin parenteral totalCuando continua el drenaje: cx de ligadura del conducto.