Guia de Cuidados de Enfermeria en Trauma Toracico

2012

“Guía de cuidados de enfermería en Trauma Torácico”

AUTORAS:

Victoria Contreras Raymond

Estefanía Eguiluz Rodríguez

Erika González Cerda

ASIGNATURA:

Enfermería en urgencias

DOCENTE:

María Isabel Vásquez Rojas

FACULTAD DE CIENCIAS DE SALUD

Enfermería en Urgencia 2012

INTRODUCCIÓN

El traumatismo torácico causa directamente la muerte en uno de cada cuatro traumatizados graves,

muchos de ellos fallecen antes de llegar al hospital. La mayoría de estos traumatismos están asociados a

otras lesiones contiguas en el paciente, lo que hace aumentar la complejidad y prioridad para el

profesional desde establecer procedimientos de manejo hasta el tratamiento. A partir de este punto de

vista para la formación los futuros profesionales de la salud será de mucha utilidad contar con una guía

de cuidados de enfermería en traumatismo torácico como material de apoyo. Ya que poseer un

conocimiento previo de los factores y mecanismos fisiopatogénicos que actúan frente a esta situación

ayudara a priorizar acciones y brindar un tratamiento oportuno, en un tiempo menor minimizando

posibles daños a la salud del paciente. Un manejo oportuno, eficiente y eficaz contribuye a disminuir la

morbimortalidad. Punto en el cual se pretende contribuir con esta guía clínica, la cual está enfocada a

brindar una atención integral en los cuidados de enfermería en esta patología.

I) OBJETIVO GENERAL

Promover la atención y cuidados de enfermería en víctimas de trauma torácico en los de alumnos de

enfermería.

II) OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Enseñar procedimiento de actuación ante casos de traumatismo torácico.

Sensibilizar a los alumnos de enfermería sobre la importancia de la atención precoz de forma

eficiente y eficaz ante los casos de traumatismo torácico.

Promover la aplicación de manejo de enfermería en casos de traumatismo torácico.

ASPECTOS GENERALES DE LA PATOLOGÍA

El tórax o caja torácica es una estructura ósea cartilaginosa que se encuentra en la parte superior del

tronco, entre la base del cuello y el diafragma, este es la parte más ancha del cuerpo en donde se

integran una serie de huesos que protegen los órganos, músculos y vasos sanguíneos encargados de la

respiración y la circulación. Los cuales intervienen en la mecánica ventilatoria, un proceso de expansión

y contracción torácica que debe ser realizado sin dolor, esfuerzo y de forma autónoma.

Debido a la gran importancia de la cavidad torácica una lesión en dicha zona puede causar la muerte de

una persona. Por el ello el traumatismo torácico el cual se define como un hecho accidental o casual

provocado por una fuerza externa con la suficiente fuerza e intensidad para provocar alteraciones sobre

las paredes torácicas, en su interior, a través de las vías aéreas o el tracto digestivo. El cual Reviste gran

importancia por el contenido anatómico de la caja torácica, el sistema cardiovascular es el responsable

de la oxigenación, la eliminación de CO2 y el aporte de sangre a los tejidos periféricos; si se presenta una

disfunción del sistema por trauma, ello se traduce principalmente en: acidosis, hipercapnia e hipoxia

tisular.

Para clasificar el trauma torácico existen diferentes tipos de clasificaciones para efectos de esta guía se

efectuará mediante: trauma abierto y cerrado.

“Guía de cuidados de enfermería en trauma torácico”



TIPOS DE TRAUMA TORÁCICO Y SUS PRINCIPALES CARACTERÍSTICASTRAUMA TORÁCICO CERRADO TRAUMA TORÁCICO ABIERTO

Asociada a compresión y aceleración desaceleración

Hay fracturas costales múltiple Puede haber hemo o neumotórax tardío (> 24

horas del trauma) El trauma de vía aérea superior se manifiesta

como estenosis El trauma de aorta torácica puede manifestarse

tardíamente El trauma de diafragma produce estallido del

mismo y herniación Se asocian frecuentemente a lesiones

abdominales (porción peritoneal intratorácica superior) y cuello y columna

Tratamiento quirúrgico: requerido en menos del 10 % de los lesionados

Asociada a heridas por arma blanca y arma de fuego

Puede no haber fracturas costales Hemo o neumotórax inmediato El trauma de vía aérea cursa

con gran escape aéreo El trauma de grandes vasos y

corazones ex sanguinante El trauma de diafragma son

pequeños defectos que producen herniación tardía.

Tratamiento quirúrgico: requeridos entre el 15 y el 30 % de los lesionados

SINTOMATOLOGÍA DEL TRAUMA TORÁCICODisnea Cianosis Llene capilar lentoPiel fría y pálida Taquicardia SudoraciónSignos de shock Hipotensión arterial Ingurgitación yugularDesviación traqueal Inquietud Ruidos cardiacos apagadosEnfisema subcutáneo Dolor intercostal con tope

inspiratorioTimpanismo o matidez a la percusión torácica

Ansiedad Inconsciencia Muerte

EPIDEMIOLOGÍA

El trauma constituye la primera causa de muerte en los menores de 45 años y la tercera en la

mortalidad general, precedida solo de enfermedades cardiovasculares y cáncer. La mortalidad por

traumatismos torácicos ha descendido en los últimos quince años en Chile por la aparición de los

sistemas de atención pre hospitalaria en un 20 %.

La mayoría de los traumatismos torácicos ocurre entre los 21 y 60 años, es decir durante la época más

productiva de la vida, con predominio del sexo masculino.

En Chile los traumas cerrados son mayoritariamente por accidente de tránsito, los penetrantes son por

arma blanca, aunque en la última década han aumentado las heridas por armas de fuego.

Las lesiones del tórax constituyen por sí solas el 25 % de los traumatismos de urgencias letales, y el 50 %

de letalidad de los traumatismos asociados. El traumatismo de tórax es fundamentalmente provocado

por accidentes de tránsito (40 - 45 %), suicidios (27 - 30 %), homicidios (20 - 25 %). Es más frecuente en

hombres, entre la 2a y 4a décadas de la vida, y muy a menudo se asocian a lesiones extratoráxicas,

siendo las más frecuentes las ortopédicas, craneales, abdominales y genitourinarias.

COMPLICACIONES DEL TRAUMA TORÁCICO

En el trauma se presentan 3 períodos de mortalidad: inicial en los primeros minutos luego del trauma, el

cual aporta un 50% de la mortalidad global; durante las 3 horas siguientes al trauma, y contribuye en un




20% de mortalidad; último periodo corresponde a la mortalidad tardía, que aporta un 30% de

mortalidad. Como en todo traumatismo la primera hora se considera el “periodo de oro”, durante el

cual, con un manejo adecuado, rápido y oportuno, puede reducir la mortalidad en el segundo y tercer

período de distribución trimodal de la mortalidad por trauma

LESIONES TORÁCICAS CON RIESGO VITAL INMEADIATO MANEJO TÓRAX INESTABLECoexisten fracturas costales múltiples en varias costillas consecutivas por lo menos 4 fracturas costales en 2 ó más sitios; produciendo una inestabilidad de la pared con movimiento paradojal.Lo que más lleva al deterioro de la oxigenación es el dolor y la contusión pulmonar asociada.

• Ventilación a presión positiva

• Oxigenación 100%• Sedación y analgesia• Fijación externa

NEUMOTÓRAX A TENSIÓNEs el escape de aire hacia la cavidad pleural, con efecto de válvula. Se manifiesta por dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión, ausencia unilateral de murmullo pulmonar, ingurgitación yugular, etc.

• O2 100%• Toracocentesis: Punción en

2do espacio intercostal línea media clavicular

NEUMOTÓRAX ABIERTOEs la entrada de aire a la cavidad pleural a través de una herida en este. Se manifiesta desde dificultad respiratoria, hemoptisis, desviación de la tráquea, etc.

• O2 100%• Parche de tres puntas.

TAPONAMIENTO CARDÍACOSe produce por acumulo de sangre en el saco pericárdico, puede producir un shock mecánico, con escasa cantidad de sangre acumulada. Diagnóstico: triada de Beck (hipotensión, tonos cardíacos apagados e ingurgitación yugular), también suele existir pulso paradójico (caída de la presión sistólica de 10 mm Hg durante la inspiración).

• 02 100%• Pericardiocentesis (manejo

intrahospitalario)

HEMOTÓRAX MASIVO Ocurre como consecuencia de lesión penetrante de los grandes vasos del tórax o del corazón o por ruptura traumática de la aorta. El paciente presenta dificultad respiratoria, shock hipovolémico profundo, colapso de las venas yugulares, ausencia de los ruidos respiratorios y matidez en el hemitórax afectado.

• O2 100%• Reposición de volumen

(cristaloides, coloides y sangre).

• Descompresión de hemitórax lesionado (drenaje)

“Punción o drenaje en 5to espacio intercostal línea media axilar”

LESIONES TORÁCICAS CON RIESGO VITAL MEDIATOCONTUSIÓN PULMONARExudado de liquido edematoso y sangre en el parénquima pulmonar, tanto a nivel alveolar como intersticial. Puede orientarse como lesión aislada y ser unilateral bilateral.

• O2 100%

CONTUSIÓN MIOCARDICAPuede manifestarse alteraciones subclínicas del ECG (Elevación ST o de ondas Q en las derivaciones precordiales), arritmias clínicas, valvular, trombosis en la arteria coronaria cardiaca, hemorragia miocárdica y muerte.

• O2 100%• RCP en caso que lo

requiera• Manejo con anti arrítmicos




RUPTURA AÓRTICASLa lesión traumática de la aorta intratorácica es la causa más común de muerte súbita en el sitio del accidente. Los sobrevivientes sufren una laceración incompleta de la aorta acerca del ligamento arterioso, y la continuidad mantiene una capa adventicia intacta o un hematoma en el mediastino.

• O2 100%

RUPTURA DIAFRAGMÁTICAEl 90% afecta al lado izquierdo debido a la presencia protectora de hígado a la derecha y la debilidad de la porción postero-lateral izquierda. Los órganos más implicados en esta lesión son el estomago, el colon, el intestino delgado y el bazo.

• O2 100%

RUPTURA TRAQUEOBRONQUIALESProvocado por traumatismo cerrado o penetrante que comprometen al tórax o la base del cuello. Impactos en la región anterior del cuello puede o manubrio esternal, puede producir una lesión completa de la tráquea o una separación laringotraqueal.

• O2 100%

RUPTURA ESOFÁGICALa mortalidad de trauma al esófago suele ser de 10% a 30 % en las diferentes series. Cuando la perforación ocurre en el esófago cervical, el drenaje del contenido salival puede ir al mediastino a través de los espacios retro o pretraqueales. Si ocurre en el esófago torácico superior, drena a la cavidad pleural derecha; y si se localiza en la porción inferior, suele derramarse a la cavidad pleural izquierda.

• O2 100%




TRATAMIENTO DE TRAUMÁTISMO TORÁCICO

El manejo inicial de todo paciente traumatiza-do se debe cumplir en todos los pacientes con trauma de

tórax. La valoración sistemática, cuyo orden es el siguiente: revisión primaria rápida, resucitación de las

funciones vitales, revisión secundaria más detallada y, por último, inicio del manejo definitivo.

REVISIÓN PRIMARIA

Es una valoración rápida de las funciones vitales y se basa en: A-Vía aérea con control de la columna

cervical; B-Ventilación y oxigenación; C-Tratamiento del shock y control de la hemorragia; D-Rápida

valoración neurológica; E-Exposición total del paciente con control de la hipotermia. En caso de ser

necesario realizar maniobra de RCP, desfibrilación.

RESUCITACIÓN (RESTITUCIÓN DE LAS FUNCIONES VITALES)

REVISIÓN SECUNDARIA

Consiste en una valoración completa del paciente mediante examen físico completo, priorizando

valoración torácica en conjunto con sintomatología sugerente de lesiones. Toma de exámenes,

monitorización minuciosa de constantes vitales. Incluir la búsqueda de 8 lesiones que pueden ser

potencialmente letales e importantes de manejar: neumotórax simple, hemotórax, contusión pulmonar,

lesiones del árbol traqueo-bronquial, trauma cardiaco cerrado, ruptura traumática de la aorta, lesión

traumática del diafragma y heridas transmediastinales. Realizar traslado de paciente al centro asistencial

más adecuado, de forma rápida, segura y manteniendo una constante comunicación con el centro de

operaciones.

MANEJO DEFINITIVO Y CONSIDERACIÓN DE TRANSFERENCIA

Se inicia el manejo particular de la zona traumatizada y se considera la necesidad de cirugía (si no se ha

presentado una indicación en la valoración primaria), de estudios complementarios o de transferencia a

un nivel de atención más alto si no se dispone de las facilidades necesarias para la debida atención del

paciente.




PLAN DE CUIDADOS

Para efectos de esta guía se formularon los principales diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA, y se seleccionaron las intervenciones de enfermería y los criterios de

resultados según las taxonomías NIC y NOC, además se incluye especificaciones para la actuación de enfermería según cada criterio de taxonomía.

NECESIDAD ALTERADA

DIAGNÓSTICO NIC*Detallado en la siguiente página

NOCETIQUETA RELACIONADO CON MANIFESTADO POR

Respiración Disminución del gasto cardíaco

Pérdida del volumen circulanteDesviación mediastínica con obliteración de grandes vasos (neumotórax a tensión) Volumen de eyección sistólica disminuido (taponamiento cardíaco)

Hipotensión arterialTaquicardiaLlene capilar lentoSignos de shockRuidos cardiacos apagados

Resucitación Control de hemorragiasMonitorización de los signos vitalesFlebotomía: vía canalizadaFlebotomía: muestra de sangre arterial y venosaRegulación hemodinámicaManejo de la disrritmia Administración de medicación

Estado circulatorioPerfusión tisular: cardiacaPerfusión tisular: periférica

Alimentación/Hidratación

Déficit de volumen de líquido

Shock hipovolémico. Signos de shockPiel fría y pálidaCianosisLlene capilar lentoHipotensión arterialTaquicardia

Control de hemorragiasMonitorización de los signos vitales Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV)Regulación hemodinámicaManejo del shock: volumenManejo de líquidos / electrolitosMonitorización neurológica

Perfusión tisular: órganos abdominales, cardíacos, cerebrales, pulmonares y periféricos. Estado neurológico: consciencia

Respiración Deterioro del intercambio gaseoso

Ocupación pleural por aire o sangre.

Timpanismo o matidez DisneaRespiración paradojalDesviación traquealAsimetría torácicaDolor intercostal con tope inspiratorio

Manejo de las vías aéreas.Monitorización respiratoria.Oxigenoterapia.

Estado respiratorio:ventilaciónPerfusión tisular pulmonar




Seguridad Dolor Agudo T rauma directo sobre el tórax EVA del usuarioFascie del usuarioTaquicardiaHipertensión

Realizar una valoración exhaustiva del dolor.Administración de analgesia.Proporcionar información.

Control del dolorRespuesta a la medicación

Higiene/pielAlteración de la perfusión hística corporal

Disminución de la irrigación periférica e hipoxia.

CianosisLlene capilar lentoHipotensiónPiel fría y pálidaRuidos cardiacos apagadosEnfisema subcutáneoRespiración paradojalAsimetría torácica

Manejo de las vías aéreasControl de hemorragiasMonitorización respiratoriaAyuda en la ventilaciónOxigenoterapia.Monitorización de los signos vitalesFlebotomía: vía canalizadaTerapia intravenosaAdministración de productos sanguíneosManejo de líquidos / electrolitosMonitorización neurológica.

Estado circulatorioPerfusión tisular: periférica Estado respiratorio: ventilación Perfusión tisular: pulmonarEstado neurológico

Seguridad Ansiedad Sensación de muerte, dificultad respiratoria e incertidumbre

Inquietud del usuarioVerbalización del usuario

Disminución de la ansiedad: Explicar todos los procedimientos.Escucha activa, Apoyo EmocionalAumentar el afrontamientoPotenciación de la seguridad.

Control de la ansiedad.

Movilización intolerancia a la actividad física

Trauma directo sobre el tórax Disnea, fatigaDificultad respiratoriaDolor intercostal

Cambios de posiciónCuidados de tracción/inmovilización

Movilidad

Respiración Alto de riesgo de aspiración

Dificultad para mantener la protección de la vía aérea en paciente con compromiso de conciencia.

DisneaDolor intercostal con tope inspiratorioFractura maxilofacial

Manejo de las vías aéreas Inserción y estabilización de vías aéreasGestión de las vías aéreasAspiración de vías aéreasMonitorización neurológica

Prevención de aspiración

Seguridad Alto riesgo de infección Heridas causadas por el trauma. HemorragiaHerida expuesta

Protección contra las infeccionesIdentificación de riesgosCuidados de las heridasIrrigación de heridas

Control del riesgoCuración de la herida


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CUIDADOS DE ENFERMERÍA: SEGÚN NIC Manejo de las vías aéreas: Permeabilice, mantenga, proteja o provea vía aérea segura y

mantener control de la columna.

Control de hemorragias: hemostasia por compresión de la herida si es posible. No retirar objetos

penetrantes en atención Prehospitalaria e inmovilización del objeto en la zona afectada.

Valorar presencia de cianosis laceraciones ingurgitación yugular desviación de la tráquea. Enfisema

subcutáneo, trauma abierto, asimetría y respiración paradojal.

Monitorización de: los signos vitales, respiratoria, función cardiaca y Toma de ECG.

Flebotomía: instalar dos vías venosas de grueso calibre.

Flebotomía: muestra de sangre arterial y venosa para exámenes de recuento sanguíneo, Grupo y

RH, Pruebas de coagulación.

Oxigenoterapia:(Según condición clínica del paciente)

Ayuda en la ventilación: Ventilación mecánica o con sistema bolsa válvula mascarilla y ventilación

(Según condición del paciente) a presión positiva en caso de tórax volante.

Aspiración de vía aérea

Descomprimir la cavidad gástrica ante sospecha o evidencia del trauma abdominal instalando SNG.

Regulación hemodinámica: Controlar y evaluar la hemodinámica del paciente, el grado de dificultad

respiratoria, características de la piel estado neurológico y diuresis del paciente.

Sospechar descartar o confirmar presencia de shock y manejo de la temperatura.

Manejo de la Arritmia

Manejo de líquidos / electrolitos: Administre reposición de volumen con cristaloides, coloides (En

base al grado de shock que presente el paciente)

Administración de productos sanguíneos: Sangre o hemoderivados (En base al grado de shock que

presente el paciente)

Administración de medicación: Administrar fármacos indicados: Analgésicos, antiflamatorios,

sedantes, anestésicos y antibioticoterapia. (Considerar terapia antitetánica).

Valorar al paciente en busca de efectos esperados y efectos adversos del fármaco.

Manejo del dolor: Realizar una valoración exhaustiva del dolor

Disminución de la ansiedad: Apoyo emocional, Escucha activa, Potenciación seguridad

Acompañar y preparar al paciente en procedimientos invasivos como: Punción pleural

descompresora, punción venosa central, desfibrilación cardiaca.

Explicar todos los procedimientos: a la familia del paciente y el Paciente si se encuentra

consciente. Y educar sobre la importancia del consentimiento informado para la realización de

procedimientos que será sometido y sus complicaciones.

Mantener técnica aséptica en las situaciones que corresponde y cumplir precauciones universales y

estándar.

Mantener al paciente en régimen cero.

Valorar todas las necesidades del paciente y realizar cuidados pertinentes: prevención de UPP,

instalación y manejo de sondas.

Documentación: Registrar en formularios correspondientes los cuidados realizados, control

hemodinámico y la condición del paciente.


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CONCLUSIÓN

A través de esta guía clínica se trata de dar a conocer el manejo de enfermería en situaciones de

riesgo vital, como lo es, el traumatismo torácico. Basándonos en el proceso de atención de

enfermería labor fundamental de la profesión para mejorar y enriquecer el cumplimiento del Rol

de este en las unidades de emergencias, brindando cuidado de una forma holística al paciente.

Se entregan las bases conceptuales del traumatismo torácico que debemos adquirir en nuestra

formación profesional y se corrobora la importancia de una valoración correcta de las necesidades

básicas del paciente para formular acciones basadas en las necesidades reales y brindar un

cuidado de calidad, a la vez que sea eficiente, eficaz y oportuno.

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