Ventilacion mecanica en trauma toracico

VENTILACION MECANICA EN TRAUMA

TORACICODR. GUILLERMO ZALDIVAR CROSBY

RESIDENTE NEUMOLOGIAUMAE NO. 34, HOSPITAL DE CARDIOLOGIA

TRAUMA TORACICO

• Trauma cerrado torax (accidentes automovilistico, caidas y golpes)

• Trauma torax penetrante (apunalamiento o arma de fuego)

• Contusion pulmonary• Hematoma pulmonar• Lesiones pared toracica• Lesiones traqueobronquiales• Neumotorax simple• Neumotorax a tension• Hemotorax• Contusion cardiac• Lesion grandes vasos• Ruptura esofagica• Lesion diafragmaticaCraig Davidson, David Treacher. Respiratory Critical Care

Alfred P. Fishman. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth Edition

TRAUMA TORACICO

Disfuncion pulmonar:• Contusion directa de tejido pulmonar• Daño pulmonar por fractura costal• Perdida de función de pared torácica• Embolismo graso por fracturas de

huesos largos• Aspiracion de sangre o contenido

gastrico• Consecuencias de SIRS del shock,

reperfusion o terapia transfusional•

Alteraciones fisiologicas• Desbalance de V/Q• Aumento shunt intrapulmonar• Dism heterogenea de

distensibilidad• Aumento de resist vasc

pulmonar• Reduccion eliminación CO2• Disminucion oxigenacion

Peter J. Papadakos, Marcin Karcz, Burkhard. Mechanical ventilation in trauma. Curr Op Anaesthesio 2010

Daño pulmonar: afecta estructuras que soportan fuerza• Daño al esqueleto

compuesto de red fibrosa de elastina y colágeno embebida en matriz extracelular• Dos sistemas de fibras

conectadas a nivel alveolar, una origina del hilio y la otra de pleura visceral en la periferia

ATELECTASIAS/CONTUSION PULMONAR

TRAUMA DIRECTO

INACTIVACION DEL SURFACTANTE

Disminucion de actividad de Surfactante

Incremento de tensión superficial en

pared alveolar

Aumento de succion es forzada atraves de

pared alveolar

Edema de alta permeabilidad

Silvio Antonio Namendys-Silva, Juan Gabriel Posadas. Dano pulmonar agudo asociado a ventilacion mecanica. Revista de Investigacion Cientifica. Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiran

VENTILACION MECANICA


• SDRA complica trauma torácico: sepsis, contusion pulmonar, aspiración de contenido gástrico, ahogamiento, innalacion humo, multiples transfusiones de emergencia y multiples fracturas mayores (18% con un factor, 85% con tres o mas factores)• Uso estándar de Vt fisiológicos en rango de 6-8 ml/kg y limitar la

inspiración plateau (aceptados en SDRA)• Reducción en Vt resulta en desreclutamiento alveolar si no se

aplica la suficiente PEEP• Uso de PEEP alto para compensar desreclutamiento se asocia a

estrés y estiramiento parénquima pulmonarAmato MD, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Effect of protective-ventilation strategy on mortality in acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338:347-354


• Fases iniciales de SDRA:incrementa permeabilidad capilar (presión positiva debe exceeder presion intersticial e hidrostatica)• Siguiente fase edema alveolar se organiza y reemplaza por

material fibrinoso

Amato MD, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Effect of protective-ventilation strategy on mortality in acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338:347-354

Danos a largo plazo: Enfisema post traumático



• Impacto mayor en un pulmón altamente danado posterior a trauma• Investigación en maniobras de reclutamiento para encontrar la

ideal, como afecta oxigenación y como modular el daño epitelial y endotelial NO existe maniobra de reclutamiento ideal 1

• Estrategia de alto PEEP (14-16) tiene beneficio clínicamente relevante en mortalidad, a pesar de aumento en posibilidad de biotrauma 2

• Uso de PEEP tiene pocos efecto en presión intracranel 21. Steimback PW, Oliveira G, Rzezinski AF, et al. Effects of frequency and inspiratory plateau pressure during recruitment maneuvers on lung and distal organs in

acute lung injury. Intensive Care Med 2009; 35:1120–1128. Discussion of various recruitment maneuvers and their effect on oxygenation and ventilation and several physiological parameters.

2. Barbas CSV, Matos GFJ, Pincelli MP, et al. Mechanical ventilation in acute respiratory failure: recruitment and high volume positive end-expiratory pressure are necessary. Curr Opin Crit Care 2005; 11:18–28


• Periodos cortos de ventilación mecánica (18-96 hr) afectan estructura física del diafragma 1

• Estudio prospectivo internacional reporto que en el 39% de los pacientes de UCI con ventilación mecánica la duración media era de 7 días 2

• Conceptos actuales sugieren que la atrofia diafragmática (pacientes SIRS, sepsis, barotrauma o volutrauma) pueden estar asociados a infiltrado de células inflamatorias o citoquinas proinflamatorias

1. Levine S, Nguyen T, Taylor N, et al. Rapid disuse atrophy of diaphragm fibers in mechanically ventilated humans. N Engl J Med 2008; 358:1327–1335.2. Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1450–1458.

MODOS DE VENTILACION MECANICA

Mayoria de pacientes trauma manejados con modos controlados por presión (University of Rochester, 1960)• Ventilacion no invasiva• Ventilacion liberación presión de la via aérea (APRV)• Ventilacion oscilación de alta frecuencia (HFOV)


• Ventilacion no invasiva

Marcin K Karcz, Peter J Papadakos. Non invasive ventilation in trauma Mini review. World J Crit Care Med 2015 February 4; 4(1): 47-54

J. M. Cairo PILBEAM'S MECHANICAL VENTILATION Physiological and Clinical Applications. 5th Edition 2012


Ventilación liberadora de presión en la via aérea (APRV)• Diseñado para proveer dos niveles de presión positiva continua

de la vía aérea (CPAP) y permite respiraciones espontaneas en ambos niveles• Provee alta presión Phigh 15-30 cm H20 (presión de línea base)

ocasionalmente interrumpida por un periodo corto de presión baja Plow 0-15 cmH20• Breve intervalo de Plow es llamado tiempo de liberación• Disparados por tiempo, limitado por presión, ciclados por tiempo

cuando no se detecta esfuerzo espontaneo


MODOS DE VENTILACION MECANICA: APRVVentilación liberadora de presión en la via aérea (APRV)• Otros nombres

• Europa Bilevel airway pressure (BiPAP)• Presion positiva variable de la via aérea• CPAP intermitente• CPAP con liberación• Ventilacion controlada por presión de relación invertida con

ventilación espontanea• Ventilacion intermitente mandatoria invertida• CPAP Bifasico



Ventilación liberadora de presión en la via aérea (APRV)• Durante APRV sin

respiración espontanea curva de presión se observa como ventilación controlada por presión de relación inversa• Drager Evita

MODOS DE VENTILACION MECANICA: APRV

VENTAJAS• Menor presion inspiratoria pico (PIP)• Menor presión pico y presión media de via aérea (MAP)• Mejor oxigenación• Menor interferencia circulatoria• Mejor intercambio gaseoso• Requiere menor ventilación minuto (reduce espacio muerto

fisiológico)• Mejor coordinación V/Q comp PCCMV• Incrementa índice cardiaco• Disminuye presión venosa central• Incrementa gasto urinario• Reduce necesidad de sedación y paralisis• Reduce riesgo de VILI al reducir presión via aérea• Preserva respiración espontanea (preservando disminución

cíclica de la presión pleural, mejorando retorno venoso); previene atrofia diafragma

DESVENTAJAS• Volumen depende de compliance pulmonar (C) y

resistencia de la via aérea (Raw) y de esfuerzo espontaneo

• Requiere monitoreo estricto de intercambio gaseoso y volúmenes

• No provee soporte completo en eliminación de CO2• Incremento en Raw (EPOC) reduce eliminación de

CO2• No todos los ventiladores permiten respiración

espontanea en la fase de Phigh a Plow y Plow a Phigh (disconfort paciente)

• Evidencia clínica limitada• Experiencia limitada del staff



MODOS DE VENTILACION MECANICA: APRVProgramacion inicial• Programar dos niveles de presión y dos niveles de tiempo• Limite superior de CPAP (Phigh) Pplateau o Paw (15-30 cmH2O) Max 35, toma 8

hrs o mas en ocurrir reclutamiento• Presion baja o de liberación (Plow) Iniciar con 0 cmH20• Duracion de Phigh (Thigh) Minimo 4.0 seg, menos pierde beneficio APRV.

Incrementos progresivos 0.5-2.0 s hasta 12-15 seg• Duracion de Plow (Tlow) durante tiempo liberación paciente exhala y mantiene

ventilación con remoción de Co2…entre 0.5 – 1.0 seg (0.8)• Frecuencia basada en Thigh y Tlow• Ventilacion minuto objetivo de 2 a 3 L/min


J. M. Cairo PILBEAM'S MECHANICAL VENTILATION Physiological and Clinical Applications. 5th Edition 2012Ventilacion Mecanica SATI 2a Edicion


J. M. Cairo PILBEAM'S MECHANICAL VENTILATION Physiological and Clinical Applications. 5th Edition 2012Neumann P, Golisch W, Strohmeyer A, et Al. Intensive Care Med 28:1742, 2002

MODOS DE VENTILACION MECANICA:HFOV


MODOS DE VENTILACION MECANICA:HFVO• Ventilacion oscilación de alta

frecuencia (HFOV)• Utilizada en población neonatal desde

1950• Se obtiene MAP (mean airway

pressure) mas elevada en comparación modo convencional y pequenos volumen tidal (44-210 mL)

• Mantiene una fisologia de pulmón abierto, reduciendo el riesgo de colapso alveolar cíclico y sobre distensión (previniendo atelectrauma)


HFVO

HFVO

J. M. Cairo PILBEAM'S MECHANICAL VENTILATION Physiological and Clinical Applications. 5th Edition 2012High-frequency oscillatory ventilation for acute respiratory distress syndrome in adult patients.Crit Care Med. 2003;31:S317–S323

HFVO

J. M. Cairo PILBEAM'S MECHANICAL VENTILATION Physiological and Clinical Applications. 5th Edition 2012High-frequency oscillatory ventilation for acute respiratory distress syndrome in adult patients. Crit Care Med. 2003;31:S317–S323

Critical Care 2004

MODOS DE VENTILACION MECANICA: Concepto pulmón abierto

NAVA (NEURALLY ADJUSTEED VENTILATORY ASSIST)

The Edi Catheter

NAVA (NEURALLY ADJUSTEED VENTILATORY ASSIST)

TRAUMA CARE INTERNATIONAL

• 1993 Estrategias para evitar ALI/ARDS • Pulmon abierto o ventilacion protectora• Vt bajo 6-8 ml/kg• Limitar presion distension (Pplateu<35)• PEEP arriba de punto de inflexion

superior• Respiracion espontanea• VMNI• Ajustar I:E• Titular Fio@ para obtener paO2 80-100• Hipercapnia permisiva• Terapia de posicion prona intermitente


• Ventilacion mecánica de circuito cerrado• Introduccion de sensores electrónicos complejos y análisis de datos• Tecnologia de circuito cerrado usado para titular oxigenación y

facilitar discontinuación de ventilador o escalar terapia para facilitar ventilación minuto

• Diseñados para monitorizar polsioximetria y ajustar FiO2 para mantener saturación en rango de 94 ± 2%

• ASV (ventilación adaptativa de soporte) capaces de auto destete usando Ve objetivo basado en peso predicho y un porcentaje de vol minuto fijado


J Trauma Acute Care Surg Volume 73, Number 5, Supplement 4 2012

Ventilacion mecanica en trauma toracico

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