Dolor torácico Atípico en AP.

Carmen G. Déniz Ojeda. R-1 de la UDMFyC de Lanzarote.

Definiciones:* El Dolor torácico típico, como equivalente de Angina Miocárdica es aquel que reúne los siguientes criterios: 1.-Es precordial o subesternal, opresivo, irradiado a mandídula, hombros o brazos y se asocia a cortejo vegetativo. 2.-Aparece con el esfuerzo físico y/o psíquico ( estrés). 3.-Desaparece con Reposo y/o Nitroglicerina en menos de

10minutos.

*Si reúne:

* Estrictamente, el Dolor torácico Atípico se define por: “Aquel que presente 1 o 2 criterios previos”.

2crit: Probable Angina.1crit: Baja probabilidad de Angina.0crit: Angina improbable

La realidad es otra…

-Múltiples Investigaciones revelan que: “Hasta 1/3 de los pacientes con Sd. Coronario Agudo atendidos en

Urgencias NO PRESENTAN DOLOR TORÁCICO”.

-En su lugar, manifiestan clínica inespecífica:

- Disnea aislada. - Debilidad. - Náuseas y/o vómitos. - Palpitaciones. - Síncope. - Parada Cardiorespiratoria.

Población potencial: ANCIANOS, MUJERES y DIABÉTICOS (u otras enfermedades crónicas de base).

Relevancia del Dolor torácico Atípico:

Los órganos torácicos comparten vías aferentes del Sistema nervioso.

Solapamiento de síntomas ante el desarrollo de una afección torácica y difícil distinción del sistema/órgano que origina la clínica.

- Está demostrado que la malinterpretación de la presentación clínica atípica de SCA es la causa de errores y retrasos diagnósticos y terapéuticos en un 2-4% aprox. de casos de SCA.

Gran aumento de mortalidad (Intrahosp.: 23.3 vs 9.3) y/o morbilidad a corto plazo de tiempo.

- Errores diagnósticos son más frecuentes en : Mujeres <55años. No caucásicos. ECG normal o no diagnóstico.

Disnea como síntoma principal.

Frecuencia del Dolor torácico en AP:

Etiología del dolor torácico y frecuencia en AP:

Cardiovascular 15-18%

Sd. Isquémicos: -Enf. Coronaria arterial (SCA, angina miocárdica) -Valvulopatía cardiaca.

Sd. No-Isquémicos: -Disección aórtica, Pericarditis, Miocarditis, etc.

Estados Hiperadrenérgicos

Feocromocitoma, intoxicación con anfetaminas o cocaína.

Osteomuscular 36-49%

Aislados: Costocondritis, Sd. Tietze. Disfx articular costovertebral, Xifoidalgia, Subluxación esternoclavicular espontánea.

Enf. Reumáticas

Enf. No Reumáticas

Fracturas de estrés. Metástasis

Piel+Sd. sensoriales

Herpes zóster.

Gastrointestinal 8-19%

Esofágico RGE, ruptura, espasmo,esofagitis

Pancreatobiliar Pancreatitis, colecistitis, colangitis, cólico biliar.

Enf, por úlcera péptica

Pulmonar 5-10%

Vasculatura TEP, HTP

Parénquima Neumonía, cáncer, sarcoidosis.

Vias aéreas Asma, EPOC

Pleura Pleuritis, neumotórax.

Enf. Mediastínicas

Mediastinitis, tumores, neumomediastino.

Psiquiátricas 8-11%

Ansiedad, depresión, ataques de pánico, Munchausen

Evaluación del Dolor torácico

1. Objetivo inicial e inmediato:

A.Descartar datos de gravedad inminente:

B. Identificar etiología isquémica realizando un ECG.

** Si signos vitales de alarma PRESENTES la actuación siguiente dirigida a: a.- Estabilizar al paciente

b.- Identificar la patología desencadenante del cuadro:

-Inestabilidad hemodinámica (TAS <90 mmHg o FC >100 lpm) -Hipertensión arterial grave (TAS >180 ó TAD >110)

-Insuficiencia respiratoria u obstrucción de la vía aérea. -Taquipnea (FR >30) o bradipnea (FR <10).

-Bajo nivel de conciencia (GCS <12).

Evaluación del Dolor torácico:

CAUSAS POTENCIALMENTE MORTALES DE DOLOR TORÁCICO:

*DISECCIÓN AÓRTICA.

*EMBOLISMO PULMONAR.

*NEUMOTÓRAX A TENSIÓN.

*TAPONAMIENTO PERICÁRDICO.

*PERFORACIÓN ESOFÁGICA.

*SÍNDROME CORONARIO AGUDO. Explicado al final.

Diagnóstico Características clínicas Hallazgos físicos ECG

DISECCIÓN AÓRTICA

-Aparición brusca de dolor desgarrante o punzante.-Gravedad máxima desde inicio. No varía con movimiento normalmente.-Suele empezar en pecho o ser interescapular.-Puede simular un IAM, ACV, isquemia mesentérica o cólico renal (ramas afectadas)

-Ausencia de pulso carotídeo o en MMSS es sugestivo.-HTA y Diferencia de 20mmhg de TAS entre extremidades (+frec).->30% hallazgos neurologicos.-Variables según arteria afectada

-Cambios isquémicos en el 15%.-Sin cambios específicos en ST y T en el 30%.- Su normalidad ayuda a diferenciarlo de etiología isquémica.

EMBOLISMO PULMONAR

-Presentación variable, como dolor pleurítico y disnea súbita. Ésta suele ser predominante.-Inicio brusco.-Antecedentes de TVP, coagulopatías…

-No hallazgos S. o E.-EF de miembros normales.-Examen pulmonar inespecífico.Taquipnea frecuente.

-Suele ser anormal pero no específico:Taquicardia sinusal, bloqueo rama dcha. ,patrón S1Q3T3.

CAUSAS POTENCIALMENTE MORTALES DE DOLOR TORÁCICO

Evaluación del Dolor torácico

2. Realizar Historia clínica:

A. Antecedentes personales y familiares:

-Edad y género del paciente: neumotórax espontáneos, pericarditis víricas

-Hª Personal y Familiar de CI y arteropatía cerebral o periférica. Factores de Riesgo Cardiovascular (Sexo masculino. Edad avanzada. HTA. Dislipemia .DM. Hábito tabáquico) :

CI, ACV, ERC, Polineuropatia periférica, retinopatías…

-Hª antigua de ETV, neumotórax y pericardits: recurrencias

-Intervenciones Qx previas e inmovilizaciones prolongadas: ETV

-Antecedentes de traumatismo o esfuerzo previo, tos intensa: neumotórax, volet costal

-Infección de V. Respiratorias altas en las 2 semanas previas: Pericarditis vírica

-Hª Personal y Familiar de enfermedades Respiratorias: Neumotórax

-Neoplasias: Quimioterapia y/o radioterapia: ETV, derrame pleural, pericarditis.

-Enfermedades autoinmunitarias: derrame pleural, pericarditis

-Consumo de tóxicos (estimulantes como cocaína, crack…): Angina de pecho, CI.

-Tratamientos farmacológicos actuales. También preguntar por tto. Anticoagulante o antiagregante:

Metrotexate, metronidazol (derrame pleural), metisergida, procainamida ( pericarditis). ACO >50ug estrógenos (ETV).

B. Anamnesis dirigida al dolor torácico:

-Inicio. -Localización e irradiación. -Tipo (cualidad) de dolor e intensidad.

-Duración. -Desencadenantes/ atenuantes.

-Síntomas acompañantes. -1er Episodio o dolor recurrente.

1 -Inicio. 2 -Localización e irradiación. 3 -Tipo (cualidad) de dolor e intensidad. 4 -Duración. 5 -Desencadenantes / atenuantes. 6 -Síntomas acompañantes. 7 -1er Episodio o dolor recurrente.

Perfiles de dolor torácico

**Perfil isquémico:

- Inicio suele ser gradual.

- Retroesternal, difuso, no localizable a punta de dedo. Se puede irradiar a MMSS, epigastrio, cuello, mandíbula y

espalda (+frec. Interescapular) - Opresión, tirantez, constricción (puño al pecho). A veces

quemazón, pesadez, parestesias, etc. Disconfort más que dolor severo, la intensidad no se correlaciona con la

probabilidad de IAM.

- Angina estable: 2-15mins. Más de 20mins sugiere angina inestable o IAM.

Se desencadena con el esfuerzo físico, y/o emocional (aumenta demanda de O2). Si surge en reposo: angina inestable, IAM o ERGE. No se modifica con los cambios posturales, la presión sobre la

zona o los movimientos respiratorios.(ERGE: bipedestación, antiác.)

Existe alivio inmediato parcial o total con nitritos y reposo: sugestivo de angina (alivio tras 15-20mins: Espasmo esofágico).

-Síntomas acompañantes: vegetativos (náuseas, sudación, mareos), presíncope o sincope, y disnea. -Similitud del dolor con episodios previos en caso de cardiopatía isquémica conocida.

** Y recordar, ¡¡Síntomas atípicos!!: Ancianos, mujeres, pacientes diabéticos e IAM previos.

Disnea aislada. Debilidad. Náuseas y/o vómitos. Palpitaciones. Síncope. Parada Cardiorespiratoria.

E.FISICA: -Valorar insuficiencia cardíaca retrógrada (congestión pulmonar,

edemas) y anterógrada (hipotensión, mala perfusión, fracaso renal, obnubilación).

-Ante clínica de angina + hipotensión: Infarto de VD vs taponamiento cardiaco, TEP masivo, shock séptico.

-Descartar soplos que sugieran rotura de cuerdas tendinosas o estenosis: Romboidal, rudo, irradiado a carótidas- Estenosis aórtica. Diastólico. Primer tono reforzado- Estenosis mitral.

Características clínicas que aumentan la posibilidad de IAM en pacientes con dolor torácico

reciente.

Característica clínica Probabilidad (95% IC)

Dolor torácico o en brazo izq 2.7

Dolor torácico irradiado

-Hombro dcho 2.9

-Brazo izq. 2.3

- Brazo izq. Y dcho. 7.1

Dolor torácico predominante 2

Historia previa de IAM 1.5-3

Náuseas o vómitos 1.9

Diaforesis 2

S3 en auscultación 3.2

Hipotensión (TAS<80mmhg) 3.1

Crepitantes pulm. en auscultación

2.1

Características clínicas más probables de origen no isquémico.

-Dolor pleurítico, punzante, relacionado con los movimientos respiratorios y la tos.-Localización única o primaria en región abdominal media o baja.-Molestias que se pueden localizar a punta de dedo.-Molestias que pueden reproducir con la palpación o el movimiento.-Dolor permanente de días de evolución.-Dolor fugaz de escasos segundos de duración.-Irradiación del dolor hacia MMII o por encima de mandíbula.

Pero siempre pueden haber excepciones!!! Adecuada anamnesis y EF (signos de alarma).

Pruebas Complementarias en AP:

El ECG inicial no suele ser diagnóstico en el SCA Repetir cada

10-20minutos si persiste sintomatología y alta sospecha clínica. ¿Hasta cuándo? Hasta que desaparezca por completo el dolor torácico o

se realice un diagnóstico definitivo.

¿Qué buscamos? ¡Comparar con previos si es posible! -Ondas T hiperagudas -Elevación y/o descenso del segmento ST (isquemia).

-Bloqueo de rama izq. no conocido. -Alteración de la repolarización.

-Ondas Q patológicas (necrosis).

- ECG en los primeros 10mins + manejo inicial ante posible SCA.

**Si datos de IC Dcha. valorar las derivaciones precordiales derechas V3R y V4R.

¿A quién se debe realizar un ECG? A todo aquel dolor torácico sin causa evidente no cardiaca.

**Protocolos de identificación propuestos (S92%-E76%): -Pacientes >30 años con dolor torácico.

-Paciente >50 años + 1dato: disnea, alteración de consciencia, dolor en MMSS, síncope o debilidad.

-Paciente >80años +1 dato: dolor abdominal, náusea o vómito.

Limitaciones: edad límite, baja sensibilidad, pacientes ”atípicos”…

**Perfil mecánico / osteomuscular:

- Inicio variable (Antecedentes traumáticos o acciones repetitivas).

- Localizado, generalmente no irradiado.

- Suele ser superficial y punzante,.

- Desde horas hasta días de duración.

- Se incrementa con la presión manual local y los cambios de postura o movimientos torácicos (tos).

- Mejora con el reposo de la zona, los antiinflamatorios y el calor local.

- Síntomas acompañantes: *Dolor lumbar crónico en paciente joven. Espondilitis

anquilosante *Inflamación ocular. Espondilitis anquilosante u otra

relacionada. *Dolor difuso musculoesquelético y alteración del sueño.

Fibromialgia. *Dolor articular periférico e inflamación. Artritis reumatoide.

E.FISICA: localización del punto de dolor. No suele asociar datos de gravedad.

ECG: sin alteraciones

**Perfil Gastrointestinal:

- Esofágico: La ERGE es la causa GI. más frecuente de dolor torácico.

Dolor retroesternal muy intenso al inicio. Similar al dolor isquémico (difuso), comparten perfil y respuesta a nitratos (espasmos).

Desde horas hasta semanas con curso intermitente (+frec)

Se desencadena con la ingesta, el estrés, bebidas frías o los cambios posturales. Suele despertar durante la noche (decúbito)

Mejora con antiácidos y/o bipedestación.

No tiene relación con el esfuerzo físico.

Suele acompañarse de pirosis, odinofagia, disfagia y regurgitación ácida.

Sospechar rotura esofágica si empeora con la respiración, hay antecedente de ingesta de cáusticos o endoscopia alta reciente.

-Enfermedad biliar: Dolor visceral tipo cólico. Epigástrico o interescapular. Aparece tras las comidas.

-Úlcera péptica: Dolor visceral, urente y epigástrico. Alivia con la comida y los antiácidos.

E.FÍSICA: la rotura esofágica puede presentarse con enfisema subcutáneo.

ECG: sin hallazgos.

**Perfil pleurítico:

**Si inicio súbito Pericarditis, neumotórax…(comentado previamente)

**No inicio súbito Neumonía, abscesos, derrame pleural …..Asma y EPOC.

-Suele ser localizado y unilateral. Se puede irradiar a hombro homolateral por afectación de pleura diafragmática.

-Punzante.

-Desde horas hasta días de duración.

-Aumenta con la inspiración profunda y a veces con el decúbito lateral sobre el lado afecto.

-Mejora con los antiinflamatorios y sedestación.

-Sintomas acompañantes: Disnea, fiebre, tos y/o expectoración.

E.FÍSICA: -Siempre valorar situación respiratoria (frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno) y hemodinámica. TEP o neumotórax a tensión.

-Percusión torácica (timpánica-neumotórax, mate-neumonía, derrame).

-Auscultación pulmonar (roce-derrame, consolidación hipofonesis, crepitantes unilaterales…).

ECG: sin alteraciones específicas. -TEP suele presentar taquicardia sinusal, bloqueo de

rama derecha, y en ocasiones el patrón específico S1Q3T3.

**Perfil psicógeno o funcional.

-Perfil muy variable e inespecífico:

♪ -Dolor agudo inframamario izq. muy localizado, intermitente de breve duración.

♪ -Dolor precordial persistente sin relación con el esfuerzo.

-Duración e intensidad oscilante. -Impide la inspiración profunda, alivio completo tras conseguirla. -Sintomas acompañantes: Suspiros frecuentes y disnea, sensación de pánico y/o fobias, somatizaciones, ansiedad, etc.

Se debe interrogar por posibles antecedentes psiquiátricos o desencadenantes como el estrés emocional.

E.FÍSICA: SIN DATOS FÍSICOS DE COMPROMISO ORGÁNICO.

ECG: sin hallazgos.

¡¡¡DX DE EXCLUSIÓN!!!

Derivación a Urgencias si…

…Presenta signos de alarma vital. …Patologías potencialmente mortales ( TEP, taponamiento

pericárdico, ruptura esofágica, disección aórtica, SCA, neumotórax a tensión)…Neumonía con criterios de gravedad (FINE)

Conclusión: En caso de atender a un paciente diabético, anciano o una mujer con dolor torácico y/o disnea, náuseas, palpitaciones, etc. Siempre se debe procurar una valoración más exhausta y descartar un posible SCA.

Bibliografía.

-A partir de un síntoma: Dolor torácico atípico. Ángel Morales Martínez de Tejada, Pilar Abaurrea Ortiz. Revista AMF 2010;6(1):32-35.

-El dolor torácico: ¿es un síndrome coronario agudo?. Grupo MBE semFYC . Revista AMF 2012.

-Dolor torácico. Manual de Urgencias del Hospital 12 de Octubre. Madrid. -Update.com

-Dolor torácico. Guía clínica de Atención Primaria. 3ª edición. SemFYC. 2006.

Gracias por la atención.