Traumatismo de tórax

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Traumatismo de tórax Traumatismo de tórax Tomografía computarizada de un neumotórax Clasificación y recursos externos CIE-10 S 20 -S 29 CIE-9 875 eMedicine med/2916 Aviso médico Un traumatismo torácico es una lesión grave en el tórax , bien sea por golpescontusos o por heridas penetrantes. El traumatismo torácico es una causa frecuente dediscapacidad y mortalidad significativa, la principal causa de muerte después de un trauma físico a la cabeza y lesiones de la médula espinal . Los traumatismos torácicos pueden afectar a la pared ósea del tórax, la pleura y lospulmones , el diafragma o el contenido del mediastino . Debido a potenciales injurias anatómicas y funcionales de las costillas y de tejidos blandos incluyendo el corazón ,pulmón o grandes vasos sanguíneos , las lesiones torácicas son urgencias médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente pueden dar como resultado la muerte. 1

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Traumatismo de tórax

Traumatismo de tórax

Tomografía computarizada de un neumotórax

Clasificación y recursos externos

CIE-10 S 20 -S 29

CIE-9 875

eMedicine med/2916

 Aviso médico 

Un traumatismo torácico es una lesión grave en el tórax, bien sea por golpescontusos o por heridas

penetrantes. El traumatismo torácico es una causa frecuente dediscapacidad y mortalidad significativa,

la principal causa de muerte después de un trauma físico a la cabeza y lesiones de la médula espinal.

Los traumatismos torácicos pueden afectar a la pared ósea del tórax, la pleura y lospulmones,

el diafragma o el contenido del mediastino. Debido a potenciales injurias anatómicas y funcionales de

las costillas y de tejidos blandos incluyendo el corazón,pulmón o grandes vasos sanguíneos, las

lesiones torácicas son urgencias médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente pueden dar

como resultado la muerte.1

Índice

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Page 2: Traumatismo de tórax

1 Historia

2 Epidemiología

3 Clasificación

4 Etiología

5 Fisiopatología

o 5.1 Traumatismo directo

o 5.2 Trauma por compresión

o 5.3 Trauma por la desaceleración

o 5.4 Trauma penetrante

6 Tratamiento

o 6.1 Traumatismo contuso

7 Referencias

[editar]Historia

Las lesiones de tórax fueron descritas por primera vez en detalle alrededor del año 1600 aC en el Papiro

Edwin Smith del Antiguo Egipto. Los escritos de Hipócrates en el siglo 5 contiene también una serie de

informes de casos de trauma, incluyendo lesiones torácicas.

[editar]Epidemiología

Las lesiones torácicas suponen del 20% al 25% de todas las muertes por traumatismo, y las

complicaciones del traumatismo torácico contribuyen a otro 25% de todas las muertes.2 1

Menos del 15% de estas lesiones requieren tratamiento quirúrgico definitivo. Más del 80% de las

lesiones torácicas que amenazan la vida se pueden revertir con medidas adecuadas.1

[editar]Clasificación

El traumatismo torácico puede ser clasificado como contundente o penetrante. El trauma contuso y las

lesiones penetrantes tienen diferentes fisiopatologías y cursos clínicos.

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Rayos X de tórax de una contusión pulmonar derecha asociada a un tórax

inestable y enfisema subcutáneo.

Las formas específicas de traumatismo de tórax incluyen:3

Lesiones en la pared torácica

Contusiones  o hematomas de la pared torácica

Fracturas  de costilla

Tórax inestable

Fracturas esternales

Fracturas de la clavícula la articulación del hombro

Lesión pulmonar (daño a los pulmones) y las lesiones que impliquen el espacio pleural

Contusión pulmonar

Laceración  pulmonar

Neumotórax

Hemotórax

Hemoneumotórax

Daño a las vías respiratorias

Desgarros traqueobronquiales

Lesión cardiaca

Taponamiento cardíaco

Contusión miocárdica

Lesiones de vasos sanguíneos

Rotura traumática de aorta, lesión de aorta torácica

Lesiones a otras estructuras en el tronco

Lesiones esofágicas (síndrome de Boerhaave)

Lesión del diafragma

Page 4: Traumatismo de tórax

[editar]Etiología

La causa más importante de traumatismo torácico son los accidentes de tránsito, los cuales representan

el 70-80% de dichas lesiones.4 Como resultado de ello, varios países han creado estrategias preventivas

para reducir los accidentes de tránsito fundamentado en la restricción del límite de velocidad y el uso del

cinturón de seguridad. Los peatones arrollados por vehículos, las caídas, y los actos de violencia son

otros mecanismos causales. Una explosión también puede resultar en traumatismo torácico.

[editar]Fisiopatología

El traumatismo de tórax frecuentemente causa hipoxia tisular y acidosis con hipercapnia.5 La hipoxia

tisular es consecuencia de un inadecuado suministro de oxígeno a los tejidos causado por hipovolemia,

los cambios en la ventilación-perfusión pulmonar resultado de una contusión, hematoma, colapso

alveolar, etc., así como cambios en la presión intratorácica de un neumotórax, hemotórax, etc., lo que

conlleva a una acidosis respiratoria causada por una disminución de la ventilación y la acidosis suele ser

secundaria al metabolismo anaerobio de las células que no disponen del oxígeno suficiente,6 lo que

resulta en una depresión del nivel deconsciencia. En estados más avanzados sin tratamiento se puede

instalar una acidosis metabólica causada por hipoperfusión tisular ychoque circulatorio.

A menudo es difícil aislar un único mecanismo de la lesión, pero con fines didácticos, se dividen para

mejor entendimiento.

[editar]Traumatismo directo

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La mecánica de una herida que causa neumotórax de tensión. A. El aire entra en el pecho

a través de la abertura en la pared torácica durante la inspiración (a). El pulmónse colapsa

en el lado afectado (b), el aire pasa de los bronquios afectados. El aire entra en el

bronquio del pulmón colapsado (c), y pasa al pulmón intacto. El mediastinose corre hacia

el lado opuesto de la herida (d), y se produce hemotórax (e). B. Durante la expiración, el

aire escapa a través de la herida (a). El pulmón colapsado se expande (b). El aire pasa

desde el lado no afectado hacia el pulmón lesionado y luego hacia latráquea (c). El

mediastino se desplaza hacia el lado involucrado (d), y se produce hemotórax (e).

Si bien no es el mecanismo patogénico fundamental en los accidentes de tráfico, sí desempeña un

papel importante en los accidentes domésticos, laborales y deportivos.7 En un traumatismo directo, se

golpea el pecho con un objeto en movimiento o bien va a estrellarse con una estructura fija. En este

caso, la pared torácica absorbe el impacto y la transmite a las vísceras. Además, en este tipo de trauma

es común que la persona, al darse cuenta de que el golpe se producirá, sin darse cuenta, inspira y cierra

la glotis, pudiendo causar un neumotórax.6 En el trauma directo ocurren lesiones generalmente bien

demarcadas sobre las costillas y, rara vez sobre el esternón, el corazón y los vasos sanguíneos

torácicos.8

[editar]Trauma por compresión

Las lesiones por compresión involucra un mecanismo relativamente común en los deslizamientos de

tierras, entre obreros de la construcción, excavaciones, etc. Muestra lesiones más difusas en el pecho,

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mal definidas y, si la compresión es prolongada, puede causar asfixia traumática, mostrando cianosis en

el cuello y cara, así como hemorragiasub-conjuntival. En los niños, este mecanismo es de suma

importancia, ya que el pecho es más flexible, y puede causar una lesión de vísceras torácicas con un

mínimo daño aparente. En ciertas situaciones, la lesión del parénquima pulmonar se ve facilitada por el

paciente, cuando el sujeto sostiene la respiración, el cierre de la glotis y la contratación de

losmúsculos del pecho, a fin de protegerse a sí mismo, pero la presión pulmonar aumenta demasiado.

En el momento de la colisión, la energía de la compresión hace que la presión aumente aún más,

causando la ruptura del parénquima pulmonar y bronquios con el resultante neumotórax.

[editar]Trauma por la desaceleración

Las colisiones por desaceleración súbita se caracterizan por un proceso inflamatorio en elpulmón y/o el

corazón en el lugar del impacto, causando hinchazón y la presencia de infiltrado linfo-monocitario. En

este tipo de trauma, el paciente tendrá dolor local, pero sin cambios en el momento del trauma. Después

de aproximadamente 24 horas, sin embargo, el paciente desarrollará atelectasias o un cuadro similar a

la neumonía.9 En el corazón se produce, en general, disminución de la fracción de eyección y el cambio

en la función cardíaca: insuficiencia cardíaca y arritmias importantes.6

El choque frontal u horizontal contra una barrera rígida, como en los accidentes por automóvil, causa

una rápida desaceleración de la cavidad torácica con la continua circulación de los órganos

intratorácicos siguiendo la ley de la inercia.8 Esto conduce a una fuerza de cizallamiento en los puntos

de fijación del cuerpo,10 causando la ruptura de la aorta justo después de la salida de la arteria

subclavia izquierda y el ligamento arterioso, que son sus puntos de fijación.11 Incluso en momentos de

grandes caídas, donde el individuo está sentado o de pie, pueden ocurrir lesiones en la válvula aórtica.

En el momento de la diástole ventricular, cuando la válvula está cerrada, se crea una inercia vertical que

hace que el volumen de sangre ejerza una gran fuerza sobre la válvula, provocando su ruptura.

[editar]Trauma penetrante

Es el mecanismo más común traumas abiertos. Puede ser producidos criminal o accidentalmente

por armas de fuego, objetos afilados o fragmentos de explosiones. Las lesiones por objetos rectos

suelen cursar con un trayecto previsible y una baja energía cinética. Por su parte, las armas de fuego

causan lesiones más tortuosas, irregulares, y por lo tanto más graves y difíciles de tratar.

[editar]Tratamiento

[editar]Traumatismo contuso

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La intervención quirúrgica es rara vez necesaria en las lesiones torácicas contusas. En un reporte, sólo

el 8% de los casos con lesiones torácicas contusas requirieron de una operación. La mayoría pueden

ser tratados con medidas de apoyo e intervenciones simples, tales como tubo de toracostomía.

En lesiones de la pared torácica, fracturas, dislocaciones, y lesiones diafragmáticas, las indicaciones de

cirugía inmediata incluyen casos con pérdida traumática de la integridad de la pared torácica y lesiones

diafragmáticas importantes. Las indicaciones para la cirugía relativamente inmediata y a largo plazo

incluyen la demora en el reconocimiento de lesiones diafragmáticas y la aparición de una hernia

diafragmática traumática.

En lesiones de la pleura, los pulmones y vías digestivas, se indica la cirugía inmediata cuando hay una

fuga masiva de aire después de la inserción del tubo torácico; un hemotórax masivo o la continuación de

una alta tasa de pérdida de sangre a través del tubo torácico (es decir, 1500 ml de sangre a la inserción

de tubo torácico o la continuación de la pérdida de 250 ml/h durante 3 horas consecutivas; lesiones

importantes de traquea, bronquios, o del esófago confirmadas radiográficamente o por endoscopia, y la

recuperación de contenido del tracto gastrointestinal a través del tubo de tórax.

Las lesiones contusas del corazón, grandes arterias, venas y linfáticos requieren de cirugía inmediata en

casos de taponamiento cardiaco, la confirmación radiográfica de lesión en un gran vaso, y un embolismo

en la arteria pulmonar o corazón.

Tanto el trauma cerrado como el trauma penetrante son causa de severas lesiones de los órganos intratorácicos que pueden ser rápidamente fatales. El médico, no importa cual sea su especialidad, con frecuencia se ve confrontado a un paciente cuya vida depende de una acción rápida y eficaz.

Todo médico debe tener un buen conocimiento de los mecanismos del trauma torácico que desencadenan alteraciones pulmonares, cardiocirculatorias o sépticas, cuyo impacto fisiológico puede ser profundo y potencialmente letal.

El trauma penetrante del tórax usualmente es causado por heridas por arma blanca o por arma de fuego, pero también puede ocurrir como consecuencia de la acción de objetos agudos (metales, madera, vidrio).

El trauma cerrado ocurre como consecuencia de golpes, compresión o desaceleración.

El trauma, de cualquier clase, puede resultar en lesión de la pared torácica, la tráquea, bronquios, esófago, canal torácico, corazón, grandes vasos mediastinales, columna vertebral y médula espinal. Ocurrida una lesión de la pared, se debe sospechar una lesión ntratorácica, por ejemplo contusión

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pulmonar, neumotórax o hemotórax, alteraciones que, de no ser tratadas en forma adecuada y oportuna, se asocian con elevada morbilidad y significativa mortalidad.

El trauma sobre la porción inferior de la caja torácica, así sea cerrado, con frecuencia se acompaña de lesiones del bazo y del hígado. La dirección y trayectoria de una herida penetrante en esta región debe llevar a una evaluación sistemática para descartar heridas viscerales o vasculares en el abdomen.

Las heridas por arma blanca o por arma de fuego que presentan orificio de entrada en el área precordial deben llevar a la sospecha de herida cardíaca, aunque el paciente aparezca hemodinámicamente estable.

Las heridas cuya trayectoria atraviesa el mediastino con frecuencia causan lesiones serias en el corazón y los grandes vasos, la tráquea, los bronquios principales y el esófago.

En tanto que las heridas de bronquio y tráquea o de corazón y grandes vasos requieren atención inmediata, las del esófago desencadenan una mediastinitis y sepsis fulminante que exhiben muy elevada y precoz mortalidad.

En general se acepta que la mayor parte (85-90%) de las lesiones traumáticas del tórax se pueden tratar por métodos y procedimientos no operatorios (Hurst et al,1990). Es por ello que todo servicio de urgencias debe estar provisto de los elementos necesarios para el manejo no quirúrgico de un trauma de tórax, que permitirá la sobrevida de numerosos pacientes. Igualmente, todo servicio de urgencias, especialmente aquellos ubicados en la vecindad de vías de tránsito rápido y en las zonas de violencia urbana, deben poseer normas, guías y protocolos de manejo para la racionalización y mayor eficacia del trabajo médico y de enfermería.

El Instituto de Servicios Médicos de Emergencia de Maryland (Durham & Cowley, 1991) enumera en la siguiente forma los principios fundamentales para lograr y mantener la estabilidad respiratoria y circulatoria en el manejo general del trauma torácico:

 

a. Asegurar permeabilidad de la vía aérea.b. Mantener ventilación suficiente para la adecuada oxigenación y

eliminación de CO2.

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c. Los pulmones deben estar totalmente expandidos y el pericardio libre de compresión.

d. La pérdida de sangre debe ser cuantificada y debidamente reemplazada.

e. La pérdida de sangre continuada requiere intervención quirúrgica a fin de mantener la estabiliad circulatoria.

f. La función ventricular debe ser mantenida en un nivel suficiente para asegurar la buena perfusión periférica y la eficaz provisión de oxígeno.

Los siguientes hallazgos deben ser registrados en el curso de la evaluación clínica inicial:

 

a. Presión arterial, frecuencia y ritmo cardíacosb. Evidencia de dificultad respiratoriac. Ruidos pulmonares asimétricosd. Venas cervicales distendidas o colapsadase. Heridas de la pared torácica o del cuellof. Dolor a la palpación de la pared torácicag. Disminución en el movimiento de la pared torácicah. Movimiento paradójico de la pared torácicai. Enfisema subcutáneoj. Hematoma cervicalk. Pulsos carotídeos y braquiales disminuidos

Es de suma importancia establecer desde un principio si existe fractura cervical, y si ésta se sospecha, el paciente debe ser manejado como si la tuviera, mediante el debido soporte vertebral para evitar lesión raquimedular en el curso del manejo.

En el momento del ingreso se deben obtener los siguientes exámenes:

a. Hematocrito /hemoglobinab. Radiografía de tóraxc. Gasimetría en sangre arteriald. ECGe. Pruebas para transfusión de sangre

Todo paciente con trauma torácico desarrolla alteraciones en la relación ventilación-perfusión (V/Q) y, como consecuencia, algún grado de hipoxemia.

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Por ello se debe administrar oxígeno utilizando cánula nasal o mascarilla. Algunos requieren intubación para ventilación mecánica.

Los criterios para intubación endotraqueal son los siguientes (Hurst et al,1990):

 

a. PaO2 <50 mmHg o FIO2>0.5 (50%)b. PaCO2 >55 mmHgc. pH <7.25d. Comae. Hemorragia no controlada en la vía aéreaf. Apneag. Estridor progresivo

En algunos casos, y en algunas localidades, puede ser preferible realizar traqueostomía en vez de intubación, por cuanto puede significar un manejo más expedito. En el medio hospitalario esto no es válido, y siempre la intubación será el método de escogencia, a menos que haya indicaciones muy específicas para traqueostomía.

La evaluación inicial debe señalar la necesidad o no del soporte ventilatorio, especialmente en los pacientes con fracturas costales y tórax inestable (paradójico) y los que han sufrido contusión pulmonar. La experiencia ha demostrado que el precepto previamente universalizado de la "estabilización interna" mediante ventilación mecánica en el tórax inestable no es válido, y que muchos pacientes son exitosamente manejados con analgesia por medio de bloqueos intercostales o, aun mejor, anestesia epidural y algo de soporte como puede ser CPAP por máscara (Hurst et al,1990).

Los criterios para instaurar ventilación mecánica han sido bien definidos Patiño,1994). Hurst y asociados los dividen en dos tipos de variables a ser tenidas en cuenta: variables ventilatorias y variables de oxigenación, que enumeran de la siguiente manera:

 

VARIABLES VENTILATORIAS                          VARIABLES DE OXIGENACION

Apnea PaO2 <50 mmHg o Frecuencia respiratoria>35/min FIO2 >0.5 (50%)Capacidad vital <15ml/kg Gradiente A-a>300Inspiración máxima Qsp/Qt >20%

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presión <-20 cmH2O Ventilación minuto < 10 l/min PACO2>55 mmHgVD/VR >0.6pH <7.25

  

Parámetros para instaurar ventilación mecánica. Según Hurst et al, 1990.

Iniciada la ventilación mecánica, el paciente debe quedar bajo vigilancia permanente y monitoría fisiológica ininterrumpida. Esto se logra a través de los siguientes exámenes, son realizados en forma periódica y secuencial según criterio experto y racional.

 

a. Radiografía de tórax. Usualmente portátil y con frecuencia que, en un principio, es diaria. Sin embargo, en ausencia de problemas pulmonares, este examen podrá ser espaciado a dos o más días.

 

b. Balance de líquidos. El registro horario y su consolidación cada 8 horas (correspondientes a los turnos de enfermería) y al final de las 24 horas; debe ser estricto y preciso. La mayoría de los pacientes con trauma severo que se encuentran en soporte ventilatorio tendrán catéter de Swan-Ganz para monitoría hemodinámica. De lo contrario, por lo menos se requiere monitoría de la presión venosa central (catéter de PVC). La diuresis horaria es un parámetro excelente y muy práctico que refleja, cuando no existen alteraciones de la función renal, el estado de la volemia y de la perfusión orgánica.

 

c. Gasimetría arterial. La determinación frecuente, o sea secuencial, de los valores de gases arteriales constituye el parámetro fundamental de monitoría de la función respiratoria y de la eficacia del soporte ventilatorio. Es necesario aceptar que el examen clínico no es un método confiable ni certero de valorar oxigenación, recordando que cuando se presenta cianosis ya hay no menos de 5 gramos de hemoglobina no saturada, y que, además, los

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pacientes que han sufrido grandes pérdidas de sangre nunca exhiben cianosis (Hurst et al,1990).

La oximetría cutánea permite una valoración poco precisa de la oxigenación, especialmente en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Por consiguiente, su utilización debe estar supeditada a un buen entendimiento de sus limitaciones.

 

d. Electrocardiografía. El ECG inicial sirve para valorar contusión miocárdica, aunque a sabiendas de que apenas 25-38% de los pacientes con trauma de tórax tienen alteraciones en el trazado (Hurst et al,1990).   La ecocardiografía y la angiografía con radionúclidos permiten detectar alteraciones tanto funcionales como estructurales en estos pacientes.

Por otra parte, los pacientes en ventilación mecánica siempre se encuentran bajo monitoría electrocardiográfica permanente.

Según el Manual ATLS (Advanced Trauma Life Support Course for Physicians) del American College of Surgeons (ACS,1993), en el manejo general del trauma torácico el médico debe poder identificar e iniciar tratamiento en aquellas lesiones que ponen en serio peligro la vida del paciente. Específicamente, el médico debe identificar y manejar las siguientes entidades son potencialmente fatales a muy corto plazo:

En una evaluación primaria:

 

a. Obstrucción de la vía aéreab. Neumotórax a tensiónc. Neumotórax abiertod. Hemotórax masivoe. Tórax inestable (paradójico)f. Taponamiento cardíaco.

Y en una evaluación secundaria, las siguientes entidades, que también son potencialmente letales:

 

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a. Contusión pulmonarb. Contusión miocárdicac. Ruptura aórticad. Ruptura del diafragmae. Ruptura traqueobronquialf. Ruptura del esófago

Para cada una de estas entidades debe el hospital o el servicio de salud definir normas, guías y protocolos de manejo. 

LECTURAS RECOMENDADAS

AUMA TORACICO  

 Trabajo presentado en el Curso de Medicina Crítica, Manizales. 1990 INTRODUCCION El trauma constituye la tercera causa de muerte después del cáncer y las enfermedades cardiovasculares, en el mundo occidental. En Colombia, debido a la situación en que vivimos en los últimos años, ha pasado a ser la primera causal de muerte entre la gente productiva. Se observa que la población más afectada es la menor de 45 años presentando la máxima incidencia entre los 20 y 24 años. En los países del tercer mundo, y en especial en el nuestro, el trauma del tórax cobra mayor cantidad de víctimas, no solamente por accidentes de tránsito, sino por la situación socioeconómica que expone a la población más joven, con predominio del sexo masculino, al trauma del tórax abierto con arma blanca y más recientemente con arma de fuego, con proyectiles de baja velocidad y últimamente con los de alta velocidad que ocasionan lesiones por estallido. Si a este se suma el efecto de las explosiones que acompañan la vida diaria de los colombianos, tenemos toda la gama de causas de trauma torácica en el país. La mortalidad general de las lesiones penetrantes del tórax varía entre el 3 y el 10%. La ocasionada por arma blanca no alcanza el 3% y la producida por arma de fuego, oscila entre el 14 y el 20%. Las balas que atraviesan los tejidos ocasionan la formación de cavidades transitorias y sus características de giro e inclinación ejercen tensiones tangenciales a la trayectoria. La energía es normalmente transferida sobre un pequeño volumen de tejido. La energía cinética es definida en la fórmula. 

EC = MV2       2

dondeM = masa de volumenV = velocidad del misil Se puede ver que la velocidad del impacto es el factor más importante en el grado de daño tisular. Los misiles de baja velocidad causan laceración y destrucción local de los tejidos en su camino. 

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En el trauma cerrado del tórax la energía cinética es distribuida por un área mayor a la del trauma penetrante. Hay deformación directa de los tejidos en el lugar del impacto. La rápida aceleración o desaceleración del tórax es el resultado de una compresión, estiramiento y arrancamiento de los tejidos en los puntos de fijación anatómica. La capacidad destructiva de estas fuerzas está en relación directa con su energía cinética. En las lesiones por explosión hay cuatro mecanismos involucrados: a) Onda energética de alta presión como consecuencia del impacto. La magnitud del daño a los tejidos es inversamente proporcional a la distancia de la fuente explosiva. b) Onda de presión negativa que sigue a la onda de alta presión y es de una magnitud baja. c) Fuerza de arrancamiento secundaria a las dos anteriores, d) Formación de burbujas en la interfase -fluido-aire del parenquima pulmonar, a medida que las ondas fluyen a través de las membranas alveolocapilares. Es bien conocido que en los casos graves de trauma hay siempre algún grado de deterioro pulmonar. Esto se debe a una variedad de factores que eventualmente causan una fuga de glóbulos rojos y líquido con alto porcentaje de proteínas al intersticio pulmonar y eventualmente al alveolo. En su forma extrema es conocido como Pulmón de shock o Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). Otros factores que pueden contribuir al daño de la membrana alveolocapilar son: a) Analgesia inadecuada = Limitación de la respiración = Atelectasiapulmonar. b) Neumonía, c) Embolia pulmonar, d) Inhalación de gases nocivos y aspiración de vómito, e) Transfusiones excesivas. f)   Embolismo graso,   g) Intoxicación por oxígeno, h) Reacciones a las transfusiones. i) Sepsis generalizada. EFECTOS DE LAS LESIONES Las lesiones torácicas, de acuerdo con los factores mencionados, pueden ser clasificadas en tres grupos, a saber (18): 1. Rápidamente letales, que producen la muerte instantánea o en pocos minutos. 2. Potencialmente letales, en las que el 50% de los pacientes fallecen, algunos de ellos, el 30%, mueren en pocas horas, generalmente por hemorragia, y el 20% restante, en el curso de pocos días por sepsis o falla multisistémica. 3. No necesariamente letales.DIAGNOSTICO ASPECTOS CLINICOS: Inspección.  Calor de la piel, estado mental, tipo de respiración, colapso o dilatación de las venas periféricas, tórax inestable. Palpación.   Crepitación   por enfisema subcutáneo, ausencia de vibraciones vocales, luxaciones o fracturas óseas, examen manual de la laringe y la tráquea cervical, valoración manual del abdomen. Auscultación.     Ausencia   de ruidos respiratorios (por neumo o hemotórax), evaluación de los ruidos cardíacos, especialmente del tono de los mismos. Percusión.   Matidez torácica (colección anormal de líquido) o resonancia exagerada (neumotórax). Excepto en los casos de neumotórax a tensión,  taponamiento cardíaco y hemotórax masivo, el estudio radiológico es de gran valor para la evaluación de las lesiones torácicas. En general las radiografías efectuadas en forma electiva o semielectiva son las proyecciones posteroanteriores (PA). TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON TRAUMA DEL TORAX

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 La vía aérea es despejada y mantenida permeable. Si la ventilación parece inadecuada. el paciente debe ser intubado y ventilado. Es necesario descartar neumotórax a tensión, tórax inestable y taponamiento. Se debe realizar una valoración global que incluya los signos vitales, la calidad de perfusión de la piel, la auscultación de los dos campos pulmonares, la observación de las venas del cuello, del tórax y abdomen. Se debe buscar evaluar y tratar la hemorragia mayor. Practicar valoración neurológica rápida (pupilas, reflejo pupilar, respuesta verbal y motora). Tomar muestras para hemoclasificación. Canalizar una o dos venas de buen diámetro y si el paciente se encuentra hipotenso, iniciar una infusión rápida de cristaloides, la cual se mantendrá hasta lograr cifras de tensión sistólica de 100 mmHg. Las hemorragias externas masivas deben controlarse con presión manual directa sobre la herida. Las fracturas deben ser adecuadamente inmovilizadas. Es necesario tener en cuenta la posibilidad de una lesión cervical y si esta es evidente, el lesionado se debe movilizar adecuadamente evitando los movimientos de flexión y extensión del cuello mediante un collar de Thomas. Una hipotensión persistente menor de 100 mmHg sistólica es una indicación de manejo de líquidos con una línea central, cateterización urinaria y transfusión sanguínea de  tipo específico. Cirugía de Emergencia. Los siguientes grupos de pacientes serán sometidos a toracotomía de urgencia:   a) Pacientes en paro cardíaco asociado a trauma de tórax, b) Pacientes con hipotensión progresiva y persistente a pesar del adecuado reemplazo del volumen circulante y del estricto control de la vía aérea en los casos de trauma penetrante del tórax, c) Pacientes con evidencia de taponamiento cardíaco asociado a trauma cerrado o penetrante, d) Pacientes con grandes defectos de la pared torácica. LESIONES RAPIDAMENTE LETALES Obstrucción de la vía aérea.   Observar permeabilidad de la nariz y la boca, retracciones costales, calidad de los movimientos respiratorios y señales obvias de alteración en este nivel. Extraer los cuerpos extraños y levantar las mandíbulas asegurándose que no hay fractura cervical, para mantener la vía aérea libre de obstrucción. Si el paciente está inconsciente debe ser intubado. Neumotórax a tensión. Se evidencia colapso pulmonar con movimiento del mediastino al lado contralateral, disminución del retorno venoso y compromiso hemodinámico severo. Clínicamente la limitación de los movimientos ventilatorios, la cianosis, los ruidos cardíacos distantes y el hemitórax aumentado de tamaño, indican un incremento de la tensión intrátorácica.   El tratamiento es el drenaje inmediato del aire, mediante la inserción de un tubo de tórax. Neumotórax abierto. Hay capacidad ventilatoria limitada, retorno venoso y movimientos mediastínicos disminuidos. Todos ellos causan deterioro hemodinámico. El tratamiento consiste en la inserción de un tubo de tórax; y el urgente cierre de la herida torácica se logra mediante el taponamiento de ésta con apósitos estériles. Hemotórax masivo.  Se define como la presencia de más de 2 litros de sangre en la cavidad pleural. Su rata de mortalidad es del 4% cuando está asociado con trauma penetrante, y asciende al 50% cuando el trauma es cerrado. Generalmente se presenta shock hipovolémico, hipoventilación severa y señales clínicas de efusión pleural. 1000 mL de sangre es el mínimo perceptible en radiografías de tórax en posición supina. 

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El  tratamiento incluye reemplazo  de líquidos, transfusión sanguínea, drenaje de tórax y toracotomía cuando está   indicada. Las indicaciones para toracotomía son : shock severo con más de 1000 ml de sangre colectados durante las primeras 4 horas después del trauma; más de 200 ml por hora por el tubo de tórax durante las primeras 4 horas, y más de 400 ml durante 1 hora cualquiera. Tórax inestable. Un segmento de pared torácica en discontinuidad anatómica y funcional con el resto del área torácica debido a fracturas múltiples, restringen el parenquima pulmonar, disminuye la función ventilatoria, el volumen corriente y el transporte de oxígeno y aumentaespacio muerto. El tratamiento incluye presión para detener el movimiento paradójico, aplicación de oxígeno y analgesia agresiva, que un momento dado pueden obviar el apoyo ventilatorio. La ventilación mecánica puede ser necesaria si hay que hacer uso de anestesia general por otras razones (contusión pulmonar asociada, trauma del SNC y señales de falla respiratoria progresiva). Cuando no existe la posibilidad de ventilación prolongada por causa locativas o de simple falta de ventiladores, la inmovilización externa del segmento fracturado puede salvar la vida del paciente. Taponamiento cardíaco. Es generalmente letal en el trauma cerrado; en el penetrante debe ser sospechada en cualquier herida de localización epigástrica o precordial. Los hallazgos clínicos incluyen: ruidos cardíacos velados, hipotensión y presión venosa alta.  En algunos casos el paciente está en profundo shock acompañado de pulso paradójico. En otros casos, si el paciente está   !o   suficientemente   estable,   una ecocardiografía puede mostrar el líquido intrapericardíaco. La ventana pericardíaca puede ser terapéutica y diagnóstica. Esta permite "comprar" tiempo antes del tratamiento definitivo, que sigue siendo quirúrgico: toracotomía y sutura de la herida. LESIONES POTENCIALMENTE LETALES Contusión   pulmonar.     Principalmente relacionada con trauma cerrado cuando la glotis está cerrada. La seriedad varía desde el pequeño hematoma pulmonar hasta el llamado pulmón traumático   que usualmente aparece más tardíamente. Lo que más empeora el pronóstico de estos pacientes es la sobrecarga de fluidos; por lo tanto, los intravenosos deben ser limitados a 1000 mL en la resucitación inicial y a 30 mL por kg/hora durante las   siguientes   72 horas, asegurándose de que no haya ninguna lesión asociada que requiera tratamiento diferente. También el uso de diuréticos, fisioterapia y esteroides, son parte del tratamiento. Ruptura aórtica.  Sólo el 15% de estos pacientes alcanzan a llegar al Hospital. La rúptura subtotal en el lado izquierdo de la arteria subclavia es la localización más común.  Una lesión cerrada de alta velocidad en un paciente joven con una radiografía del tórax con señales de ensanchamiento del mediastino superior, con posible desviación del bronquio izquierdo principal y bifurcación  traqueal,  opacidad supraclavicular y obliteración del contomo cardíaco normal, debe indicar un aortograma y reparo quirúrgico o remplazo del segmento lesionado, generalmente el istmo de la aorta. Ruptura traqueobronquial. Es el resultado de la compresión traqueal contra la espina dorsal. Hay distensión de las vías aéreas con glotis cerrada e hipertensión en el árbol bronquial. Las lesiones de la laringe producen disfonia y efisema subcutáneo. La mayoría de las lesiones de los bronquios ocurren a 2.5 cm de la carina y el cuadro clínico depende el grado de comunicación entre el segmento roto y el espacio pleural: neumotórax refractario a tratamiento convencional, neumomediastino. hemoptisis y signos de falla respiratoria. Pueden presentarse rupturas lineales o de transfixión completa y aplastamiento. El diagnóstico broncoscópico debe ser seguido por el reparo quirúrgico. Cuando ambos bronquios se encuentran comprometidos el puente cardiopulmonar puede ser necesario. 

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Ruptura del esófago. El trauma epigástrico puede romper el tercio inferior del esófago presentándose dolor abdominal y efisema cervical con disfagia, algunas   veces  hemorragia intestinal y sepsis temprana debido a mediastinitis. Un trago con medio de contraste y en algunos casos esofagoscopia, confirman el diagnóstico. El tratamiento es quirúrgico, y su técnica depende del tiempo transcurrido a partir del trauma: reparo directo, exclusión esofágica o resección, según el caso. Ruptura del diafragma. Esta lesión es más frecuente en el lado izquierdo. El cuadro clínico puede variar desde la ausencia total de síntomas hasta el shock. Hay dolor abdominal, hipotensión y elevación del diafragma con presencia de gas con ubicación  anormal  dentro del tórax y desplazamiento del tubo nasogástrico. El bazo puede ser visible sobre el diafragma. El tratamiento es quirúrgico. Contusión miocardíaca. Ocurre en el 20% del trauma torácico severo. La patología quirúrgica es la isquemia miocardíaca. Se trata a base de monitoría permanente con control de las arritmias y mejoría del bajo gasto cardíaco. LESIONES NO NECESARIAMENTE LETALES Estas incluyen grados tolerables del hemotórax. neumotórax, lesiones de tejidos blandos, cuerpos extraños intratorácicos y fracturas óseas. Las fracturas aisladas de la reja costal pueden ser muy peligrosas si no son atendidas en la forma adecuada. Frecuentemente se asocian a contusión pulmonar y el dolor puede deteriorar la función ventilatoria hasta el punto de requerir ventilación mecánica. El porcentaje de mortalidad en los casos de fracturas aisladas de las vertebras en los pacientes mayores de 80 años, es aproximadamente del 20%. El factor de riesgo más importante es la edad: ancianos generalmente con problemas cardiopulmonares crónicos con derrames pleurales asociados. BIBLIOGRAFIA

REVISTA DE NEUMOLOGÍA

CONFERENCIA

TUBOS DE TÓRAX: INDICACIONES Y MANEJO

*Stella Isabel Martínez Jaramillo, MD, Cirujana del Tórax.Clínicas de Marly y Reina Sofía – Colsánitas. Bogotá D.C.

INTRODUCCIÓN

Este tema, aparentemente tan simple tiene la mayor importancia en la evolución

de la totalidad de las enfermedades pleurales y en muchas de las pulmonares,

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especialmente en aquellas que comprometen la pleura o requieren intervención

quirúrgica.

El tubo de tórax fue usado por primera vez en 1825 por Jackson, en Philadelphia;

Hewitt en 1876 describió el uso del drenaje cerrado, sin embargo, la trampa de

agua, que fue descrita hasta 1911 por el Dr. Kenyon para el drenaje e irrigación de

empiemas, solo llegó a ser reconocida y aplicada en otros tipos de procedimientos

torácicos varias décadas después1. Posteriormente se implementaron los sistemas

de succión que han mejorado la efectividad del drenaje torácico; sin embargo y a

pesar de esta larga historia, en la práctica, gran parte del personal de salud que

debe enfrentarse diariamente a la utilización y cuidado de estos sistemas, no

conoce a fondo sus principios fundamentales y funcionamiento. 

 

INDICACIONES

El tubo de tórax se usa para drenar un espacio pleural ocupado. Hay que tener en

cuenta las múltiples causas y las características de lo que ocupa el espacio pleural

para decidir cuando está indicado.

En trauma, el tubo de tórax está indicado si se presenta hemotórax, quilotórax,

neumotórax sintomático de cualquier tamaño o asintomático mayor del 20%, una

herida toracoabdominal y profilácticamente en pacientes con fracturas costales o

heridas torácicas penetrantes que, deban ser sometidos a presión positiva en la

vía aérea2-6.

En neumotórax espontáneos, ya sean primarios o secundarios, deben drenarse

siempre que el paciente no pueda ser observado o vaya a ser sometido a presión

positiva en la vía aérea; cuando se asocien a disnea y/o hipoxemia o cuando su

tamaño sea mayor del 20% si el paciente puede observarse, y en los que se

observan, cuando radiografías seriadas muestren que está aumentando; en la

mayoria de los casos el drenaje suele hacerse mediante un tubo de toracostomía6.

Page 19: Traumatismo de tórax

En derrames pleurales el drenaje mediante tubo estará indicado en presencia de

exudados que sugieran ser empiemas no tuberculosos (por presencia de bacterias

o por un citoquímico sugestivo de serlo) sin importar su etiología, o en presencia

de pus (fase fibrinopurulenta), o cuando se asocian a neumotórax por sospecha de

fístula broncopleural2,3. En derrames pleurales malignos o inflamatorios que deban

ser tratados mediante pleurodesis, en hemotórax y en quilotórax. En la fase

organizada del empiema, el tubo de tórax como procedimiento aislado no tiene

ningún papel, sin embargo, en el manejo postoperatorio de casi todas las cirugías

torácicas está indicada la toracostomía cerrada con tubo.

MANEJO

Los tubos de toracostomía deben colocarse en las mejores condiciones de

asepsia y antisepsia, por personal con experiencia en el procedimiento,

observando el cuidado técnico de colocarlo sobre el borde superior de la costilla

inferior del espacio que se va a utilizar y debe ser fijado con un material resistente,

idealmente de calibre 2-0 o mayor, que tolere tracciones inadvertidas durante el

transporte o movilización del paciente2,3.

La selección del calibre del tubo debe hacerse teniendo en cuenta el material a

drenar, y el tamaño del paciente. En general se prefieren tubos más delgados para

drenar neumotórax puros y derra

mes acuosos y tubos de mayor calibre para el drenaje de hemotórax o empiemas

en fase fibrinopurulenta7. En niños usamos el mayor calibre que se ajuste al

tamaño del espacio intercostal del paciente cuando pretendemos drenar

empiemas o hemotórax.

La selección del espacio pleural a utilizar debe hacerse teniendo en cuenta los

siguientes lineamientos:

El drenaje de líquidos debe hacerse por el espacio más declive, sexto o séptimo

espacio son generalmente adecuados2,3,8.

Page 20: Traumatismo de tórax

En ausencia de tabicaciones un tubo de tórax bien colocado podrá drenar con

igual efectividad líquidos o gases del espacio pleural, sin importar el espacio

intercostal utilizado8.

El espacio entre las líneas axilares anterior y posterior es preferible para la

introducción de tubos bajo el cuarto espacio intercostal debido a que es una zona

en que la pared torácica es más delgada8.

La colocación de tubos en las regiones posteriores del tórax debe evitarse, ya

que incomodan al paciente en decúbito y generalmente se colapsan cuando el

paciente apoya su espalda.

En presencia de tabiques pleurales cualquier sitio puede ser bueno para la

colocación de un drenaje si se considera que este evitará al paciente un

procedimiento mayor, y la elección del sitio deberá hacerse con la ayuda de

ecografía, TAC u otras ayudas diagnósticas.

Los drenajes altos en casos de neumotórax puros, generalmente son anteriores

y aún tienen su indicación, principalmente si se usaran catéteres de pequeño

calibre.

Una vez elegido el sito y el calibre del tubo, se procede a su colocación y fijación y

deberá siempre conectarse a un sistema cerrado con trampa de agua o válvula de

Heimlich. Esta válvula unidireccional estará indicada en el manejo de neumotórax

con bajo flujo de drenaje y tiene la ventaja de que puede usarse

ambulatoriamente9. En la mayoría de los casos se prefiere el sistema de trampa de

agua que podrá usarse con o sin succión dependiendo de la patología que

estemos tratando, del volumen a drenar y obviamente de la disponibilidad que

tengamos de algún sistema de succión.

Siempre debemos tener una radiografía de tórax inmediatamente después de

colocado el tubo y se recomiendan controles cada 1 a 3 días según la evolución

del paciente y la disponibilidad de recursos1-3. Manejo adecuado del dolor es muy

importante10.

Page 21: Traumatismo de tórax

Los tubos no deberán pinzarse, excepto durante el cambio de los reservorios, que

debe realizarse en las mejores condiciones de asepsia y rápidamente, esto es

muy importante, principalmente cuando estamos ante flujos altos de drenaje de

aire, en que la oclusión aún por corto tiempo del tubo puede ocasionar un

neumotórax a tensión.

Como regla general podríamos decir que excepto en tubos colocados post-

neumonectomía, en que está contraindicada la succión, esta generalmente es de

gran ayuda favoreciendo la evolución de los pacientes hacia la mejoría en un

menor tiempo.

La succión se usa entre –5 y –25cm de H2O en condiciones usuales evitando

pasar de –10cm de agua en los niños. Preferimos succiones mayores cuando

drenamos líquidos que tienden a coagularse como la sangre y el pus o en

presencia de neumotórax con fístulas broncopleurales de alto flujo. En derrames

pleurales la succión siempre es deseable pues facilita la más rápida evacuación

del espacio pleural aún en pacientes debilitados y adoloridos con pobre esfuerzo

inspiratorio, lo cual disminuye la posibilidad de coagulación del fluído dentro del

tórax o dentro del sistema de drenaje. La succión debe instalarse después de que

se ha permitido el drenaje espontáneo inicial a la trampa de agua, para evitar la

reexpansión demasiado rápida del pulmón que es dolorosa y puede producir tos

severa y disnea2,3. Además, el paciente debe estar hemodinámicamente estable al

colocar la succión y es deseable tener la radiografía de control post-tubo que

muestre ausencia de desviación mediastinal2,3.

En fístulas broncopleurales la succión debe colocarse tan alta como se requiera

para lograr la expansión pulmonar y debe ajustarse para que sea la mínima

necesaria para mantener el pulmón expandido favoreciendo así el adosamiento de

las pleuras y el cierre de la fístula. Ajustar esta succión es muy importante para

evitar perpetuar la fístula por mantener artificialmente un flujo alto de drenaje.

Page 22: Traumatismo de tórax

Los sistemas de drenaje que encontramos en el mercado permiten colocar

succiones de máximo –25 cm de agua, sin embargo, excepcionalmente

requerimos succiones mayores que deben colocarse con una indicación especifica

y cuidado por un especialista que esté familiarizado con el manejo de estos

sistemas.

La decisión de cuando retirar un tubo se toma en ausencia de drenaje de aire en

las últimas 24 horas o cuando el drenaje de líquido es menor de 100 a 150cc en

24 horas. La ausencia de drenaje puede indicar que el sistema está ocluido, lo

cual es también una indicación de retirar el tubo, aunque generalmente se requiere

colocar un nuevo tubo en esos casos. En empiemas debe considerarse además el

estado de evolución de la enfermedad de base, pues en presencia de neumonías

o abscesos debe esperarse además de la desaparición de la fiebre, la mejoría

clínica del proceso.

En casos de duda respecto a la ausencia de drenaje aéreo en las últimas horas,

se podrá pinzar el tubo por unas horas, al cabo de las cuales se tomara una

radiografía para asegurar que no se reproducirá el neumotórax al retirar el tubo.

Esta oclusión nunca debe hacerse cuando haya evidencia clara de un drenaje

activo.

La presencia de enfisema subcutáneo puede sugerir que el drenaje torácico es

insuficiente y deberá mejorarse mediante aumento de la succión o colocación de

un segundo tubo, o que uno de los orificios del tubo está a nivel de la pared del

tórax, caso en el que se deberá cambiar el tubo.