Traumatismo Grave de Cuello Jornada Actualización Emergencias Venado Tuerto - 2004 La...

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Traumatismo Grave de Traumatismo Grave de CuelloCuello

GandiniGandini Luciano J.Luciano J.TSEMTSEM--Docente Docente

FundaciFundacióón IDEMn IDEMRosario, ArgentinaRosario, Argentina

www.reeme.arizona.eduJornada Actualización Emergencias

Venado Tuerto - 2004



TRAUMATISMO DE CUELLOTRAUMATISMO DE CUELLO

PocasPocas emergenciasemergencias presentanpresentan el el desafiodesafio queque presentanpresentan los los traumatismostraumatismos de de cuellocuello

VVííaa AAéérearea

LesionesLesiones GrandesGrandes VasosVasos

LesiLesióónn espinalespinal



VVÍÍA AA AÉÉREAREA



LESIONES GRANDES VASOSLESIONES GRANDES VASOS



LESIONES ESPINALESLESIONES ESPINALES


MANEJO LESIONES MANEJO LESIONES ESPINALESESPINALES

HistoriaHistoria……



““CARGAR Y LLEVARCARGAR Y LLEVAR””



““ EMPAQUETAREMPAQUETAR””


INMOVILIZACIINMOVILIZACIÓÓN N ESPINALESPINAL

SELECTIVASELECTIVA

¿¿ El El FuturoFuturo……??



¿Por que inmovilizamos?Por que inmovilizamos?

Para brindarle al paciente un cuidado efectivoPara brindarle al paciente un cuidado efectivoReduce el riego de lesiones futurasReduce el riego de lesiones futuras““ esa es la forma en que siempre se ha estado esa es la forma en que siempre se ha estado haciendohaciendo””No renegar con litigiosNo renegar con litigios



La inmovilización espinal esta basada

muchas veces solo en elmecanismo de lesión



La inmovilización puede causarle uninnecesario disconfort al paciente

Pressure sores related toimmobilisation. The elderlypatient shown here diedprincipally because of theconsequences of his deepand extensive pressure ulcer. He had no spinal injury. Theapplication of a spinal boardand prolonged supinepositioning were importantrisk factors



10 complicaciones de la inmovilización espinal

Clinical reviewSpinal immobilisation for unconscious patients withmultiple injuriesC G Morris, E P McCoy, G G Lavery

BMJ VOLUME 329 11 SEPTEMBER 2004 bmj.com



NEXUSNEXUS



NNational ational EEmergency mergency XX--radiography radiography UUtilization tilization SStudy ( 1998) tudy ( 1998) EstudioEstudio multicentricomulticentrico con con 34,069 34,069 pacientespacientesSe Se evaluoevaluo la la posibilidadposibilidad de de identificaridentificar pacientespacientescon lesion cervical con lesion cervical queque no no necesitabannecesitabanradiografiasradiografias, , mediantemediante un un examenexamen clinicoclinico



NEXUSNEXUS

Criterios ClCriterios Clíínicos:nicos:

Mecanismo de lesiMecanismo de lesióón significativo o desconocidon significativo o desconocidoNivel de conciencia alterado ( GSC menor 15)Nivel de conciencia alterado ( GSC menor 15)Presencia de una lesiPresencia de una lesióón mayorn mayorDolor cervicalDolor cervicalSensibilidad en la lSensibilidad en la líínea media columna cervicalnea media columna cervicalDDééficit neurolficit neurolóógicogicoDolor al movimiento del cuelloDolor al movimiento del cuello



Mecanismo de lesiMecanismo de lesióón significativo o n significativo o desconocidodesconocido

Impacto violento a la cabeza, cuello, torso o Impacto violento a la cabeza, cuello, torso o pelvis.pelvis.AceleraciAceleracióón o desaceleracin o desaceleracióón repentina del n repentina del cuello.cuello.CaCaíídas mayores a 3 das mayores a 3 mtsmts. ( pacientes mayores 65 . ( pacientes mayores 65 aañños caos caíídos de la cama o de su propia altura)dos de la cama o de su propia altura)EyecciEyeccióónnAccidentes buceosAccidentes buceosPerdida de la conciencia de causa desconocidaPerdida de la conciencia de causa desconocida


La presencia de un mecanismo de La presencia de un mecanismo de lesilesióón significativo no demanda una n significativo no demanda una

inmovilizaciinmovilizacióón cervical completa, n cervical completa, pero debe alertar al parampero debe alertar al paraméédico que dico que evaluevaluéé cuidadosamente al paciente cuidadosamente al paciente

en busca de una posible lesien busca de una posible lesióón n cervicalcervical



Nivel de conciencia alterado:Nivel de conciencia alterado:

El paciente debe estar calmo, cooperativo, El paciente debe estar calmo, cooperativo, sobrio y alerta.sobrio y alerta.Condiciones medicas pueden alterar el estado Condiciones medicas pueden alterar el estado de conciencia.de conciencia.IntoxicaciIntoxicacióón:n:

Alcohol, drogas, medicamentos.Alcohol, drogas, medicamentos.



Presencia de una lesiPresencia de una lesióón mayor n mayor asociada asociada

Distracting InjuryDistracting Injury : : Cualquier lesiCualquier lesióón que produce un n que produce un dolor tal que hace que el paciente pueda apreciar otras dolor tal que hace que el paciente pueda apreciar otras lesioneslesiones

T.E.CT.E.CFractura de huesos largosFractura de huesos largosGrandes laceracionesGrandes laceracionesDolor abdominal o pDolor abdominal o péélvico.lvico.Quemaduras.Quemaduras.Problemas mProblemas méédicos:dicos:

Dolor precordialDolor precordialDificultad respiratoriaDificultad respiratoria



Dolor en la columnaDolor en la columna

El El paciente refierepaciente refiere dolor en la columna a nivel dolor en la columna a nivel dorsal y cervical.dorsal y cervical.



Sensibilidad en la columnaSensibilidad en la columna

El paciente El paciente tienetiene sensibilidad o dolor a la sensibilidad o dolor a la palpacipalpacióón de la columna cervical o dorsaln de la columna cervical o dorsalSi al examen fSi al examen fíísico revela:sico revela:

HematomasHematomasEquimosis, edemasEquimosis, edemasAbrasionesAbrasionesDeformidadDeformidad



DDééficit neurolficit neurolóógico subjetivogico subjetivo

El El paciente refiere:paciente refiere:

HormigueosHormigueos

PinchazosPinchazos

Perdida de fuerza o habilidad en alguno de sus Perdida de fuerza o habilidad en alguno de sus miembrosmiembros



DDééficit Neurolficit Neurolóógico Objetivogico Objetivo

ImposibilidadImposibilidad de mover algde mover algúún miembron miembroFlacidezFlacidezReflejos nerviosos anormalesReflejos nerviosos anormales



Dolor al movimiento del cuelloDolor al movimiento del cuello

Si todas los hallazgos previos fueron negativosSi todas los hallazgos previos fueron negativos, , el paso final es indicar al paciente que mueva el el paso final es indicar al paciente que mueva el cuello, sin asistencia externa.cuello, sin asistencia externa.Si el paciente tiene algSi el paciente tiene algúún n dolor o molestiadolor o molestia al al realizarlo, se debe inmovilizar completamente al realizarlo, se debe inmovilizar completamente al mismo.mismo.



NEXUSNEXUS

De De 34.06934.069 pacientes, por medio de este examen, pacientes, por medio de este examen, se identificaron a se identificaron a 810810 de de 818818 que tenia lesique tenia lesióón n espinal comprobable por radiografespinal comprobable por radiografííaa

El El 99,8%99,8% de los pacientes con leside los pacientes con lesióón cervical n cervical fueron identificadosfueron identificados

Hoffman, J.R., Wolfson, A.B., Todd, K., Mower, W.R., “Selective cervical spine radiography in blunt trauma: Methodology of the National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS),” Annals of Emergency Medicine . 32(4):461-9, 1998.


¿¿ Se podrSe podríía usar este a usar este examen en el examen en el

prehospitalario?prehospitalario?


¿¿Que nos dice la Que nos dice la evidencia?evidencia?



Alteración estado mental

Evidencia de intoxicación

Lesión mayor asociada dolorosa

Déficit neurológico

Dolor o sensibilidad en la columna

INDICATIONS FOR PREHOSPITAL SPINAL IMMOBILIZATIONRobert M. Domeier, MD, for the

Standards and Clinical Practice CommitteeNational Association of EMS Physicians



Prehospital clinical findings associated with spinal injury.Someier RM, Evans RW, Swor RA, Rivera-Rivera EJ, Frederiksen SM.

St. Joseph Mercy Hospital, Ann Arbor, MI, USA. [email protected] Emerg Care. 1997 Jan-Mar;1(1):11-5.

“ Prehospital documentation of altered mental status, neurologic deficit, evidence of intoxication, spinal pain, or suspected extremity fracture was found for every patient with a cervical injury,”

Los pacientes con lesión cervical, presentaban:

Alteración del estado de concienciaDéficit neurológicoIntoxicaciónDolor columnaFractura extremidad

1992 a 1993fueron evaluadosse analizaron346 pacientes



The reliability of prehospital clinical evaluation for potential spinal injury is not affected by the mechanism of injury. Domeier RM, Evans RW, Swor RA, Hancock JB, Fales W, Krohmer J, Frederiksen SM, Shork MA University of Michigan/Saint Joseph Mercy Hospital Emergency Medicine Residency, Ann Arbor, USA. [email protected]

Prehosp Emerg Care 1999 Oct-Dec;3(4):332-7

Sobre 6.500 pacientes hubo solo 209 (3.2%)de lesiones espinales.

Total de 209 (3.2%) de lesiones espinalesidentificadas.

El examen clinico identifico al 97 of 100 (97%) lesiones en el grupo de alto riesgo y 102 de 109 (94%) el el grupo de bajo riesgo.

mailto:[email protected]



8,975 pacientes fueron incluidos

295 tuvieron una lesión espinal(3.3%)

Se realizo inmovilización espinal a 280 (94,9%)

Multicenter Prospective Validation of Prehospital Clinical SpinalClearance CriteriaRobert M. Domeier, MD, Robert A. Swor, DOUniversity of Michigan/Saint Joseph Mercy Hospital

The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical CareOctober 2002



EstudioEstudio sobresobre un total de un total de 10.92410.924 pacientespacientes352 352 pacientespacientes tuvierontuvieron unauna lesion lesion espinalespinal(3,2%).(3,2%).326326 pacientes fueron inmovilizados en el pacientes fueron inmovilizados en el prehospitalario.prehospitalario.Efectividad del Efectividad del 92,6 %92,6 %

Academic Emergency Medicine Volume 9, Number 5 424-425, © 2002 Society for Academic Emergency Medicine

Prospective Performance Assessment of an OutProspective Performance Assessment of an Out--ofof--hospital Protocol for Selective Spine Immobilization hospital Protocol for Selective Spine Immobilization Using Clinical Spinal Clearance CriteriaUsing Clinical Spinal Clearance Criteria

Robert M Robert M DomeierDomeier and Shirley M and Shirley M FrederiksenFrederiksenSaint Joseph Mercy Hospital: Ann Arbor, MISaint Joseph Mercy Hospital: Ann Arbor, MI

http://www.aemj.org/misc/terms.shtml



Puede ser identificado un grupo de pacientes con bajo riesgo de tener lesiones espinales por medio de el interrogatorio

Estos pacientes no necesitan inmovilización espinal.

Risk assessment for spinal injury after traumaJim Wardrope, G Ravichandran and Tom Lockerdoi:10.1136/bmj.328.7442.7212004;328;721-723 BMJ



June 2001 • Volume 37 • Number 6

Can an out-of-hospital cervical spine clearance protocol identify all patients with injuries? An argument for selective immobilizationGeoffrey Stroh, MDDarren Braude, MD, EMT-P

1990-1996504 pacientes llegaron al hospital495 fueron inmovilizados en el prehospitalario usando la

criteriaEl protocolo de inmovilizacion selectiva de

Fresno/Kings/Madera EMS es un es sensible en un 99% (95% CI, 97.7% to 99.7%) identificando a pacientes que deben recibirinmovilizacion espinal

Los pacientes que no fueron identificados se ubicaban en los extremos de las edades

http://www2.us.elsevierhealth.com/scripts/om.dll/serve?action=searchDB&searchDBFor=home&id=em



1. Dolor o sensibilidad en la columna ( se incluyen todos los dolores del cuello con antecedentes de trauma)

2. Trauma multiorgánico significativo3. Significativo trauma en cara o cabeza4. Parálisis o debilidad en alguna extremidad,

luego de un trauma.5. Perdida de la conciencia causada por trauma

Alteración estado mental ( drogas, alcohol)

FRESNO COUNTY EMS POLICY #530 *XII. SPINAL IMMOBILIZATION

http://www2.us.elsevierhealth.com/scripts/om.dll/serve?action=searchDB&searchDBFor=home&id=em



¿¿Que pasa con los pacientes Que pasa con los pacientes inconscientes?inconscientes?



Medline 1960-2004,Embase, PubMed, and the CochraneLibrary.

BMJ. Búsqueda

Bibliográfica



Objetivos: Cuantificar el efecto de diferentes métodos de inmovilización espinal

Kwan I, Bunn F, Roberts I, on behalf of the WHO Pre-Hospital Trauma Care SteeringCommittee. Inmovilización espinal para los pacientes traumatizados (Revisión Cochrane traducida). En: La Cochrane Library plus en español, número 3, 2004. Oxford, Update Software Ltd.



No encontramos ningún ensayo con asignación al azar controlado que cumpliera los criterios de inclusión.

Se necesitan estudios prospectivos grandespara convalidar los criterios de decisión para la inmovilización espinal en pacientes traumatizados con riesgo alto de lesión espinal.



© 2001 The Section on Disorders of the Spine andPeripheral Nerves of the American Association ofNeurological Surgeonsand the Congress of Neurological Surgeons.September 20, 2001

PRE-HOSPITAL CERVICAL SPINAL IMMOBILIZATION FOLLOWING TRAUMA

Revisar el uso y la efectividad de la inmovilización espinal en el ámbito

prehospitalario



Se realizó una búsqueda electrónica de literatura en la Biblioteca Nacional de Medicina de 1966 al 2001

Sobre un total de 100 artículos



“ El movimeinto patologico de la columna cervical lesionada puede crear o exacerbar una lesion en la medula espinal o en los nervios ”

(36,37,38,65,70,91)



“ Esto justifico el uso de la inmovilización espinal para pacientes traumatizados que tiene una lesión cervical considerable o que tuvieron un mecanismo de lesión que puede ser indicio de lesión en la columna cervical ”

(2,25,33,31,38,65,70,71,73,95,101)



“… no hay evidencia medica clase I o II que valide la inmovilizacion espinal en todos los pacientes que sufren un trauma. ”

(2,25,30,38,40,46,48,65,66,70,92)

“…miles de pacientes traumatizados son tratados con inmovilizacion espinal cada año, pero pocos de ellos tendran lesiones o inestabilidad en la columna.”

(37,71,79)



“…la inmovilización espinal ha sido instituida en el manejo prehospitalario sin soporte de evidencia científica de rigurosos ensayos clínicos Por razones practicas y éticas, es imposible obtener informacion en en estudios en la actualidad.”

“Muchos SEM emplean protocolos clinicos para ayudar a saber a que pacientes deben ser inmovilizados luego del.(4,41)”



“Domeier en un estudio prospectivo multicentrico sobre 6.500 pacientes traumatizados encontro que la aplicación de los criterios clinicos eran predictivos en la mayoria de los pacientes que tenian una lesion espinal que requeria inmovilizacion.(30,31,33) “



Mientras se esperan futuros ensayos, la estudios clase III disponibles avalan el uso de la inmovilización espinal para todos los pacientes traumatizados, con una potencial lesión espinal

“ Un protocolo de confianza para el campo

prehospitalario, para ser aplicados con los pacientes con lesiones espinales potenciales debe ser desarrollado.”



Controversies in Shock and Trauma Controversies in Shock and Trauma ManagementManagement

Will ChapleauWill Chapleau EMTEMT--P, RN, TNSP, RN, TNSChiefChief

Chicago Heights Fire Chicago Heights Fire DepartmentDepartment

Chicago Heights, IllinoisChicago Heights, [email protected]@aol.com

EMS EXPO 2001May 31 - June 2, 2001

New Orleans, Louisiana, USA



Does it help?Does it help?

Does it harm?Does it harm?

Can we be more discriminate without Can we be more discriminate without missing patients?missing patients?

Studies have had some mixed Studies have had some mixed resultsresults

Spinal ImmobilizationSpinal Immobilization



PHTLS calls for PHTLS calls for ““Indications for Spinal Indications for Spinal ImmobilizationImmobilization””More scientific informationMore scientific information

Spinal ImmobilizationSpinal Immobilization



¿Y usted que piensa ?

Muchas gracias…

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